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Índice Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Frecuencia entre las personas con enfermedades físicas
Problemas conceptuales en la definición de términos referidos a enfermos
Riesgo de abuso y adicción en poblaciones sin antecedentes de toxicomanía
Riesgo de abuso y adicción en poblaciones con historial de toxicomanía
Manejo clínico de pacientes con historial de toxicomanía
Plan de manejo para pacientes hospitalizados
Plan de manejo para pacientes ambulatorios
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Modificaciones a este sumario (11/21/2008)
Preguntas u opiniones sobre este sumario
Información adicional
Propósito de este sumario del PDQ
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos acerca de los aspectos del abuso de sustancias de los pacientes de cáncer. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo 1 examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
- Prevalencia.
- Evaluación.
- Manejo.
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información de este sumario no debe utilizarse como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés 2 y también en una versión para pacientes 3 escrita en lenguaje menos técnico. Información general
La toxicomanía en pacientes sin antecedentes es excepcionalmente poco
frecuente. Los opioides y otras sustancias controladas se pueden recetar con sensatez sin temor a su uso indebido. Cuando se manifiesta una conducta problemática relacionada con la toma de medicamentos, a menudo se debe al control deficiente del dolor. Sin embargo, muchas personas con cáncer tienen antecedentes de drogadicción o conviven con personas que la tienen. Estos pacientes tienen necesidades
especiales a las que con frecuencia no se les da importancia porque se pasa por
alto este problema.[1] Casi un tercio de la población de los Estados Unidos
ha usado alguna vez drogas ilícitas y se calcula que entre el 6% y el 27% tienen un problema de abuso de sustancias de algún tipo.[2-5] El abuso de opioides recetados ha aumentado rápidamente desde mediados del decenio de 1980 y es actualmente tan frecuente como el abuso de cocaína.[6] Debido a que la prevalencia y la relación entre la drogadicción y algunos tipos de
cáncer,[1] los problemas relativos a los abusos y adicciones se suelen
encontrar en el ámbito de los cuidados paliativos.
La población de pacientes con antecedentes de abuso de drogas o adicción es extremadamente
heterogénea y el estado de cada paciente afectará preocupaciones directamente relacionadas con su cuidado
paliativo. Los pacientes que abusan activamente del alcohol, las drogas ilícitas o los fármacos recetados presentan problemas que se diferencian de aquellos que experimentan los pacientes que se están recuperando sin usar fármacos o los pacientes que
participan en programas de mantenimiento con metadona. Puede ser
difícil realizar un diagnóstico apropiado de este trastorno debido a las
variaciones de los comportamientos abusivos con el tiempo, los cambios en los
factores comórbidos físicos y psicológicos que influyen en el abuso, y los
problemas inherentes con la nomenclatura de la toxicomanía en las personas con
enfermedades físicas.
Los pacientes con un historial de toxicomanía presentan muchos problemas
clínicos. Los médicos deben controlar y vigilar el uso de fármacos y drogas
por parte de todos los pacientes. El seguimiento de los tratamientos para la
enfermedad subyacente por parte de los pacientes de cáncer que abusan de las
drogas puede ser tan precario que dicho abuso llega de hecho a acortar su
esperanza de vida al evitar la administración eficaz de la terapia principal.
El pronóstico también se puede ver alterado por el uso de drogas de tal manera
que interactúen negativamente con la terapia o que predispongan al paciente a
otras enfermedades graves.
La toxicomanía en el presente o en el pasado también puede debilitar los
puntos de apoyo sociales, entre los que se encuentra la relación del paciente
con el equipo encargado de su tratamiento. La relación entre un paciente
drogodependiente o alcohólico y los miembros de su equipo de tratamiento se
caracteriza por la desconfianza mutua. La inquietud por el abuso de drogas
del paciente puede hacer que el médico dude la veracidad del historial
divulgado por dicho paciente, los síntomas de los que informa y su seguimiento
de la terapia. El doctor quizás oculte su inquietud para ganarse la confianza
del paciente. Los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias pueden sentir la desconfianza del equipo de
tratamiento, dude de sus buenas intenciones y formarse expectativas negativas que
más adelante se convierten en realidad. La desconfianza puede perturbar la
evaluación, el manejo y el seguimiento de la enfermedad y puede tener como
resultado el fracaso de terapias concebidas para mejorar la calidad de vida
del paciente.
Por lo tanto, un historial de toxicomanía puede socavar el cuidado paliativo y
aumentar el riesgo de morbilidad o mortalidad de pacientes con
enfermedades evolutivas potencialmente mortales. Esto sólo se puede mitigar mediante una
estrategia terapéutica que tome en cuenta la toxicomanía o el alcoholismo
mientras implementa otras terapias. Para organizar esta estrategia, los
médicos que proporcionan los cuidados paliativos del cáncer deben tener
conocimientos sobre los conceptos básicos de la medicina de adicción.
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Frecuencia entre las personas con enfermedades físicas
La toxicomanía y el alcoholismo son muy poco comunes entre los pacientes de
cáncer. La incidencia con que se informa sobre los problemas debidos a estos abusos en los pacientes
de cáncer es mucho menor que en el conjunto de la sociedad, en pacientes
médicos en general y en las salas de emergencia.[1-5] También se informó
sobre esta frecuencia relativamente baja en un estudio del Grupo Oncológico de
Colaboración Psiquiátrica, el cual evaluó los diagnósticos psiquiátricos de
pacientes con cáncer en consulta externa de varios hospitales de atención
terciaria.[5] Sobre la base de entrevistas clínicas estructuradas, menos del 5%
de 215 pacientes con cáncer cumplió los requisitos de trastorno de toxicomanía
expuestos en la 3ra Edición del Manual Estadístico y Diagnóstico sobre
Trastornos Mentales (DSM-III, por sus siglas en inglés).[6]
El hecho de que la frecuencia de la toxicomanía entre los pacientes de cáncer
en hospitales de atención terciaria sea relativamente baja puede reflejar
sesgos institucionales o una tendencia a que menos pacientes informen de su
problema en este entorno. Los drogadictos con bajos ingresos o que se
sienten marginados por el sistema de atención médica quizás no acudan a
centros terciarios. Aquellos que reciben tratamiento en dichos centros
quizás no reconozcan tener un antecedente de toxicomanía. Por lo tanto, la
baja prevalencia de casos de toxicomanía en los centros de cáncer puede no representar
de manera veraz su predominancia entre la población de pacientes con cáncer en
general. En una encuesta de pacientes admitidos a una unidad de cuidados
paliativos se encontraron señales de alcoholismo en más de 25% de los pacientes.[7]
Sin embargo, esto sólo representa a pacientes de cuidados paliativos altamente
seleccionados a los que se envió a una unidad especializada en cuidado
interno.
