Análisis, evaluación y manejo de los pacientes suicidas
Evaluación
Manejo
Efecto en la familia y en el personal de atención médica
Asistencia en el lecho de muerte, eutanasia, decisiones de final de vida
Evaluación
Los pacientes con tendencias suicidas requieren de una evaluación cuidadosa.
En la evaluación del suicidio, es importante reconocer que el riesgo de
suicidio aumenta cuando el paciente nos informa que sufre de ideación (por ejemplo,
pensamientos suicidas) y de un plan elaborado (por ejemplo, descripción de los
medios para llevarlo a cabo). El riesgo continúa en aumento hasta el punto en
que el plan se convierte en letal. La capacidad letal se determina mediante
la evaluación de las probabilidades de que se consiga la muerte, si dicho plan
es llevado a cabo. Algunos de los factores a tomar en cuenta para establecer
la capacidad letal, incluyen la disponibilidad de medios, reversibilidad de
los medios (si una vez puesto el plan en marcha, se puede parar) y la
proximidad de encontrar ayuda. En el caso del paciente de cáncer que nos
informa padecer de ideación de tipo suicida, es esencial determinar si la
causa subyacente es una enfermedad depresiva o una expresión del deseo de
tener el control último sobre síntomas intolerables.[1] La pronta
identificación y tratamiento de una depresión grave son esenciales para
reducir el riesgo de suicidio en pacientes de cáncer. Los factores de
riesgo, especialmente la desesperación (la cual es un factor de predicción
todavía más fuerte que la depresión), deberán ser evaluados cuidadosamente.[2]
El determinar el grado de desesperanza no es tan claro en el paciente con
enfermedad avanzada sin esperanza de curación. Es importante evaluar las
razones subyacentes de la desesperación que pueden estar relacionadas con el
temor de una muerte dolorosa, con un control deficiente de los síntomas o con
sentimientos de desamparo.[3] En un estudio con 220 pacientes de cáncer, que
fueron diagnosticado con depresión mayor, después de haber sido referidos a la
consulta psiquiátrica, aproximadamente el 50% tuvieron ideas suicidas. En un
análisis retrospectivo para vaticinar las ideas suicidas, los investigadores
encontraron que aquellos que tuvieron más síntomas de depresión mayor y
función física precaria, tuvieron mayores ideas suicidas.[4]
El establecimiento de una buena relación es de importancia vital para trabajar
con pacientes de cáncer con tendencias suicidas, pues sirve como base para
otras intervenciones. El profesional clínico tiene que creer en que el hecho
de hablar sobre suicidio no va a causar que el paciente lo intente. Al
contrario, hablar sobre el suicidio da legitimidad a esta preocupación y
permite a los pacientes describir sus sentimientos y temores,
proporcionándoles un sentido de control.[5] Deberá mantenerse una relación
terapéutica de apoyo, la cual refleja la actitud de que se pueden hacer muchas
cosas para aliviar el dolor emocional y físico. (Para mayor información, consultar el
sumario del PDQ sobre el Dolor.) Deberá iniciarse una estrategia
psicoterapéutica orientada a intervenir en la crisis que ponga en movimiento
al máximo el sistema de apoyo del paciente. Los síntomas que contribuyen (por ejemplo, el dolor), deberán ser controlados agresivamente y se deberá tratar la
depresión, la psicosis, agitación y las causas subyacentes del delirio.[5]
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Trastornos cognitivos y delirio.) Estos
problemas son tratados con mayor frecuencia en el hospital o en la casa;
aunque rara, la hospitalización psiquiátrica puede ser útil cuando hay una
indicación clara y la condición médica del paciente es estable.[5]
Sugerencias de preguntas para la evaluación de síntomas suicidas en pacientes con cáncer*
Preguntas
|
Evaluación
|
* Adaptado de Roth et al.[6]
|
La mayoría de las personas con cáncer tienen
pensamientos suicidas pasajeros tales como,
"Puede ser que haga algo si se pone muy
difícil". |
Acepte que es normal al iniciar con una declaración que reconoce que la
discusión no incrementa
el riesgo |
¿Ha tenido pensamientos de ese tipo?
