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Health Maintenance Organizations(Febrero del 2007) Las organizaciones de mantenimiento de salud (HMOs según siglas en inglés) son planes de cuidado administrado que suministran servicios de salud a sus afiliados por medio de redes de doctores, hospitales y proveedores de cuidado de salud. Los HMOs son populares como una alternativa a los planes tradicionales de seguro de salud ofrecidos por las compañías aseguradoras porque pueden amparar una amplia variedad de servicios, usualmente a un precio más bajo. Esta publicación explica como funcionan los HMOs y puede ayudarlo a decidir si un plan HMO es lo adecuado para usted y su familia, y si cubrirá todas sus necesidades de atención de salud. Como funcionan los HMOs Los HMOs utilizan “redes” compuestas de doctores, hospitales, clínicas y otros proveedores de cuidado de salud que en conjunto suministran servicios amplios de atención de salud a los miembros del HMO. El HMO usualmente requiere que para la atención rutinaria de salud sus miembros usen a los proveedores de la red. A cambio de una clientela segura, los proveedores de servicios de salud que participan en la red de un HMO aceptan tratar, a un precio contratado, a los miembros del HMO. Cuando se inscribe en un HMO, usted tiene que escoger a un “doctor de servicios primarios” de entre los doctores en la lista de la red. Ese será su médico principal y su punto de contacto para casi todo lo que necesite para la atención de su salud. Con muy pocas excepciones, su médico principal atenderá toda la atención de su salud y es el que le dará las recomendaciones para ver a los especialistas y otros proveedores. Esto permite que el HMO controle los costos. En general, a cambio de un precio más al alcance, el HMO le reduce las opciones para escoger a sus proveedores. Aunque sus primas mensuales podrían ser más altas en un HMO que en otros planes de cuidado de salud, las cantidades de coaseguro y los deducibles usualmente son menos caros. Con frecuencia, los HMOs proveen su cobertura por medio de planes de grupo patrocinados por empleador, aunque algunos ofrecen membresía a individuos y sus familias. Los empleadores y los grupos negocian contratos con los HMOs para establecer el costo y los beneficios de sus planes. El contrato es entre el empleador o grupo y el HMO, no entre el empleado o miembro del grupo y el HMO. Por lo tanto, los individuos que trabajan para diferentes empleadores o pertenecen a diferentes grupos pueden tener beneficios diferentes aunque sean miembros del mismo HMO. Los costos asociados al HMO En un HMO usted pagará:
Los HMOs pagan el 100% del costo de todos los servicios amparados, en exceso del copago, recibidos de los proveedores en la red. Por ejemplo: si su HMO requiere un copago de $20 por consulta en el consultorio del doctor y el precio que tiene contratado con el doctor es de $80, usted pagaría el copago de $20 y el HMO pagaría los $60 restantes. Los doctores y proveedores contratados para la red tienen prohibido facturar a los pacientes por servicios amparados si el HMO no paga. Un doctor o proveedor de la red solamente puede cobrarle los deducibles, copagos o coaseguro que a usted le corresponde pagar. Los HMOs solamente amparan los servicios que consideran “médicamente necesarios”. Usualmente no amparan los servicios que se reciben fuera de la red, excepto bajo las siguientes circunstancias:
De lo contrario, si recibe servicios fuera de la red, probablemente usted tendrá que pagar todos los costos. Los miembros de un HMO usualmente no tienen que presentar reclamaciones o esperar reembolsos. Pero, podría haber veces en que tenga que pagar por los servicios a la hora que los reciba. Por ejemplo: puede ser que tenga que pagar por la atención de emergencia si un proveedor fuera de la red requiere pago inmediato. En este caso usted tendrá que pagar y luego presentar su reclamación al HMO para recibir su reembolso. Las áreas de servicio Los HMOs proveen servicio dentro áreas geográficas específicas, que podrían incluir todo o una porción de un condado en particular. Para ser miembro de un HMO usted tiene que vivir o trabajar dentro del área de servicio del HMO. Para enterarse si un HMO está disponible en su área llame al Departamento de Seguros de Texas (TDI) Línea de Ayuda al Consumidor o visite nuestro sitio electrónico y use el “Buscador de Aseguradora”. 