En varias ciudades estadounidenses, los brotes recientes de sífilis primaria y secundaria entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) (1) y el aumento del número de infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) diagnosticados recientemente entre HSH y entre heterosexuales han generado preocupación sobre la posibilidad de que la incidencia del VIH esté en aumento. Además, parece que se ha detenido la tendencia hacia la reducción de los niveles de mortalidad y morbilidad del VIH registrada a finales de la década de 1990 y que fue atribuida a la terapia antiviral combinada. Hasta ahora, los CDC han dirigido sus esfuerzos de prevención hacia las personas que enfrentan el riesgo de infectarse con el VIH y, para ello, ha proporcionado fondos a los departamentos de salud locales y estatales y a las organizaciones con base en las comunidades (CBOs por sus siglas en inglés) para financiar programas destinados a reducir conductas de riesgo en las relaciones sexuales y el consumo de drogas. Algunos programas recientes han tenido como meta la prevención entre las personas que viven con el VIH. (2). El financiamiento de los programas de prevención del VIH en comunidades profundamente afectadas por el VIH ha promovido el apoyo de la comunidad a favor de las actividades de prevención. Al mismo tiempo, estas comunidades reconocen la necesidad de nuevas estrategias para combatir la epidemia. Además, la aprobación reciente de una prueba sencilla y rápida para la detección del VIH en los Estados Unidos crea una oportunidad para superar algunas de las barreras tradicionales que impiden el diagnóstico y el tratamiento tempranos de las personas infectadas. Por lo tanto, los CDC, conjuntamente con dependencias del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) y otras dependencias gubernamentales y no gubernamentales lanzarán una nueva iniciativa en el 2003, conocida como Avance en la prevención del VIH: nuevas estrategias frente a una epidemia cambiante.

Tendencias en la mortalidad y la morbilidad del VIH/SIDA

Los primeros casos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se registraron en Estados Unidos en 1981, y el número de casos y muertes entre las personas con SIDA aumentó rápidamente en la década de 1980. Se calcula que durante el período 1981 - 2001 había en Estados Unidos entre 1.3 y 1.4 millones de personas infectadas con VIH (3), y se dio parte a los CDC de 816,149 casos de SIDA y 467,910 muertes (4). Las cifras de nuevos casos de SIDA y de muertes por esta enfermedad entre adultos y adolescentes bajaron substancialmente a finales de la década de 1990, gracias a la introducción de la terapia antiviral combinada. Desde 1995 hasta 1998, la cifra anual de casos de SIDA incidentales bajó en 38%, de 69,242 hasta 42,832, y las muertes por SIDA bajaron en 63%, de 51,670 a 18,823. La cifra anual de casos de SIDA incidentales y de muertes se ha mantenido estable en 40,000 y 16,000, respectivamente, desde 1998 (4). El número de niños a quienes se les diagnosticó SIDA atribuido a la transmisión del VIH durante el período perinatal alcanzó su nivel pico en 1992 con 954 casos y se redujo en 89% hasta alcanzar 101 casos en el 2001 (4).

Desde principios de la década de 1990, se calcula que han habido 40,000 nuevas infecciones por VIH anuales en los Estados Unidos. Durante el período 1999 - 2001, en los 25 estados que habían comunicado casos de VIH desde 1994, el número de personas con infección por VIH recientemente diagnosticada aumentó en 14% entre los HSH y en 10% entre los heterosexuales. El número de personas que viven con VIH en los Estados Unidos continúa aumentando y de un estimado de 850,000-950,000 personas que viven con el VIH, entre 180,000 y 280,000 (25%) no están al tanto de su condición serológica (3).

Pruebas de VIH

Muchas personas infectadas con el VIH no se hacen pruebas sino hasta tarde en la infección, y muchas personas que se someten a las pruebas no regresan a buscar los resultados. En el 2000, de unas 2 millones de pruebas de VIH financiadas por los CDC, aproximadamente 18,000 pruebas representaron nuevos casos de VIH diagnosticados. En el 2002, de las personas que resultaron positivas a las pruebas de VIH, 31% no regresaron a buscar los resultados de las pruebas (CDC, datos no publicados, 2000). De los 573 casos de infección por VIH entre HSH jóvenes estudiados en seis ciudades estadounidenses, 77% no sabían que estaban infectados (5). Durante el período 1994 - 1999, de las 104,780 personas a quienes se les había diagnosticado el VIH, se les diagnosticó SIDA a 43,089 (41%) durante el año siguiente al diagnostico del VIH (6).

