Manejo
Manejo no farmacológico de las perturbaciones del sueño
Manejo farmacológico de las perturbaciones del sueño
El manejo de las perturbaciones del sueño debe concentrarse en el tratamiento de los
síntomas relacionados con el cáncer y su tratamiento, y en la identificación y manejo de los factores ambientales y psicológicos. El tratamiento de la
neoplasia puede resolver las perturbaciones del sueño. Cuando las
perturbaciones del sueño son causadas por los síntomas del cáncer o por su
tratamiento, las medidas para controlar o aliviar los síntomas suelen ser la clave
para resolver las perturbaciones del sueño. Para el manejo de las perturbaciones del
sueño, se combinan enfoques no farmacológicos y farmacológicos individualizados
para el paciente.
Manejo no farmacológico de las perturbaciones del sueño
El medio ambiente puede modificarse para reducir la alteración del sueño.
Minimizar el ruido, atenuar o apagar las luces, ajustar la temperatura de la
habitación y consolidar las tareas de asistencia al enfermo para disminuir el número de las
interrupciones, pueden aumentar la duración de sueño ininterrumpido.[1]
Otras acciones o intervenciones que pueden promover el descanso son las siguientes:[2,3]
- Mantener la piel del paciente limpia y seca.
- Dar fricciones de espalda o masaje en áreas del cuerpo para brindar bienestar al paciente (por ejemplo, masajes en las prominencias óseas, la cabeza y el cuero
cabelludo, los hombros, las manos y pies).
- Mantener la cama o las superficies de los artículos de soporte (sillas y
almohadas) limpias, secas y sin arrugas.
- Asegurarse que haya suficientes mantas para mantener el calor.
- Regular la ingestión de líquido para evitar que el paciente se despierte
frecuentemente para evacuar.
- Promover que el paciente vacíe el intestino y la vejiga antes de dormir.
- Fomentar una función intestinal óptima (mayor cantidad de líquidos, fibras alimenticias, y uso de suavizantes de heces y de laxantes).
- Emplear un catéter de condón para la incontinencia nocturna.
- Suministrar un bocadillo de alto contenido proteínico dos horas antes de la hora
de acostarse (por ejemplo, leche, pavo o alimentos de alto contenido de triptófano.
- Evitar bebidas con cafeína u otros estimulantes, como suplementos dietéticos, que
producen cambios en el metabolismo y suprimen el apetito.
- Instar al paciente a que use ropa holgada, suave.
- Facilitar la comodidad a través de cambios de posición y apoyo con almohadas
según sea necesario.
- Alentar al paciente a que haga ejercicio o actividades a más tardar dos horas
antes de acostarse.
- Alentar al paciente a mantener horarios regulares para acostarse y para levantarse.
- Reducir y coordinar los contactos necesarios del personal de cabecera para los
enfermos hospitalizados.
La función de las intervenciones psicológicas es de ayudar al paciente a
enfrentar su enfermedad mediante educación, apoyo y reafirmación. A medida que
el paciente aprende a controlar el estrés provocado por la enfermedad, la
hospitalización y el tratamiento, el sueño puede mejorar.[4] Los ejercicios de
relajación y de autohipnosis efectuados a la hora de acostarse pueden ayudar a fomentar la calma y el sueño. Las intervenciones cognoscitivas del
comportamiento que disminuyen la tensión asociada con el insomnio temprano y
cambian la meta de "necesidad de dormir" a "tan solo relajamiento" pueden
disminuir la ansiedad y fomentar el sueño.[5] Se deberá alentar la comunicación, verbalización de las preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la
familia y el equipo de atención médica.
Se ha encontrado que muchas de las personas que sufren de insomnio tienen malos hábitos de higiene del sueño (como fumar y tomar alcohol antes de irse a dormir), que pueden agravar o perpetuar este trastorno.[6] Por tanto, una evaluación completa sobre la higiene del sueño (por ejemplo, tiempo que se permanece en la cama; siestas durante el día; consumo de cafeína, alcohol o comidas pesadas, picantes o dulces; ejercicio y ambiente para dormir) y el uso de estrategias de manejo conductual (por ejemplo, hora fija para acostarse; restricción de los hábitos de fumar, comer y consumir alcohol por lo menos de 4 a 6 antes de acostarse y mucho ejercicio) pueden resultar eficaces para reducir la perturbación del sueño.
Manejo farmacológico de las perturbaciones del sueño
Cuando las perturbaciones del sueño no se resuelven con otras medidas de
asistencia médica, quizás resulte útil el uso, a corto plazo o intermitente, de
medicamentos para el sueño. Sin embargo, el uso prolongado de medicamentos
para el sueño para el insomnio persistente puede perjudicar los patrones
naturales del sueño (por ejemplo, privación del sueño de movimientos oculares rápidos [sueño MOR]) y alteración de las funciones
fisiológicas. El uso prolongado (> 1–2 semanas) de estos medicamentos puede
resultar en tolerancia, dependencia psicológica y física, intoxicación por fármacos y
resaca por medicamentos.[1,7]
El zolpidem, un fármaco más nuevo, supuestamente no se ha asociado con tolerancia, dependencia, alteraciones de ciclos de sueño o insomnio de rebote.
