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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

La terapia multimodal administrada con propósitos curativos es el tratamiento estándar para las pacientes con enfermedad en estadio clínico IIIB. En una serie retrospectiva, aproximadamente 32% de las pacientes con compromiso del ganglio supraclavicular ipsilateral y sin prueba de metástasis a distancia (pN3c) tuvieron una (SSE) prolongada a los 10 años con la terapia de modalidad combinada.[1] Aunque estos resultados no se repitieron en otras series, este resultado indica que tales pacientes deben ser tratados con la misma intención.

La cirugía inicial suele limitarse a una biopsia para permitir determinar la histología, los índices del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de progesterona (RP), y la sobreexpresión del receptor humano del factor de crecimiento epidérmico 2 (HER2/neu). El tratamiento inicial con quimioterapia con base en antraciclina o la terapia con base en taxano es la norma.[2,3] En una serie de 178 pacientes con cáncer de mama inflamatorio, la SSE fue de 28% a los 15 años con un enfoque de modalidad combinada.[2][Grado de comprobación: 3iiiDii] Para las pacientes que responden a la quimioterapia neoadyuvante, la terapia local puede consistir en una mastectomía total con disección de los ganglios linfáticos axilares seguida de radioterapia postoperatoria a la pared torácica y a los ganglios linfáticos regionales. La terapia preservadora de la mama puede considerarse para las pacientes con una buena respuesta parcial o completa a la quimioterapia neoadyuvante.[3] La terapia sistémica posterior puede consistir en más cursos de quimioterapia. La terapia hormonal debe administrarse a las pacientes cuyos tumores RE positivos o de estado desconocido. Todas las pacientes deben considerarse candidatas para participar en ensayos clínicos para evaluar la manera más apropiada de administrar los diferentes componentes de los regímenes multimodales.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IIIB breast cancer, stage IIIC breast cancer y inflammatory breast cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

A menudo, el cáncer de mama recidivante responde a la terapia, a pesar de que el tratamiento rara vez es curativo en este estadio de la enfermedad. Sin embargo, las pacientes con recidivas localizadas en la mama o la pared torácica pueden sobrevivir a largo plazo con la terapia apropiada. Antes de tratar el cáncer recidivante o metastásico, se debe realizar otra vez la estadificación para evaluar el grado de la enfermedad. La documentación citológica o histológica de la enfermedad recidivante o metastásica debe obtenerse cada vez que sea posible. Al seleccionar la terapia se debe tomar en cuenta el estado de los RE y RP, así como la positividad del HER2/neu en el momento de la recurrencia y se debe considerar el tratamiento aplicado previamente, si se conoce. El estado de los RE puede cambiar en el momento de la recurrencia. En un solo estudio pequeño del Cancer and Leukemia Group B (CALGB-8081), 36% de los tumores con receptor de estrógeno positivo arrojaron resultados negativos en especimenes aislados de biopsia en el momento de la recurrencia.[4] Las pacientes en este estudio no recibieron tratamiento alguno durante el intervalo. Si se desconoce el estado de los RE y del RP o si este es positivo, el sitio o los sitios de recurrencia, el intervalo sin enfermedad, la respuesta al tratamiento previo y el estado menopáusico de la paciente son útiles para seleccionar la quimioterapia o la terapia hormonal.[5]

Las pacientes con recurrencia locorregional de cáncer de mama pueden sobrevivir a largo plazo con la terapia apropiada. Un ensayo clínico indicó que entre 10% y 20% de las pacientes tendrán enfermedad recidivante localizada en la mama entre 1 y 9 años después de la cirugía preservadora de la mama más radioterapia.[6] Entre 9% y 25% de estas pacientes tendrán metástasis a distancia o enfermedad local extensa que impida la mastectomía en el momento de la recurrencia.[7-9] Debe considerarse que las pacientes con recurrencia locorregional reciban más tratamiento local (por ejemplo, una mastectomía). En una serie, la tasa actuarial de recaída a los cinco años de las pacientes tratadas por recurrencia invasora después de la conservación de la mama y la radioterapia inicial fue de 52%.[8] Un ensayo aleatorizado en estadio III, mostró que se puede lograr el control local de la metástasis cutánea mediante la aplicación de miltefosina tópica; sin embargo, el fármaco no se encuentra disponible en estos momentos en los Estados Unidos.[10][Grado de comprobación: 1iiDiii]

