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Osteonecrosis por bisfosfonato (ONB)
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Osteonecrosis por bisfosfonato (ONB)

La osteonecrosis de la mandíbula y el maxilar superior puede ser resultado de la radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello, el tratamiento prolongado con corticosteroides y la infección por virus del herpes zóster en los pacientes inmunodeprimidos. La terminología relacionada con las lesiones se basa en el agente causal (por ejemplo, osteonecrosis por radiación, osteonecrosis por esteroides u osteonecrosis por virus). El término ONB se basa en un enfoque similar.

La ONB es una complicación oral del tratamiento con bisfosfonato en los pacientes de cáncer.[1] Notificada por primera vez en 2003,[2,3] la ONB se define como la aparición inesperada de hueso necrótico expuesto en cualquier parte de la cavidad bucal de un individuo que está recibiendo bisfosfonatos y que no ha recibido radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. El hueso expuesto persiste de 6 a 8 semanas después de que se proporciona la atención dental estándar. También es posible que puedan estar presentes los síntomas de enfermedad dental o periodontopatía, sin hueso expuesto visible.[4] La incidencia de ONB se basa en los casos notificados en la bibliografía y oscila entre 1% y 10% de los pacientes que reciben la formulación (pamidronato y ácido zoledrónico) por vía intravenosa y menos de 1% de los pacientes que toman un bisfosfonato por vía oral.[5,6] La mandíbula se ve afectada en aproximadamente 68% de los casos, el maxilar en alrededor de 28% de los casos y ambos maxilares en cerca de 4% de los casos.[7] Esta complicación se observa exclusivamente en el área de la cabeza y el cuello.

Los bisfosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos. Se utilizan en los pacientes de cáncer con metástasis esquelética, incluso el cáncer de mama, próstata o pulmón, y en los pacientes de mieloma múltiple. También se usan para tratar la hipercalcemia de la neoplasia maligna. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Hipercalcemia.) Los bisfosfonatos reducen el riesgo de fracturas y el dolor esquelético, y así mejoran la calidad de vida de los pacientes de enfermedades óseas malignas.[8] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.)

El diagnóstico de la ONB puede presentar un desafío clínico. Las siguientes son los dos cuadros clínicos más comunes:

• Clásico: un paciente de cáncer con metástasis esquelética que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonato y se presenta con hueso necrótico visible en la cavidad bucal; el sitio puede estar infectado y ser doloroso. Estas condiciones son las razones características para referirlo a un dentista. El dolor es resultado tanto de la inflamación de los tejidos blandos contiguos al hueso necrótico como de una infección. En los casos más avanzados normalmente se presentan otros síntomas (por ejemplo, parestesia secundaria al compromiso neurológico local). La secreción purulenta en el área expuesta indica una infección activa. El examen radiográfico puede demostrar la presencia de áreas radiotransparentes y radiopacas características relacionadas con un secuestro óseo. Puede presentarse trabeculación ósea con apariencia apolillada, que indica la destrucción ósea en curso.



• Menos frecuente: un paciente de cáncer que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonato y se queja de un dolor que imita una patología periodóntica o pulpar. No hay un hueso necrótico expuesto clínicamente visible, pero puede haber una fístula de drenaje o una secreción purulenta del surco periodóntico. Por lo común, los dientes afectados son sintomáticos a la palpación y la percusión.

Una ONB confirmada con hueso expuesto en la cavidad bucal debe tratarse inicialmente en forma moderada, con desbridamiento y extracción local de los márgenes filosos del hueso. Esto reduce el riesgo de traumatismo en los tejidos blandos, incluso en la lengua. Los antibióticos sistémicos deben administrarse cuando se presenta una infección activa con secreción purulenta, tumefacción e inflamación de los tejidos blandos circundantes, y dolor. El tratamiento terapia inicial debe llevarse a cabo con un solo un antibiótico, pero no hay acuerdo con respecto al medicamento de primera elección. Las opciones incluyen los siguientes medicamentos:

• Amoxicilina: 500 mg, cuatro veces por día durante por lo menos 14 días.
• Metronidazol: 250 mg, tres veces por día durante por lo menos 14 días.
• Clindamicina: 300 mg, cuatro veces por día durante por lo menos 14 días.
• Augmentin: 500 mg, cuatro veces por día durante por lo menos 14 días.

