- ¿Qué es la menopausia?
La menopausia es el tiempo en la vida de la mujer cuando deja de tener su
menstruación (regla). Es parte de un proceso biológico que,
para la mayoría de las mujeres, empieza alrededor de los 35 años
de edad. Durante este tiempo, los ovarios producen en forma gradual concentraciones
más bajas de las hormonas sexuales naturales: estrógeno y progesterona.
El estrógeno promueve la formación normal de los senos y el
útero (matriz) de la mujer, controla el ciclo de ovulación (cuando
el ovario deja salir un óvulo en una trompa de Falopio) y afecta muchos
aspectos de la salud emocional y física de la mujer. La progesterona
controla la menstruación y prepara el revestimiento de la matriz para
recibir el huevo fertilizado.
La “menopausia natural” comienza cuando la mujer tiene su último
periodo, o deja de menstruar, y se considera completa cuando la menstruación
ha cesado por un año. Esto casi siempre ocurre entre las edades de
45 y 55 años, pero varía de una mujer a otra. Las mujeres que
han tenido cirugía para extirpar ambos ovarios (una operación
llamada ooforectomía bilateral) experimentan lo que se llama “menopausia
quirúrgica”; es decir, el cese inmediato de la menstruación
causado por falta de las hormonas producidas por los ovarios.
Cuando la mujer ha llegado ya a la menopausia natural, la producción
de estrógeno ha disminuido en forma significativa. Aunque otros órganos
producen concentraciones bajas de esta hormona después de la menopausia,
estas concentraciones solo representan cerca de una décima parte de
la concentración que se encuentra en mujeres premenopáusicas.
La progesterona esta casi ausente en las mujeres menopáusicas.
- ¿Qué son las hormonas menopáusicas y por
qué se usan?
Los médicos pueden recomendar el uso de hormonas menopáusicas para contrarrestar
algunos de los problemas asociados generalmente con la menopausia (sofocos
de calor, sudores nocturnos, insomnio y sequedad vaginal) o para prevenir
algunos efectos a largo plazo que son más comunes entre las mujeres posmenopáusicas,
como la osteoporosis (afección caracterizada por la disminución de la masa
y densidad de los huesos, la cual causa fragilidad de los huesos). El uso
de hormonas en la menopausia (a veces llamado terapia de reemplazo hormonal
o uso posmenopáusico de hormonas) generalmente comprende el tratamiento con
estrógeno solo o una combinación de estrógeno y progesterona o progestina,
que es una hormona sintética con efectos similares a los de la progesterona.
Entre las mujeres a quienes se receta hormonas menopáusicas, quienes se han
sometido a histerectomía (cirugía para extraer el útero y, a veces, el cuello
del útero o cérvix) reciben solo estrógeno. Las mujeres que no han tenido
este procedimiento reciben estrógeno más progestina, lo cual se sabe tiene
menos riesgos de causar cáncer de endometrio (cáncer del revestimiento del
útero).
- ¿Cómo determinan las investigaciones médicas
los beneficios y riesgos de tomar hormonas menopáusicas?
Por lo general, los investigadores realizan dos tipos muy diferentes de
estudios con personas, aunque importantes, para determinar los beneficios
y riesgos del uso de hormonas: estudios clínicos y estudios de observación.
En los estudios clínicos, las participantes reciben hormonas o placebos
(pastillas que se ven como las pastillas de hormonas pero que no contienen
fármacos) para determinar el efecto de las hormonas en varias afecciones
y enfermedades. En los estudios de observación, los investigadores
no tratan de influir en el resultado; simplemente comparan el estado de salud
de mujeres que toman las hormonas con el de mujeres que no toman las hormonas.
- ¿Qué ha descubierto la investigación médica sobre los riesgos
y beneficios del uso de hormonas después de la menopausia?
