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Consideraciones pediátricas sobre la depresión
Evaluación y diagnóstico de la depresión pediátrica
Evaluación
Diagnóstico
Manejo de la depresión pediátrica
Manejo farmacológico
La información concerniente a la incidencia de la depresión entre niños
saludables es de carácter limitada. Un estudio en niños que asisten a la
consulta pediátrica, mostró que 38% tuvieron problemas que requirieron de una
intervención mayor por parte del psiquiatra. Otro estudio que constó con la
presencia de niños entre las edades de 7 a 12 años mostró una incidencia de
depresión de 1,9%. Si esto se aplica a la población general de los Estados
Unidos, los resultados muestran que 40.000 niños de 12 años están deprimidos.
Los maestros han estimado que entre 10% a 15% de sus estudiantes están
deprimidos. La Comisión Conjunta sobre Salud Mental Pediátrica indica que 1,4
millones de niños por debajo de los 18 años de edad, necesitan de ayuda
inmediata por trastornos como la depresión; solo una tercera parte de estos
niños recibe ayuda por estos trastornos.[1]
La mayoría de los niños pueden lidiar con el caos emocional ocasionado por el
cáncer y no solo dar muestras de adaptación, sino también de crecimiento y
desarrollo psicosocial positivo. Sin embargo, una minoría de estos presentan problemas psicológicos tales como depresión, ansiedad, trastornos del sueño y
dificultad en las relaciones interpersonales, así como no querer seguir el
tratamiento indicado. Estos niños requieren ser referidos a un especialista
en salud mental para ser tratados.[2]
En uno de los primeros estudios sobre la depresión en niños con cáncer, 114
niños y adolescentes fueron estudiados, y en un 59% se encontró que tenían
problemas psiquiátricos ligeros.[3] Un estudio realizado que contó con 17
adolescentes y 21 pacientes de pediatría oncológica, en los que a todos se le
suministró un inventario para que mediante un informe personal registrasen los
acontecimientos psicosociales de su vida, mostró que las muestras de los
adolescentes tenían un grado medio de síntomas depresivos, similar a los de la
población general. La muestra de pediatría oncológica mostró un índice marcado
de síntomas depresivos mucho más bajo comparados a los de la población
general.[4] Se evaluó a 41 sobrevivientes adolescentes de cáncer infantil
mediante el uso de cuestionarios y entrevistas para determinar el estatus
psicosocial de los sobrevivientes; la mayoría de los sobrevivientes
funcionaban bien y los casos de depresión eran raros.[5] Un estudio mostró
datos interesantes acerca de pacientes sobrevivientes al cáncer por largo
tiempo y sus respectivas madres, en el que se comparó a los sobrevivientes con
un total de 92 niños saludables. Los resultados indicaron que la mayoría de
los antiguos pacientes funcionaban dentro de los límites normales. No era de
sorprender que los niños que experimentaron efectos severos hacia el final,
mostraban más síntomas depresivos.[6] Un investigador analizó las
características de las consultas psiquiátricos en un centro de oncología
pediátrica y encontró que los trastornos del ajuste era el principal
diagnóstico psicosocial. Estos resultados son similares a los obtenidos en
pacientes de cáncer adulto. Este estudio también encontró que las reacciones
de ansiedad eran más comunes en los pacientes pediátricos más jóvenes; los
trastornos depresivos fueron más comunes en los pacientes de mayor edad.[7] En
un estudio que se condujo en 1988 con una muestra de 30 pacientes de cáncer
adolescentes, se encontró que la tasa de depresión mayor no fue superior a la
de la población en general.[8] En una revisión, se encontró una incidencia de
depresión del 17% al usar el criterio del Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, 3ra edición
según se informó.[9]
La mayoría de los sobrevivientes de cáncer mostraron una mayor capacidad de
recuperación y un éxito mayor en su reajuste psicológico tanto al tratamiento
como a la enfermedad. A pesar de las pruebas de adaptaciones exitosas, la
mayor parte de los estudios nos muestran documentación sobre un importante
subgrupo de pacientes sobrevivientes que experimentan dificultades psicológicas.
Evaluación y diagnóstico de la depresión pediátrica
Evaluación
El término depresión hace referencia a un síntoma, un síndrome, un grupo de
respuestas psicológicas o a una enfermedad.[1] La duración e intensidad de la
manifestación conductual (por ejemplo, tristeza) determinará la diferencia entre
síntomas y trastornos. Por ejemplo, una actitud de tristeza puede ser la
respuesta que un niño tiene ante el trauma y, normalmente, es de corta
duración. Sin embargo, una enfermedad depresiva, se caracteriza por una
duración prolongada y viene acompañada de insomnio, irritabilidad, cambio en
los hábitos alimenticios y un deterioro en el ajuste escolar y social.
