Apoyo y recursos

Evaluación
Manejo
Efecto en la familia y en el personal de atención médica
Asistencia en el lecho de muerte, eutanasia, decisiones de final de vida

Evaluación

Los pacientes con tendencias suicidas requieren de una evaluación cuidadosa. En la evaluación del suicidio, es importante reconocer que el riesgo de suicidio aumenta cuando el paciente nos informa que sufre de ideación (por ejemplo, pensamientos suicidas) y de un plan elaborado (por ejemplo, descripción de los medios para llevarlo a cabo). El riesgo continúa en aumento hasta el punto en que el plan se convierte en letal. La capacidad letal se determina mediante la evaluación de las probabilidades de que se consiga la muerte, si dicho plan es llevado a cabo. Algunos de los factores a tomar en cuenta para establecer la capacidad letal, incluyen la disponibilidad de medios, reversibilidad de los medios (si una vez puesto el plan en marcha, se puede parar) y la proximidad de encontrar ayuda. En el caso del paciente de cáncer que nos informa padecer de ideación de tipo suicida, es esencial determinar si la causa subyacente es una enfermedad depresiva o una expresión del deseo de tener el control último sobre síntomas intolerables.[1] La pronta identificación y tratamiento de una depresión grave son esenciales para reducir el riesgo de suicidio en pacientes de cáncer. Los factores de riesgo, especialmente la desesperación (la cual es un factor de predicción todavía más fuerte que la depresión), deberán ser evaluados cuidadosamente.[2] El determinar el grado de desesperanza no es tan claro en el paciente con enfermedad avanzada sin esperanza de curación. Es importante evaluar las razones subyacentes de la desesperación que pueden estar relacionadas con el temor de una muerte dolorosa, con un control deficiente de los síntomas o con sentimientos de desamparo.[3] En un estudio con 220 pacientes de cáncer, que fueron diagnosticado con depresión mayor, después de haber sido referidos a la consulta psiquiátrica, aproximadamente el 50% tuvieron ideas suicidas. En un análisis retrospectivo para vaticinar las ideas suicidas, los investigadores encontraron que aquellos que tuvieron más síntomas de depresión mayor y función física precaria, tuvieron mayores ideas suicidas.[4]

El establecimiento de una buena relación es de importancia vital para trabajar con pacientes de cáncer con tendencias suicidas, pues sirve como base para otras intervenciones. El profesional clínico tiene que creer en que el hecho de hablar sobre suicidio no va a causar que el paciente lo intente. Al contrario, hablar sobre el suicidio da legitimidad a esta preocupación y permite a los pacientes describir sus sentimientos y temores, proporcionándoles un sentido de control.[5] Deberá mantenerse una relación terapéutica de apoyo, la cual refleja la actitud de que se pueden hacer muchas cosas para aliviar el dolor emocional y físico. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor.) Deberá iniciarse una estrategia psicoterapéutica orientada a intervenir en la crisis que ponga en movimiento al máximo el sistema de apoyo del paciente. Los síntomas que contribuyen (por ejemplo, el dolor), deberán ser controlados agresivamente y se deberá tratar la depresión, la psicosis, agitación y las causas subyacentes del delirio.[5] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Trastornos cognitivos y delirio.) Estos problemas son tratados con mayor frecuencia en el hospital o en la casa; aunque rara, la hospitalización psiquiátrica puede ser útil cuando hay una indicación clara y la condición médica del paciente es estable.[5]

En la práctica clínica, la meta en el manejo de pacientes suicidas es prevenir el suicidio que surge como una forma de desesperación debido a que los síntomas no han sido adecuadamente controlados. Un sufrir prolongado conlleva muchas veces a la desesperación. Por tanto es primordial un manejo eficaz de los síntomas para evitar la angustia en este tipo de pacientes.[5] Estos pacientes que se encuentran en su último estadio, se ven imposibilitados de mantenerse alertas sin experimentar grados altos de dolor físico y emocional. Esto los lleva frecuentemente a pensamientos suicidas o a peticiones para que se les ayude a morir. Tales pacientes pueden necesitar sedantes para aliviar su aflicción. En la práctica el número de tales pacientes es extremadamente variable. Informes sobre los tratamientos sedantes al final de la vida hacen resaltar una terminología confusa de descriptores y problemas percibidos.[7,8] Además, la distribución de pacientes bajo sedación al final de la vida varía de 3% a 52%. El asunto es que en pacientes enfermos en fase terminal el uso de sedantes es polémico, pero se está convirtiendo en una práctica cada vez más aceptada, especialmente en los hospicios.[3]

