Apoyo y recursos

Síntomas y factores de riesgo
Pruebas para detectar y evaluar la depresión
        Entrevista clínica
Diagnóstico

Síntomas y factores de riesgo

Entre los síntomas de depresión grave se encuentran los siguientes:

• Humor deprimido casi todo el día la mayoría de las veces.
• Falta de gusto o interés en la mayoría de las actividades.
• Cambio importante en los patrones de sueño y apetito.
• Agitación o lentitud psicomotora.
• Fatiga.[1]
• Sentimiento excesivo o inadecuado de inutilidad o culpa.
• Falta de concentración.
• Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

Los síntomas cognitivos se pueden manifestar en forma de pensamientos recurrentes que no cesan tales como "Yo mismo me lo busqué", "Dios me está castigando" o "Estoy defraudando a mi familia", y expectativas fatalistas respecto al pronóstico, a pesar de indicios realistas en su contra. Estos pensamientos pueden predominar o pueden alternarse con pensamientos más realistas y aún así seguir produciendo mucha tensión. Algunos individuos comparten libremente sus pensamientos negativos y la familia puede ser consciente de ellos. Otros pacientes no comparten voluntariamente esos pensamientos pero responden a preguntas breves como las siguientes (otros ejemplos aparecen en el cuadro sobre Preguntas sugeridas para la evaluación de síntomas depresivos en adultos con cáncer):

• "Muchas personas se dan cuenta de que no cesan de pensar sobre su cáncer. ¿Qué tipo de pensamientos tiene usted?"



• "¿Ha pensado en algún momento cosas como yo mismo me lo busqué, Dios me está castigando? ¿Con cuánta frecuencia? ¿Solamente algunas veces en la semana o todo el tiempo? ¿Cree que estos pensamientos son ciertos?"



• "A pesar de estos pensamientos, puede seguir su vida normal y hallar placer en ella? ¿O está tan preocupado que no puede dormir o siente que ya no tiene esperanzas?"

El médico y el enfermero pueden hacer este tipo de preguntas sin tener que ocuparse ellos mismos de darle orientación. El hecho de hacer estas preguntas expresa su preocupación y aumenta la posibilidad de que el paciente reciba favorablemente sus sugerencias de que debe buscar más orientación.

Después de hacer estas preguntas, se pueden expresar algunos comentarios como los siguientes:

"Muchas personas con cáncer tienen a veces estos sentimientos. De manera que usted no es la única persona. Pero hablar de esto con otra persona puede ayudar muchísimo. Me gustaría sugerirle que trate de hablar con alguien. ¿Estaría dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha experiencia en ayudar a las personas a lidiar con la tensión que trae el tener cáncer?"

Es preferible en este momento alentar al paciente a que hable con alguien que ya conoce y, al mismo tiempo, informarle sobre otras fuentes de respaldo en la comunidad. Particularmente en los pacientes que han completado su tratamiento y cuyos síntomas físicos son manejables, mientras más alta sea la percepción de que hay servicios de apoyo social disponibles, menores son los síntomas de depresión.[2] En muchos casos es apropiado referir al paciente a un ministro religioso o a un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas generales sobre el pesar que produce perder a un ser querido o del miedo a la muerte; algunos se especializan en psicología clínica de la salud, trabajo social médico y hasta en trabajar principalmente con pacientes de cáncer. Para el paciente indeciso, el sugerirle varios recursos asistenciales puede aumentar la posibilidad de que busque la ayuda que necesita. Para otros pacientes, lo más apropiado puede ser un envío directo y formal.

Al medir el grado de depresión en las personas con cáncer se deberá hacer una cuidadosa evaluación de los síntomas, de los efectos del tratamiento, de los resultados de laboratorio, del estado físico y del estado mental. Aunque se desconoce en mayor grado la etiología de la depresión, sí se conocen muchos de los factores de riesgo de ésta (véase la lista a continuación). Datos limitados indican que la sintomatología depresiva en los pacientes de cáncer en tratamiento con citosina más interferón-alfa e interleucina-2 puede ser mediado mediante cambios en la disponibilidad de precursores de neurotransmisores.[3] Entre los pacientes de cáncer del cuello y la cabeza, a quienes se trata con intención curativa, se identifican ocho variables previas al tratamiento (estadio del tumor, sexo, síntomas depresivos, franqueza para discutir el cáncer con la familia, apreciación del apoyo disponible, apoyo emocional que se recibe, síntomas relacionados con el tumor además del tamaño de la red social de confianza) que pueden utilizarse para predecir cuales pacientes tienen mayores probabilidades de deprimirse, incluso 3 años después de terminar el tratamiento.[4,5] Un estudio con pacientes japoneses de enfermedad terminal que fueron evaluados sobre enfermedad psiquiátrica mediante una entrevista clínica estructurada en el momento de la inscripción (punto de referencia) y una vez más en el momento del ingreso a una unidad de cuidado paliativo (seguimiento) encontró que 5 (42%) de los 12 pacientes diagnosticados con trastorno de adaptación antes de iniciar el estudio, evolucionaron a una depresión mayor en la etapa de seguimiento. Solo la Escala de depresión y ansiedad del hospital pudo predecir en forma significativa los diagnósticos psiquiátricos en el momento del seguimiento.[6] Mantenerse al tanto de esta situación, facilita el diagnóstico temprano y el uso de la intervención apropiada.[7] En algunas poblaciones de cáncer como aquellos que han sido sometidos a un trasplante de células madre, los datos preliminares indican que hay una relación entre la supervivencia y los síntomas depresivos. Si esto se llegara a confirmar, el diagnóstico y tratamiento de la depresión pueden proveer la oportunidad de incidir tanto en la mortalidad como en la calidad de vida.[8] En los pacientes médicamente enfermos, las manifestaciones tempranas de delirio pueden confundirse con ansiedad o depresión. Estos trastornos deben tomarse en cuenta entre los diagnósticos diferenciales en individuos que presentan síntomas depresivos.