Definición de abuso y adicción en las personas con enfermedades físicas
Los estudios epidemiológicos y el manejo clínico dependen de la existencia de
una nomenclatura válida y aceptada para el abuso de sustancias y la adicción a
las mismas. La tolerancia y la dependencia física, fenómenos farmacológicos,
se confunden a menudo con el abuso y la adicción. Además, la terminología se
ve fuertemente influenciada por factores socioculturales que pueden provocar
el envío de mensajes erróneos en el entorno clínico. Las definiciones de adicción y abuso
que se utilizan para pacientes con enfermedades físicas han partido de su uso
en referencia a poblaciones de adictos sin enfermedades físicas. Para mejorar el
diagnóstico y el manejo de la toxicomanía en el entorno de los cuidados
paliativos es esencial la aclaración de esta terminología. En la siguiente lista
aparecen las definiciones propuestas para estos términos.
Terminología propuesta para la toxicomanía
-
Dependencia física: propiedad de algunos fármacos de provocar el
síndrome de abstinencia después de una reducción
de dosis abrupta, la suspensión de las dosis o
la administración de un antagonista.
-
Tolerancia: disminución de uno o varios de los efectos de un
fármaco (ya sea favorable o adverso) causada por
la exposición al mismo; puede ser farmacológica
o el resultado de aprendizaje asociativo.
-
Abuso: uso de una droga de manera contraria a las
convenciones socioculturales. Según esta
definición, se considera abuso al uso de
cualquier droga ilegal o la toma de fármacos
de manera no convencional (por ejemplo, no seguir
las instrucciones del médico).
-
Adicción: término utilizado comúnmente que no aparece en
la nosología psiquiátrica actual pero que se
puede definir como el uso anormal de una droga
de manera caracterizada por la pérdida de
control, el uso compulsivo o en aumento, la
preocupación y la continuación del uso a pesar
de los daños sufridos.
Dependencia física
La dependencia física se define como el padecimiento del síndrome de
abstinencia o de supresión característico después de la suspensión de las
dosis, una reducción de dosis abrupta, o la administración de un
antagonista.[8-10] No se conoce la dosis ni la duración de la administración
de opioides necesarias para provocar una dependencia física de importancia
clínica en los humanos, aunque la mayoría de los médicos asumen que el
potencial de inducción al síndrome de abstinencia existe tras sólo unos días
de administración repetida de opioides.
La dependencia física no es aparente a menos que se induzca al paciente a la
abstinencia. En el entorno clínico, la dependencia física a un opioide no se
considera problemática siempre y cuando se advierta al paciente que debe
evitar la suspensión abrupta de la terapia y la administración inadvertida de
un antagonista de opioides (incluso los analgésicos de la clase agonista -
antagonista).
Para los médicos, las diferencias entre la dependencia física y la adicción no
están claras. Se ha sugerido que la dependencia física, al igual que la
tolerancia, es un componente de la adicción,[11,12] y se cree que el evitar la
abstinencia puede provocar problemas de comportamiento que refuerzan las
ansias del paciente de buscar drogas.[13] Sin embargo, la experiencia con
terapia de opioides para el dolor crónico no corrobora estas especulaciones.
La dependencia física no impide la fácil suspensión de la administración de
opioides durante el manejo multidisciplinario de dolores no malignos,[14] y la
terapia con opioides para pacientes con cáncer cuyo dolor desaparece después
de una terapia antineoplásica eficaz se suspende sin dificultad de forma
rutinaria. Existe prueba indirecta de una diferencia fundamental entre la
dependencia física y la adicción obtenida de modelos animales que se
autoadministran opioides, los cuales han demostrado que el uso de las drogas
puede continuar a pesar de la ausencia de la dependencia física.[15]
Tolerancia
La tolerancia, una propiedad farmacológica que se define como la necesidad de
dosis cada vez mayores para mantener los efectos de un fármaco,[8,9] ha sido
una inquietud particular con la terapia de opioides. Tanto los médicos como
los pacientes se muestran con frecuencia preocupados por la posibilidad de que
la tolerancia a los efectos de los analgésicos de los opioides comprometa los beneficios de la
terapia y les provoque la necesidad de dosis más altas de forma progresiva
hasta alcanzar dosis imposibles de soportar. Se ha especulado que el
desarrollo de la tolerancia a los efectos de refuerzo de los opioides y la
necesidad que surge de aumentar las dosis para volver a obtener los mismos
efectos es un elemento importante en la patogénesis de la adicción.[13]
A pesar de estas inquietudes, la extensa experiencia clínica con fármacos
opioides administrados por razones médicas no ha confirmado que la tolerancia
cause problemas importantes.[16,17] Se ha demostrado en numerosos estudios
que la mayoría de los pacientes puede alcanzar dosis estables de opioides con
un equilibrio favorable entre la analgesia y los efectos secundarios durante
periodos de tiempo prolongados.
La observación clínica no confirma la conclusión de que la tolerancia
analgésica contribuya sustancialmente al desarrollo de la adicción. Además,
está ampliamente aceptado que las personas adictas que no padecen enfermedad
alguna pueden mostrar o no mostrar algunos de los signos de tolerancia
analgésica. Los pacientes tratados con opioides que muestran tolerancia
analgésica por lo general no exhiben pruebas de abuso o adicción.
Deficiencias de la nomenclatura actual
Estas definiciones de tolerancia y dependencia física subrayan las
deficiencias de la nomenclatura actual referida a la fármacodependencia. Los
términos adicción y adicto son especialmente problemáticos. Por un lado,
en el lenguaje común estas palabras se usan a menudo de forma inadecuada para
describir tanto el uso aberrante de drogas (que evoca el comportamiento
característico de las personas que abusan de las drogas ilegales) como
fenómenos relacionados con la tolerancia o la dependencia física. Por otro
lado, los médicos y los pacientes pueden usar la palabra adicto para
describir en un paciente el uso compulsivo de un fármaco y en otro la simple
posibilidad de padecer síntomas del síndrome de abstinencia. No es
sorprendente que tanto los pacientes como sus familias y el personal médico se
muestren inquietos sobre los resultados de un tratamiento con opioides cuando
se utiliza este término.
