LAS SUS DERECHAS BAJO ACTO 68

Si su plan de la salud es un "plan manejado del cuidado", usted puede tener ciertas derechas bajo acto 68.

Leído por favor cuidadosamente:

Archivar una queja con el Procurador General de la República no puede preservar las sus derechas de la súplica, conforme al ACTO 68. Para preservar las sus derechas, usted debe archivar una súplica de la queja o del agravio directamente con su plan de la salud o en conformidad con los términos de su cobertura. La oficina del Procurador General de la República no da asesoramiento jurídico.

Si usted tiene un problema con su HMO o punto del plan del servicio, usted debe " tomar las medidas apropiadas ", como sigue:

1. Llame su departamento de servicios manejado del miembro del plan del cuidado. Llame siempre su departamento de servicios manejado del miembro del plan del cuidado primero. Déles una ocasión de solucionar el problema. Muchos problemas se solucionan a este nivel de una manera informal.

2. Archive una queja o un agravio con su plan. Si su llamada telefónica al plan no soluciona su problema, llame el plan otra vez y dígales que usted desee archivar una queja de primer nivel o agravio.

3. Sobre los marcos de tiempo de proceso internos de la queja y del agravio.  Este proceso interno de primer nivel será terminado en el plazo de 30 días del recibo de su queja o notificarán el agravio y le dentro de 5 días laborales. El aviso incluirá la base para que la decisión y el procedimiento archiven una revisión interna del segundo-nivel. Usted tiene una derecha de aparecer ante el comité de la revisión del segundo-nivel.  Segundo-nivel  las revisiones se deben terminar en el plazo de 45 días y la notificación escrita de la decisión del comité se debe proporcionar dentro de cinco (5) días laborales de la decisión.

4. Archive una súplica. Las súplicas externas separadas para las quejas y los agravios existen. Las súplicas de la queja van al departamento de la salud o al seguro. Las súplicas del agravio van al plan. El plan notificará el departamento de la salud que entonces asignará una entidad certificada independiente de la revisión de la utilización. La revisión se decide en base a si o no el servicio médico es médicamente necesario y apropiado. El plan puede imponer un honorario de limadura $25.00. Las súplicas del agravio o de la queja se deben hacer en el plazo de 15 días de la negación de la decisión de la revisión del segundo-nivel.

Agravio - por ejemplo, negación del pago para un servicio del cuidado médico.

Queja - por ejemplo, un problema con un abastecedor o las operaciones de la cobertura o políticas de gerencia del plan de la salud solamente.

Por favor nota: Puede haber diversos procedimientos para manejar quejas y los agravios para el siguiente:

1. Un empleado o un dependiente federal alistó en un plan manejado del cuidado;

2. El recipiente de Seguro de enfermedad o de Medicaid alistó en un plan manejado del cuidado; y

3. Empleado por un negocio financiado ERISA.