Las pruebas más contundentes sobre los riesgos y beneficios de tomar
hormonas después de la menopausia para prevenir enfermedades proceden
del Programa Hormonal de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI), el cual
fue patrocinado por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón,
y Sangre (NHLBI) y el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), que forman
parte de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Este programa de investigación
examinó los efectos de las hormonas menopáusicas en la salud
de la mujer. El Programa de Hormonas de la WHI comprendió dos estudios:
el uso de estrógeno más progestina para mujeres con útero
o matriz (Estrogen-plus-Progestin Study) y el uso de estrógeno solo
para mujeres sin útero (Estrogen-Alone Study). En ambos estudios de
terapia hormonal, las mujeres fueron escogidas al azar para recibir el medicamento
hormonal que estaba en estudio o el placebo.
El estudio de estrógeno más progestina fue interrumpido en
julio de 2002, cuando los investigadores reportaron que los riesgos generales
del estrógeno más progestina, específicamente Prempro™,
excedían los beneficios (1). Los investigadores descubrieron
que el uso de esta pastilla de estrógeno más progestina aumentaba
el riesgo de cáncer de mama, enfermedades cardiacas, derrames cerebrales,
coágulos de sangre e incontinencia urinaria. Sin embargo, el riesgo
de cáncer colorrectal y de fracturas de cadera fue más bajo
entre las mujeres que tomaron estrógeno más progestina que en
quienes tomaron el placebo (1). Además, el estudio
de la memoria de la WHI mostró que el estrógeno más progestina
duplicaban el riesgo de que se presentara demencia (deterioro de facultades
mentales que causa que la paciente ya no puede funcionar independientemente
cada día) en las mujeres posmenopáusicas de 65 años de
edad y mayores. El riesgo aumentó para todos los tipos de demencia,
incluida la enfermedad de Alzheimer (2).
El estudio de estrógeno solo de la WHI, que incluyó Premarin™,
fue interrumpido en febrero de 2004 cuando los investigadores llegaron a la
conclusión de que el estrógeno, tomado solo, aumentaba el riesgo
de derrames cerebrales y coágulos de sangre. Al contrario del estudio
de estrógeno más progestina, el riesgo de cáncer de mama
disminuyó en las mujeres que tomaron estrógeno solo en comparación
con quienes tomaron el placebo (ver la
pregunta 5). El uso de estrógeno
solo no incrementó ni disminuyó el riesgo de cáncer colorrectal
(3). Así como en los resultados del estudio de estrógeno
más progestina, las mujeres que tomaron el estrógeno solo presentaron
un riesgo mayor de incontinencia urinaria y un riesgo menor de fracturas de
cadera.
En otro estudio grande epidemiológico, el Estudio del Millón
de Mujeres, participaron 1,3 millones de mujeres del Reino Unido. El estudio
evaluó los resultados para la salud de mujeres que tomaron y no tomaron
hormonas menopáusicas. Hasta la fecha, se han publicado varios análisis
y se esperan muchos más en el futuro (4, 5,
6).
- ¿Qué efecto tiene el uso de hormonas menopáusicas en el riesgo
de cáncer de mama y la supervivencia?
El estudio de estrógeno más progestina de la WHI concluyó
que el estrógeno más la progestina incrementan el riesgo de
cáncer invasor de mama. Después de cinco años de seguimiento
desde el principio del estudio, las mujeres que tomaron estas hormonas presentaron
un aumento de 24 % del riesgo de cáncer de mama en comparación
con las mujeres que tomaron el placebo. El aumento correspondió a 8
casos más de cáncer de mama por cada 10 000 mujeres que tomaron
estrógeno más progestina durante un año, en comparación
con 10 000 mujeres que tomaron el placebo (7).
Un análisis detallado de los datos del estudio de estrógeno
más progestina de la WHI mostró que, entre las mujeres que tomaron
estrógeno más progestina, los cánceres de mama eran un
poco más grandes y fueron diagnosticados en estadios más avanzados
que los cánceres de mama entre las mujeres que tomaron el placebo.
Entre las mujeres que tomaron el estrógeno más la progestina,
el 25,4 % de los cánceres se habían diseminado fuera de la mama
a órganos o ganglios linfáticos cercanos, en comparación
con el 16,0 % entre las mujeres que no los tomaron. Las mujeres que tomaron
estrógeno más progestina tuvieron también mamografías
más anormales (radiografías de la mama que requirieron más
evaluación) que las mujeres que tomaron el placebo (7).