No se deben usar nunca los términos adicto ni adicción para describir a
pacientes sólo porque se crea que puedan tener la capacidad de padecer el
síndrome de abstinencia. El término a utilizar en ese caso es dependiente
físico. Tampoco se debe utilizar la palabra dependiente por sí sola, ya
que crea confusión entre la dependencia física y la dependencia psicológica,
un componente de la adicción. Por esta misma razón, no se debe usar el
término habituación.
La terminología psiquiátrica referida a la drogadicción y al abuso de las
drogas, codificada en el DSM-IV, también es problemática.[12] El DSM-IV se
abstiene completamente de usar el término adicción y ofrece definiciones
para dos tipos de trastornos por abuso de drogas: el abuso de drogas y la
toxicomanía, un problema más grave. Los criterios para el abuso de drogas se
centran en las secuelas psicológicas negativas del uso de las mismas en lugar
del patrón de uso. Por el contrario, un patrón de uso que no siga las
convenciones socioculturales es el criterio más importante para el abuso según
otras definiciones (consultar la Terminología propuesta para la toxicomanía 4).[18,19] La desigualdad en estas
definiciones del abuso crea confusión y acentúa el problema de cómo denominar
el uso de drogas de pacientes que están recibiendo fármacos con potencial de
abuso por razones médicas legítimas.
Los criterios del DSM-IV para la toxicomanía subrayan la disfunción
psicosocial y añaden las dimensiones de dependencia física y tolerancia. Este
es quizás el ejemplo más sorprendente de los problemas de nomenclatura que
ocurren cuando se toman criterios derivados de drogadictos sin enfermedad
alguna y se aplican en otro contexto.[20] La mayoría de los criterios para el
trastorno de la fármacodependencia indican que este término se debe utilizar
como sinónimo de adicción. Por lo tanto, los criterios para la tolerancia y
la dependencia física son inadecuados e impiden que se use esta terminología
para los enfermos que puedan desarrollar tolerancia y dependencia física como
consecuencias probables del uso terapéutico de uno o varios fármacos.
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Problemas conceptuales en la definición de términos referidos a enfermos
La deficiencia de los tratamientos, la influencia sociocultural en la
definición de lo aberrante y las variables de cada enfermedad son problemas
que hacen más difícil la evaluación del comportamiento de las personas que
toman drogas.
Tratamientos deficientes
La observación clínica sugiere que el manejo de los síntomas de forma
inadecuada puede incentivar la aparición de comportamientos aberrantes
relacionados con la droga. Este tema se ha estudiado ampliamente en el área
del dolor causado por el cáncer. Existen pruebas importantes de que el dolor
recibe un tratamiento deficiente en las poblaciones de pacientes enfermos,
incluso aquellos con cáncer y SIDA.[1,2] El término pseudoadicción se
creó para describir la angustia de un paciente y su conducta (búsqueda de
drogas) que puede ocurrir cuando no se logra aliviar el dolor causado por el
cáncer.[3] La característica principal de este síndrome es que los
comportamientos aberrantes cesan cuando se administra una intervención
analgésica eficaz. En la población con cáncer, la intervención inicial
consiste a menudo en la administración de dosis más elevadas de un opioide.
La evaluación de la pseudo-adicción en la población de drogodependientes
reconocidos cuando éstos se ven afligidos por una enfermedad dolorosa es todo
un reto para los médicos. La experiencia clínica sugiere que los
comportamientos aberrantes causados por dolor sin alivio pueden volverse
dramáticos o especialmente preocupantes en los drogodependientes. Algunos
pacientes parecen volver a tomar drogas ilegales para poder automedicarse, al
menos parcialmente, mientras que otros adoptan pautas de comportamiento con
sus proveedores de atención médica que provocan una gran preocupación por la
posibilidad de que padezcan una adicción verdadera. Aunque en algunos casos
esté claro que las conductas relacionadas con la droga son aberrantes, el
significado de dichas conductas puede ser difícil de percibir en los pacientes
a quienes no se haya aliviado todos los síntomas. Las estrategias de manejo
de dichos síntomas deben reflejar la complejidad del diagnóstico.
Influencias socioculturales
Cuando se receta una droga por razones médicas legítimas, se tiene menos
certeza sobre qué conductas se puede considerar aberrantes, abusivas o
adictivas. Aunque no se puede negar la aberración de algunos comportamientos,
como la falsificación de recetas o la inyección intravenosa de una formulación
oral, otros casos no están tan claros. Por ejemplo, ¿es una aberración que un
paciente con dolor consuma dosis extra de un opioide que se le haya recetado,
especialmente si su médico no se lo ha indicado? ¿Es una aberración usar un
fármaco opioide recetado para el dolor como somnífero nocturno?
La importancia de las normas socioculturales provoca la posibilidad de sesgo a
la hora de determinar la existencia de aberración. El sesgo contra un grupo
social, por muy sutil que sea, puede influir en la disposición de los médicos
de calificar de aberrante a cualquier comportamiento cuestionable relacionado
con la droga de miembros de dicho grupo social. La observación clínica
sugiere que este tipo de sesgo es común durante la evaluación de conductas
relacionadas con la droga de pacientes con un historial de toxicomanía.
Cualquier conducta cuestionable por parte de dichos pacientes puede ser
fácilmente calificada de abuso o adicción, incluso si los antecedentes de
toxicomanía son remotos. De manera similar, existe la posibilidad de sesgo
durante la evaluación de conductas relativas a las drogas de pacientes
miembros de un grupo racial o étnico distinto al del médico.
Variables relacionadas con la enfermedad
Los conceptos básicos que se utilizan para definir la adicción también se
pueden ver afectados por cambios derivados de la evolución de la enfermedad. El
deterioro de la función física o psicosocial provocado por la enfermedad y su
tratamiento puede ser difícil de separar de la morbilidad producida por la
toxicomanía. Esto puede dificultar el trabajo de evaluación del concepto "uso
a pesar del daño sufrido", el cual es crucial para el diagnóstico de la
adicción. Por ejemplo, puede que sea difícil averiguar la naturaleza de
conductas cuestionables relacionadas con la droga de pacientes que desarrollan
un aislamiento social o cambios cognitivos después de ser tratados con
radiación en el cerebro por metástasis. Incluso cuando el deterioro de las
capacidades cognitivas esté claramente relacionado con los fármacos utilizados
en el tratamiento de síntomas, este resultado puede reflejar un
índice terapéutico bajo más que el deseo del paciente de experimentar dichos
efectos psíquicos.