Siempre que un problema conductual se muestre persistente, hay que pensar en
la depresión. La depresión no se refiere a los períodos transitorios de
tristeza, sino más bien a un trastorno que afecta el desarrollo e interfiere
con el logro de obtener el máximo desarrollo del potencial innato en el niño.[1]
Algunas de las manifestaciones de depresión en el niño de edad escolar,
incluyen la anorexia, letargo, conducta triste, agresividad, sollozos,
hiperactividad, somatización, miedo a la muerte, frustración, sentimientos de
tristeza o desesperanza, autocrítica, soñar despierto con frecuencia, baja
estima propia, rehusar ir a la escuela, problemas de aprendizaje, movimientos
taciturnos, hostilidad vacilante hacia padres y maestros y pérdida de interés
en actividades que antes le resultaban placenteras. El diferenciar estos
síntomas de las respuestas conductuales a estadios normales del desarrollo es
muy importante.[1]
La evaluación de la depresión incluye la determinación de la situación familiar del
niño, madurez emocional, capacidad para lidiar con la
enfermedad y el tratamiento, edad, grado de desarrollo del niño,
experiencia previa con otras enfermedades y fortaleza del ego.[10]
Una evaluación exhaustiva de la depresión infantil es la base para un
diagnóstico y tratamiento certero. La evaluación de la situación del niño, así
como de la situación familiar de este, se enfoca en los antecedentes pediátricos de salud, conducta del niño observada por el profesional mismo,
o por otros (como los padres o maestros), entrevista con el niño y el
uso juicioso de pruebas tales como la del Inventario de la Depresión de Beck
o el Listado de la Conducta Infantil.[10]
Diagnóstico
Al discutir el diagnóstico de la depresión infantil, los expertos normalmente
hacen hincapié en la importancia de entender la depresión infantil como un
ente aparte. Esto debido al hecho de que hay asuntos relacionados con el
desarrollo pediátrico que difiere del de los adultos.[11]
En un modelo de trastornos afectivos infantiles se utiliza explícitamente los siguientes criterios:[12]
- Humor disfórico (con niños menores de 6 años de edad deberán tener una expresión facial triste).
- Por lo menos cuatro de las siguientes
señales o síntomas presentes cada día durante por lo menos 2 semanas:
- Problemas de apetito.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o retardo
psicomotor.
- Pérdida de interés o placer en sus actividades cotidianas (los niños menores de 6 años deben mostrar también señal de apatía).
- Fatiga o pérdida de energía.
- Sentimientos de inutilidad o de no valer nada, autorreproche o sentimientos
de culpa excesivos o inapropiados.
- Reducción en la capacidad de pensar o
concentrarse.
- Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.
Manejo de la depresión pediátrica
Los regímenes de tratamiento implementados en la depresión pediátrica
reflejan modelos teóricos, etiología y manifestaciones del trastorno.[1]
Generalmente, se utiliza psicoterapia de grupo e individual como la modalidad
de tratamiento primario y están dirigidas a ayudar al niño a dominar sus
dificultades y hacer que el niño se desarrolle de forma óptima. La terapia de
juego se puede usar como una forma de explorar la visión que el niño o niña
tiene de sí mismo(a), de la enfermedad y de su tratamiento. El niño necesita
recibir ayuda desde el principio para explorar y entender, en un grado
apropiado para su edad de desarrollo, el diagnóstico de cáncer y el
tratamiento correspondiente.[1]
Manejo farmacológico
Como en el caso de la depresión de adultos con cáncer, hay muy pocos estudios, si
es que hay alguno, que revelen el uso de antidepresivos en niños con cáncer.