La recidiva local en la pared torácica después de una mastectomía suele ser precursora de una enfermedad diseminada pero, en un subconjunto de pacientes, puede ser el único sitio de recurrencia. Para las pacientes que integran este subconjunto, la cirugía o la radioterapia pueden ser curativas.[11,12] Las pacientes con recurrencia en la pared torácica de menos de 3 cm, recurrencia axilar ganglionar y recurrencia mamaria interna (no supraclavicular, que tiene una supervivencia más precaria), y un intervalo sin enfermedad mayor de dos años antes de la recurrencia, tienen la mejor posibilidad de supervivencia prolongada.[12] La tasa de SSE en una serie de pacientes en esta situación fue de 25% a los cinco años y de 15% a los 10 años.[13] La tasa de control local y regional fue de 57% a los 10 años. Debe considerarse administrar terapia sistémica a las pacientes con recidivas locorregionales debido al riesgo alto de metástasis posterior.[14] No hay estudios aleatorizados controlados disponibles para guiar la atención de la paciente en esta situación.

El tratamiento de la enfermedad sistémica tiene fines paliativos. Las metas del tratamiento son mejorar la calidad de vida y prolongarla. Aunque la mediana de supervivencia observada ha sido de 18 a 24 meses,[15] algunas pacientes pueden vivir por más largo tiempo. Entre las pacientes tratadas con quimioterapia sistémica en sola institución entre 1973 y 1982, se lograron respuestas completas en 263 pacientes (16,6%). De ellas, 49 pacientes, (3,1% del total del grupo) permanecieron en remisión completa durante más de cinco años y 26 pacientes (1,5%) todavía estaban en remisión completa a los 16 años.[16][Grado de comprobación: 3iiDiii]

El tratamiento para el cáncer metastásico de la mama suele comprender terapia hormonal, quimioterapia o ambas, con trastruzumab o sin este. La radioterapia, la cirugía o ambas pueden estar indicadas para las pacientes con metástasis sintomática limitada. Debe tomarse en consideración la posibilidad de que todas las pacientes con cáncer de mama recidivante o metastásico participen en ensayos clínicos en curso.

La cirugía puede estar indicada para pacientes seleccionadas. Por ejemplo, las pacientes que necesitan una mastectomía para tratar lesiones fungosas y dolorosas de la mama, metástasis al parénquima cerebral o metástasis vertebral con compresión de la columna vertebral, metástasis aisladas a los pulmones, fracturas patológicas (o inminentes) o efusiones pleurales o pericárdicas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor; para información sobre efusiones pleurales y pericárdicas, consultar el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares.)

La radioterapia tiene una función muy importante en la paliación de la metástasis sintomática localizada. Se indica para la metástasis ósea dolorosa, la metástasis irresecable del sistema nervioso central (por ejemplo, cerebral, meníngea y de médula espinal), la obstrucción bronquial y las lesiones fungosas o dolorosas de la mama o la pared torácica. La radioterapia también debe administrarse después de la cirugía para descomprimir las metástasis intracraneales o de la médula espinal, y después de la fijación de fracturas patológicas. Algunos ensayos clínicos (como el ensayo del Radiation Therapy Oncology Group [RTOG-9714]), están investigando cuál es el mejor programa de fraccionamiento de la dosis de radiación. El estroncio 89, un radionúclido administrado sistémicamente, puede paliar las metástasis óseas difusas.[17,18] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor.)

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV breast cancer y recurrent breast cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Se debe considerar el uso de bisfosfonatos para reducir la morbilidad esquelética en pacientes con metástasis ósea.[19] Los resultados de ensayos aleatorizados de pamidronato y clodronato en pacientes con enfermedad metastásica ósea mostró una disminución de la morbilidad esquelética.[20-22][Grado de comprobación: 1iC] El zolendronato ha sido por lo menos tan eficaz como el pamidronato.[23] (Para mayor información sobre los bisfosfonatos, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor.)

La terapia hormonal debe considerarse, por lo general, como el tratamiento inicial para una paciente posmenopáusica con enfermedad metastásica o recién diagnosticada, o si el tumor es RE-positivo, RP-positivo, o se desconoce el RE o el RP. La terapia hormonal está especialmente indicada si la enfermedad de la paciente afecta solo los huesos y el tejido blando, y la paciente no recibió terapia adyuvante antiestrogénica o ha estado sin recibir esta terapia durante más de un año. Si bien el tamoxifeno se ha administrado en este entorno durante muchos años, varios ensayos aleatorizados indican tasas de respuesta superiores o equivalentes, y supervivencia sin evolución de la enfermedad con inhibidores de la aromatasa en comparación con el tamoxifeno.[24-26][Grado de comprobación: 1iiDiii] En un metaanálisis que incluyó ensayos aleatorizados con pacientes que estaban recibiendo un inhibidor de la aromatasa, ya sea como su primera o segunda terapia hormonal para la enfermedad metastásica, aquellas que participaron aleatoriamente en un grupo con una tercera generación de medicamentos (anastrozol, letrozol, exemestano o vorozol) vivieron más tiempo (CRI de muerte = 0,87; 95% IC, 0,82–0,93) que quienes recibieron la terapia estándar (tamoxifeno o un fármaco progestacional).[27][Grado de comprobación: 1iA]