Para poder evaluar correctamente las conductas relacionadas con la droga de
pacientes con una enfermedad médica en estado avanzado, normalmente es
necesario obtener información detallada sobre el papel que la droga tiene en
su vida. El tiempo que pasen fuera de la cama o la existencia de una
disminución leve de la capacidad mental pueden ser comportamientos menos
significativo que otros, como el incumplimiento de la terapia principal debido
al uso de drogas o el desarrollo de conductas que ponen en peligro la relación
del paciente con sus médicos, con otros proveedores de atención médica o con
su familia.
Adaptación de las definiciones de abuso y adicción
En la exposición anterior se enfatizan las dificultades inherentes en la
formulación y aplicación de una nomenclatura que haga posible realizar
diagnósticos apropiados de síntomas relacionados con la droga en personas con
enfermedades médicas. Las definiciones previas que incluyen a fenómenos
relativos a la dependencia física y la tolerancia no pueden servir de
terminología modelo para los pacientes con enfermedades médicas que estén
recibiendo fármacos con potencial de abuso por razones médicas legítimas.
Según una definición modelo más adecuada para el término "adicción", éste es
un trastorno crónico que se caracteriza por "el uso compulsivo de una droga
que produce daño físico, psicológico o social al usuario y que éste continúa a
pesar de dicho daño".[4] Aunque esta definición surgió de la experiencia con
poblaciones de adictos sin enfermedades médicas, enfatiza de forma correcta
que la adicción es fundamentalmente un síndrome psicológico y de conducta.
Para que una definición del término "adicción" sea adecuada debe incluir
varias características importantes, incluso la pérdida del control del uso
de la droga, el uso compulsivo de la droga, y la continuación del uso a pesar
del daño sufrido.
Incluso las definiciones adecuadas tendrán una utilidad limitada a menos que
se adapten a un entorno clínico. El concepto de "conducta aberrante
relacionada con la droga" es un primer paso útil a la hora de adaptar las
definiciones de abuso y adicción. Este concepto también reconoce la amplia
gama de comportamientos que los médicos que recetan los fármacos pueden
considerar problemáticos. Aunque la evaluación e interpretación de estos
comportamientos puede ser difícil, la aparición de conductas aberrantes indica
que se debe revaluar y gestionar la toma de drogas, incluso cuando se cuente
con una indicación médica adecuada para dicha droga.
A la hora de evaluar el diagnóstico diferencial de conductas relacionadas con
la droga, es útil considerar su grado de aberración. Los comportamientos
menos aberrantes (como las quejas continuas sobre la necesidad de tomar más
fármacos) reflejan con más frecuencia la existencia de alguna preocupación que
no se ha resuelto que problemas relacionados con la adicción, mientras que los
más aberrantes (como la inyección de una formulación oral) suelen indicar una
adicción verdadera. Aunque es necesario realizar estudios empíricos para
validar esta conceptualización, puede que sirva de modelo a la hora de evaluar
conductas aberrantes.
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Riesgo de abuso y adicción en poblaciones sin antecedentes de toxicomanía
La extensa experiencia en el ámbito mundial sobre el manejo a largo plazo del dolor
del cáncer con fármacos opioides ha demostrado que su administración a
pacientes con cáncer sin antecedentes de fármacodependencia en raros casos se
relaciona con el desarrollo de un abuso o adicción significativa.[1-11] De
hecho, la preocupación por la adicción en esta población se caracteriza
actualmente por una interesante paradoja: aunque el público no profesional y
los médicos sin experiencia todavía temen la posibilidad de la adicción cuando
se utilizan opioides para tratar el dolor del cáncer, muchos especialistas del
cáncer y de los cuidados paliativos creen que el principal problema
relacionado con la adicción es la persistente deficiencia a la hora de tratar
el dolor por temor inapropiado a la adicción.
La experiencia de la población con cáncer ha contribuido al deseo de que se
vuelvan a evaluar los riesgos y los beneficios asociados con el tratamiento a
largo plazo del dolor crónico no maligno a base de opioides.[12,13] La
postura tradicional frente a esta terapia es negativa. Algunos estudios
pasados, que indicaron que la adicción de una proporción relativamente grande
de los adictos comenzó cuando éstos eran pacientes médicos que recibían
fármacos opioides para el dolor, proporcionaron cierto apoyo indirecto a esta
postura.[14-16] De estos estudios, el más influyente mostró que el 27% de los
adictos blancos varones y el 1.2% de los adictos negros varones tenían un
historial de uso médico de opioides para el dolor.[16]
No obstante, los estudios de poblaciones de adictos no proporcionan una medida
válida de la susceptibilidad a la adicción asociada con la terapia crónica de
opioides en poblaciones sin antecedentes conocidos de fármacodependencia, por
lo que será necesario realizar estudios prospectivos para definir este riesgo
de manera más exacta. El Proyecto de Colaboración de Boston para la
Vigilancia de las Drogas evaluó a 11.882 pacientes internos sin antecedentes de
adicción que recibieron un opioide durante su estancia en el hospital, y sólo
se identificaron cuatro casos de adicción subsiguiente.[17] Un estudio a nivel
nacional de centros para el tratamiento de quemaduras no encontró ningún caso
de adicción en una muestra de más de 10000 pacientes sin antecedentes de
toxicomanía que recibieron opioides para el dolor,[18] y el análisis de una
clínica de gran tamaño especializada en cefaleas identificó a sólo 3 pacientes
que abusaron de los opioides de 2369 que recibieron tratamiento, la mayoría de
los cuales tuvo acceso a dichos fármacos.[19]
Otros datos indican que el paciente típico con dolor crónico es lo
suficientemente diferente del adicto sin enfermedad dolorosa para que su
riesgo de adicción durante la terapia para el dolor sea bajo. Por ejemplo,
algunos estudios de pacientes de cáncer y pacientes postoperatorios indican
que la euforia (un fenómeno que se supone común durante el abuso de opioides)
es muy poco común después de la administración de un opioide para aliviar el
dolor; es más típico observar disforia, sobre todo en los pacientes que
reciben meperidina.[20] Aunque la comorbilidad psiquiátrica que se ha
identificado en las poblaciones de adictos puede ser un efecto, y no una
causa, del uso aberrante de drogas, esta asociación sugiere que existen
factores de riesgo psicológicos para la adicción. Además, un estudio de
gemelos ha insinuado la probable existencia de factores de riesgo genéticos
para la adicción al demostrar una concordancia significativa en las conductas
aberrantes relacionadas con la droga de ambos hermanos.[21]
En general, pruebas existentes apoyan la idea de que la terapia con
opioides para pacientes con dolor crónico y sin antecedentes de abuso o
adicción se puede administrar con un riesgo mínimo de obtener estos resultados
adversos, sobre todo en los pacientes de más edad, quienes han dispuesto del
tiempo suficiente para revelar una propensión al abuso. No existe información
substancial que apoye la noción de que un alto número de individuos sin
antecedentes personales o familiares de abuso o adicción, sin afiliaciones a una
subcultura de toxicomanía y sin psicopatologías premórbidas significativas
desarrollarán un abuso o una adicción cuando se les administre por indicación
médica fármacos con potencial de abuso.
