Apoyo y recursos

Manejo no farmacológico de las perturbaciones del sueño
Manejo farmacológico de las perturbaciones del sueño

El manejo de las perturbaciones del sueño debe concentrarse en el tratamiento de los síntomas relacionados con el cáncer y su tratamiento, y en la identificación y manejo de los factores ambientales y psicológicos. El tratamiento de la neoplasia puede resolver las perturbaciones del sueño. Cuando las perturbaciones del sueño son causadas por los síntomas del cáncer o por su tratamiento, las medidas para controlar o aliviar los síntomas suelen ser la clave para resolver las perturbaciones del sueño. Para el manejo de las perturbaciones del sueño, se combinan enfoques no farmacológicos y farmacológicos individualizados para el paciente.

El medio ambiente puede modificarse para reducir la alteración del sueño. Minimizar el ruido, atenuar o apagar las luces, ajustar la temperatura de la habitación y consolidar las tareas de asistencia al enfermo para disminuir el número de las interrupciones, pueden aumentar la duración de sueño ininterrumpido.[1]

Otras acciones o intervenciones que pueden promover el descanso son las siguientes:[2,3]

• Mantener la piel del paciente limpia y seca.
• Dar fricciones de espalda o masaje en áreas del cuerpo para brindar bienestar al paciente (por ejemplo, masajes en las prominencias óseas, la cabeza y el cuero cabelludo, los hombros, las manos y pies).
• Mantener la cama o las superficies de los artículos de soporte (sillas y almohadas) limpias, secas y sin arrugas.
• Asegurarse que haya suficientes mantas para mantener el calor.
• Regular la ingestión de líquido para evitar que el paciente se despierte frecuentemente para evacuar.
• Promover que el paciente vacíe el intestino y la vejiga antes de dormir.
• Fomentar una función intestinal óptima (mayor cantidad de líquidos, fibras alimenticias, y uso de suavizantes de heces y de laxantes).
• Emplear un catéter de condón para la incontinencia nocturna.
• Suministrar un bocadillo de alto contenido proteínico dos horas antes de la hora de acostarse (por ejemplo, leche, pavo o alimentos de alto contenido de triptófano.
• Evitar bebidas con cafeína u otros estimulantes, como suplementos dietéticos, que producen cambios en el metabolismo y suprimen el apetito.
• Instar al paciente a que use ropa holgada, suave.
• Facilitar la comodidad a través de cambios de posición y apoyo con almohadas según sea necesario.
• Alentar al paciente a que haga ejercicio o actividades a más tardar dos horas antes de acostarse.
• Alentar al paciente a mantener horarios regulares para acostarse y para levantarse.
• Reducir y coordinar los contactos necesarios del personal de cabecera para los enfermos hospitalizados.

La función de las intervenciones psicológicas es de ayudar al paciente a enfrentar su enfermedad mediante educación, apoyo y reafirmación. A medida que el paciente aprende a controlar el estrés provocado por la enfermedad, la hospitalización y el tratamiento, el sueño puede mejorar.[4] Los ejercicios de relajación y de autohipnosis efectuados a la hora de acostarse pueden ayudar a fomentar la calma y el sueño. Las intervenciones cognoscitivas del comportamiento que disminuyen la tensión asociada con el insomnio temprano y cambian la meta de "necesidad de dormir" a "tan solo relajamiento" pueden disminuir la ansiedad y fomentar el sueño.[5] Se deberá alentar la comunicación, verbalización de las preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la familia y el equipo de atención médica.

Se ha encontrado que muchas de las personas que sufren de insomnio tienen malos hábitos de higiene del sueño (como fumar y tomar alcohol antes de irse a dormir), que pueden agravar o perpetuar este trastorno.[6] Por tanto, una evaluación completa sobre la higiene del sueño (por ejemplo, tiempo que se permanece en la cama; siestas durante el día; consumo de cafeína, alcohol o comidas pesadas, picantes o dulces; ejercicio y ambiente para dormir) y el uso de estrategias de manejo conductual (por ejemplo, hora fija para acostarse; restricción de los hábitos de fumar, comer y consumir alcohol por lo menos de 4 a 6 antes de acostarse y mucho ejercicio) pueden resultar eficaces para reducir la perturbación del sueño.