Además, puede practicarse terapia oral tópica mediante enjuagues bucales de clorhexidina al 0,12%, dos veces por día. Debe recalcarse la necesidad de una higiene bucodental meticulosa con cepillado y uso de hilo dental después de las comidas.[5-10]

El paciente debe reevaluarse a las dos semanas. Se pueden interrumpir los antibióticos sistémicos cuando mejoran los signos y síntomas clínicos. Sin embargo, las medidas locales deben mantenerse como parte de los procedimientos corrientes de higiene bucodental, que incluyen cepillado y uso de hilo dental.

En los casos de ONB poco receptivas al tratamiento, debe mantenerse a los pacientes con tratamiento de largo plazo con antibióticos. Con estos pacientes, puede considerarse una combinación de diferentes antibióticos como la penicilina y el metronidazol. Otra posibilidad es usar clindamicina o augmentin en el lugar de la amoxicilina. Cuando el proceso infeccioso se extiende hasta áreas más críticas de la cabeza y el cuello, el paciente puede necesitar hospitalización y tratamiento con antibióticos por vía intravenosa, llegando a necesitarse una resección quirúrgica extensa de las áreas afectadas.[10]

En ocasiones, los pacientes con cáncer se quejan de dolor oral y malestar, pero no se puede realizar un diagnóstico definitivo de ONB porque no hay prueba de un hueso clínicamente expuesto. En estos casos, debe abordarse primero el diagnóstico clínico más probable. Debe realizarse la prueba de pulpa de rutina y reunir los signos y síntomas de la periodontopatía (por ejemplo, profundidad de la bolsa, pérdida de hueso y sangrado durante la exploración). También debe realizarse un examen radiográfico. Aunque todavía no está confirmado definitivamente en la bibliografía, el hallazgo radiográfico de un proceso esclerosante o la ausencia de la lámina de duramadre en los dientes afectados pueden indicar la presencia temprana de ONB.[7] Debe llevarse a cabo primero el tratamiento endodóntico y periodóntico. Se debe alertar al paciente sobre la posibilidad de ONB y educarlo acerca de los procedimientos de higiene bucodental. Si está indicada una extracción dental, debe considerarse la posibilidad de ONB subclínica y explicar la situación al paciente. Por lo tanto, debe considerarse la demora o la ausencia de cicatrización posextracción. Antes de realizar el procedimiento invasor, se debe tratar con el médico del paciente el riesgo de sangrado excesivo o infección debidos a la depresión de la médula ósea y formular las medidas preventivas adecuadas.

El uso de la terapia de oxigeno hiperbárico (OHB) para tratar casos establecidos de ONB no parece ser eficaz.[7-10] Sin embargo, los datos indican que la terapia de OHB, además de la interrupción del tratamiento con bisfosfonato, puede beneficiar a los pacientes de ONB.[11] La investigación en esta área es permanente.

La bibliografía no apoya la interrupción del tratamiento con bisfosfonato como medio para mejorar el proceso curativo. Los bisfosfonatos se acumulan en el esqueleto del paciente y pueden permanecer activos durante varios años, especialmente en pacientes que han sido tratados con un bisfosfonato intravenoso durante más de un año. Hay pruebas anecdóticas de que, incluso con la interrupción del tratamiento con ácido zoledrónico en los pacientes que contrajeron ONB, el proceso osteonecrótico evoluciona clínicamente y puede extenderse hasta sitios contiguos. Sin embargo, algunos autores preconizan la interrupción del tratamiento con bisfosfonato, especialmente cuando se planifica un procedimiento para tratar la ONB.[5,7] Algunos médicos creen que se pueden obtener efectos beneficiosos con la interrupción del medicamento en los pacientes que se someterán a cirugía para tratar el área necrótica, aunque esta opinión no se apoya en estudios científicos. Se recomienda que la interrupción del medicamento se mantenga hasta que se observen pruebas clínicas de cicatrización.[5] Sin embargo, este es un tema controvertido [6] y solo será resuelto mediante la investigación científica. Es aconsejable consultar con el médico del paciente si la interrupción del tratamiento con bisfosfonato no pondrá en riesgo el estado general de salud del paciente. Es importante obtener un consentimiento válido del paciente antes de la interrupción propuesta de los medicamentos y el tratamiento.

Los pacientes pueden presentar un hueso necrótico expuesto asintomático en cualquier lugar de la cavidad bucal, aunque la placa milohioidea de la mandíbula posterior es el área más frecuentemente afectada. En este caso, generalmente solo serán necesarias medidas locales y una higiene bucodental eficaz, además de la visita y la evaluación periódicas del paciente.