1-800-252-3439 Los proveedores de cuidado de salud en la red del HMO están ubicados dentro del área de servicio del HMO. Si usted viaja con frecuencia o está fuera de su hogar por largos períodos de tiempo puede ser que un HMO no sea lo adecuado para usted, porque los HMOs requerirán que para la mayor parte de la atención de salud usted use a los proveedores de la red. Este requisito no aplica a los niños a quienes por mandato judicial usted está obligado a proveer manutención de gastos médicos. Si su dependiente es un estudiante que vive fuera del área de servicio para asistir a sus estudios, él o ella tendrán que viajar al área del servicio del HMO para recibir su atención médica de rutina. Pero, el estudiante puede recibir atención de emergencia fuera del área de servicio. Opción de punto-de-servicio Algunos HMOs ofrecen la opción de punto-de-servicio (POS según siglas en inglés), la cual permite más opciones de proveedores. Con la opción POS usted puede usar proveedores fuera de la red si lo desea, pero tendrá que pagar una porción más grande del costo que si usara a un proveedor en la red del HMO. No todos los HMOs están obligados a ofrecer la opción POS. Pero, si su HMO es por medio de un empleador que tiene más de 50 empleados de jornada completa, las leyes estatales requieren que el plan la ofrezca. Su médico principal Una de las primeras cosas que tiene que hacer cuando se inscribe en un HMO es elegir a su médico principal. Su médico principal es un doctor, en la red del HMO, que coordinará y supervisará toda la atención de su salud no de emergencia. Los médicos principales a veces se conocen como los “médicos porteros”. Su HMO tendrá una lista de médicos de servicios primarios de entre los cuales usted podrá elegir. Para sus exámenes y atención médica de rutina usted irá a su médico principal. Generalmente, el HMO no amparará la atención que reciba sin una recomendación de su médico principal. Entre las excepciones se encuentran la atención de emergencia y, para las mujeres, las consultas de ginecólogo/obstetrista, incluso un examen anual de salud para mujer y cualquier atención relacionada al embarazo. Puede cambiar a su médico principal por otro dentro de la red. Pero, el HMO podría limitar la frecuencia de este tipo de cambio a no más de cuatro veces por año. Si solo necesita atención de rutina es posible que en lugar de su médico principal un asistente del doctor o una enfermera capacitada le dé los servicios. Esta es otra manera en que los HMOs controlan los costos. Aún si un asistente lo atiende usted como quiera paga el copago normal. Usted siempre tiene el derecho de ver a su médico principal en persona si eso es lo que prefiere. Es una buena idea hablar con los doctores que está considerando como su médico principal antes de hacer su decisión. También, hable con sus familiares y amigos que han usado al doctor y pregúnteles si han quedado satisfechos con sus servicios. Averigüe que estilo tiene el doctor para atender a sus pacientes, las horas de oficina, qué tan pronto programan las citas de consulta, y haga cualquier otra pregunta que le pueda ayudar a hacer su decisión. Los formularios de medicamentos de receta Muchos HMOs usan “formularios de medicamentos” como otra manera de controlar los costos. Los formularios son listas de medicamentos que los HMOs autorizan que los proveedores en sus redes receten. Los formularios no están sujetos a la regulación de TDI o del Departamento de Servicios Estatales de Salud del Estado de Texas. Si un HMO no ampara un medicamento específico, usualmente requerirá que los doctores receten un medicamento similar. Excepto en el caso de planes patrocinados por empleadores pequeños (negocios con entre 2 y 50 empleados elegibles) el HMO que ampara los medicamentos de receta siempre tiene que amparar cualquier medicamento de receta – esté o no esté en el formulario – que el doctor recete para una enfermedad crónica, que incapacita o que amenaza la vida – esté o no esté en el formulario – siempre y cuando:
Si un HMO descontinúa de su formulario un medicamento que usted ya estaba tomando, el HMO tiene que continuar pagando por el medicamento hasta la siguiente fecha de renovación de su plan. Este requisito no excluye que el doctor le recete un medicamento diferente, pero médicamente adecuado, que está en el formulario del plan. Cualquier plan HMO de grupo que incluye un beneficio de medicamentos de receta tiene que decirle si usa o no usa un formulario y, si lo usa, explicarle como funciona y cuales medicamentos están en la lista. Usted también puede comunicarse con el plan para determinar si un medicamento específico está en el formulario. Dentro de tres días hábiles a partir de la fecha en que lo solicita, el HMO tiene que decirle si el medicamento específico está en