Cuando las perturbaciones del sueño no se resuelven con otras medidas de asistencia médica, quizás resulte útil el uso, a corto plazo o intermitente, de medicamentos para el sueño. Sin embargo, el uso prolongado de medicamentos para el sueño para el insomnio persistente puede perjudicar los patrones naturales del sueño (por ejemplo, privación del sueño de movimientos oculares rápidos [sueño MOR]) y alteración de las funciones fisiológicas. El uso prolongado (> 1–2 semanas) de estos medicamentos puede resultar en tolerancia, dependencia psicológica y física, intoxicación por fármacos y resaca por medicamentos.[1,7]

El zolpidem, un fármaco más nuevo, supuestamente no se ha asociado con tolerancia, dependencia, alteraciones de ciclos de sueño o insomnio de rebote. El tartrato de zolpidem (Ambien) se administra en dosis de 5 mg a 10 mg, 30 minutos antes de acostarse. Hasta la fecha, este medicamento no se ha usado ni se ha estudiado en para pacientes con cáncer.

Las benzodiacepinas han sido utilizadas ampliamente en el control de las perturbaciones del sueño. Cuando estas se utilizan como complemento de otro tratamiento durante períodos cortos de tiempo, estos fármacos son seguros y eficaces en la producción de un sueño natural, ya que son menos nocivos para el sueño MOR que otros fármacos hipnóticos. En dosis bajas, las benzodiacepinas ejercen un efecto antiansiolítico; en dosis elevadas, el efecto es hipnótico. Las sustancias que se utilizan con frecuencia como ayuda para conciliar el sueño, no han sido debidamente estudiadas en los pacientes de cáncer. En un centro oncológico importante, se realizó un ensayo clínico donde participaron mujeres con cáncer de mama sometidas a cirugía inicial del seno; dicho ensayo se llevó a cabo con triazolam y fue un estudio aleatorio, doble ciego, con el uso de placebo como control. El fármaco resultó ser superior al placebo en relación con la calidad del sueño y produjo un mejor descanso. El resto de la literatura médica en relación a estudios empíricos y ensayos aleatorios controlados sobre sustancias que ayudan con el sueño, está dispersa y es más bien de carácter anecdótico.[8]

Las benzodiacepinas difieren entre ellas por la duración de su acción y por su farmacocinética. La enfermedad hepática tiene menos efecto en el metabolismo del loracepam, el oxacepam y el temacepam que en el metabolismo de otras benzodiacepinas. Mientras que los fármacos de acción prolongada pueden producir malestar durante el día, los fármacos de acción corta se asocian con mayor frecuencia con dependencia, insomnio de rebote, insomnio de las primeras horas de la mañana, ansiedad durante el día y efectos serios de abstinencia como, por ejemplo, convulsiones.[4] Se puede hacer las siguientes caracterizaciones generales:

• Las benzodiacepinas de acción intermedia y rápida se caracterizan por períodos de semidesintegración de 4 a 24 horas.
• Las benzodiacepinas de acción rápida se caracterizan por los siguientes efectos:
  • Pocos metabolitos activos.
  • Raras veces, acumulación con dosis múltiples.
  • Efecto mínimo en la eliminación del fármaco por edad o enfermedad hepática.
• Las benzodiacepinas de acción prolongada se caracterizan por los siguientes efectos:
  • Períodos de semidesintegración de más de 24 horas.
  • Metabolitos farmacológicamente activos.
  • Acumulación con dosificaciones múltiples.