Factores de riesgo de la depresión en personas con cáncer

• Factores de riesgo relacionados con el cáncer:
  • Depresión en el momento del diagnóstico del cáncer.[9,10]
  • Deficiencia para controlar el dolor.[11]
  • Estadio avanzado del cáncer.[11]
  • Deterioro físico creciente o molestia.
  • Cáncer de páncreas.[12]
  • Ser soltero y padecer de cáncer de cuello o cabeza.[13]
  • Tratamiento con ciertos fármacos quimioterapéuticos:
    • Corticosteroides.
    • Procarbacina.
    • L-asparaginasa.
    • Interferón-alfa.[3,14]
    • Interleucina-2.[3,14,15]
    • Anfotericina-B.



• Factores de riesgo sin relación con el cáncer:
  • Antecedentes de depresión:
    • Dos o más episodios en la vida.
    • El primer episodio en los primeros o últimos años de vida.
  • Falta de apoyo familiar.[9]
  • Elementos adicionales simultáneos de tensión.[16]
  • Antecedentes familiares de depresión o suicidio.
  • Intentos suicidas anteriores.
  • Antecedentes de alcoholismo o drogadicción.
  • Enfermedades simultáneas que producen síntomas depresivos (como derrame cerebral o infarto al miocardio).
  • Tratamiento previo debido a trastornos psicológicos.[17]

Debido a lo común que resulta la falta de reconocimiento y el subtratamiento de la depresión en los pacientes de cáncer, pueden emplearse instrumentos que lleven a un evaluación más completa.[18] Entre los que se encuentran físicamente enfermos, no ha podido demostrarse que los instrumentos utilizados para medir la depresión, sean más útiles clínicamente que una entrevista y un examen detallado del estado mental. El simple hecho de preguntarle al paciente si está deprimido puede mejorar la identificación de la depresión. Muchas veces en los pacientes de cáncer avanzado se ha encontrado que una sola pregunta tiene propiedades psicométricas aceptables y puede resultar útil. Un ejemplo es preguntarles ¿"Está deprimido"?[19] Otro ejemplo es pedirles "Por favor otorgue una puntuación del 0 a 100 a su estado de ánimo la pasada semana, donde 100 equivale a cómo se siente normalmente cuando está relajado". Una puntuación de 60 es suficiente para pasar la prueba.[20] Otras herramientas clínicas útiles para clasificación son la Escala de Hospital para Ansiedad y Depresión,[21] el Inventario sobre la Angustia Psicológica,[22] y la escala de depresión de Edimburgo.[23] La Escala hospitalaria de ansiedad y depresión puede tener una eficacia limitada en cierta población de pacientes como aquellas con cáncer de mama en estadio temprano [24] y cuidados paliativos.[25,26] El Inventario breve de Síntomas, la Escala Zung para Autoclasificación de la Depresión y el Termómetro de Aflicción son instrumentos útiles de detección.[27-29] Un estudio de mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado (n = 236) utilizó con éxito los instrumentos de tamizaje breve, como el Termómetro de Aflicción y el Cuestionario de Salud de para Pacientes (PHQ-9, por sus siglas en inglés), para identificar a las mujeres que requerían evaluación adicional para descubrir índices clínicamente significativos de aflicción y síntomas psiquiátricos.[30] El Termómetro de impacto es una modificación del Termómetro de aflicción, el cual mejora la especificidad para la detección de los trastornos de adaptación o de depresión mayor cuando ambas herramientas se utilizan de forma combinada, esto en comparación con el uso del Termómetro de aflicción solo. La revisión de este instrumento, indica que tiene una capacidad de detección comparable a la Escala hospitalaria sobre la ansiedad y la depresión a la vez que es breve, lo que potencialmente la convierte en un instrumento eficaz para el examen rutinario en el entorno oncológico.[31] El cuestionario para la evaluación del humor, una herramienta de evaluación cognitiva, guarda una correlación moderada con la entrevista clínica estructurada para DSM-III-R y tiene buena aceptación en la población que recibe atención paliativa. Con la validación adicional, se torna una opción útil para esta subpoblación dado que los médicos no psiquiatras pueden utilizarla.[32]