Varios ensayos aleatorizados, pero sin fuerza suficiente, han tratado de determinar si la terapia hormonal de combinación (agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante [LHRH] + tamoxifeno) es superior a cualquiera de los dos enfoque solos o para las mujeres premenopáusicas. Los resultados no han sido coherentes.[28-30] El mejor diseño del estudio comparó la buserelina (una agonista LHRH) con el tamoxifeno frente a la combinación en 161 mujeres premenopáusicas con tumores de receptores hormonales positivos.[31] Las pacientes que recibieron buserelina y tamoxifeno tuvieron una mediana de supervivencia significativamente mejor de 3,7 años, en comparación con aquellas que tomaron tamoxifeno o buserelina y que sobrevivieron 2,9 y 2,5 años, respectivamente (P = 0,1).[31][Grado de comprobación: 1iiA] Muy pocas mujeres en este ensayo recibieron tamoxifeno adyuvante, lo cual hace difícil determinar si estos resultados son aplicables a mujeres que han recaído después de tomar tamoxifeno adyuvante.

Las pacientes cuyos tumores son RE positivos o desconocidos con metástasis óseas o de tejido blando solamente y que han recibido un antiestrógeno durante el último año deben recibir terapia hormonal de segunda línea. Algunos ejemplos de terapia hormonal de segunda línea que se utilizan para tratar a las mujeres posmenopáusicas son los inhibidores selectivos de aromatasa, como el anastrozol o el letrozol o el exemestano; el acetato de megestrol, los estrógenos y los andrógenos;[32-40] y el regulador hacia abajo del RE, fulvestrant.[41,42] En comparación con el acetato de megestrol, los tres inhibidores de la aromatasa actualmente disponibles han demostrado en ensayos aleatorizados prospectivos al menos la misma eficacia y se toleran mejor.[32-38,43] En un metaanálisis que incluyó ensayos aleatorizados con pacientes que estaban recibiendo un inhibidor de la aromatasa ya sea como su primera o segunda terapia hormonal para enfermedad metastásica, aquellas asignadas aleatoriamente para recibir un medicamento de tercera generación (por ejemplo, anastrozol, letrozol, exemestano o vorozol) vivieron más tiempo (CRI de muerte = 0,87; 95% IC, 0,82–0,93) que quienes recibieron la terapia estándar (tamoxifeno o un fármaco progestacional).[27][Grado de comprobación: 1iA] Dos ensayos aleatorizados en el que participaron 400 y 451 pacientes, respectivamente, y cuya enfermedad avanzó después de recibir tamoxifeno, demostraron que el efulvestrán dio resultados similares al anastrozol en términos de su efecto en la supervivencia sin evolución.[44,45] Todavía se desconoce la secuencia apropiada de estas terapias.[43]

Las mujeres premenopáusicas deben someterse a una ooforectomía (quirúrgicamente, con radioterapia de haz externo o con un agonista de la LHRH).[46] Las pacientes con metástasis pulmonares linfangíticas, compromiso importante del hígado o compromiso del sistema nervioso central no deben recibir terapia hormonal como modalidad única. Para las pacientes con compromiso estructural de los huesos que soportan peso, se debe considerar la intervención quirúrgica, la radiación o ambas, además de la terapia sistémica. Las pacientes con compromiso del cuerpo vertebral deben ser evaluadas para estimar una compresión vertebral inminente, aunque no haya síntomas neurológicos. El aumento de dolores de huesos y el aumento de la fosfatasa alcalina durante las primeras semanas de terapia hormonal no significa necesariamente un avance de la enfermedad.[47] Las pacientes con enfermedad ósea extensa corren el riesgo de padecer de hipercalcemia sintomática en las primeras etapas del curso de terapia hormonal.[47] El fracaso temprano de la terapia hormonal (por ejemplo, < 6 meses) indica que la quimioterapia citotóxica debe ser la próxima modalidad empleada.