La percepción errónea de que la terapia con opioides siempre conlleva una alta
probabilidad de adicción ha fomentado suposiciones sin fundamento en las
poblaciones sin antecedentes de toxicomanía. Por ejemplo, los adictos suelen
abusar menos de los analgésicos opioides agonistas-antagonistas que de los
opioides agonistas puros. Como consecuencia, algunos médicos creen que los
fármacos agonistas-antagonistas son más seguros en la prevención de la
adicción. Sin embargo, no existen pruebas que apoyen esa conclusión en las
poblaciones sin historial de fármacodependencia. La extensa experiencia con
terapias a largo plazo con opioides para el dolor del cáncer y el dolor
crónico no maligno [13,22-27] se ha basado en agonistas puros. Igualmente,
existe la percepción común de que los opioides orales de efectos rápidos y los
opioides administrados por vía parenteral conllevan un riesgo más alto de
adicción debido a su rápida actuación. Estas percepciones se derivan de nuevo
de la observación de poblaciones de adictos sanos, y no son relevantes al
tratamiento del dolor de pacientes médicos sin antecedentes de toxicomanía.
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Riesgo de abuso y adicción en poblaciones con historial de toxicomanía
Existe poca información sobre el riesgo de abuso o adicción tras la
administración terapéutica de un fármaco con potencial de abuso a pacientes
con antecedentes actuales o remotos de abuso o adicción. Algunos
informes anecdóticos han sugerido que es posible tener éxito con una terapia a
largo plazo con opioides en pacientes con dolor de cáncer o con dolor crónico
no maligno, especialmente si los antecedentes de abuso o adicción son
remotos.[1,2] Aunque existe poca información empírica sobre este tema, por lo
general se acepta que el riesgo de mostrar conductas aberrantes relacionadas
con la droga durante el tratamiento de un trastorno médico es más alto entre
las poblaciones con antecedentes actuales de toxicomanía y, con menos frecuencia,
entre aquellos con antecedentes remotos.
Incluso las acciones más prudentes no pueden prevenir los riesgos, y los
médicos deben reconocer que prácticamente cualquier droga que afecte al
sistema nervioso central tiene potencial de abuso por medio de cualquier vía
de administración. Para manejar de forma eficaz el riesgo de los pacientes
con historial de toxicomanía es necesario un enfoque amplio que reconozca los
aspectos biológicos, químicos, sociales y psiquiátricos del abuso y la
adicción a la droga, así como contar con los medios prácticos para el manejo
de dicho riesgo.
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Manejo clínico de pacientes con historial de toxicomanía
La población de pacientes con historial de toxicomanía es extremadamente
heterogénea. Los problemas más difíciles en cuanto a los cuidados paliativos
se suelen presentar en aquellos pacientes que abusan del alcohol o las drogas
durante el tratamiento. Aunque los principios de esta sección también se
pueden aplicar a pacientes que participan en programas de recuperación sin
fármacos y a aquellos en programas de mantenimiento con metadona, es más
probable que sean útiles en el tratamiento de drogodependientes activos.
La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes
enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente
aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está
generalmente relacionada con un historial premórbido de drogodependencia y la
probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario
para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes
de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia
variación potencial en diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se
refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente
aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente
útiles.[1] No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y
farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta
aberrada.
Las recomendaciones sobre la administración a largo plazo de fármacos con
potencial de abuso, como los opioides, que se hacen a pacientes con historial
de toxicomanía se basan solamente en la experiencia clínica. Es necesario
realizar estudios para determinar las estrategias terapéuticas más eficaces y
para definir de forma empírica los subgrupos de pacientes que pueden ser más
receptivos a cada enfoque. Las siguientes pautas reflejan a grandes rasgos
los tipos de intervenciones que se podrían considerar en este contexto
clínico.
Emplear un equipo multidisciplinario
En la población de pacientes con enfermedades médicas evolutivas y
toxicomanía, los cuidados paliativos a menudo se enfrentan a problemas
médicos, psicosociales y administrativos múltiples, por lo que puede ser de
utilidad usar un enfoque de equipo. Para lograr el mejor equipo, se debe
involucrar a al menos un médico experto en los cuidados paliativos,
enfermeras, trabajadores sociales y, de ser posible, al menos un proveedor de
atención de la salud mental experto en medicina de adicción.[2-4]
Establecer objetivos realistas para la terapia
Es frecuente ver remisiones y recidivas del abuso y la adicción a las drogas.
En este contexto, el riesgo de recidiva aumenta por el alto grado de estrés
relacionado con el padecimiento de una enfermedad incurable y la facilidad de
obtener drogas que afectan al sistema central bajo receta para controlar los
síntomas, por lo que puede ser imposible prevenir la recidiva. Los conflictos
con el personal médico se pueden minimizar si existe un entendimiento general
de que el cumplimiento a raja tabla de la terapia no es un objetivo realista.
Aún mejor, se puede establecer como objetivo la creación de una estructura
para la terapia que incluya el apoyo y los límites suficientes para contener
el daño ocasionado por recidivas ocasionales.
Es posible que un pequeño subgrupo de pacientes sea incapaz de seguir la
terapia debido a un caso grave de toxicomanía y comorbilidades psiquiátricas
asociadas con ella. Para establecer si el problema es tratable, los médicos
deben restablecer los límites e intentar desarrollar una amplia gama de apoyos
de intensidad variada. Quizás sea necesario que el equipo tenga reuniones
frecuentes y que consulte a otros médicos expertos en cuidados paliativos y
medicina de adicción. En última instancia, se deben aclarar las expectativas
adecuadas, y si una terapia no está dando resultado, será necesario hacer
algunos cambios. No se conoce el índice de éxito de la conversión de terapias
altamente problemáticas en terapias que se pueden manejar con el tiempo.
Evaluar y tratar los trastornos psiquiátricos comórbidos
La comorbilidad de la depresión, la ansiedad y los trastornos de la
personalidad en los alcohólicos y en otros pacientes con un historial de
toxicomanía es extremadamente alta.[5] El tratamiento de la ansiedad y la
depresión puede hacer que el paciente se sienta mejor y reducir la
probabilidad de una recidiva.