El estudio de estrógeno solo de la WHI concluyó que tomar estrógeno
no incrementó el riesgo de cáncer de mama en las mujeres que
se habían sometido a histerectomía anteriormente, al menos durante
los 7 años de seguimiento del estudio. Análisis adicionales
de los datos del estudio indicaron una disminución de 20 % en el riesgo
de cáncer de mama en las mujeres que tomaron estrógeno solo,
aunque esta disminución se vio principalmente en la ocurrencia de cáncer
de mama de estadio inicial y de cáncer de mama ductal (un tipo específico
de cáncer de mama que empieza en el revestimiento de los conductos
de leche en la mama) (8). La disminución observada
llegó a 6 casos menos de cáncer de mama por cada 10 000 mujeres
que tomaron estrógeno durante un año, en comparación
con 10 000 mujeres que no tomaron la hormona. Sin embargo, la disminución
reportada no tuvo relevancia estadística; o sea, la disminución
pudo haber ocurrido por casualidad en vez de estar relacionada con el uso
del estrógeno solo (8). El estudio de estrógeno
solo mostró también un incrementó importante en el número
de mamografías anormales (8).
Una revisión a fondo de los datos de 51 estudios epidemiológicos
(de población) publicada en los años ochenta y noventa encontró
un incremento estadísticamente significativo del riesgo de cáncer
de mama entre quienes estaban usando o habían usado recientemente cualquier
terapia de reemplazo hormonal en comparación con el riesgo entre quienes
no la habían usado. La mayor parte de las mujeres en el análisis
(88 %) habían usado el estrógeno solo y los datos de quienes
usaron estrógeno más progestina no fueron analizados por separado.
El análisis de todos los datos juntos indicó también
que el riesgo de cáncer de mama aumentó al aumentar el tiempo
de uso de la hormona; este efecto fue más evidente en mujeres con un
bajo peso corporal o índice bajo de masa corporal. Sin embargo, fue
menos probable que los cánceres de mama entre las mujeres que tomaron
hormonas se propagaran a otras partes del cuerpo en comparación con
los cánceres de mama entre las que no usaron la hormona. El incremento
en el riesgo de cáncer de mama desapareció en gran parte, si
no completamente, cerca de 5 años después de dejar de usar las
hormonas (9).
Como parte del Estudio del Millón de Mujeres, los investigadores examinaron
seis tipos de cáncer de mama entre quienes tomaron o no las hormonas
menopáusicas. Según los resultados, los efectos del uso de las
hormonas variaron entre los tipos de cáncer de mama. En general, el
riesgo de cáncer de mama aumentó de manera importante entre
quienes estaban usando las hormonas, pero disminuyó entre las mujeres
con un índice de masa corporal más alto (5).
- ¿Qué efecto tiene el uso de hormonas en el riesgo de cáncer
de endometrio?
Los estudios han indicado que la exposición a largo plazo del útero
al estrógeno solo aumenta el riesgo que se presente cáncer de
endometrio en la mujer. El riesgo asociado con el uso del estrógeno
más la progestina parece ser mucho menor, pero hay datos que sugieren
que el riesgo todavía es mayor que el riesgo de quienes no toman las
hormonas. Todavía no se conocen con claridad los efectos a largo plazo
del estrógeno más la progestina en el riesgo de cáncer
de endometrio (10).
Según el estudio de estrógeno más progestina de la WHI,
los índices de cáncer de endometrio en mujeres que tomaron estrógeno
más progestina todos los días eran iguales a, o posiblemente
más bajos que, los índices de las mujeres que tomaron el placebo.
El sangrado uterino, sin embargo, resultó ser un efecto secundario
común, lo cual llevó a más biopsias y ecografías
en mujeres que tomaban estrógeno más progestina en comparación
con las mujeres que tomaban el placebo (11).
El Estudio del Millón de Mujeres confirmó el riesgo menor de
cáncer de endometrio entre mujeres que tomaban estrógeno más
progestina en comparación con quienes tomaban estrógeno solo
o tibolone, un esteroide sintético que no está disponible en
los Estados Unidos (6).
