Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades
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Objetivos de aprendizaje |
Al completar esta sección, usted será capaz de:
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Elementos clave del diagnóstico |
Para establecer un diagnóstico de asma, el médico debe confirmar los siguientes puntos clave:
Los procesos recomendados para establecer el diagnóstico comprenden:
Se deben considerar estudios complementarios para:
Algunos casos pueden requerir remisión a un especialista en asma ya sea para consulta o tratamiento (NHLBI 1997; NHLBI 2003). |
Antecedentes médicos |
Los antecedentes médicos deben centrarse en la presencia de cualquiera de los siguientes factores (NHLBI 1997; NHLBI 2003):
Anotar si los síntomas aparecen o empeoran en la presencia de (NHLBI 1997; NHLBI 2003):
En el Apéndice 1 se presenta un ejemplo de los antecedentes de exposición a desencadenantes ambientales. Esta herramienta fue creada por la Fundación Nacional de Educación y Capacitación Ambiental para niños y adolescentes con asma (NEETF 2005). Puede encontrar un recurso sobre cómo preguntar sobre los antecedentes generales de exposición ambiental en «Case Studies in Environmental Medicine: Taking an Exposure History» (www.atsdr.cdc.gov/csem/exphistory/) (en inglés). |
Exploración física |
La exploración física debe centrarse en las vías respiratorias superiores, el tórax y la piel (NHLBI 1997; NHLBI 2003). Los hallazgos físicos que aumentan la probabilidad de diagnosticar asma incluyen:
Nota: Las sibilancias durante la exhalación forzada no son siempre un indicador confiable de la restricción del flujo aéreo. En casos de asma leve intermitente, o en los periodos entre agravamientos, puede que no haya sibilancias. |
Pruebas de función respiratoria |
La espirometría mide habitualmente el volumen máximo de exhalación forzada desde el punto de inhalación máxima (capacidad vital forzada, CVF) y el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de CVF (volumen espiratorio forzado en 1 segundo, VEF1). La obstrucción del flujo aéreo se determina cuando los valores del VEF1 y del cociente VEF1/CVF son menores con relación a los valores de referencia o predictivos. Para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma, se deben hacer mediciones espirométricas (VEF1, CVF y VEF1/CVF) antes y dés de que el paciente inhale un broncodilatador de acción rápida. Esto también ayuda a determinar si hay obstrucción del flujo aéreo y si es reversible en el corto plazo. La espirometría por lo general es muy útil en los niños mayores de 4 años; sin embargo, algunos niños no pueden cooperar adecuadamente con este prueba sino hasta que cumplen los 7 años (NHLBI 1997; NHLBI 2003). La reversibilidad significativa se determina por un incremento del 12% o más o 200 mL o más de VEF1 después de inhalar un broncodilatador de acción rápida. Tal vez se necesite ensayar una terapia de corticoesteroides orales durante 2 a 3 semanas para confirmar la reversibilidad. Las mediciones espirométricas que establecen una reversibilidad puede que no indiquen la mejor función respiratoria del paciente. Las anomalías en la función respiratoria se clasifican en defectos restrictivos y obstructivos.
