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Enteritis por radiación
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        Evaluación de la enteritis por radiación
        Tratamiento de la enteritis aguda por radiación
        Tratamiento de la enteritis crónica por radiación

Causas

En los pacientes con cáncer, la causa más común de la diarrea es el tratamiento del cáncer (quimioterapia, radioterapia, trasplante de médula ósea o cirugía). Entre otras causas de la diarrea están la terapia con antibióticos, la tensión y la ansiedad relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento en marcha del cáncer y con la infección. La infección puede ser causada por virus, bacterias, hongos u otros microorganismos nocivos. La terapia con antibióticos puede producir inflamación del recubrimiento del intestino, lo cual suele impedir a menudo que la diarrea responda al tratamiento. Otras causas de diarrea en pacientes con cáncer incluyen:

• El cáncer mismo.
• Reacciones físicas al régimen de alimentación.
• Problemas médicos y enfermedades distintas al cáncer.
• El régimen de laxantes.
• La retención intestinal con escape de las heces en torno al bloqueo.

La cirugía de estómago o de los intestinos puede afectar el funcionamiento intestinal normal y provocar diarrea. Algunos de los fármacos quimioterapéuticos causan diarrea porque afectan la manera en que se descomponen y absorben los nutrientes en intestino delgado. La radioterapia aplicada en el abdomen y la pelvis puede inflamar el intestino. Los pacientes pueden tener problemas para digerir los alimentos y pueden experimentar gases, hinchazón, retortijones y diarrea. Estos síntomas pueden durar de 8 a 12 semanas después de la administración de la terapia o pueden no presentarse durante meses o años. El tratamiento puede consistir en cambios en el régimen de alimentación, medicamentos o cirugía. A menudo, los pacientes tratados con radioterapia mientras reciben quimioterapia suelen padecer de diarrea grave. Tal vez no sea necesario hospitalizar al paciente, ya que una clínica ambulatoria o cuidados de enfermería domiciliaria pueden proporcionar los cuidados y tratamientos necesarios. Cada síntoma que el paciente presente debe ser evaluado para determinar si se deben recetar líquidos intravenosos o una medicación especial.

Los pacientes que reciben un trasplante de médula ósea de un donante pueden padecer de la enfermedad injerto-contra-huésped (EICH). Los síntomas estomacales e intestinales de la EICH incluyen náuseas y vómitos, dolor abdominal grave, retortijones y diarrea acuosa de color verde. Estos síntomas pueden presentarse de una semana a tres meses después del trasplante. Algunos pacientes pueden necesitar tratamiento a largo plazo y la administración de un régimen alimentario.

Dado que la diarrea puede poner en peligro la vida, es importante identificar la causa para iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible. El médico puede formular las siguientes preguntas:

• ¿Con qué frecuencia ha evacuado los intestinos en las últimas 24 horas?
• ¿Cuándo fue su última evacuación intestinal? ¿Cómo fue (cantidad, consistencia dura o blanda, color)? ¿Había sangre en las heces?
• ¿Se ha sentido mareado, extremadamente somnoliento o ha tenido algún tipo de retortijones, dolor de estómago, náuseas, vómitos, fiebre o hemorragia rectal?
• ¿Qué ha comido? ¿Qué ha bebido y cuánto en las últimas 24 horas?
• ¿Ha perdido peso recientemente? ¿Cuánto?
• ¿Con qué frecuencia ha orinado en las últimas 24 horas?
• ¿Qué medicamentos está tomando? ¿En qué dosis? ¿Con qué frecuencia?
• ¿Ha viajado recientemente?

El médico también llevará a cabo un examen físico que debe incluir el control de la presión arterial, el pulso y las respiraciones; la evaluación de la piel y el tejido que recubre el interior de la boca para examinar la circulación sanguínea y la cantidad de líquidos en el tejido; examen del abdomen para determinar si presenta dolor, dolores cuando se lo palpa y ruidos intestinales, y un examen rectal en relación con la retención de las heces, y tomará muestras de las heces para determinar si hay sangre.

Se realiza un análisis de laboratorio de las heces para determinar la presencia de bacterias, infecciones micóticas o víricas. Se puede analizar la sangre y la orina con el propósito de detectar desequilibrios o infecciones en los líquidos y la química de la sangre.

En algunos casos se pueden tomar también radiografías abdominales para identificar obstrucción intestinal u otras anormalidades. En casos inusuales, se puede realizar un examen completo del recto y el colon con una sonda iluminada a través del ano y dentro del colon.