El número de pacientes que contraen ONB es pequeño en comparación con el gran número de personas que toman bisfosfonatos. Sin embargo, algunas lesiones pueden evolucionar hasta volverse mayores y causar cambios graves en la calidad de vida del paciente.[1,8] Por ejemplo, las lesiones mandibulares avanzadas pueden causar necrosis del hueso cortical y aumentar el riesgo de fracturas.[8] Las infecciones avanzadas y que no responden pueden exigir hospitalización y tratamiento intravenoso con antibióticos.[8] Los casos avanzados de ONB pueden necesitar una resección amplia de la mandíbula.[12] En consecuencia, este acontecimiento adverso del tratamiento con bisfosfonatos puede afectar negativamente la calidad de vida.

En los Estados Unidos, se está investigando el uso que se hace en Europa de bisfosfonatos nuevos y potentes que contienen nitrógeno; por ejemplo, el ibandronate oral. Estos compuestos pueden tener una relativa capacidad de resorción ósea similar al a la del ácido zoledrónico.[13] Hay estudios que indican perfiles importantes de seguridad y de la relación de eficacia en función del costo de tales medicamentos [14-16] comparados con el ácido zoledrónico y el pamidronato.[17] Sin embargo, hay informes iniciales que han demostrado que estos compuestos también pueden inducir la ONB.[6,18]

En otros estudios se ha recomendado la interrupción del consumo de tabaco para favorecer el proceso curativo.[19] No obstante, la función que desempeña el tabaco y otras comorbilidades en el proceso de formación de ONB necesita investigarse más a fondo.[7]

Bibliografía

1. Migliorati CA, Siegel MA, Elting LS: Bisphosphonate-associated osteonecrosis: a long-term complication of bisphosphonate treatment. Lancet Oncol 7 (6): 508-14, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Marx RE: Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 61 (9): 1115-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Migliorati CA: Bisphosphanates and oral cavity avascular bone necrosis. J Clin Oncol 21 (22): 4253-4, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons: Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. Rosemont, Ill: AAOMS, 2006. Available online. Last accessed May 7, 2009. 
   
   
5. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR: Narrative [corrected] review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 144 (10): 753-61, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Khosla S, Burr D, Cauley J, et al.: Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 22 (10): 1479-91, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, et al.: Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 63 (11): 1567-75, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, et al.: Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc 136 (12): 1658-68, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, et al.: Bisphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone: an emerging oral complication of supportive cancer therapy. Cancer 104 (1): 83-93, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E: Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 102 (4): 433-41, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Freiberger JJ, Padilla-Burgos R, Chhoeu AH, et al.: Hyperbaric oxygen treatment and bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw: a case series. J Oral Maxillofac Surg 65 (7): 1321-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Chaudhry AN, Ruggiero SL: Osteonecrosis and bisphosphonates in oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 19 (2): 199-206, vi, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Licata AA: Discovery, clinical development, and therapeutic uses of bisphosphonates. Ann Pharmacother 39 (4): 668-77, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Body JJ, Diel IJ, Lichinitser MR, et al.: Intravenous ibandronate reduces the incidence of skeletal complications in patients with breast cancer and bone metastases. Ann Oncol 14 (9): 1399-405, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Body JJ, Coleman R, Clezardin P, et al.: International Society of Geriatric Oncology (SIOG) clinical practice recommendations for the use of bisphosphonates in elderly patients. Eur J Cancer 43 (5): 852-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Bergner R, Henrich DM, Hoffmann M, et al.: Renal safety and pharmacokinetics of ibandronate in multiple myeloma patients with or without impaired renal function. J Clin Pharmacol 47 (8): 942-50, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. De Cock E, Hutton J, Canney P, et al.: Cost-effectiveness of oral ibandronate versus IV zoledronic acid or IV pamidronate for bone metastases in patients receiving oral hormonal therapy for breast cancer in the United Kingdom. Clin Ther 27 (8): 1295-310, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Malden NJ, Pai AY: Oral bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws: three case reports. Br Dent J 203 (2): 93-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Yarom N, Yahalom R, Shoshani Y, et al.: Osteonecrosis of the jaw induced by orally administered bisphosphonates: incidence, clinical features, predisposing factors and treatment outcome. Osteoporos Int 18 (10): 1363-70, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    

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