el formulario La Revisión de Utilización e Inspección de Calidad El proceso que los HMOs usan para determinar si un tratamiento es médicamente necesario se conoce como la “revisión de utilización”. Estas revisiones se hacen con base a caso-por-caso y generalmente tienen que llevarse a cabo antes sea suministrado cualquier servicio médico, excepto para la atención básica de rutina. La revisión de utilización también podría ser requerida para los medicamentos de receta. El HMO casi siempre negará la cobertura para cualquier tratamiento no determinado como médicamente necesario. Pero, las leyes requieren que los HMOs tengan establecidas ciertas medidas para la “supervisión de calidad” para asegurar que “la mejor opinión médica” de un doctor sea el factor decisivo en cualquier revisión de utilización. La regla de “la mejor opinión médica” aplica también a los medicamentos de receta que de otra manera no están amparados bajo el HMO. Las redes para delegar servicios Algunos HMOs usan “redes de delegación” (Delegated Networks) para suministrar ciertos servicios. Una red de delegación es una entidad que hace arreglos o suministra atención médica a los miembros de un HMO de parte del plan de salud a cambio de un pago predeterminado del HMO. Algunas redes de delegación requieren que el miembro reciba los servicios solamente de los proveedores en la red de delegación. Los contratos con las redes de delegación no limitan la responsabilidad que el HMO tiene de cumplir con las leyes y reglamentos estatales. Las redes de delegación están obligadas a cumplir con las mismas leyes y reglamentos estatales con los que tiene que cumplir el HMO. Los HMOs tienen la responsabilidad de supervisar los servicios que suministran por medio de sus delegaciones. Las redes de delegación tienen prohibido facturar o cobrarle a los miembros del HMO ningún costo otro que los copagos o deducibles autorizados. Si tiene algún problema respecto a la atención que recibe en una red de delegación, comuníquese con el representante de su HMO. Sus derechos en el HMO Texas tiene unas de las leyes de protección al paciente más amplias en toda la nación. Todos los HMOs tienen que tener un proceso interno que permita a sus miembros disputar las decisiones de rechazo de tratamientos médicos recomendados, incluso los rechazos de medicamentos de receta que no están en el formulario del HMO. Una vez agotados sus derechos de apelación dentro del HMO, usted puede solicitar que una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization – IRO, según nombre y siglas en inglés) examine su caso y dicte una decisión. El HMO tiene que aceptar la decisión de la IRO como legalmente definitiva. La revisión IRO solamente está a disposición cuando el HMO decide que el servicio o tratamiento amparado no es médicamente necesario. Por ejemplo: la revisión de la IRO no se puede usar si la decisión de rechazo de cobertura se debe a una exclusión estipulada en el contrato. Además, no todos los planes de salud están sujetos al proceso de revisión IRO. Usted debe comunicarse con su plan para determinar si la revisión IRA estará a su disposición cuando le rechacen servicios o tratamientos. Usted también tiene derecho a entablar acción legal en contra del HMO por daños causados debido a cualquier decisión de tratamiento. El HMO tiene que tener un proceso para resolver las quejas de sus miembros, y un proceso para que sus miembros puedan apelar las decisiones cuando no quedan satisfechos con la resolución de una queja. Los HMOS no pueden cancelar o tomar represalias en contra del titular de la póliza (el empleador), o contra el doctor o el paciente que presenta una queja en contra del HMO o que apela una decisión del HMO. Los HMOs no pueden prohibir que los doctores hablen con usted sobre su padecimiento médico, o sobre las opciones para su tratamiento, o sobre las condiciones y requisitos de su plan de cuidado de salud, incluso no le pueden prohibir que le digan como apelar una decisión del HMO. El HMO tampoco puede ofrecer recompensas económicas a los doctores para que eludan dar una atención médica necesaria. Las leyes de Texas establecen las siguientes protecciones adicionales al requerir que los HMOs