¿Pensamientos de no querer vivir o deseos
de que la enfermedad acelere su muerte? |
Grado de riesgo |
¿Tiene pensamientos suicidas?
¿Ha pensado en la forma en que lo haría?
¿Piensa causarse daño?
|
Grado de riesgo |
¿Ha estado alguna vez deprimido o ha intentado
suicidarse? |
Antecedentes |
¿Ha sido tratado alguna vez por otros problemas
psiquiátricos o ha sido hospitalizado en un
centro psiquiátrico antes de ser diagnosticado con
cáncer? |
Antecedentes |
¿Ha tenido algún problema con el alcohol o las
drogas? |
Dependencia |
¿Ha perdido recientemente a alguien cercano?
(familia, amigos u otros con cáncer) |
Luto |
Manejo
En la práctica clínica, la meta en el manejo de pacientes suicidas es prevenir
el suicidio que surge como una forma de desesperación debido a que los
síntomas no han sido adecuadamente controlados. Un sufrir prolongado conlleva
muchas veces a la desesperación. Por tanto es primordial un manejo eficaz de
los síntomas para evitar la angustia en este tipo de pacientes.[5] Estos
pacientes que se encuentran en su último estadio, se ven imposibilitados de
mantenerse alertas sin experimentar grados altos de dolor físico y emocional.
Esto los lleva frecuentemente a pensamientos suicidas o a peticiones para que
se les ayude a morir. Tales pacientes pueden necesitar sedantes para
aliviar su aflicción. En la práctica el número de tales pacientes es
extremadamente variable. Informes sobre los tratamientos sedantes al final de
la vida hacen resaltar una terminología confusa de descriptores y problemas
percibidos.[7,8] Además, la distribución de pacientes bajo sedación al final
de la vida varía de 3% a 52%. El asunto es que en pacientes enfermos en fase
terminal el uso de sedantes es polémico, pero se está convirtiendo en una
práctica cada vez más aceptada, especialmente en los hospicios.[3]
Habrá veces en que será sumamente importante limitar el acceso del paciente a ciertos medicamentos potencialmente mortales sobre todo a aquellos pacientes potencialmente suicidas. Cuando se impone esta limitación es importante sopesar el efecto que esto puede tener en el manejo adecuado de los síntomas versus el riesgo de suicidio, ya que unos síntomas precariamente controlados pueden contribuir al riesgo en si. Aún más, con frecuencia los pacientes suicidas disponen de otros medios para llevar a cabo su propósito y esto también debe evaluarse. Entre las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio está el contacto frecuente para reevaluar el riesgo de suicidio y lograr el control de síntomas, así como la entrega regular de cantidades limitadas de medicamento que facilitan una rápida titulación de la dosis para cuando sea necesario un manejo eficaz de síntomas precariamente controlados. En aquellos pacientes que reciben opioides de manera parentético o intratecal, el uso de bombas programables y con acceso limitado a su programación, y cartuchos inaccesibles o encerrados bajo llave, pueden proveer un elemento adicional de seguridad.
Entre las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio entre los pacientes de cáncer se incluyen las siguientes:
- Usar medicamentos que actúen rápido para aliviar la aflicción (por ejemplo, una
benzodiacepina para la ansiedad o un estimulante para la fatiga) mientras se
esperan los efectos clínicos de la terapia antidepresiva.
- Prestar de manera escrupulosa, mucha atención al manejo de los síntomas.
- Limitar el acceso como corresponde a las cantidades de medicamentos que son
letales en sobredosis.
- Mantener un contacto frecuente y supervisar de cerca al paciente.
- Evitar que el paciente tenga que pasar largos períodos de tiempo solo.
- Buscar apoyo para el paciente.