Varían las razones para las pruebas de VIH. En un estudio de 7,236 personas a quienes se les había diagnosticado el VIH recientemente, la razón dada con más frecuencia (42%) por las cuales se realizaban las pruebas era la posibilidad de enfermarse. Solamente el 10% de los hombres infectados con VIH y el 17% de las mujeres infectadas con VIH declararon que la razón principal por la cual se habían hecho la prueba era porque una institución médica o un proveedor de atención médica se la había ofrecido o recomendado (CDC, datos no publicados, 2202).

Muchas de las personas que se enteran que están infectadas con VIH adoptan conductas que podrían reducir el riesgo de transmisión del VIH (7). En un estudio de 1,363 hombres y mujeres infectados con VIH, el 69% de los que habían sido sexualmente activos en los 12 meses anteriores, 78%--96% usaron condón en las últimas relaciones sexuales anales o vaginales con una pareja VIH negativa conocida, y 52%--86% afirmaron haber usado el condón con una pareja cuya condición serológica desconocían (CDC, datos no publicados, 2002).

El desarrollo de nuevas pruebas de detección del VIH crea nuevas posibilidades de aumentar el alcance de las pruebas de VIH para identificar y tratar a personas infectadas con VIH en una etapa más temprana. La prueba rápida de VIH OraQuick^® (de OraSure Technologies, Inc., Bethlehem, Pennsylvania) fue aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos Food and Drug Administration) en noviembre de 2002 y fue categorizada como prueba con exención (waiver test) según las Enmiendas para el Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments) en enero de 2003. Con esta prueba rápida y sencilla se obtienen los resultados referentes al VIH en 20 minutos; la misma puede almacenarse a temperatura ambiente, no requiere de ningún equipo especial y puede realizarse fuera del ambiente clínico. Aun cuando el uso de la prueba OraQuick^® facilita la obtención de los resultados, cuando los resultados de VIH son positivos, deben ser confirmados mediante ensayos de Western Blot o de inmunofluoresencia.

Datos aportados por: RS Janssen, MD, IM Onorato, MD, Div of HIV/AIDS Prevention--Surveillance and Epidemiology; RO Valdiserri, MD, TM Durham, MS, WP Nichols, MPA, EM Seiler, MPA, HW Jaffe, MD, National Center for HIV, STD, y TB Prevention, CDC.

Nota editorial:

La nueva iniciativa, Avance en la prevención del VIH: nuevas estrategias frente a una epidemia cambiante, se propone reducir las barreras que impiden el diagnóstico temprano de la infección del VIH y aumentar el acceso al cuidado médico, tratamiento y servicios de prevención de calidad. La iniciativa contra el VIH favorece la aplicación de enfoques de salud pública conocidos para reducir la incidencia y la propagación de la enfermedad. Al igual que con otras enfermedades de transmisión sexual (STD, por sus siglas en inglés) o cualquier otro problema de salud pública, se aplicarán principios comunes en la prevención de la enfermedad y su propagación, que incluyen las pruebas de exploración de rutina, la identificación de casos nuevos, la notificación de la pareja y la creciente disponibilidad de servicios sostenidos de tratamiento y prevención para los afectados.

La estabilidad de la morbilidad y la mortalidad, las preocupaciones acerca del posible aumento de la incidencia del VIH y la reciente disponibilidad de una prueba de VIH rápida y sencilla, todo aunado a una decisiva colaboración por parte de comunidades fuertemente afectadas por el VIH, son razones para reevaluar las actividades de prevención del VIH de los CDC desde diferentes perspectivas. El énfasis en mayores posibilidades de acceso a las pruebas y en la disponibilidad de servicios de prevención y cuidado para las personas infectadas con VIH puede reducir el número de infecciones nuevas y la mortalidad y la morbilidad asociadas al VIH (2.8). Además, la simplificación de los procedimientos de prueba, entre ellos los prenatales, pueden conducir a un uso más eficaz de los recursos que los CDC proporcionan para prevenir la transmisión perinatal del VIH y de otros tipos.