El tratamiento de la diarrea comprende la identificación y el tratamiento de los problemas que la causan. Por ejemplo, la diarrea puede ser el resultado de la retención de las heces y de los medicamentos administrados para evitar el estreñimiento. El médico puede cambiar los medicamentos, el régimen alimentario y de consumo de líquidos. Las modificaciones en el régimen alimentario que contribuyen a disminuir la diarrea incluyen la ingestión de comidas pequeñas con frecuencia y evitar algunos de los siguientes alimentos:

• Leche y productos lácteos.
• Alimentos muy condimentados.
• Alcohol.
• Comidas y bebidas que contengan cafeína.
• Algunos jugos de fruta.
• Comidas y bebidas que causen gases.
• Alimentos con alto contenido de fibras.
• Alimentos con alto contenido de grasas.

En casos de diarrea moderada, un régimen alimentario que incluya bananas, arroz, manzanas y tostadas pueden disminuir la frecuencia de las deposiciones. Se debe recomendar a los pacientes que ingieran hasta tres cuartos de líquido por día, tales como agua, bebidas para actividades deportivas, caldo, té diluido y descafeinado, gaseosas sin cafeína, jugos claros y gelatina. En casos de diarrea grave, el paciente tal vez necesite la administración intravenosa de líquidos y otras formas de nutrición. (Consultar el sumario de PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer.)

Para el tratamiento de la diarrea ocasionada por la enfermedad de injerto-contra-huésped (EICH), el médico puede recomendar un régimen de alimentación especial de cinco fases. Durante la fase 1, el paciente recibe líquidos por vía intravenosa y nada por vía oral para darle un descanso al intestino hasta que disminuya la diarrea. En la fase 2, el paciente puede comenzar a beber líquidos. Si el paciente puede tomar líquidos y la diarrea mejora, entonces puede pasar a la fase 3 y comer alimentos sólidos con bajo contenido de fibras, de grasas y de ácidos, que no irriten el estómago. En la fase 4, se le permite al paciente ingerir gradualmente alimentos comunes. Si el paciente puede consumir comidas regulares sin ningún episodio de diarrea, puede entonces empezar la fase 5, siguiendo su alimentación normal. Muchos pacientes pueden continuar teniendo problemas para digerir la leche y los productos lácteos.

Según la causa de la diarrea, el médico puede modificar el régimen de tratamiento con laxantes o recetar medicamentos que disminuyen la actividad intestinal y las secreciones de líquidos intestinales, y permiten que las sustancias nutritivas sean absorbidas en el intestino.

La radioterapia interrumpe el crecimiento de las células que se multiplican rápidamente, como las células cancerosas. Dado que las células normales en el recubrimiento del intestino también se multiplican rápidamente, el tratamiento con radiación puede impedir el crecimiento de esas células, lo cual hace difícil que el tejido intestinal se repare. Cuando las células intestinales mueren y no son reemplazadas, se presentan problemas gastrointestinales durante los próximos días y semanas.

Enteritis aguda

Los pacientes con enteritis aguda pueden presentar los siguientes síntomas:

• Náuseas.
• Vómitos.
• Retortijones abdominales.
• Deseos frecuentes de defecar.
• Dolor rectal, hemorragia o secreción mucosa.
• Diarrea acuosa.

Con la diarrea, el tracto intestinal no funciona normalmente y no se absorben bien nutrientes como la grasa, la lactosa, las sales biliares y la vitamina B12.

Los síntomas de la enteritis aguda suelen mejorar entre 2 a 3 semanas después de finalizar el tratamiento.

Enteritis crónica

Los pacientes con enteritis crónica pueden presentar los siguientes síntomas:

• Oleadas de dolor abdominal.
• Diarrea con sangre.
• Necesidad frecuente de defecar.
• Heces grasas.
• Pérdida de peso.
• Náuseas.
• Vómitos.

Los síntomas menos comunes de la enteritis crónica son la obstrucción intestinal, las perforaciones intestinales y la hemorragia rectal profusa.

Los síntomas suelen manifestarse entre 6 y 18 meses después del final de la radioterapia. Antes de determinar que estos síntomas son causados por la enteritis por radiación crónica, es necesario descartar la presencia de tumores recurrentes. Los antecedentes de radiación del paciente son importantes para establecer el diagnóstico correcto.

Se llevará a cabo un examen físico de los pacientes y se les harán preguntas sobre los siguientes aspectos:

• Modelo usual de las evacuaciones intestinales.
• Patrón de la diarrea, inclusive la fecha de inicio, la duración, la frecuencia, la cantidad y el tipo de heces, y otros síntomas (como gases, retortijones, inflamación, urgencia, hemorragia y dolor rectal).
• La salud nutricional del paciente, incluyendo la altura y el peso, los hábitos alimenticios, cualquier cambio en los hábitos alimenticios, la cantidad de fibra en los alimentos que come habitualmente y los signos de deshidratación (como, por ejemplo, calidad pobre de la piel, aumento de la debilidad o sensación de mucho cansancio).
• Nivel actual de estrés, capacidad de adaptación y cambios en el modo de vida a raíz de la enteritis.