- ¿Qué efecto tiene el uso de hormonas menopáusicas
en el riesgo de cáncer de ovarios?
Varios estudios de observación han encontrado que el uso de estrógeno
solo está relacionado con un riesgo ligeramente mayor de padecer cáncer
de ovario en mujeres que usaron la hormona durante 10 años o más.
En un estudio de observación, se realizó el seguimiento de 44
241 mujeres menopáusicas durante 20 años aproximados y se concluyó
que las mujeres que usaron estrógeno solo durante 10 años o
más tenían doble posibilidad de padecer cáncer de ovarios
en comparación con mujeres que no usaron hormonas menopáusicas
(12). Otro estudio grande de observación encontró
también una relación entre el uso de estrógeno y la muerte
por cáncer de ovario. En este estudio, el mayor riesgo pareció
limitarse a mujeres que usaron estrógeno durante 10 años o más
(13).
Los resultados del Estudio del Millón de Mujeres indicaron que las
mujeres que tomaban al presente las hormonas menopáusicas tenían
un riesgo mayor de presentar cáncer de ovarios y una probabilidad del
20 % de morir de esa enfermedad en comparación con las mujeres que
no tomaron la hormona. Sin embargo, el riesgo mayor desapareció después
de dejar de usar la hormona (4).
Según los datos del estudio de estrógeno más progestina
de la WHI, puede haber un riesgo mayor de cáncer de ovarios con el
uso de estrógeno más progestina (11). Después
de un seguimiento de 5,6 años, se reportó un riesgo mayor de
58 % de cáncer de ovarios en las mujeres que usaron estrógeno
más progestina en comparación con quienes no tomaron las hormonas.
Sin embargo, el riesgo mayor no fue importante estadísticamente. Un
estudio de observación sugiere que los regímenes de estrógeno
más progestina no incrementan el riesgo de cáncer de ovarios
si la progestina se usa más de 15 días al mes (14),
pero este estudio fue demasiado pequeño como para llegar a conclusiones
concretas. Se necesita realizar más investigaciones para aclarar la
relación entre el uso de las hormonas menopáusicas, especialmente
del estrógeno más la progestina, y el riesgo de cáncer
de ovarios.
- ¿Qué efecto tiene el uso de hormonas menopáusicas
en el riesgo de cáncer colorrectal?
Después de 5 años de seguimiento de mujeres que tomaron estrógeno
más progestina, el estudio de estrógeno más progestina
de la WHI reportó una reducción de 37 % en el número
de casos de cáncer colorrectal en comparación con las mujeres
que tomaron el placebo (1). En promedio, los investigadores
vieron que si un grupo de 10 000 mujeres toman estrógeno más
progestina durante un año, habrá 6 casos menos de cáncer
de colon en comparación con el grupo de mujeres que no tomaron las
hormonas. Estos resultados son consistentes con los estudios de observación,
los cuales han sugerido que el uso de hormonas posmenopáusicas puede
reducir el riesgo de cáncer colorrectal (1, 15).
El estudio de estrógeno solo de la WHI concluyó que el estrógeno
solo no tuvo un efecto significativo en el riesgo del cáncer colorrectal
(3).
- ¿Deberán tomar hormonas menopáusicas las
mujeres con un historial de cáncer?
Una de las funciones del estrógeno que ocurre naturalmente es promover
el crecimiento normal de células en los senos y el útero. Por
esta razón, se piensa generalmente que el uso de estrógeno menopáusico
por mujeres que ya han sido diagnosticadas con cáncer de mama puede
causar que el tumor crezca más. Los estudios sobre el uso de hormonas
para aliviar los síntomas de la menopausia en las supervivientes del
cáncer de mama han producido resultados conflictivos.
En un estudio, 434 supervivientes de cáncer de mama que recibieron
estrógeno solo o estrógeno más progestina habían
sido observadas durante 2 años cuando se detuvo el estudio porque los
investigadores concluyeron que hasta el uso a corto plazo de terapia hormonal
representaba un riesgo inaceptable de recurrencia de cáncer de mama.
