Bioquímica y genética
Para obtener información sobre envíos por correo y el embalaje de las
muestras, visite la página web de la Sección de Servicios de Laboratorio
del
DSHS en http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
Debe acompañar cada muestra con un formulario
de remisión de muestras.
El nombre del paciente de la muestra debe ser el mismo que el
nombre del paciente del formulario.
Si no rellena el campo Fecha de obtención, se rechazará la muestra.
Coloque la etiqueta de código de barra aquí:
coloque la etiqueta de código de barra de la muestra a ser usada para
identificar y ubicar la muestra en el sistema de administración de datos del
laboratorio del DSHS. Si está ingresando remotamente, coloque la etiqueta de
código de barra de la muestra aquí.
Sección 1. DATOS DEL REMITENTE
Se requieren todos los datos del remitente.
Número de remitente y de TP y nombre y dirección del remitente:
el número de remitente es un número único que la Sección de Servicios de
Laboratorio del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (Texas
Department of State Health Services [DSHS]) asigna a cada uno de nuestros
remitentes. Para muestras de Pasos Sanos de Texas (Texas Health Steps [THSteps]),
utilice el número Identificador de proveedor de Texas (Texas Provider
Identifier [TPI]) preasignado. Para obtener un número de TPI e inscribirse en
Pasos Sanos de Texas, llame a la Asociación de Medicaid y Salud de Texas (Texas
and Healthcare Partnership [TMHP]) al 1-800-925-9126.
Para solicitar un número de remitente a la Sección de Servicios de Laboratorio del DSHS, el formulario original o para cambiar los datos del remitente, sírvase llamar al (888) 963-7111, extensión 7578, o al (512) 458-7578 o mandar un fax al (512) 458-7533.
Núm. de NPI:
a partir del 23 de mayo de 2007, todos los proveedores de salud deberán usar el
número Identificador de proveedor nacional (National Provider Identifier [NPI])
y ya no se usará el número de TPI u otro número de remitente. El número NPI
es el nuevo identificador nacional oficial para proveedores de salud adoptado
por los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (Centers for Medicare &
Medicaid Services [CMS]) de conformidad con la Ley de Transferibilidad y
Responsabilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and
Accountability Act [HIPAA]) de 1996. Para obtener un número de NPI, llame al
Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (National Plan and
Provider Enumeration System [NPPES]) gratis al (800) 465-3203 o visite su sitio
web en https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
Indique el nombre, dirección, ciudad, estado y código postal del remitente. Escriba claramente en letra de molde, utilice una etiqueta preimpresa o utilice una fotocopia del formulario original provisto por la Sección de Servicios de Laboratorio.
Datos de contacto:
indique el número telefónico, nombre y número de fax de la persona a
contactar en el centro remitente en caso de que el laboratorio necesite
información adicional sobre la muestra.
Código de la clínica:
sírvase proporcionarlo, de ser aplicable. Se trata de un código que el
remitente provee para ayudar a identificar cuál oficina satélite remite una
muestra y para ayudar al remitente a identificar adónde pertenece el informe de
laboratorio, si el remitente tuviese una dirección de correo postal primaria
con oficinas satélite.
Sección 2. DATOS DEL PACIENTE
Rellene todos los datos del paciente incluido el apellido, el nombre, la inicial del segundo nombre, la dirección, ciudad, estado, código postal, número telefónico, país de origen, raza, etnia, fecha de nacimiento, edad, sexo, número de Seguro Social, si es mujer si está embarazada, fecha de obtención, hora de obtención, quién la obtuvo, número de expediente médico, código diagnóstico de ICD y número previo del laboratorio de muestras del DSHS.
NOTA: el nombre del paciente de la muestra debe ser el mismo que el nombre del paciente del formulario.
La información requerida para facturar a Medicare, Medicaid o un seguro privado ha sido señalada con doble asterisco (**). Se deben rellenar esos campos.
Fecha de nacimiento y edad:
indique tanto la fecha de nacimiento como la edad del paciente. Si la fecha de
nacimiento no está disponible, proporcione la edad del paciente y díganos si
la edad es en días, meses o años.