El tratamiento de la enteritis aguda comprende el tratamiento de la diarrea, la pérdida de líquidos, la absorción deficiente y el dolor estomacal o rectal. Estos síntomas suelen mejorar con la administración de medicamentos, cambios en el régimen alimentario y descanso. Si los síntomas empeoran incluso con este tratamiento, tal vez se deba interrumpir el tratamiento del cáncer, al menos temporalmente.

Los medicamentos que se pueden recetar incluyen los antidiarreicos para interrumpir la diarrea, los opioides para aliviar el dolor y la espuma de esteroides para aliviar la inflamación y la irritación rectal. Si los pacientes con cáncer pancreático presentan diarrea durante la radioterapia, tal vez necesiten el reemplazo de las enzimas pancreáticas, porque el no tener una cantidad suficientes de esas enzimas puede producir diarrea.

Nutrición

La nutrición desempeña también una función en la enteritis aguda. Los intestinos dañados por la radioterapia tal vez no produzcan suficiente cantidad de ciertas enzimas necesarias para la digestión, en especial la lactasa, o tal vez no las produzcan. La lactasa es necesaria para la digestión de la leche y los productos lácteos. Un régimen alimenticio sin lactosa, con bajo contenido graso y bajo contenido de fibras puede contribuir a controlar los síntomas de la enteritis aguda.

Alimentos que se deben evitar:

• La leche y los productos lácteos, con excepción del suero de la leche y el yogur. Los quesos procesados tal vez no ocasionen problemas porque durante el procesamiento se elimina la lactosa. Se pueden usar también los suplementos de batidos de leche sin lactosa, como Ensure.
• Pan y cereal de salvado integral.
• Nueces, semillas y coco.
• Alimentos fritos o grasosos.
• Fruta fresca y seca y algunos jugos de fruta (como el jugo de ciruelas secas).
• Verduras crudas.
• Pasteles pesados.
• Palomitas de maíz, papas fritas y galletas saladas.
• Especias y hierbas fuertes.
• Chocolate, café, té y gaseosas con cafeína.
• Alcohol y tabaco.

Alimentos permitidos:

• Pescado, aves de corral y carne vacuna cocida, asada o al horno.
• Bananas, puré de manzanas cocidas, manzanas peladas, y jugos de manzanas y uvas.
• Plan blanco y tostadas.
• Macarrones y fideos.
• Papas asadas, hervidas o en puré.
• Verduras cocidas suaves, como puntas de espárragos, habichuelas y judías verdes, zanahorias, espinaca y calabaza.
• Queso procesados suaves, huevos, mantequilla de maní suave, suero de leche y yogur.

Sugerencias útiles:

• Consumir los alimentos a temperatura ambiente.
• Beber 3 litros de líquido por día (aproximadamente 12 vasos de 8 onzas).
• Dejar que las bebidas carbonatadas pierdan su efervescencia antes de beberlas.
• Agregar nuez moscada a los alimentos para ayudar a disminuir el movimiento del tracto gastrointestinal.
• Comenzar un régimen alimentario con bajo contenido de fibras el primer día de la radioterapia.

El tratamiento de los síntomas de la enteritis crónica por radiación es igual al tratamiento de la enteritis aguda por radiación. La cirugía se usa para tratar el daño grave. Menos de 2% de los pacientes afectados necesitarán cirugía para controlar los síntomas.

Se pueden usar dos tipos de cirugía:

• Derivación intestinal, que es procedimiento en el cual el médico crea una nueva vía para el flujo de los contenidos intestinales.
• Extirpación completa de los intestinos enfermos.

Sin embargo, antes de llevar a cabo la cirugía, se debe considerar la salud general del paciente y la cantidad de tejido dañado, porque la cicatrización de las heridas suele ser lenta y tal vez sea necesaria la alimentación por sonda a largo plazo. Incluso después de la cirugía, muchos pacientes aún tienen síntomas.

Para bajar el riesgo de enteritis crónica por radiación, se usan diferentes métodos de tratamiento para disminuir el área expuesta a la radiación. Los pacientes se deben colocar en una posición que proteja al intestino delgado de la radiación lo más posible o se les puede que tengan la vejiga llena durante el tratamiento para ayudar a empujar al intestino delgado. Se puede ajustar la cantidad de radiación para suministrar cantidades más pequeñas de manera más pareja o cantidades más altas en áreas específicas. Si se somete a un paciente a cirugía, se pueden colocar marcadores en el lugar del tumor para ayudar a mostrar el área que se irradiará.

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