Aproximadamente 25% de las pacientes con cáncer de mama tienen tumores que sobreexpresan el HER2/neu.[48] El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se liga al receptor del HER2/neu.[48] En las pacientes que han recibido tratamiento previo con quimioterapia citotóxica y cuyos tumores sobreexpresan el HER2/neu, la administración de trastuzumab como fármaco único dio como resultado una tasa de respuesta de 21%.[49][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En un ensayo prospectivo, las pacientes con enfermedad metastásica fueron asignadas de manera aleatoria para recibir tratamiento con quimioterapia sola (doxorrubicina y ciclofosfamida o paclitaxel) o con la misma quimioterapia acompañada de trastuzumab. Las pacientes tratadas con quimioterapia y trastuzumab tuvieron una supervivencia general (SG) mejor que la que recibieron la quimioterapia sola (25,1 meses frente a 20,3 meses, P = 0,05).[50][Grado de comprobación: 1iiA] Cuando se combina con la doxorrubicina, el trastuzumab se relaciona con una toxicidad cardiaca significativa.[51] Por lo tanto, las pacientes con cáncer metastásico de mama y sobreexpresión considerable del HER2/neu son candidatas para recibir el tratamiento con la combinación de trastuzumab y paclitaxel o participar en estudios clínicos de trastuzumab combinado con taxanos y otros fármacos quimioterapéuticos.[52] En un estudio aleatorizado de pacientes con cáncer de mama metastásico tratadas con trastuzumab, paclitaxel y carboplatino, las pacientes toleraron bien la combinación y demoraron más en exhibir un avance de la enfermedad al añadirse carboplatino al trastuzumab y al paclitaxel.[53][Grado de comprobación: 1iDiii]

El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa, ambas, HER2/neu y el receptor del factor de crecimiento epidérmico, que se administra de forma oral. El lapatinib ha mostrado actividad en combinación con la capecitabina en las pacientes que tienen cáncer metastásico del seno positivo al HER2 y que ha evolucionado después de su tratamiento con trastuzumab. Un ensayo aleatorizado no ciego (GSK-EGF100151) comparó la combinación de capecitabina y lapatinib en 324 pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica que evolucionó luego de terapias que incluyeron antraciclinas, taxanos y trastuzumab.[54] Al primer análisis interino planificado del ensayo, se encontró una diferencia sumamente significativa que favoreció al grupo bajo combinación con respecto al objetivo del grupo primario de estudio y en cuanto a tiempo hasta la evolución (mediana de tiempo hasta la evolución 8,4 meses vs. 4,4 meses; CRI = 0,49; 95% IC, 0,34–0,71; P < 0,001). No hubo diferencia alguna en cuanto a la supervivencia en general (CRI = 0,92; 95% IC, 0,58–1,46; P = 0,72).[54][Grado de comprobación: 1iiA] Las pacientes bajo politerapia, tuvieron mayores probabilidades de presentar diarrea, urticaria y dispepsia. No hay disponibilidad de datos sobre la calidad de vida o tratamiento después de la evolución. (Para mayor información sobre la diarrea consultar el sumario del PDQ sobre el Complicaciones gastrointestinales.)

Las pacientes cuyos tumores han evolucionado mientras reciben hormonoterapia son candidatas para recibir quimioterapia citotóxica. Las pacientes con tumores con receptores hormonales negativos y aquellas con metástasis viscerales también son candidatas para recibir fármacos citotóxicos.

Fármacos individuales que mostraron actividad en el cáncer metastásico de mama:

• Antraciclinas.
  • Doxorrubicina.
  • Epirrubicina.
  • Doxorrubicina liposomal.[55-57]
  • Mitoxantrona.



• Taxanos.
  • Paclitaxel.[58,59]
  • Docetaxel.
  • Paclitaxel basado en nanopartículas dirigidas a la albúmina (ABI-007 o Abraxane).[60,61]



• Alquilantes.
  • Ciclofosfamida.



• Fluoropirimidinas.
  • Capecitabina.[62-64]
  • FU-5.



• Antimetabolitos.
  • Metotrexato.



• Alcaloides vinca.
  • Vinorelbina.[65]
  • Vinblastina.
  • Vincristina.



• Platino.
  • Carboplatino.
  • Cisplatino.



• Otros.
  • Gemcitabina.[66]
  • Mitomicina C.