La iniciativa consta de cuatro estrategias claves:

• Hacer de las pruebas de VIH una rutina en la atención médica. Los CDC trabajarán con asociaciones médicas profesionales y otros colaboradores para asegurar que todos los proveedores de atención médica incluyan las pruebas de VIH, cuando sea pertinente, en sus rutinas de atención médica y de manera voluntaria al igual que otras pruebas diagnósticas y de exploración. En el pasado, los CDC han recomendado que a los pacientes se les ofrezcan pruebas de VIH en los hospitales de atención aguda con alta incidencia de VIH (9 y en ambientes clínicos que atienden a poblaciones de mayor riesgo (p. ej. clínicas que atienden personas con STD). Esta iniciativa se suma a las recomendaciones de ofrecer las pruebas de VIH a todos los pacientes en ambientes clínicos con alta incidencia de VIH y a aquellos que pudieran infectarse con VIH en ambientes clínicos con baja incidencia de VIH (10). Debido a que la asesoría de prevención, si bien es recomendada para todas las personas con riesgo de infección por VIH, no debería impedir la realización de las pruebas, los CDC promoverán la adopción de procedimientos de prueba de VIH simplificados en los ambientes médicos que no requieran dar asesoría de prevención antes de las pruebas. En el 2003, los CDC apoyarán a los departamentos de salud locales y estatales en actividades de demostración que ofrezcan pruebas de VIH a todos los pacientes en ambientes de atención médica con una alta incidencia de VIH y la remisión a servicios de atención, tratamiento y prevención, y evaluará los resultados de estas actividades.

• Poner en práctica nuevos modelos para el diagnóstico de las infecciones de VIH fuera de los ambientes médicos. En el 2003, los CDC financiarán nuevas actividades de demostración que incluyan OraQuick^® a fin de aumentar el acceso al diagnóstico temprano y la remisión a servicios de tratamiento y prevención en ambientes con alta incidencia de VIH, entre los que se encuentran los centros correccionales. Además, las organizaciones con base en las comunidades (CBOs por sus siglas en inglés) pondrán a prueba nuevos modelos, en particular en los ambientes no médicos, para diagnosticar y remitir a los pacientes a los servicios de tratamiento y prevención. Además, debido a que en los estudios de los servicios de asesoría y remisión de las parejas (PCRS, por sus siglas en inglés) se determinó que al 8% - 39 % de las parejas no se les habían diagnosticado la infección de VIH con anterioridad (11), los CDC aumentará el énfasis en los PCRS. En el 2004, los CDC pondrán en práctica estos nuevos modelos en los departamentos de salud y los CBO.

• Prevenir nuevas infecciones mediante el trabajo con personas a quienes se les ha diagnosticado VIH y con sus parejas. Aun cuando muchas personas con VIH modifican sus conductas a fin de reducir el riesgo de transmisión del VIH después de enterarse de que están infectadas, es posible que algunas requieran de servicios continuos de prevención para cambiar sus conductas de riesgo o mantener las nuevas conductas. En el 2003, los CDC, en colaboración con la Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health Resources and Services Administration - HRSA), el Instituto Nacional de Salud (National Institute of Health) y la Asociación Médica contra el VIH de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (HIV Medical Association of the Infectious Diseases Society of America), publicarán las "Recomendaciones para la incorporación de la prevención del VIH en la atención médica de personas infectadas con VIH" (Recommendations for Incorporating HIV Prevention into the Medical Care of Persons with HIV Infection). Los CDC trabajarán con asociaciones profesionales con el propósito de dar a conocer las nuevas directrices a los proveedores de atención médica y a los especialistas en enfermedades infecciosas y evaluar la integración de dichas directrices en la práctica médica. Los CDC trabajarán en estrecha colaboración con la HRSA y otros colaboradores a fin de alcanzar a aquellas personas a quienes se les ha diagnosticado la infección por VIH, pero que no están recibiendo atención médica y preventiva continua. Así mismo, los CDC realizarán actividades de demostración en los departamentos de salud locales y estatales sobre el manejo preventivo de personas que viven con el VIH a fin de reducir la transmisión del virus. Finalmente, los CDC harán más énfasis en la notificación a las parejas y apoyarán nuevos modelos de notificación a las parejas, que les ofrezcan pruebas rápidas de VIH y usen personas en las mismas condiciones para dar asesoría de prevención y hacer remisiones. En el 2004, a través de los departamentos de salud y los CBO, los CDC pondrán en práctica servicios de prevención para las personas que viven con el VIH. Los CDC también pedirán a los beneficiarios de subsidios que apliquen los procedimientos estandarizados en las intervenciones de prevención y actividades de evaluación.