Las ayudas para el sueño sin benzodiacepinas, incluyen antidepresivos, antihistamínicos y antipsicóticos. Los antihistamínicos han sido fármacos populares para el control de trastornos del sueño entre los pacientes con cáncer. Las propiedades anticolinérgicas de los antihistamínicos alivian la náusea, el vómito y además el insomnio. Estos fármacos deben emplearse con cuidado porque se pueden presentar sedación diurna y delirio, especialmente en los pacientes de edad más avanzada. Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina o la doxepina (Sinequan) pueden ser eficaces tanto para pacientes que no están deprimidos como para los que están deprimidos. Cuando se administran a la hora de acostarse, estos fármacos sedantes pueden eliminar la necesidad de tomar un hipnótico adicional. Las dosis bajas de antidepresivos tricíclicos pueden servir como fármacos eficaces del sueño y pueden convertirse en el tratamiento escogido para el insomnio en los pacientes que tienen dolor neuropático y falta de apetito (por ejemplo, doxepina 50 a 100 mg al acostarse; amitriptilina 25 a 100 mg al acostarse). En dosis bajas, la trazodona (50 a 150 mg) puede fomentar el sueño y con frecuencia se combina con otros antidepresivos (por ejemplo, 20 mg de fluoxetina en la mañana) entre los pacientes con insomnio que están deprimidos. Un antidepresivo muy singular, la mirtazapina (Remeron), se ha utilizado clínicamente en el tratamiento de la depresión y para inducir el sueño, también para estimular el apetito y reducir la náusea cuando se utiliza en dosis bajas a la hora de acostarse. Los efectos hipnóticos de la marihuana (tetrahidrocanabinol o THC) son similares a los de los hipnóticos convencionales en cuanto a la reducción del sueño de REM; sin embargo, los efectos secundarios que se experimentan antes de la inducción del sueño y la resaca hacen que el uso de THC sea menos aceptable que el de las benzodiacepinas.[9]

Los neurolépticos de baja potencia (por ejemplo, 10 a 25 mg de tioridacina) son útiles para fomentar el sueño en pacientes con insomnio asociado con síndromes orgánicos mentales y delirio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio.)

Los barbitúricos por lo general no se recomiendan para el control de las perturbaciones del sueño en pacientes con cáncer. Los barbitúricos tienen varios efectos adversos, por ejemplo el paciente puede desarrollar tolerancia a los mismos. Además, tienen un margen estrecho de seguridad.

La mayoría de los hipnóticos son efectivos inicialmente, pero pierden eficacia cuando se usan con regularidad y pueden convertirse en una causa principal de perturbaciones del sueño.[10]

La melatonina, hormona producida por la glándula pineal durante las horas de oscuridad, juega un papel mayor en el ciclo de sueño-vigilia. Aunque se indica un estudio ulterior, claramente la melatonina tiene una función importante en el tratamiento de ciertos tipos de trastornos crónicos del sueño.[11,12] Se supone que la melatonina ejerce un efecto hipnótico a través de mecanismos termorreguladores. Al bajar la temperatura corporal central, la melatonina reduce la excitación y aumenta la propensión al sueño. Es posible que la melatonina sea un fármaco hipnótico eficaz para aliviar la perturbación del sueño que está asociada con una temperatura elevada debida a bajas concentraciones de melatonina en circulación. Los efectos circadianos e hipnóticos combinados de la melatonina indican una acción sinérgica en el tratamiento de los trastornos del sueño relacionados con la secuencia inoportuna del sueño y la vigilia. La melatonina adyuvante también puede aliviar la perturbación del sueño causada por los fármacos que se sabe alteran la producción normal de melatonina (por ejemplo, los bloqueadores beta y las benzodiacepinas).[11]