Habrá veces en que será sumamente importante limitar el acceso del paciente a ciertos medicamentos potencialmente mortales sobre todo a aquellos pacientes potencialmente suicidas. Cuando se impone esta limitación es importante sopesar el efecto que esto puede tener en el manejo adecuado de los síntomas versus el riesgo de suicidio, ya que unos síntomas precariamente controlados pueden contribuir al riesgo en si. Aún más, con frecuencia los pacientes suicidas disponen de otros medios para llevar a cabo su propósito y esto también debe evaluarse. Entre las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio está el contacto frecuente para reevaluar el riesgo de suicidio y lograr el control de síntomas, así como la entrega regular de cantidades limitadas de medicamento que facilitan una rápida titulación de la dosis para cuando sea necesario un manejo eficaz de síntomas precariamente controlados. En aquellos pacientes que reciben opioides de manera parentético o intratecal, el uso de bombas programables y con acceso limitado a su programación, y cartuchos inaccesibles o encerrados bajo llave, pueden proveer un elemento adicional de seguridad.

Entre las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio entre los pacientes de cáncer se incluyen las siguientes:

• Usar medicamentos que actúen rápido para aliviar la aflicción (por ejemplo, una benzodiacepina para la ansiedad o un estimulante para la fatiga) mientras se esperan los efectos clínicos de la terapia antidepresiva.



• Prestar de manera escrupulosa, mucha atención al manejo de los síntomas.



• Limitar el acceso como corresponde a las cantidades de medicamentos que son letales en sobredosis.



• Mantener un contacto frecuente y supervisar de cerca al paciente.



• Evitar que el paciente tenga que pasar largos períodos de tiempo solo.



• Buscar apoyo para el paciente.



• Evaluar cuidadosamente las respuestas psicológicas del paciente en cada punto de crisis durante el curso de la enfermedad.

Cuando el suicidio complica el sentimiento de luto, la pérdida puede ser especialmente difícil para los sobrevivientes. Un conjunto de reacciones que comprende sentimientos de desamparo, rechazo, ira, alivio, culpa, responsabilidad, negación, identificación y vergüenza pueden ocurrir. Muchos factores modifican este modelo de reacciones: la naturaleza e intensidad de la relación, la naturaleza del suicidio, la edad y condición física del difunto, la red que se considera de apoyo, la capacidad del sobreviviente para sobrellevar la situación y su formación cultural y religiosa.[5] Es importante atender a los sobrevivientes durante el período de luto. Los grupos de apoyo mutuo son útiles para reducir el aislamiento, al proporcionar la oportunidad de desahogar sentimientos y de encontrar formas para sobrellevar las consecuencias del suicidio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Pérdida, pena y duelo.)

Las reacciones del personal frente al suicidio de un paciente, son similares a las que se ven en los miembros de la familia, aunque frecuentemente ellos no sienten que tienen el mismo derecho de expresarlas y también pueden incluir el cuestionar su criterio profesional. Con frecuencia es útil para el personal conducir una autopsia psicológica en un intento de comprender por qué y cómo ocurrió el suicidio, los signos y síntomas de riesgo, y de qué manera se puede alterar la rutina diaria para prevenir problemas semejantes en el futuro.[5]

El principio de respetar y promover la autonomía del paciente ha sido una de las fuerzas directrices detrás del movimiento sobre centros de cuidados paliativos y de los asuntos relacionados con el derecho a morir, que van desde respetar los testamentos en vida hasta promover la eutanasia. Esto puede crear un conflicto entre la autonomía del paciente y la obligación del médico de salvar una vida.[9]