Entre las participantes de este estudio, 26 mujeres del grupo que recibieron
terapia hormonal volvieron a padecer cáncer de mama en comparación
con 7 mujeres del grupo que no recibió la terapia de reemplazo hormonal
(16). En otro estudio que incluyó a 378 mujeres
con un seguimiento de 4 años, 11 mujeres que recibieron la terapia
de reemplazo hormonal volvieron a padecer cáncer de mama en comparación
con 13 mujeres del grupo que no recibió terapia de reemplazo hormonal,
por lo que el riesgo de recurrencia del cáncer de mama no aumentó
(17). Una revisión de 15 estudios con un total de
1 416 supervivientes de cáncer de mama y 1 998 mujeres sin historial
de cáncer de mama no reportó un incremento en el riesgo de recurrencia
de cáncer debido al uso de terapia de reemplazo hormonal (18).
Hay pocas investigaciones sobre los riesgos asociados con el uso de hormonas
menopáusicas por parte de mujeres que han tenido otros cánceres,
en particular cánceres ginecológicos. Una revisión de
las investigaciones publicadas no llegó a una conclusión concreta
sobre la seguridad del uso de hormonas por mujeres con un historial de cáncer.
Sin embargo, las supervivientes de cáncer gástrico y de vejiga
y meningioma pueden presentar un riesgo más alto de recurrencia. Las
supervivientes de cánceres ginecológicos pueden tener un riesgo
más alto porque estos cánceres suelen ser más dependientes
de hormonas, pero se requiere más investigación (19).
- ¿Importa la manera en la que se administran
las hormonas?
La mayor parte de los datos sobre los efectos a largo plazo de las hormonas
para la salud provienen de investigaciones en las que las hormonas (el estrógeno
solo o el estrógeno más la progestina) se administraron oralmente
en pastilla. También se usan las hormonas administradas por medio de
parches transdérmicos o geles para tratar síntomas relacionados
con la menopausia. Las cremas y los anillos vaginales que contienen estrógeno
se pueden usar específicamente para la sequedad vaginal. La progesterona
puede obtenerse también en pastilla o gel. La cantidad de estrógeno
que entra al torrente sanguíneo de las cremas o anillos vaginales que
contienen estrógeno depende del tipo de hormona que se usa y la dosis.
Por lo general, la administración vaginal de hormonas resulta en concentraciones
más bajas de hormonas en el torrente sanguíneo, en comparación
con una dosis equivalente que se administra en forma oral. Ya que el epitelio
vaginal (capa fina de tejido que cubre la vagina) responde a dosis muy bajas
de estrógeno, se pueden usar cremas o geles que contienen estrógeno
en dosis bajas.
- ¿Qué deben hacer las mujeres si tienen preocupación
por tomar hormonas menopáusicas?
Aunque las hormonas menopáusicas ofrecen beneficios a corto plazo
como el alivio de los sofocos de calor y la sequedad vaginal, existen inquietudes
de salud asociadas con su uso. Las mujeres deberán preguntar a su proveedor
de cuidado médico si deben tomar hormonas menopáusicas y qué
alternativas pueden ser adecuadas para ellas. La Administración de
Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos
está aconsejando ahora a las mujeres que usen hormonas menopáusicas
por el tiempo más corto posible y en la dosis más baja posible
para controlar los síntomas. La publicación en inglés
de la FDA “Menopause & hormones” ofrece mayor información
sobre los riesgos y los beneficios de usar hormonas para controlar los síntomas
de la menopausia. Este recurso esta disponible en http://www.fda.gov/womens/menopause/mht-FS.html
en Internet.
- ¿Qué alternativas tienen las mujeres que
deciden no tomar hormonas menopáusicas?
Para reducir el riesgo de enfermedad crónica, las mujeres pueden
adoptar un estilo de vida saludable, hacer ejercicio regularmente, seguir
una dieta saludable, limitar el consumo de alcohol, no empezar a fumar o,
para las que fuman, tratar de dejar de fumar. Las comidas ricas en calcio
y vitamina D o suplementos dietéticos que contienen estos nutrientes
pueden ayudar a prevenir la osteoporosis. Los resultados publicados por la
WHI indicaron que tomar suplementos de calcio y vitamina D proporcionó
algún beneficio para preservar la masa ósea y prevenir fracturas
de cadera, especialmente entre las mujeres de 60 años de edad y mayores.