Si es mujer y está embarazada:
si el paciente es mujer, sírvase indicar si está embarazada marcando ya sea
"Sí", "No" o "Se desconoce". El embarazo puede
afectar algunos resultados de pruebas.
Fecha de obtención/hora de obtención:
indique la fecha y hora en que se obtuvo la muestra del paciente y quién obtuvo
la muestra. No proporcione la fecha en que se envió la muestra al DSHS. Si
no se rellena el campo Fecha de obtención, se rechazará la muestra.
Núm. de expediente médico:
proporcione el número de identificación para propósitos de cotejo.
Código diagnóstico de ICD:
indique el código diagnóstico que ayudaría a procesar, identificar y facturar
la muestra.
Número previo del laboratorio de muestras del DSHS:
si se ha remitido una muestra del paciente anteriormente al laboratorio del DSHS,
sírvase proporcionar el número de muestra del laboratorio del DSHS.
Sección 3. TIPO DE MUESTRA
Tipo de muestra:
sírvase indicar el tipo de muestra que remite.
Sección 4. QUÍMICA CLÍNICA
Prueba solicitada:
marque o especifique la o las pruebas específicas a realizar la Sección de
Servicios de Laboratorio.
Se realizarán pruebas secundarias (identificación (ID) de anticuerpos (Ab), tipo de antígenos (Ag) y titulación) a las pruebas de anticuerpos positivas.
Hiperlipemia y glucosa:
se debe proporcionar la fecha y hora de remoción de la muestra del
CONGELADOR para determinar la aceptabilidad de la muestra. Sírvase encerrar en
un círculo la palabra CONGELADOR.
Prueba de enfermedad hemolítica perinatal (EHP) (RhoGAM):
se debe proporcionar la fecha y hora de remoción de la muestra
del REFRIGERADOR si no se recibirá la muestra en 24 horas. Sírvase encerrar en
un círculo la palabra REFRIGERADOR. No congele las muestras para la prueba
de HDN.
Sección 5. DATOS DEL MÉDICO
Nombre y número de UPIN y NPI del médico:
dé el nombre del médico y el número de identificación único del médico
(Unique Physician ID Number [UPIN]) y el número NPI, de ser aplicable. A partir
del 23 de mayo de 2007, el número NPI reemplazará al UPIN. Se requiere esta
información para facturar a Medicare y al seguro.
Sección 6. PAGADOR
SE FACTURARÁ AL REMITENTE, si no se proporciona la información de facturación requerida.
Indique la parte que recibirá la factura.
Medicaid o Medicare:
Seguro privado:
Programa del DSHS:
HMO/Atención dirigida/aseguradora:
ponga en letra de molde el nombre, dirección, ciudad, estado y código
postal de la aseguradora a la que se facturará.
Parte responsable:
ponga en letra de molde el nombre de la parte responsable, el número de
identificación del seguro, el número telefónico de la aseguradora, el nombre
del grupo y el número del grupo.
Firma y fecha:
haga que la parte responsable firme y feche para autorizar la divulgación de
los datos de la misma, si DSHS ha de facturar al seguro o HMO de ésta.
Sección 7. PRUEBAS DE REFERENCIA DE RECIÉN NACIDOS
Prueba solicitada:
marque o especifique la prueba específica que ha de realizar la Sección de
Servicios de Laboratorio
Sección 8. ESTUDIOS DE ADN
Seleccione la prueba solicitada. Se analizan los genes de fenilalanina hidroxilasa en la prueba de fenilcetonuria y ß-globina en pruebas de hemoglobina.
Para las pruebas de fenilcetonuria, seleccione ya sea el Análisis de
mutación completa o Análisis de mutación de portador.
Para todos los estudios de ADN de hemoglobina, seleccione la casilla Estudio de ADN de hemoglobina y escriba en la línea el nombre de la o las pruebas solicitadas. Los análisis disponibles incluyen:
Puede encontrar instrucciones de pruebas e información específica sobre los tipos de probetas de ensayo en el Manual de servicios de referencia de la Sección de Servicios de Laboratorio en nuestro sitio web en http://www.dshs.state.tx.us/lab/.