Aunque las respuestas a las cuestiones sobre eutanasia y sobre el suicidio con ayuda del médico pertenecen al ámbito de las leyes, la ética y la filosofía. No obstante, el médico y demás personal sanitario tienen funciones clínicas esenciales que desempeñar, al abordar y dilucidar estos asuntos cuando trabajan con pacientes deprimidos enfermos, en fase terminal.[1,10-15] Además, asuntos culturales y religiosos pueden influir poderosamente en este proceso de toma de decisión. Una encuesta hecha en el 1994, indica que los médicos de hospicios favorecen decididamente el control vigoroso del dolor y el derecho de los pacientes de rehusar ser conectados a una máquina que le sostenga sus signos vitales, aun cuando la vida se acorte como resultado. Sin embargo, estos médicos se oponen fuertemente a la eutanasia o al suicidio con ayuda médica, haciendo claramente una distinción profunda entre estas dos intervenciones.[9] Con frecuencia, a los pacientes que solicitan específicamente el suicidio con la ayuda del médico, se les puede recetar medidas que aumenten su comodidad, le alivien los síntomas y le eviten pensar en tomar medidas drásticas.[1] Un reciente estudio indica que el estar de acuerdo con la eutanasia está relacionado con ser varón, carencia de creencias religiosas y creencias generales acerca del sufrimiento de los pacientes de cáncer.[16] En 1995, un estudio de personas con cáncer avanzado que consistentemente expresaron su deseo de morir indica que este deseo esta relacionado con la presencia de depresión. Los pacientes que desean morir deben ser evaluados cuidadosamente y tratarles la depresión según sea necesario. No se ha estudiado si su deseo de morir persiste o disminuye con la mejora de los trastornos del estado de ánimo.[17] Es importante mantener una relación profesional en la que se toman decisiones compartidas desde el principio y durante todo el proceso.[18] (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Etapa final de la vida.)

Bibliografía

1. Massie MJ, Gagnon P, Holland JC: Depression and suicide in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 9 (5): 325-40, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Kovacs M, Beck AT, Weissman A: Hopelessness: an indicator of suicidal risk. Suicide 5 (2): 98-103, 1975 Summer.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Breitbart W, Passik SD: Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds.: Oxford Text Book of Palliative Medicine. New York: Oxford University Press, 1993, pp 609-26. 
   
   
4. Akechi T, Okamura H, Yamawaki S, et al.: Why do some cancer patients with depression desire an early death and others do not? Psychosomatics 42 (2): 141-5, 2001 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Breitbart W, Krivo S: Suicide. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al., eds.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 541-7. 
   
   
6. Roth AJ, Holland JC: Psychiatric complications in cancer patients. In: Brain MC, Carbone PP, eds.: Current Therapy in Hematology-Oncology. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book, Inc., 1995, pp 609-18. 
   
   
7. Fainsinger RL: Use of sedation by a hospital palliative care support team. J Palliat Care 14 (1): 51-4, 1998 Spring.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Fainsinger RL, Landman W, Hoskings M, et al.: Sedation for uncontrolled symptoms in a South African hospice. J Pain Symptom Manage 16 (3): 145-52, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Miller RJ: Supporting a cancer patient's decision to limit therapy. Semin Oncol 21 (6): 787-91, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Masdeu JC: Physician-assisted suicide and euthanasia. JAMA 276 (3): 196-7, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Siegler M: Is there a role for physician-assisted suicide in cancer? No. Important Adv Oncol : 281-91, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Back AL, Wallace JI, Starks HE, et al.: Physician-assisted suicide and euthanasia in Washington State. Patient requests and physician responses. JAMA 275 (12): 919-25, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Marzuk PM: Suicide and terminal illness. Death Stud 18 (5): 497-512, 1994. 
    
    
14. Suarez-Almazor ME, Belzile M, Bruera E: Euthanasia and physician-assisted suicide: a comparative survey of physicians, terminally ill cancer patients, and the general population. J Clin Oncol 15 (2): 418-27, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Howard OM, Fairclough DL, Daniels ER, et al.: Physician desire for euthanasia and assisted suicide: would physicians practice what they preach? J Clin Oncol 15 (2): 428-32, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Suarez-Almazor ME, Newman C, Hanson J, et al.: Attitudes of terminally ill cancer patients about euthanasia and assisted suicide: predominance of psychosocial determinants and beliefs over symptom distress and subsequent survival. J Clin Oncol 20 (8): 2134-41, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, et al.: Desire for death in the terminally ill. Am J Psychiatry 152 (8): 1185-91, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Chandler SW, Trissel LA, Weinstein SM: Combined administration of opioids with selected drugs to manage pain and other cancer symptoms: initial safety screening for compatibility. J Pain Symptom Manage 12 (3): 168-71, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    

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