Prevenir o minimizar los síntomas del síndrome de abstinencia
Los médicos deben estar familiarizados con los signos y síntomas asociados con
la abstinencia de opioides y otras drogas. Muchos pacientes con antecedentes
de fármacodependencia consumen drogas múltiples, por lo cual se debe obtener
un historial completo de las drogas utilizadas para prepararse ante la
posibilidad del síndrome de abstinencia. Los síndromes de abstinencia
retardados, como el que a veces ocurre tras abusar de algunos compuestos de
benzodiacepina, pueden presentar un reto especial a la hora de su diagnóstico.
Considerar el efecto de la tolerancia
Los pacientes que están abusando actualmente de alguna droga pueden contar con
la tolerancia suficiente para influir el uso de fármacos administrados
subsiguientemente por indicación médica. La tolerancia es un fenómeno complejo
y es probable que su impacto en el manejo clínico en este contexto sea muy
variable.[6,7] Un estudio prospectivo abierto comparó las dosis de morfina y
su eficacia en pacientes con SIDA con antecedentes de fármacodependencia y sin ellos. Los
resultados dieron cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes
con antecedentes de fármacodependencia necesitaron dosis de morfina mucho más altas
para lograr un control estable del dolor.[8] Este estudio deberá aumentar la
confianza en proveerle a los pacientes con antecedentes de
fármacodependencia con un manejo apropiado del dolor.
Aplicar los principios farmacológicos apropiados para el tratamiento del dolor crónico
La individualización de la dosis sin importar su tamaño es la pauta más
importante en la terapia con opioides a largo plazo y puede ser problemática
para los pacientes con historial de fármacodependencia. Aunque quizás sea
apropiado ser precavido a la hora de recetar fármacos con potencial de abuso a
esta población, la decisión de no seguir el principio de individualización de
la dosis sin importar la dosis absoluta puede aumentar las probabilidades de
que el tratamiento sea deficiente,[9,10] y el dolor que queda sin alivio puede
provocar el desarrollo de conductas aberrantes relacionadas con la droga.
Aunque estas conductas se pueden interpretar como una pseudoadicción, su
aparición confirma las inquietudes de los médicos y les empuja a ser aún más
precavidos a la hora de recetar dichos fármacos.
Este ciclo debe ser reconocido y explicado sin reparo al paciente y al
personal médico. La solicitud de un aumento de la dosis no se debe ver por sí
sola como una conducta aberrante relacionada con la droga, pero es importante
hablar sobre las inquietudes que esta acción cause. Si el médico cree que es
necesario limitar el fármaco recetado para evaluar o manejar una terapia
problemática, puede ofrecer un seguimiento frecuente y métodos alternativos
para el control del dolor. El paciente debe recibir pautas claras para la
toma de fármacos de manera responsable con la expectativa de que al seguir
dichas pautas convencerá al médico de que el aumento de la dosis es
competente.
Reconocer conductas específicas relacionadas con el abuso de drogas
Se debe realizar un seguimiento cuidadoso de todos los pacientes a quienes se
recete fármacos con potencial de abuso para descubrir el desarrollo de
conductas aberrantes relacionadas con la droga, sobre todo en los pacientes
con un historial actual o antecedentes remotos de fármacodependencia,
incluso el alcoholismo. Si existe una gran preocupación por dichas
conductas, quizás sea necesario que el seguimiento incluya visitas
relativamente frecuentes y evaluaciones regulares de familiares y amigos,
quienes pueden proporcionar observaciones sobre el uso de drogas por parte del
paciente.
Para facilitar el reconocimiento temprano de conductas aberrantes relacionadas
con la droga en pacientes que han abusado de alguna droga
recientemente, se pueden realizar análisis de orina con regularidad para
buscar drogas no recetadas, ya sean lícitas o ilícitas. El paciente debe ser
informado sobre este enfoque, el cual se debe explicar como un método de
seguimiento que puede dar confianza al médico y proporcionarle una base para
el uso de tratamientos agresivos orientados a aliviar los síntomas. Al
presentarlos de esta manera, los análisis son una técnica que crea una alianza
terapéutica con el paciente. Los pacientes que protestan demasiado quizás no
quieran, o no puedan, establecer una relación de colaboración con su médico en
la cual éste se sienta seguro de que el paciente va a ser responsable con la
toma de drogas. Igualmente, el paciente puede tener la seguridad de que el
médico utilizará terapias agresivas como respuesta a síntomas que hayan
quedado sin alivio. No es posible tener la misma voluntad para tratar a
dichos pacientes con fármacos con potencial de abuso para controlar sus
síntomas.
Utilizar métodos sin drogas según convenga
Existen varias intervenciones sin drogas que pueden ser útiles para ayudar a
los pacientes a hacer frente a los rigores de los tratamientos médicos, entre
los que se incluyen intervenciones educativas diseñadas para ayudarles a
comunicarse con el personal médico y negociar dentro del sistema médico, así
como numerosas técnicas cognitivas que realzan la relajación y ayudan a salir
adelante.
Obtener los antecedentes del paciente sobre el uso de drogas
A menudo los médicos no preguntan a sus pacientes sobre si son
fármacodependientes (ni sobre otras conductas socialmente indeseables) por
miedo a que se ofendan, se enfaden o se sientan amenazados, o porque piensan
que el paciente no va a ser franco con ellos. Estas actitudes son
contraproducentes y pueden reducir las probabilidades de que se produzca una
comunicación sincera y aumentar los problemas asociados con el seguimiento de
la terapia con el paso del tiempo.
El médico no debe mostrarse crítico a la hora de tomar los antecedentes de
fármacodependencia del paciente. Para adoptar un talante profesional y
protector, muchas veces se necesita cierto grado de introspección y
exploración de la disposición de uno con relación a los miembros de
subculturas con valores diferentes.
El médico debe anticipar que el paciente se pondrá a la defensiva. Puede que
sea útil mencionar que los pacientes con frecuencia no son sinceros sobre el
uso de drogas por razones válidas, como la estigmatización, la desconfianza
hacia el entrevistador, o la preocupación de no recibir suficientes
medicamentos. Los médicos deben comunicar a los pacientes que necesitan
información exacta sobre las drogas que usan para poder mantenerlos tan
cómodos como sea posible al evitar provocarles estados de abstinencia y al
recetarles los medicamentos apropiados para el control de sus síntomas y su
dolor.