El tartrato de zolpidem (Ambien) se administra en dosis de 5 mg a 10 mg, 30 minutos
antes de acostarse. Hasta la fecha, este medicamento no se ha usado ni se ha
estudiado en para pacientes con cáncer.
Las benzodiacepinas han sido utilizadas ampliamente en el control de las
perturbaciones del sueño. Cuando estas se utilizan como complemento de otro
tratamiento durante períodos cortos de tiempo, estos fármacos son seguros y
eficaces en la producción de un sueño natural, ya que son menos nocivos para el
sueño MOR que otros fármacos hipnóticos. En dosis bajas, las benzodiacepinas
ejercen un efecto antiansiolítico; en dosis elevadas, el efecto es hipnótico.
Las sustancias que se utilizan con frecuencia como ayuda para conciliar el sueño,
no han sido debidamente estudiadas en los pacientes de cáncer. En un centro
oncológico importante, se realizó un ensayo clínico donde participaron mujeres
con cáncer de mama sometidas a cirugía inicial del seno; dicho ensayo se llevó a
cabo con triazolam y fue un estudio aleatorio, doble ciego, con el uso de
placebo como control. El fármaco resultó ser superior al placebo en relación con la
calidad del sueño y produjo un mejor descanso. El resto de la literatura médica en
relación a estudios empíricos y ensayos aleatorios controlados sobre sustancias
que ayudan con el sueño, está dispersa y es más bien de carácter anecdótico.[8]
Las benzodiacepinas difieren entre ellas por la duración de su acción y por su
farmacocinética. La enfermedad hepática tiene menos efecto en el metabolismo del
loracepam, el oxacepam y el temacepam que en el metabolismo de otras benzodiacepinas.
Mientras que los fármacos de acción prolongada pueden producir malestar durante el
día, los fármacos de acción corta se asocian con mayor frecuencia con dependencia,
insomnio de rebote, insomnio de las primeras horas de la mañana, ansiedad durante
el día y efectos serios de abstinencia como, por ejemplo, convulsiones.[4] Se puede hacer las
siguientes caracterizaciones generales:
- Las benzodiacepinas de acción intermedia y rápida se caracterizan
por períodos de semidesintegración de 4 a 24 horas.
- Las benzodiacepinas de acción rápida se caracterizan por los siguientes efectos:
- Pocos metabolitos activos.
- Raras veces, acumulación con dosis múltiples.
- Efecto mínimo en la eliminación del fármaco por edad o enfermedad hepática.
- Las benzodiacepinas de acción prolongada se caracterizan por los siguientes efectos:
- Períodos de semidesintegración de más de 24 horas.
- Metabolitos farmacológicamente activos.
- Acumulación con dosificaciones múltiples.
Las ayudas para el sueño sin benzodiacepinas, incluyen antidepresivos, antihistamínicos y antipsicóticos. Los antihistamínicos han sido
fármacos populares para el control de trastornos del sueño entre los pacientes
con cáncer. Las propiedades anticolinérgicas de los antihistamínicos alivian
la náusea, el vómito y además el insomnio. Estos fármacos deben emplearse con
cuidado porque se pueden presentar sedación diurna y delirio,
especialmente en los pacientes de edad más avanzada. Los antidepresivos tricíclicos, como
la amitriptilina o la doxepina (Sinequan) pueden ser eficaces tanto para pacientes
que no están deprimidos como para los que están deprimidos. Cuando se administran a la
hora de acostarse, estos fármacos sedantes pueden eliminar la necesidad de tomar
un hipnótico adicional. Las dosis bajas de antidepresivos tricíclicos pueden
servir como fármacos eficaces del sueño y pueden convertirse en el tratamiento
escogido para el insomnio en los pacientes que tienen dolor neuropático y falta
de apetito (por ejemplo, doxepina 50 a 100 mg al acostarse; amitriptilina 25 a 100 mg al
acostarse). En dosis bajas, la trazodona (50 a 150 mg) puede fomentar el sueño y
con frecuencia se combina con otros antidepresivos (por ejemplo, 20 mg de fluoxetina
en la mañana) entre los pacientes con insomnio que están deprimidos. Un
antidepresivo muy singular, la mirtazapina (Remeron), se ha utilizado
clínicamente en el tratamiento de la depresión y para inducir el sueño, también
para estimular el apetito y reducir la náusea cuando se utiliza en dosis bajas a
la hora de acostarse. Los efectos hipnóticos de la marihuana (tetrahidrocanabinol
o THC) son similares a los de los hipnóticos convencionales en cuanto a la
reducción del sueño de REM; sin embargo, los efectos secundarios que se experimentan antes de la
inducción del sueño y la resaca hacen que el uso de THC sea menos aceptable que el
de las benzodiacepinas.[9]
Los neurolépticos de baja potencia (por ejemplo, 10 a 25 mg de tioridacina) son útiles
para fomentar el sueño en pacientes con insomnio asociado con síndromes
orgánicos mentales y delirio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ
sobre Trastornos cognitivos y delirio.)