Aunque estos suplementos son, normalmente, tolerados, sí están
asociados con un riesgo mayor de cálculos renales. Se ha determinado
que otros medicamentos, como el alendronato (Fosamax®), raloxifeno (Evista®),
y risedronato (Actonel®), previenen la pérdida de masa ósea.
Además, la hormona paratiroidea (Forteo®) fue aprobada por la FDA
para el tratamiento de osteoporosis.
Problemas a corto plazo relacionados con la menopausia pueden desaparecer
por sí solos y no requieren terapia alguna. Hay terapia local disponible
para síntomas específicos como la sequedad vaginal y problemas
urinarios de vejiga. Algunas mujeres buscan alivio para los síntomas
de menopausia mediante terapias alternativas o complementarias que no requieren
una receta médica que contienen compuestos parecidos al estrógeno.
Algunas fuentes de estos compuestos parecidos al estrógeno son los
productos a base de soya, cereales integrales, semillas oleaginosas (principalmente
lino), legumbres y cimicifuga racemosa botánica. Sin embargo, los beneficios
y los riesgos de muchas de estas sustancias no se han comprobado.
En un estudio financiado por los Institutos Nacionales de la Salud, Alternativas
herbarias en la menopausia, participaron 351 mujeres, algunas posmenopáusicas
y otras a punto de empezar la menopausia. Todas las mujeres sufrían
sofocos y sudores nocturnos y recibieron suplementos herbarios, hormonas menopáusicas
o ninguna terapia. Las mujeres en los grupos de suplementos herbarios recibieron
solo cimicifuga racemosa, un suplemento de múltiples hierbas (que incluía
cimicifuga racemosa) o el suplemento de múltiples hierbas más
asesoramiento para incrementar su consumo de productos de soya. Las mujeres
en los grupos que recibieron suplementos herbarios no experimentaron una reducción
significativa en el número de sofocos y sudores nocturnos en comparación
con las mujeres que no recibieron terapia. Las mujeres que recibieron hormonas
menopáusicas tuvieron significativamente menos síntomas menopáusicos
en comparación con las mujeres que no recibieron terapia (20).
Las mujeres deberán hablar con su médico sobre la mejor opción
para ellas.
- ¿Qué estudios se necesitan hacer todavía?
Las preguntas que necesitan respuesta son: si las diferentes formas de hormonas,
dosis más bajas, distintas hormonas o métodos diferentes de
administración resultan más seguros o más efectivos;
si los riesgos o beneficios persisten después de que la mujer deja
de tomar hormonas; si la mujer puede tomar con seguridad las hormonas por
un periodo de tiempo corto; y si ciertos subgrupos de mujeres, incluidas las
que han padecido cáncer, tienen un riesgo mayor o menor que la población
general.
La WHI sigue evaluando los efectos a largo plazo de los suplementos de calcio
y de vitamina D en la preservación de la masa ósea, la prevención
de fracturas de cadera y la reducción del riesgo de cáncer de
colon, y continúa el seguimiento a largo plazo de las mujeres que participan
en los estudios de hormonas.
Los Institutos Nacionales de la Salud siguen patrocinando las investigaciones
para evaluar los efectos de los compuestos parecidos al estrógeno en
los síntomas de la menopausia y la salud a largo plazo después
de la menopausia. Varios estudios patrocinados por el Instituto Nacional del
Cáncer están evaluando la efectividad de tratamientos no hormonales,
como la hierba de San Juan y el fármaco para la depresión hidrobromuro
de citalopram, para reducir los bochornos de las mujeres con un historial
de cáncer de mama.
- ¿Dónde se puede obtener más información
sobre el uso de las hormonas para la menopausia?
Los siguientes recursos ofrecen más información, en
inglés, sobre las hormonas menopáusicas y la WHI:
Ofrecemos amplia información de cáncer basada en la investigación
para pacientes y familiares, para profesionales médicos, investigadores
oncológicos, promotores y para el público en general.