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Tratamiento oral y dental previo al oncológico
Pacientes de quimioterapia
Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas
La severidad de las complicaciones orales en los pacientes de cáncer se puede
reducir significativamente cuando antes del tratamiento se inicia una estrategia
intensiva para estabilizar la higiene oral.[1-3] Las medidas preventivas
principales, tales como consumo nutritivo apropiado, higiene oral eficaz y
detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes
previas al tratamiento.
La participación de un equipo dental experimentado en oncología oral puede
reducir el riesgo de complicaciones orales mediante el examen directo del
paciente o mediante consulta con un dentista local. La evaluación debe
realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento.[4-6] Este examen permite
que el dentista determine la condición de la cavidad oral antes de la terapia e
inicie las intervenciones necesarias para intentar reducir las complicaciones
orales durante la terapia y después de ésta. Lo ideal es que este examen se
realice por lo menos un mes antes del tratamiento contra el cáncer para permitir
la curación adecuada de cualquier procedimiento dental que sea necesario. Se
debe iniciar un programa de higiene oral continuo y asegurarse que el paciente lo siga al pie de la letra.
Pacientes de quimioterapia
La evaluación oral y el manejo de los pacientes que han de someterse a
quimioterapia mieloablativa deben realizarse tan pronto como sea posible antes de
la iniciación de la terapia (consultar la lista sobre la estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o Trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación). Para obtener resultados máximos, el equipo
oncológico debe advertir bien al dentista del estado médico del paciente y del
plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe
delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico, y durante y después del mismo.[6]
Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas
- Datos suministrados por oncología a odontología:
- Enfermedad subyacente:
- Cáncer: tipo, estadio, prognosis.
- Estado de anemia aplásica, recuento completo.
- Otra.
- Tipo de trasplante:
- Autólogo.
- Alogénico:
- Histocompatible.
- No histocompatible, emparentado.
- No histocompatible, no emparentado.
- Singénico.
- No mielodepresor.
- Fecha programada para el trasplante.
- Régimen de condicionamiento:
- Quimioterapia.
- Irradiación a todo el cuerpo.
- Estado hematológico actual e inmunológico actual.
- Medicamentos actuales.
- Otras consideraciones médicas:
- Esplenectomía.
- Enfermedad cardiaca (incluso soplos).
- Enfermedad pulmonar.
- Implantación de línea de acceso venosa.
- Datos suministrados por medicina dental
a oncología:
- Caries dentales (cantidad/gravedad).
- Número de dientes que necesitan
restauración.
- Enfermedad endodóntica.
- Dientes con infección de la pulpa.
- Dientes que requieren tratamiento endodóntico.
- Estado de enfermedad periodontal.
- Número de dientes que requieren extracción.
- Necesidad de alguna otra atención urgente.
- Tiempo necesario para completar.
El objetivo general es determinar un plan de atención oral integrado que elimine
o estabilice la enfermedad oral que de otra manera puede producir complicaciones
durante la quimioterapia o después de ella. Lo más probable es que el logro de
esta meta reduzca el riesgo de efectos secundarios orales y la resultante disminución del
riesgo de secuelas sistémicas, reducción del costo de atención al paciente y
mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir en su comunidad la
atención oral que necesita desde el punto de vista médico, el equipo oncológico
debe asumir la responsabilidad por el manejo de la afección oral.
Las intervenciones específicas se dirigen a:
- Lesiones de las mucosas.
- Caries dental y enfermedad endodóntica.
- Enfermedad periodontal.
- Dentaduras postizas mal ajustadas.
- Dispositivos ortodónticos.
- Disfunción temporomandibular.
- Anomalías salivales.
Se pueden emplear estas pautas para extracciones dentales, manejo endodóntico e
intervenciones relacionadas según sea apropiado.[7,8] La profilaxis
antibiótica antes de los procedimientos orales invasores puede justificarse en
el contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo de la Asociación Cardiaca Estadounidense (AHA, por sus siglas en inglés) para endocarditis
infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a estos
pacientes.
Cuadro 2. Pautas para el manejo de procedimientos dentales invasores
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Estado médico
|
Pauta
|
Comentarios
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| Pacientes con líneas de acceso venosas implantadas (por ejemplo, Hickman). |
Recomendaciones antibióticas profilácticas(riesgo bajo). |
No hay una prueba
científica positiva
que detalle el riesgo
de infección de estas
líneas después de
procedimientos
dentales. Esta es una
recomendación empírica.
|
|
Neutrófilos
|
|
Hacer una hematimetría
completa y diferencial. |
| >2.000/mm3 |
Antibióticos no
profilácticos. |
|
| 1.000–2.000/mm3 |
Recomendaciones antibióticas profilácticas (riesgo bajo). |
El juicio clínico es
crítico. Si hay
infección presente o
no se sabe si hay
infección, se indica
una terapia antibiótica
más intensiva. |
| <1.000/mm3 |
150 mg/m2 de amicacina
antes de la cirugía,
75 mg/kg de ticarcilina
IV, ½ hora antes de la
operación.