Los regímenes combinados que mostraron actividad en el cáncer de mama metastásico son:

• CA: ciclofosfamida y doxorrubicina.[67]
• Docetaxel y doxorrubicina.[68]
• CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina, fluorouracilo-5.[69]
• CMF: ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracilo-5.[70]
• Doxorrubicina y paclitaxel.[71,72]
• Docetaxel y capecitabina.[73]
• Vinorelbina y epirubicina.[74]
• Capecitabina e ixabepilona.[75]

No se sabe con certeza si la quimioterapia de fármaco único o la quimioterapia de combinación son preferibles para el tratamiento de primera línea. Un estudio cooperativo del Eastern Cooperative Oncology Intergroup (E-1193) agrupó pacientes en forma aleatoria para recibir paclitaxel y doxorrubicina administrados en forma de combinación o en secuencia.[76] Aunque la tasa de respuesta y el tiempo transcurrido hasta que la enfermedad avanzó fueron ambos mejores en el caso de la combinación, la supervivencia resultó ser igual en ambos grupos.[76][Grado de comprobación: 1iiA][77,78] La tasa de evolución de la enfermedad, la presencia o ausencia de afecciones médicas comórbidas y la preferencia del médico y de la paciente influirán en la selección de la terapia para cada paciente en particular. En estos momentos, no hay datos que apoyen la superioridad de ningún régimen en particular. Se puede utilizar fármacos únicos o combinaciones en sucesión para las pacientes que tienen recaídas. No se ha mostrado que las combinaciones de quimioterapia y hormonoterapia tengan ninguna ventaja en prolongar la SG frente al uso de estos fármacos en sucesión.[15,79] Un análisis sistemático de 17 ensayos aleatorizados halló que la adición de dos o más medicamentos quimioterapéuticos a un régimen de quimioterapia con la intención de intensificar el tratamiento mejoró la respuesta pero no afectó la SG.[80][Grado de comprobación: 1iiA]

La duración óptima del tratamiento para pacientes con enfermedad que responde a la terapia o está estable fue estudiada por diversos grupos. En aquellas pacientes de las que se obtiene una respuesta completa a la terapia inicial, dos ensayos clínicos aleatorizados han indicado una SSE prolongada debido a un tratamiento inmediato con un régimen quimioterapéutico diferente, en comparación con la observación con tratamiento en caso de recidiva.[81,82][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, ninguno de estos dos estudios mostraron una mejoría en la SG en las pacientes que recibieron tratamiento inmediato, y en uno de estos estudios,[82] la supervivencia fue de hecho peor en el grupo que recibió tratamiento inmediato. De manera similar, no se notó ninguna diferencia en la supervivencia cuando las pacientes que mostraron una respuesta parcial o enfermedad estable después de la etapa inicial fueron asignadas al azar para recibir una quimioterapia diferente o ser mantenidas en,[83] o para recibir un régimen quimioterapéutico diferente administrado en dosis más altas en vez de dosis bajas.[84][Grado de comprobación: 1iiA] Estos cuatro estudios indican que los diferentes regímenes de combinación de quimioterapia adicional, inmediatamente después de observarse una mejor respuesta de la paciente a un régimen de quimioterapia de inducción, no mejora la SG. En vista de la ausencia de un enfoque estándar, las pacientes que necesitan un régimen de segunda línea, son buenas candidatas para participar en ensayos clínicos.

Se deberá tomar en cuenta el potencial de cardiotoxicidad inducida por la doxorrubicina en la selección del régimen quimioterapéutico para cada paciente individual. Los factores reconocidos de riesgo de toxicidad cardiaca incluyen edad avanzada, radioterapia previa dirigida a la pared torácica, exposición previa a la antraciclina, hipertensión, diabetes y enfermedad cardiaca subyacente. En estudios controlados, se mostró que el fármaco cardioprotector dexrazoxano disminuye el riesgo de toxicidad cardiaca inducida por la doxorrubicina. El uso de este fármaco ha permitido que las pacientes reciban mayores dosis acumulativas de doxorrubicina y que las pacientes con factores de riesgo cardíaco reciban doxorrubicina.[85-88] El dexrazoxane tiene un efecto protector similar en pacientes que reciben epirubicina.[89] También se puede reducir los riesgos de toxicidad cardiaca al administrar la doxorrubicina en forma de infusión intravenosa continua.[90]

Los estudios que compararon la quimioterapia de dosis altas con apoyo de células madre y la quimioterapia convencional en pacientes con enfermedad metastásica no indican ningún beneficio en la SG ni en la supervivencia sin recaída para las pacientes que reciben dosis altas de quimioterapia con apoyo de células madre.[91,92][Grados de comprobación: 1iiA] A falta de datos que indiquen un beneficio de la quimioterapia de dosis altas con apoyo de células madre, este régimen terapéutico permanece en el campo de la evaluación clínica.[93,94]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IIIB breast cancer, stage IIIC breast cancer, stage IV breast cancer, recurrent breast cancer y metastatic cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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