Los barbitúricos por lo general no se recomiendan para el control de las
perturbaciones del sueño en pacientes con cáncer. Los barbitúricos tienen varios
efectos adversos, por ejemplo el paciente puede desarrollar tolerancia a los
mismos. Además, tienen un margen estrecho de seguridad.
La mayoría de los hipnóticos son efectivos inicialmente, pero pierden eficacia
cuando se usan con regularidad y pueden convertirse en una causa principal de
perturbaciones del sueño.[10]
Medicamentos empleados comúnmente para promover el sueño
Categoría de
fármaco
|
Medicamento
|
Dosis hipnótica (vía)
|
Comienzo (duración de acción)
|
Benzodiacepinas |
diacepam
(Valium) |
5–10 mg (cápsula, tableta) |
30'–60' (6–8 h) |
temacepam
(Restoril) |
15–30 mg (cápsula) |
60' mínimo (6–8 h) |
triazolam
(Halcion) |
0,125–0,5 mg (tableta) |
30' (tiempo pico en 1–1,5 h) |
clonacepam |
0,5–2,0 mg (tableta) |
30'–60' (8–12 h) |
Antidepresivos tricíclicos |
(Klonopin) doxepina (Sinequan) |
10–150 mg |
30' |
amitriptilina (Elavil) |
10–15 mg |
30' |
nortriptilina (Pamelor) |
10–50 mg |
30' |
Derivados clorales |
hidrato de cloral |
0,5–1,0 g
(cápsula, jarabe,
supositorio) |
30'–60' (4–8 h) |
Antidepresivos
de segunda
generación |
trazodona (Desirel) |
25–150 mg |
30’ |
nefazoadona
(Serzona)
|
50–100 mg |
30’ |
mirtazapina
(Remeron) |
15–60 mg |
30’ |
Antihistaminas |
difenhidramina (Benadryl) |
25–100 mg (tableta, cápsula, jarabe) |
10’–30’ (4–6 h) |
hidroxicina
(Vistaril,
Atarax) |
10–100 mg (tableta, cápsula, jarabe) |
15’-30’ (4–6 h) |
Neurolépticos |
tioridacina
(Mellaril) |
10–50 mg |
30’–60’ |
clorpromacina
(Thorazine)
|
10–50 mg |
30’–60’ |
Otros |
tartrato de
zolpidem
(Ambien) |
5–20 mg |
30’ (4–6 h) |
zalepon (Sonata) |
10–20 mg |
30’ (4–6 h) |
La melatonina, hormona producida por la glándula pineal durante las horas de
oscuridad, juega un papel mayor en el ciclo de sueño-vigilia. Aunque se indica
un estudio ulterior, claramente la melatonina tiene una función importante en el
tratamiento de ciertos tipos de trastornos crónicos del sueño.[11,12] Se supone
que la melatonina ejerce un efecto hipnótico a través de mecanismos
termorreguladores. Al bajar la temperatura corporal central, la melatonina
reduce la excitación y aumenta la propensión al sueño. Es posible que la
melatonina sea un fármaco hipnótico eficaz para aliviar la perturbación del sueño
que está asociada con una temperatura elevada debida a bajas concentraciones de
melatonina en circulación. Los efectos circadianos e hipnóticos combinados de la
melatonina indican una acción sinérgica en el tratamiento de los trastornos
del sueño relacionados con la secuencia inoportuna del sueño y la vigilia. La
melatonina adyuvante también puede aliviar la perturbación del sueño causada por
los fármacos que se sabe alteran la producción normal de melatonina (por ejemplo, los
bloqueadores beta y las benzodiacepinas).[11]
Se ha visto que en los niños con tumores endocrinos que disminuyen la producción
natural de la hormona, el sueño mejora cuando se reemplaza la melatonina.[12]
La eficacia no se ha demostrado en otros estudios. La melatonina
puede afectar la manera en que las células tumorales responden a la quimioterapia
y la radioterapia. Algunos estudios de cáncer del colon y el cerebro indican que
los efectos de la melatonina en la quimioterapia y radioterapia pueden ser
beneficiosos.[13] No obstante, no tenemos suficiente información para asegurarle
al paciente que estas terapias con melatonina son inocuas. El uso de melatonina
para tratar el cáncer en los pacientes está en evaluación. Porque los efectos de
la melatonina en la quimioterapia pueden ser negativos o positivos, es importante
que los pacientes que se están tratando con quimioterapia, consulten a su médico antes de
usar melatonina.
La variación de los patrones de sueño y vigilia son los signos característicos
del envejecimiento biológico.[14] Se ha probado que las concentraciones de melatonina
circulante pueden ser significativamente más bajos en las personas mayores
saludables y en los insomnes, que en los sujetos de control de la misma edad.
Basándose en estos resultados, la terapia de reemplazo de melatonina puede ser
beneficiosa para fomentar y mantener el sueño en las personas de edad más avanzada.[15] No obstante,
el reemplazo de melatonina no ha sido estudiado para el tratamiento de insomnio
en personas de mayor edad con cáncer.
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