- Evaluar cuidadosamente las respuestas psicológicas del paciente en cada
punto de crisis durante el curso de la enfermedad.
Efecto en la familia y en el personal de atención médica
Cuando el suicidio complica el sentimiento de luto, la pérdida puede ser especialmente
difícil para los sobrevivientes. Un conjunto de reacciones que comprende
sentimientos de desamparo, rechazo, ira, alivio, culpa, responsabilidad,
negación, identificación y vergüenza pueden ocurrir. Muchos factores
modifican este modelo de reacciones: la naturaleza e intensidad de la
relación, la naturaleza del suicidio, la edad y condición física del difunto,
la red que se considera de apoyo, la capacidad del sobreviviente para
sobrellevar la situación y su formación cultural y religiosa.[5] Es
importante atender a los sobrevivientes durante el período de luto. Los
grupos de apoyo mutuo son útiles para reducir el aislamiento, al proporcionar
la oportunidad de desahogar sentimientos y de encontrar formas para
sobrellevar las consecuencias del suicidio.
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Pérdida, pena y duelo.)
Las reacciones del personal frente al suicidio de un paciente, son similares a
las que se ven en los miembros de la familia, aunque frecuentemente ellos no
sienten que tienen el mismo derecho de expresarlas y también pueden incluir
el cuestionar su criterio profesional. Con frecuencia es útil para el
personal conducir una autopsia psicológica en un intento de comprender por
qué y cómo ocurrió el suicidio, los signos y síntomas de riesgo, y de qué
manera se puede alterar la rutina diaria para prevenir problemas semejantes en
el futuro.[5]
Asistencia en el lecho de muerte, eutanasia, decisiones de final de vida
El principio de respetar y promover la autonomía del paciente ha sido una de
las fuerzas directrices detrás del movimiento sobre centros de cuidados paliativos y de los asuntos
relacionados con el derecho a morir, que van desde respetar los testamentos en vida hasta
promover la eutanasia. Esto puede crear un conflicto entre la autonomía del
paciente y la obligación del médico de salvar una vida.[9]
Aunque las respuestas a las cuestiones sobre eutanasia y sobre el suicidio con ayuda
del médico pertenecen al ámbito de las leyes, la ética y la filosofía. No
obstante, el médico y demás personal sanitario tienen funciones clínicas
esenciales que desempeñar, al abordar y dilucidar estos asuntos cuando trabajan
con pacientes deprimidos enfermos, en fase terminal.[1,10-15] Además, asuntos
culturales y religiosos pueden influir poderosamente en este proceso de toma
de decisión. Una encuesta hecha en el 1994, indica que los médicos de
hospicios favorecen decididamente el control vigoroso del dolor y el derecho
de los pacientes de rehusar ser conectados a una máquina que le sostenga sus
signos vitales, aun cuando la vida se acorte como resultado. Sin embargo,
estos médicos se oponen fuertemente a la eutanasia o al suicidio con ayuda
médica, haciendo claramente una distinción profunda entre estas dos
intervenciones.[9] Con frecuencia, a los pacientes que solicitan
específicamente el suicidio con la ayuda del médico, se les puede recetar
medidas que aumenten su comodidad, le alivien los síntomas y le eviten
pensar en tomar medidas drásticas.[1] Un reciente estudio indica que el estar de acuerdo con la eutanasia está relacionado con ser varón, carencia de creencias religiosas y creencias generales acerca del sufrimiento de los pacientes de cáncer.[16] En 1995, un estudio de personas
con cáncer avanzado que consistentemente expresaron su deseo de morir
indica que este deseo esta relacionado con la presencia de depresión. Los
pacientes que desean morir deben ser evaluados cuidadosamente y tratarles la depresión según sea necesario. No se ha estudiado si su deseo de morir
persiste o disminuye con la mejora de los trastornos del estado de ánimo.[17]
Es importante mantener una relación profesional en la que se toman decisiones
compartidas desde el principio y durante todo el proceso.[18] (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Etapa final de la vida.)
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