Repítanse ambas, seis horas
después de la operación. |
Si se sabe o se sospecha que hay organismos, ajustar debidamente según sensibilidades. |
|
Plaquetas*
|
|
Hacer un recuento de
plaquetas y examen
de coagulación. |
| >75.000/mm3 |
No se necesita apoyo
adicional. |
|
|
40.000–75.000/mm3 |
Transfusión de
plaquetas optativa;
considere su
administración
preoperatoria y 24
horas después.
Transfusión adicional
basándose en el curso
clínico. |
Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado (o sea, suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo). |
|
<40.000/mm3 |
Transfusión de plaquetas
una hora antes del
procedimiento, inmediatamente obtener
recuento inmediato de
plaquetas, transfusión
con regularidad para
mantener recuentos
superiores a 30.000–40.000/
mm3 hasta que
comience a sanar. |
Además de lo anterior, considere utilizar fármacos hemostáticos (por ejemplo, colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado. |
|
RSC = recuento sanguíneo completo; IV = intravenoso.
|
|
*Supone que todos los demás parámetros de coagulación están dentro de los límites
normales y que el recuento de plaquetas se mantendrá en el índice especificado o por
encima de él hasta que ocurra la estabilización o curación inicial.
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Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas
Se ha descrito distintas etapas de evaluación respecto al paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas (ver el cuadro sobre las complicaciones orales del trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación).[6] Este modelo ofrece una clasificación útil para los pacientes de
cáncer neutropénico en general. El tipo, la oportunidad y la severidad de las
complicaciones orales representan la interacción de factores locales y sistémicos
que culminan en la expresión clínica de la enfermedad. La correlación del estado
oral con el estado sistémico del paciente es, por lo tanto, de importancia
crítica.
En los últimos tiempos, se han utilizado en pacientes regímenes de acondicionamiento específicos caracterizados por intensidad reducida para la mielodepresión. Estos regímenes pueden resultar o no en menor gravedad de las complicaciones orales, como mucositis y riesgo de infecciones. Las pautas que se enumeran en el cuadro siguiente pueden adaptarse a fin de reflejar estos grados variables de riesgo, sobre la base del régimen de acondicionamiento específico que se utilizará.
Cuadro 3. Complicaciones orales del trasplante de células madre hematopoyéticas
|
Fase del trasplante
|
Complicación oral
|
| Fase I. Precondicionamiento |
Infecciones orales: caries dentales; infecciones endodónticas; enfermedad periodontal (gingivitis, periodontitis); infecciones de las mucosas (por ejemplo, viral, micótica, bacteriana). |
| Infiltrados leucémicos gingivales.
|
| Cáncer metastásico.
|
| Sangrado oral.
|
| Ulceración oral: úlceras aftosas; eritema multiforme. |
| Disfunción temporomandibular. |
| Fase II. Condicionamiento; fase neutropénica |
Mucositis orofaríngea. |
| Infecciones orales: infecciones de las mucosas (por ejemplo, viral, micótica, bacteriana); infecciones periodontales. |
| Hemorragia. |
| Xerostomía. |
| Disfunción del sentido del gusto.
|
| Neurotoxicidad: dolor dental; temblor muscular (por ejemplo, mandíbula,
lengua, etc.). |
| Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, de cabeza,
dolor de las articulaciones). |
| Fase III. Injerto
y recuperación hematopoyética |
Infecciones de la mucosa oral (por ejemplo, virales, micóticas, bacterianas). |
| EICH grave. |
| Xerostomía. |
| Hemorragia. |
| Neurotoxicidad:
dolor; dental
temblor muscular (por ejemplo, mandíbula,
lengua, etc.). |
| Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, dolor de
cabeza, dolor de las
articulaciones. |
| Granulomas/papilomas. |
| Fase IV. Reconstitución inmunitaria; postrasplante tardío |
Infecciones de la mucosa oral (por ejemplo, virales, micóticas, bacterianas). |
| EICH crónica. |
| Alteraciones del desarrollo y el
crecimiento esquelético y
dental (pacientes pediátricos). |
| Xerostomía. |
| Lesiones orales relacionadas con
la recaída. |
| Tumores secundarios. |
| Fase V. Supervivencia a largo plazo |
Recaída o tumores
secundarios. |
| Alteraciones del desarrollo y el
crecimiento esquelético y
dental. |
| EICH = enfermedad de injerto contra huésped. |
Fase I. Antes de la quimioterapia
Las complicaciones orales están relacionadas con la salud oral y sistémica
actual, las manifestaciones orales de enfermedad subyacente y las complicaciones
orales de terapia reciente contra el cáncer u otra terapia médica.