El médico debe ser inquisitivo y tener amplios conocimientos sobre la
toxicomanía. Se deben evitar los nombres vulgares de las drogas a menos que
el médico sepa cómo se les llama en la calle en ese momento. En la entrevista
se debería pasar revista a todas las drogas que el paciente haya tomado,
incluso la cronología y frecuencia de su uso, y las razones que lo
provocaron. La llamada "entrevista en pirámide" puede servir para introducir
poco a poco el tema del uso de drogas. Este tipo de entrevista comienza con
preguntas generales sobre el papel que tienen algunas drogas en la vida de
uno, empezando con sustancias lícitas como la cafeína y la nicotina, y pasa
luego a preguntas más específicas sobre las drogas ilícitas.
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Plan de manejo para pacientes hospitalizados
Algunos métodos pueden ayudar a garantizar la seguridad de los empleados de
hospitales y los pacientes con historiales actuales de toxicomanía, además de
controlar las conductas manipuladoras de algunos pacientes, mantener la
vigilancia ante el uso de drogas ilegales, evitar conflictos sobre el uso
apropiado de medicamentos para el control del dolor y los síntomas, y
comunicar la posesión de conocimientos sobre el manejo del dolor y la
toxicomanía.
De ser posible, los pacientes con problemas actuales de fármacodependencia a
los que se vaya a operar deben ingresar en el hospital varios días antes de lo
normal para permitir la estabilización de su régimen de drogas. Este periodo
puede servir para evitar el síndrome de abstinencia y ofrece la oportunidad de
evaluar la necesidad de alterar el plan elaborado en el momento del ingreso.
A la hora de desarrollar pautas adecuadas para las inquietudes específicas de
un paciente se pueden considerar varias acciones. Algunos pacientes pueden
recibir un cuarto privado cerca de la central de enfermeras para que sea
posible realizar un seguimiento continuo. Los pacientes obligados a permanecer
en sus cuarto o sus pisos hasta que se considere menor el peligro de que padezcan
el síndrome de abstinencia o de que tomen drogas ilícitas. Puede que sea
apropiado hacer que un paciente se ponga un camisón de hospital para reducir
el riesgo de que se ausente del hospital en busca de drogas. También se puede
hacer que los visitantes se limiten a los familiares y amigos de un paciente que
se sepa que no usan drogas, y se les puede comunicar a las visitas que antes
de ver a un paciente es necesario hablar con el personal médico.
A algunos pacientes se les debe registrar sus cuartos una o más veces, y si se
encuentran drogas ilícitas, medicamentos recetados con anterioridad o alcohol,
se deberá retirar dichos artículos y deshacerse de ellos de acuerdo con
el protocolo del hospital. Los paquetes que los familiares y amigos lleven al
hospital pueden ser registrados por empleados responsables para asegurarse de
que no contienen drogas ilícitas ni alcohol.
En algunos casos es útil realizar análisis de orina periódicos en busca de
drogas. Para simplificar el proceso, se puede instruir al paciente que
proporcione una muestra cada día, enviándose algunas para ser analizadas y
desechándose las otras. La frecuencia de las pruebas dependerá de las
conductas observadas en el hospital. Este enfoque establece el concepto de
vigilancia regular para el paciente sin excederse en el uso del laboratorio.
Sea cual sea el plan que se utilice, éste debe ser individualizado y reflejar
el grado de riesgo percibido por el personal médico. En algunos casos no se
necesitarán acciones especiales, mientras que en otros la gravedad del abuso
reciente indicará la necesidad de tomar las máximas precauciones. Al hablar
con los pacientes, el equipo debe enfatizar que el seguimiento
de estas pautas interesa tanto al paciente como al hospital. Los médicos sólo utilizarán métodos agresivos en el manejo médico sin dejarse
llevar por las dudas sobre el historial del paciente e inquietudes sobre su
uso actual de drogas si están convencidos de que el paciente no está abusando
de las drogas.
Una vez se haya establecido un plan para controlar el uso de drogas, se debe
proceder con atención al manejo médico de los pacientes drogodependientes
activos. Por lo general son necesarias varias visitas frecuentes para evaluar
y aliviar los síntomas. Se debe evitar la inducción del síndrome de
abstinencia, y los fármacos recetados para el control de los síntomas se deben
administrar con regularidad, siempre que sea posible. Así se
evitarán los encuentros frecuentes con personal médico debidos al deseo del
paciente de obtener drogas.[1,2]
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[PUBMED Abstract]
Plan de manejo para pacientes ambulatorios
Los pacientes en consulta externa que estén abusando de las drogas en la
actualidad pueden requerir servicios especiales que les ayuden a manejar sus
problemas de toxicomanía durante el tratamiento. En algunas ocasiones, se
puede coordinar estos servicios enviando al paciente a un programa de
rehabilitación para drogodependientes. Sin embargo, los pacientes con
enfermedades médicas en estado avanzado pueden tener dificultades para ser
aceptados por dichos programas, por lo que muchas veces el manejo de la
toxicomanía del paciente en consulta externa queda en manos del médico que
también está tratando de optimizar su cuidado paliativo y ofrecerle los
tratamientos primarios que queden para su enfermedad.
A la hora de planear el tratamiento para los pacientes en consulta externa
puede ser útil usar un contrato por escrito en el que se expliquen claramente
los papeles de los miembros del equipo de tratamiento, las reglas a seguir por
el paciente y lo que de él se espera. En el contrato también se deben incluir
explícitamente las consecuencias del uso aberrante de cualquier droga. El
contrato se debe diseñar teniendo en cuenta el grado de inquietud que provoque
la conducta de un paciente.
Los pacientes deben recibir instrucciones detalladas sobre los parámetros a
seguir para usar drogas de manera responsable. El objetivo es evitar el uso
de drogas ilegales, si es posible, y eliminar o evitar el abuso de los
regímenes de fármacos bajo receta. Los pacientes que abusen de las drogas en
la actualidad deben visitar el departamento de consultas externas con
frecuencia; es común que acudan una vez por semana. Las visitas frecuentes
promueven las relaciones amistosas con el personal médico y permiten evaluar
el control de los síntomas y los problemas relacionados con la adicción. En
dichas visitas también se pueden recetar pequeñas cantidades de fármacos, lo
cual quizás reduzca la tentación del paciente a salirse del horario de dosis y
le dé un aliciente para acudir a las citas. Siempre que sea posible, el
médico debe decidir por adelantado cómo reaccionará si el paciente "pierde"
una receta, solicita más medicamento antes de tiempo, o lleva a cabo cualquier
otra conducta aberrante, lo cual debe explicar al paciente de forma explícita.