Un autor describió los que fueron respuestas clínicas rápidas a dosis bajas de
(<2 mg por kg/día) imipramina o amitriptilina usadas en ocho niños
depresivos con cáncer.[13] Otro autor describió el uso de las benzodiacepinas
como lorazepam, diazepam, alprazolam y clonazepam para el tratamiento de los
trastornos ansiolíticos. Los ensayos con benzodiacepinas deben ser de curso
breve. Este tipo de medicamentos deben ser reducidos de manera gradual antes
de interrumpirse completamente.[14]
Se ha rendido un informe sobre el uso combinado de antidepresivos tricíclicos
y neurolépticos en el manejo de tres niños con síntomas severos de depresión y
ansiedad. Los niños estudiados se encontraban ya en la fase terminal de su
enfermedad y se le trato con una combinación de amitriptilina y haloperidol en
dosis baja. Los grados de ansiedad y depresión disminuyeron, y este tipo de
intervenciones permitió al paciente y sus familiares lidiar con la idea de la
muerte.[15]
Hay una preocupación significativa sobre el suicidio como efecto secundario de los inhibidores de recaptación de la serotonina (IRSS) que ha llevado a la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos a emitir una advertencia sobre su utilización que incluye una advertencia sobre la importancia de una vigilancia cuidadosa de los riesgos potenciales.[16] Antes de que esta advertencia sanitaria de la FDA fuese publicada, la experiencia clínica como los resultados de ensayos clínicos pequeños indicaron que los antidepresivos pueden ser administrados de forma inocua en pacientes oncológicos adultos, aunque no hay ensayos clínicos controlados que apoyen esta postura. El cociente riesgo/beneficio para el uso de IRSS puede no resultar tan favorable en niños y adolescentes. Varios ensayos clínicos multicéntricos, doble ciegos, aleatorios y controlados mediante placebo que utilizaron IRSS con niños y adolescentes con trastornos depresivos profundos pero no con cáncer, encontraron que la fluoxetina inducía a una mejoría modesta,[17,18] paroxetina,[19] y sertralina.[20] Estas mejorías fueron contrarrestadas con informes sobre serios efectos secundarios entre lo que se contaban un deterioro en los síntomas psiquiátricos, un aumento en los pensamientos y gestos suicidas, aumento en los problemas de conducta u hostilidad con la paroxetina [19] y suicidio e intentos de suicidio con la sertralina.[20] Ninguno de estos ensayos clínicos han incluido o se han enfocado en niños o adolescentes con cáncer bajo tratamiento. La preocupación sobre riesgo y beneficio ha alcanzado el grado de preocupación regulatoria internacional. La Agencia de regulación de medicamentos y productos para la atención sanitaria de Gran Bretaña ha recomendado que la mayoría de los fármacos en la categoría IRSS no se utilicen con niños y adolescentes,[21] y la FDA elevó preocupaciones similares en un informe escrito y subsiguientemente emitió un aviso sobre advertencias especiales.[16] Un metanálisis importante publicado en el Journal of the American Medical Association volvió a analizar los datos de los estudios en niños y adolescentes [22] (incluso siete estudios que no se consideraron en el metanálisis inicial [23]) usando un modelo de efectos aleatorios. Mientras este reanálisis encontró un riesgo general mayor de ideación suicida o de intentos de suicidio compatible con el metanálisis inicial, las diferencias de riesgos compartidas resultaron ser más pequeñas y estadísticamente insignificantes.[22] Es más, otro estudio que examinó los datos estadounidenses y holandeses indica una disminución en las prescripciones de ISRS para niños y adolescentes, y un aumento simultáneo de las tasas de suicidio en esta población de pacientes desde que se emitió la Notificación de Salud (Health Advisory) de la FDA.[24] En resumen, la ecuación de beneficios en función de los riesgos favorece el uso apropiado de los antidepresivos con monitoreo cuidadoso de las tendencias suicidas.[25] El Comité Británico sobre Inocuidad de los Medicamentos consideró que solo uno de los IRSS (fluoxetina) tiene un balance favorable de riesgo frente al beneficio, pero solo resulta beneficioso en uno de cada diez pacientes.[26] De modo compatible con este hallazgo, los análisis de estudios de niños y adolescentes estratificados por edad encontraron que, para niños menores de 12 años con depresión grave, solo la fluoxetina mostró beneficio en comparación con un placebo.[22] Como se hizo notar, ninguno de los niños o adolescentes participantes en estos estudios tenía cáncer, de forma que no hay informes disponibles que indiquen si hay un aumento adicional en el riesgo de efectos secundarios relacionados con el uso de IRSS después de haber sido expuesto a diferentes fármacos quimioterapéuticos o radiación al sistema nervioso central. En los niños y adolescentes depresivos bajo tratamiento de cáncer, se debe utilizar un tratamiento de primera línea, alternativo, eficaz, conductual y farmacológico. Sin embargo, si los riesgos de depresión son significativos y se considerara el uso de un IRSS, es esencial consultar con especialista en psiquiatría o neurología infantil, y es crucial que se lleve a cabo una vigilancia estrecha en busca de efectos adversos potenciales.
Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico de apoyo.
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