Para decidir en cual HMO inscribirse Cuando evalúe cualquier plan de salud asegúrese que entiende hasta donde y cuanta cobertura le ofrece. Elija el plan que le ofrezca el nivel más amplio de cobertura por la que su presupuesto le permita pagar. Si tiene la opción de escoger entre un HMO y un plan tradicional de cuidado de salud, considere las ventajas y las desventajas. ¿Está dispuesto a restringir sus opciones de proveedores de atención de salud y usar solamente a los proveedores en la red del HMO a cambio de lo que podría economizar como miembro del HMO? También, ¿está dispuesto a la potencialidad de terminar una relación ya bien establecida con un doctor o proveedor de cuidado de salud debido a que no está en la red del HMO? Aparte del costo del plan de salud, tome en consideración el historial del HMO de servicio al cliente. Las quejas que se han presentado en contra del HMO son un buen indicador de la clase de servicio que puede esperar. Puede enterarse del historial de quejas en contra del HMO llamando a TDI, Línea de Ayuda al Consumidor, o usando el “Buscador de Aseguradora” (Insurer Search) en nuestro sitio electrónico. El Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (Nacional Committee for Quality Assurance -NCQA) es una organización independiente que monitorea los servicios de salud, acredita a los HMOs y expide reportes anuales de los planes de cuidado de salud administrado. Para más información sobre un plan o HMO llame al NCQA o visite su sitio electrónico 1-888-275-7585 La Oficina del Asesor Legal Público de Seguros de Texas (Texas Office of Public Insurance Counsel - OPIC) expide reportes anuales que comparan y evalúan a los HMOs en Texas. La “Comparación de los HMOs en Texas” incluye una encuesta en la que se les pregunta a los miembros cómo evalúan a sus planes, a sus doctores y la calidad de la atención que reciben. Ese reporte también provee un número telefónico al que pueden llamar los clientes y los doctores para presentar quejas en contra de los HMOs. La “Guía de Calidad de los HMOs en Texas” compara datos detallados sobre la calidad del cuidado suministrado por los HMOs en Texas. Estos datos los reportan anualmente los HMOs usando las medidas del Conjunto de Datos e Información Plan de Salud de Empleador. Para pedir una copia de estos reportes comuníquese con OPIC, o visite su sitio electrónico. 1-512-322-4143 Además, estudie cuidadosamente la información del HMO, incluso el manual de beneficios. Al representante del HMO o al coordinador de beneficios de su empleo hágale las siguientes preguntas:
Presentando una queja Si tiene un problema con su HMO, primero presente su queja por medio del proceso interno de quejas del HMO. Si el problema persiste puede ser que TDI lo pueda ayudar. Llame a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor. TDI maneja quejas sobre la calidad o disponibilidad de la atención médica y los procesos administrativos de los HMOs (reclamaciones, facturaciones, inscripciones, apelaciones, etc.) En nuestro sitio electrónico encontrará la forma de queja que puede ya sea imprimir y enviar por correo o llenar y enviar por el Internet. También puede llamar a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor y pedir las formas de queja. Envíe su queja junto con copias de cualquier documentación relacionada al caso a: Texas Department of Insurance Si el problema involucra algún tratamiento médico suministrado por su doctor, usted también podría llamar al Consejo Médico de Texas (Texas Medical Board) 1-800-248-4062 Para mas información o ayudaPara preguntas en general respecto a los seguros o informacion sobre cómo presentar una queja concerniente a seguros, visite nuestro sitio electrónico o llame a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line) entre las 8 a.m., y 5 p.m., Tiempo del Centro, de lunes a viernes www.tdi.state.tx.us Para pedir copias de imprenta de nuestros manuales y folletos llame a nuestra Línea de Pedidos de Folletos (Publications Order Line) en servicio las 24 horas del día 1-800-599-SHOP (7467) Ayúdenos a evitar los fraudes de seguros. Si sospecha fraude repórtelo llamando gratis a nuestra Línea para Reportar Fraudes (Fraud Hot Line) en servicio las 24 horas del día 1-888-327-8818 Si sospecha incendio premeditado o actividades sospechosas concernientes a incendios, llame a la oficina del State Fire Marshal, Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line) en servicio las 24 horas del día 1-877-4FIRE45 (434-7345) La información en este manual está actualizada hasta la fecha de su publicación. Los cambios a las leyes y a los reglamentos administrativos de la agencia que se hicieron después de la fecha de actualización pueden afectar el contenido. Para información al día conéctese a nuestro sitio electrónico. TDI distribuye este manual solamente con propósitos educacionales, no constituye favoritismo de parte de TDI hacia ningún servicio, producto o aseguradora.
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