*<70% es a menudo considerado el valor límite normal. El límite normal depende de la edad (se reduce con el tiempo). El nivel de anormalidad de las mediciones espirométricas se valora al comparar los resultados del paciente con los valores de referencia basados en:
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Pruebas de alérgenos |
Para los pacientes con asma persistente que toman medicamentos diariamente, el médico debe identificar las exposiciones érgenos en ambientes interiores y considerar pruebas cutánea o in vitro para evaluar la sensibilidad a los alérgenos perennes en ambientes interiores. A menudo, los antecedentédicos de un paciente no son suficientes para determinar la sensibilidadérgeno perenne en ambientes interiores. Los individuos susceptibles tienden a ser atópicos y cuando se les realiza la prueba de la punción de varios alérgenos comunes presentan una reacción cutánea inmediata con urticaria. Las pruebas cutáneas y los resultados de los análisis de laboratorio in vitro (p. ej., prueba de radioalergoadsorción [prueba RAST]), que cuantifican la concentración de antígenos específicos IgE en la sangre, deben interpretarse correctamente y correlacionarse con los antecedentes y la exploración física del paciente. (Ver Tabla 3). La presencia de anticuerpos IgE contra un alérgeno indica exposición previa, pero no siempre prueba que los síntomas alérgicos del paciente se relacionan con esérgeno específico (NHLBI 1997; NHLBI 2003). La recomendación de hacer pruebas cutáneas o in vitro en pacientes con asma persistente y expuestos a alérgenos perennes en ambientes interiores llevará a realizar un número limitado de pruebas de alérgenos en casi la mitad de los pacientes asmáticos. Esto se basa en la prevalencia de asma persistente y el nivel de exposición a alérgenos en ambientes interiores. Las pruebas cutáneas o in vitro en pacientes expuestos a alérgenos perennes son esenciales para justificar la inversión y los esfuerzos realizados para implementar los controles ambientales. Además, los pacientes son menos propensos a mantener los controles ambientales (p. ej., con respecto a las mascotas) si no tienen pruebas de su sensibilidad a los alérgenos (NHLBI 1997; NHBLI 2003). |
Tabla 3. Comparación entre pruebas de alérgenos in vivo e in vitro (NHLBI 1997; NHLBI 2003) | |
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Ventajas de las pruebas cutáneas | Ventajas de la prueba RAST y otras pruebas in vitro |
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Diagnóstico y evaluación del asma ocupacional |
El asma ocupacional es la enfermedad respiratoria laboral con mayor prevalencia en las naciones industrializadas. (ATS 1995). La producción de sustancias químicas nuevas está en continuo aumento al igual que la introducción de nuevos procesos de manufactura. La variedad de ambientes en los cuales los trabajadores pueden quedar expuestos a sustancias sensibilizantes e irritantes respiratorias hace todavía más difícil el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad. Los médicos clínicos deben documentar primero la presencia de asma y después establecer una asociación entre el asma y el lugar de trabajo. Los antecedentes ocupacionales del paciente adulto son la herramienta diagnóstica clave. Además, en la investigación del asma ocupacional actualmente tienden a realizarse en forma paralela pruebas de la función respiratoria, que incluyen espirometría y respuesta bronquial, junto con evaluaciones inmunitarias e inflamatorias. Las evaluaciones pueden incluir mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo (FEM) y pruebas de hipersensibilidad no especificadas con histamina o metacolina. La monitorización seriada del FEM durante el trabajo, si el ambiente de trabajo lo permite, y en horas no laborables puede ser importante para comprobar el asma ocupacional en ciertas personas (Malo y Chan-Yeung 2001). Puede resultar útil la información sobre exposiciones a sustancias irritantes y sensibilizantes en el lugar de trabajo. También se puede remitir al paciente para que le hagan pruebas de provocación específicas en centros de atención médica especializada (Rabatin y Cowl 2001), pero estas casi nunca son necesarias y pueden conllevar un riesgo innecesario. Dado que el asma es una enfermedad inflamatoria, sería útil medir el grado de inflamación para cuantificar la gravedad y ajustar la dosis del tratamiento antiinflamatorio. Existen evidencias de que la monitorización de eosinófilos y neutrófilos de la expectoración inducida puede ayudar en el control del asma (Lemiere 2004). Un método no invasivo para medir la inflamación pulmonar sería bueno para guiar al médico en el tratamiento inicial y en la evaluación de la terapia antiinflamatoria del asma. Las pruebas de óxido nítrico exhalado (NO) están siendo evaluadas pero todavía no han sido validadas para su uso rutinario (DeNicola et ál. 2000; Bates y Silkoff 2003). |
Puntos clave |
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Verificación de progreso |