Durante este período, debe eliminarse el trauma oral y las infecciones de
significación clínica, incluso caries dentales, enfermedad periodontal e
infección de la pulpa. Además, debe educarse al paciente respecto a la variedad
de complicaciones orales que pueden aparecer durante las fases posteriores y de
su manejo. Debe ofrecerse instrucciones de higiene oral básica.
Fase II. Fase neutropénica
Las complicaciones orales surgen principalmente de estomatotoxicidades directas e
indirectas relacionadas con la quimioterapia de dosis elevada o la
quimiorradioterapia y sus secuelas.
Predominan la mucositis, la xerostomía y las lesiones relacionadas con la
mielodepresión, la trombocitopenia y la anemia. Esta fase se caracteriza por ser
un período de alta incidencia y severidad de complicaciones orales.
La mucositis oral suele comenzar entre 7 y 10 días después de iniciarse la
terapia citotóxica y permanece activa por alrededor de dos semanas después
de cesar esa terapia. Pueden surgir infecciones virales, micóticas y
bacterianas, cuya incidencia depende del uso de regímenes profilácticos, del
estado oral previo a la quimioterapia y de la duración y severidad de la
neutropenia. La frecuencia de infección disminuye al resolverse la mucositis y
la regeneración de los neutrófilos. Sin embargo, el paciente puede permanecer en riesgo según el estado de su reconstitución inmunitaria global.
La xerostomía secundaria a las drogas anticolinérgicas y la disfunción del
sentido del gusto se detectan inicialmente en esta fase; la toxicidad se resuelve
característicamente en 2 o 3 meses.
Fase III. Recuperación hematopoyética
La frecuencia y severidad de las complicaciones orales agudas comienzan
característicamente a disminuir aproximadamente 3 o 4 semanas después del cese de
la quimioterapia. La curación de la mucositis oral ulcerativa en el marco de
regeneración de la médula contribuye a esta dinámica. Aunque la reconstitución
inmunitaria se está desarrollando, las defensas inmunitarias de las mucosas
orales pueden no encontrarse en su estado óptimo. Así, el paciente permanece en
riesgo de ciertas infecciones, incluso infección de Candida y del virus herpes hominis. Las infecciones bacterianas de las mucosas
ocurren con menos frecuencia durante esta fase a no ser que se postergue el injerto
o que el paciente tenga enfermedad aguda del injerto contra el huésped (EICH,
por sus siglas en inglés) o esté recibiendo terapia contra la EICH.
El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas representa una cohorte singular en este momento. Por ejemplo, el riesgo
de EICH oral aguda surge característicamente durante esta fase en los pacientes
que han recibido un injerto alogénico.
Fase IV. Reconstitución y recuperación inmunitaria de la toxicidad sistémica
Las lesiones orales están relacionadas principalmente con la toxicidad crónica a
causa de la quimioterapia o de la quimiorradioterapia. Predominan las
infecciones virales tardías y la xerostomía. Las infecciones bacterianas de la
mucosa no son frecuentes a no ser que el paciente sufra de EICH crónica severa.
Hay riesgo de que fracase el injerto, resurja el cáncer y aparezcan
tumores secundarios. El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas puede presentar manifestaciones
orales de la EICH crónica durante este período.
Fase V. Supervivencia a largo plazo
Los pacientes que han sobrevivido el cáncer a largo plazo y han sido tratados con
dosis elevadas de quimioterapia sola o con quimiorradioterapia tienen, por lo
general, pocas complicaciones orales importantes permanentes.
El riesgo de complicaciones crónicas inducidas por la radiación está relacionado
con la dosis total y el programa de radioterapia. La xerostomía es la
complicación oral que se observa con mayor frecuencia a causa de la irradiación a
todo el cuerpo. Otras complicaciones significativas comprenden anomalías
craneofaciales del crecimiento y del desarrollo en los pacientes pediátricos y la
emergencia de tumores secundarios en la región de la cabeza y el cuello.
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