• Disminuir más la transmisión perinatal de VIH. Los CDC promoverán recomendaciones en cuanto a las pruebas de VIH de rutina en todas las mujeres embarazadas, y como medida de seguridad, pruebas de exploración de rutina en cualquier bebé cuya madre no haya sido sometida a las pruebas de exploración. Para dar a conocer las recomendaciones y apoyar su puesta en práctica, los CDC trabajarán con los socios en prevención, entre ellos el Colegio Americano de Obstétricos y Ginecólogos, la Academia Americana de Pediatría, la Academia Americana de Médicos de Familia y el Colegio Americano de Personal de Enfermería y Parteros (American College of Obstetricians and Gynecologists, the American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians, and the American College of Nurse-Midwives, respectivamente). De la misma manera, los CDC diseñarán una guía sobre la realización de las pruebas rápidas durante el trabajo de parto y el parto, o post parto si a la madre no se le realizaron las pruebas de exploración prenatal, y capacitarán al personal de los departamentos de salud y a los proveedores de atención médica en la realización de las pruebas prenatales. En el 2003, los CDC ampliarán las actividades de seguimiento de la integración de las pruebas prenatales en la práctica médica.

En 49 estados se requiere que se de parte de las infecciones por VIH a las autoridades públicas de salud. En el 2001, los CDC pusieron en práctica un sistema piloto para hacer seguimiento a la incidencia del VIH. Para rastrear el impacto de la nueva iniciativa, a comienzos del 2003, los CDC comenzaron a ampliar el sistema de vigilancia mediante la puesta en práctica del sistema nacional de vigilancia conductual. Además, los CDC harán seguimiento a la puesta en práctica de estas nuevas iniciativas a través de varios sistemas, que incluyen los indicadores de desempeño de los departamentos de salud locales y estatales y los CBO.

Los niveles estables de morbilidad y mortalidad del VIH, el aumento del número de casos de sífilis y VIH y la creciente preocupación por el aumento de la incidencia del VIH en algunas comunidades requieren de nuevas estrategias para controlar la propagación del VIH en los Estados Unidos. A través de Avance en la prevención del VIH: nuevas estrategias frente a una epidemia cambiante, toda persona infectada con VIH debe tener la oportunidad de hacerse pruebas y tener acceso al mejor cuidado médico que exista y a los servicios de prevención necesarios para prevenir las transmisión del VIH.

Referencias

1. CDC. Primary and secondary syphilis among men who have sex with men---New York City, 2001. MMWR 2002;51:853--6.
2. Janssen RS, Holtgrave DR, Valdiserri RO, Shepherd M, Gayle HD, DeCock KM. The serostatus approach to fighting the HIV epidemic: prevention strategies for infected individuals. Am J Pub Health 2001;91:1019--24.
3. Fleming P, Byers RH, Sweeney PA, Daniels D, Karon JM, Janssen RS. HIV prevalence in the United States, 2000. [Abstract]. In: Program and abstracts of the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, Washington, February 24--28, 2002. Alexandria, Virginia: Foundation for Retrovirology and Human Health.
4. CDC. HIV/AIDS Surveillance report, 2001;13(2).
5. MacKellar DA, Valleroy LA, Secura GM, Behel SK. Unrecognized HIV infection, risk behaviors, and mis-perceptions of risk among young men who have sex with men---6 United States cities, 1994--2000. [Abstract]. In: Final program and abstracts of the XIV International AIDS Conference, Barcelona, Spain, July 5--12, 2002.
6. Neal JJ, Fleming PL. Frequency and predictors of late HIV diagnosis in the United States, 1994 through 1999. In: Final program and abstracts of the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, Washington, February 24--28, 2002. Alexandria, Virginia: Foundation for Retrovirology and Human Health.
7. CDC. Adoption of protective behaviors among persons with recent HIV infection and diagnosis---Alabama, New Jersey, and Tennessee, 1997--1998. MMWR 2000;49:512--5.
8. Institute of Medicine. No time to lose: getting more from HIV prevention. Washington, DC: National Academy Press, 2001.
9. CDC. Recommendations for HIV testing services for inpatients and outpatients in acute-care hospital settings. MMWR 1993;42(No. RR-2).
10. CDC. Revised guidelines for HIV counseling, testing, and referral. MMWR 2001;50(No. RR-19).
11. Golden MR. HIV partner notification: a neglected prevention intervention [editorial]. Sex Transm Dis 2002;29:472--5.

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Esta página fue realizada el 17 de abril de 2003