Se ha visto que en los niños con tumores endocrinos que disminuyen la producción natural de la hormona, el sueño mejora cuando se reemplaza la melatonina.[12] La eficacia no se ha demostrado en otros estudios. La melatonina puede afectar la manera en que las células tumorales responden a la quimioterapia y la radioterapia. Algunos estudios de cáncer del colon y el cerebro indican que los efectos de la melatonina en la quimioterapia y radioterapia pueden ser beneficiosos.[13] No obstante, no tenemos suficiente información para asegurarle al paciente que estas terapias con melatonina son inocuas. El uso de melatonina para tratar el cáncer en los pacientes está en evaluación. Porque los efectos de la melatonina en la quimioterapia pueden ser negativos o positivos, es importante que los pacientes que se están tratando con quimioterapia, consulten a su médico antes de usar melatonina.

La variación de los patrones de sueño y vigilia son los signos característicos del envejecimiento biológico.[14] Se ha probado que las concentraciones de melatonina circulante pueden ser significativamente más bajos en las personas mayores saludables y en los insomnes, que en los sujetos de control de la misma edad. Basándose en estos resultados, la terapia de reemplazo de melatonina puede ser beneficiosa para fomentar y mantener el sueño en las personas de edad más avanzada.[15] No obstante, el reemplazo de melatonina no ha sido estudiado para el tratamiento de insomnio en personas de mayor edad con cáncer.

Bibliografía

1. Savard J, Morin CM: Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 19 (3): 895-908, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Page M: Sleep pattern disturbance. In: McNally JC, Stair JC, Somerville ET, eds.: Guidelines for Cancer Nursing Practice. Orlando, Fla: Grune and Stratton, Inc., 1985, pp 89-95. 
   
   
3. Kaempfer SH: Insomnia. In: Baird SB, ed.: Decision Making in Oncology Nursing. Philadelphia, Pa: B.C. Decker, Inc., 1988, pp 78-9. 
   
   
4. Berlin RM: Management of insomnia in hospitalized patients. Ann Intern Med 100 (3): 398-404, 1984.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Horowitz SA, Breitbart W: Relaxation and imagery for symptom control in cancer patients. In: Breitbart W, Holland JC, eds.: Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993, pp 147-71. 
   
   
6. Jefferson CD, Drake CL, Scofield HM, et al.: Sleep hygiene practices in a population-based sample of insomniacs. Sleep 28 (5): 611-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Anderson P, Grant M: Comfort: Sleep. In: Johnson BL, Gross J, eds.: Handbook of Oncology Nursing. 3rd ed. Boston, Mass: Jones & Bartlett Publishers, 1998, pp 337-59. 
   
   
8. Jacobsen PB, Massie MJ, Kinne DW, et al.: Hypnotic efficacy and safety of triazolam administered during the postoperative period. Gen Hosp Psychiatry 16 (6): 419-25, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Hollister LE: Health aspects of cannabis. Pharmacol Rev 38 (1): 1-20, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Hayter J: Advances in sleep research: implications for nursing practice. In: Tierney AJ, ed.: Recent Advances in Nursing: Clinical Nursing Practice. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone, 1986, pp 21-43. 
    
    
11. Dawson D, Encel N: Melatonin and sleep in humans. J Pineal Res 15 (1): 1-12, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Jan JE, Espezel H, Appleton RE: The treatment of sleep disorders with melatonin. Dev Med Child Neurol 36 (2): 97-107, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Lissoni P, Meregalli S, Nosetto L, et al.: Increased survival time in brain glioblastomas by a radioneuroendocrine strategy with radiotherapy plus melatonin compared to radiotherapy alone. Oncology 53 (1): 43-6, 1996 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Haimov I, Lavie L: Melatonin-a chronobiotic and soporific hormone. Arch Gerontol Geriatr 24 (2): 167-73, 1997. 
    
    
15. Haimov I, Lavie P, Laudon M, et al.: Melatonin replacement therapy of elderly insomniacs. Sleep 18 (7): 598-603, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver arriba

< Sección anterior  |  Siguiente sección >