Se puede referir a algunos pacientes a los llamados "programas de doce pasos"
para ayudarles a reducir su toxicomanía durante el tratamiento paliativo de
una enfermedad médica evolutiva. Los pacientes pueden presentar pruebas de
su asistencia al programa para asegurar a los médicos sobre su intención de
cumplir con la terapia. Así mismo, pueden permitir que el médico se ponga en
contacto con su patrocinador (si se ha introducido en un programa que requiere
patrocinadores), quien también puede ayudar con el plan clínico. Con este
tipo de contacto además se puede evitar la marginación de un paciente por otros
miembros del programa cuando éste asista a las reuniones a pesar de estar
tomando fármacos controlados bajo receta.
Para promover el cumplimiento del plan por parte del paciente y detectar el
uso de sustancias ilegales, se debe pedir a la mayoría de los pacientes con
antecedentes de toxicomanía que se sometan a análisis de orina periódicos en
busca de drogas. El paciente debe saber desde el principio de la terapia
externa que se le solicitarán estos análisis cada cierto tiempo y cuál será la
respuesta del médico si la prueba es positiva. Esta respuesta normalmente
supone el aumento de las reglas para el resto del tratamiento, incluso el
incremento en la frecuencia de las visitas, la reducción de la cantidad de
fármacos recetados, y otras medidas. En el caso de repetirse la violación, lo
más apropiado puede ser el envío a un programa de rehabilitación para
drogodependientes concurrente con la terapia.
Muchos pacientes drogodependientes provienen de familias con problemas. Los
encuentros del médico con los familiares pueden ayudar a identificar a
aquellos que toman alcohol o drogas ilegales. Se puede enviar a dichos
familiares a tratamientos para drogodependientes, lo cual se puede hacer ver
como una manera de dar apoyo al paciente. Se debe enseñar al paciente cómo
reaccionar ante amigos o familiares que intenten comprarle o robarle los
fármacos que se le hayan recetado. La identificación de personas de confianza
que den fuerza y apoyo al paciente puede tener un valor incalculable.
En muchos entornos, el manejo en consulta externa comienza con un sólo médico,
y para algunos pacientes este modelo de tratamiento puede ser suficiente, al
menos durante algún tiempo. El médico debe contar con la capacidad para
coordinar tratamientos de modalidades múltiples diseñados para resolver las
necesidades de cuidados paliativos y el potencial de abuso de drogas.
La complejidad tanto de los cuidados paliativos como del tratamiento para la
toxicomanía hace patente el valor de un tratamiento en equipo. Un médico por
sí solo no suele ser un buen sustituto de un modelo de cuidado
interdisciplinario. El equipo de tratamiento para los drogodependientes
activos que padezcan una enfermedad médica evolutiva puede contar con un
especialista en medicina de adicción así como otros médicos que se dediquen a
diversos aspectos de los cuidados paliativos.
La provisión de cuidados paliativos óptimos a pacientes con antecedentes
remotos de alcoholismo o drogadicción puede requerir apoyo y educación
especiales. Estos pacientes pueden sentirse inquietos por el poder que las
drogas pueden ejercer en su vida. Quizás se sientan orgullosos de haber
logrado permanecer libres de drogas y teman que su uso para aliviar el dolor y
otros síntomas les "enganche" y les haga anhelar otras drogas, legales o
ilegales. También les puede preocupar que sus familiares o amigos consideren
como abuso el uso de drogas terapéuticas, lo cual puede poner en peligro el
apoyo familiar y social que reciban. Algunos pacientes pueden temer que sus
amigos u otras personas que usen drogas en la actualidad intenten hacerse con
los fármacos que se le receten.
El médico debe reconocer estas inquietudes, dar confianza al paciente, e
intentar aconsejarle sobre temas prácticos, como la seguridad en casa de los
fármacos recetados o la necesidad de mantener en contacto a sus familiares con
el equipo de tratamiento. El contexto social en que se ofrecen los cuidados
paliativos es completamente diferente al de la toxicomanía. La preocupación
de "reengancharse" expresada por algunos pacientes parece ser un fenómeno muy
poco común entre las personas con antecedentes remotos de toxicomanía a
quienes se receta fármacos bajo supervisión médica para el control de los
síntomas asociados con una enfermedad médica evolutiva. De hecho, se ha
observado en algunas ocasiones que los adictos en proceso de recuperación
opinan que los opioides que reciben para controlar el dolor producen una
experiencia subjetiva completamente diferente que los que tomaban durante su
periodo de adicción (por ejemplo, no les causan euforia, ni siquiera cuando los
reciben por vía intravenosa). Esta información puede reflejar la importancia
de las fuerzas sociales, los efectos fisiológicos o psicológicos de la
lesión, de la influencia de los médicos o de otros factores que de alguna
manera cambian la naturaleza del uso de la droga para dichos pacientes.
Independientemente de estas realidades, algunos pacientes se preocupan tanto por la
posibilidad de que los opioides u otras drogas con potencial de abuso tengan
efectos adversos que el cumplimiento de la terapia se ve amenazado. En estos
casos quizás sea útil enfatizar los métodos no farmacológicos para el control
de síntomas y ofrecer al paciente una estructura detallada para la
administración de los fármacos recetados. Parece irónico, pero algunos
pacientes prefieran someterse a normas estrictas porque les hace sentir que
tienen más control sobre las drogas. Al hablar sobre la necesidad de
cumplimiento, también es importante señalar al paciente el riesgo a la
adicción asociado con el dolor u otros síntomas que queden sin alivio. Además
se puede ayudar a los pacientes a identificar factores a los cuales quizás se
enfrenten durante el tratamiento que pueden provocar el abuso de las drogas o
el alcohol, y a desarrollar estrategias para evitar el uso de drogas ilegales
o el uso sin control de fármacos en esos momentos.[1,2]
Bibliografía
-
Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL: Substance abuse issues in cancer patients. Part 1: Prevalence and diagnosis. Oncology (Huntingt) 12 (4): 517-21, 524, 1998.
[PUBMED Abstract]
-
Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL: Substance abuse issues in cancer patients. Part 2: Evaluation and treatment. Oncology (Huntingt) 12 (5): 729-34; discussion 736, 741-2, 1998.
[PUBMED Abstract]
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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.
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Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Se incorporaron cambios editoriales en este sumario. Preguntas u opiniones sobre este sumario
Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión 8 disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol. Información adicional
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