Es importante validar los instrumentos de detección en poblaciones con cáncer y utilizarlos en combinación con las entrevistas estructuradas de diagnóstico.[33] Un estudio piloto llevado a cabo con 25 pacientes, utilizó un diseño de escala análoga visual simple, fácilmente reproducible, que indica los beneficios del enfoque único como forma de identificar la depresión. Esta escala consiste en una línea de 10 cm con un dibujo de una cara triste en un extremo y una cara feliz en el otro en la que los pacientes marcan el lugar donde piensan que se encuentra su estado de ánimo en dicha escala. A pesar de que los resultados indican que una escala análoga visual puede resultar útil como instrumento para identificar la depresión, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por el pequeño número de pacientes participantes y la falta de entrevistas clínicas. Más aún, a pesar de que se informó una alta correlación con la Escala Hospitalaria para la Ansiedad y la Depresión (r = 0,87), no se dieron indicaciones de corte. Finalmente se debe enfatizar el hecho de que tal instrumento tiene como fin indicar la necesidad de una evaluación profesional más a fondo. Sin embargo, si se valida más a fondo, este simple enfoque puede en gran manera optimizar la evaluación y el manejo de la depresión en los pacientes de cáncer avanzado cognitivamente intactos.[7,34] Se pueden utilizar otros instrumentos breves de evaluación de la depresión. Con tal de ayudar al paciente a distinguir las reacciones normales de ansiedad de la depresión, la evaluación debe incluir discusiones sobre los síntomas comunes que experimentan los pacientes de cáncer. La depresión debe ser reevaluada con el transcurso del tiempo.[35] Debido al aumento en el riesgo de desarrollar trastornos del ajuste y depresión mayor en los pacientes de cáncer, se recomienda un tamizaje sistemático, con aumento de la vigilancia del paciente cuando suben los grados de tensión (por ejemplo, cuando se recibe el diagnóstico, durante las recaídas y evolución de la enfermedad). Los factores generales de riesgo en la depresión han sido anotados en una lista anterior. Otros factores de riesgo pueden relacionarse con poblaciones específicas; por ejemplo, pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello [4] y mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer del mama.[36]

Los Organic Mood Syndromes (Síndromes orgánicos del humor) o los Mood Syndromes Related to Medical Condition (Síndromes del humor relacionado con la condición médica) (MSRMC, por sus siglas en inglés) como se llaman ahora en el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, 4ta edición (DSM-IV), imitan con frecuencia los síndromes del humor cuando se presentan. Se supone (quizás según su trayectoria o datos de laboratorio) que un factor orgánico o médico desempeña una función en la etiología del síndrome. El DSM-IV indica que las anomalías cognitivas prominentes pueden acompañar los factores y por lo tanto son útiles para hacer el diagnóstico. El DSM-IV también resalta la apatía profunda como signo de MSRMC. También se debería pensar en obtener datos de laboratorio para ayudar a identificar fallas en el equilibrio electrolítico o endocrino o la presencia de deficiencias en la alimentación. La experiencia clínica indica que la farmacoterapia es más ventajosa que la psicoterapia sola en el tratamiento de depresión debida a factores médicos, especialmente si las dosificaciones del fármaco o fármacos causativos (es decir, esteroides, antibióticos u otros medicamentos) no pueden disminuirse o suspenderse.[38]

Posibles causas médicas de los síntomas depresivos en los pacientes de cáncer *

• Dolor incontrolado.[11]
• Anomalías metabólicas:
  • Hipercalcemia.
  • Desequilibrio de sodio y potasio.
  • Anemia.
  • Deficiencia de vitamina B12 o de folato.
  • Fiebre.
• Anomalías endocrinas:
  • Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
  • Insuficiencia suprarrenal.
• Medicamentos:[3,15,39-41]
  • Esteroides.
  • Citocinas endógenas y exógenas como el interferón alfa y la aldesleucina (interleucina-2, IL-2).[42]
  • Metildopa.
  • Reserpina.
  • Barbitúricos.
  • Propranolol.
  • Algunos antibióticos (por ejemplo, anfotericina B).
  • Algunos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, procarbacina L-asparaginasa).

Para hacer un diagnóstico de depresión, el médico debe confirmar que estos síntomas han tenido una duración mínima de 2 semanas y que se presentan casi todos los días. El diagnóstico de depresión en personas con cáncer puede ser difícil debido a los problemas inherentes a la posibilidad de distinguir entre los síntomas biológicos o físicos de la depresión y los síntomas de la enfermedad misma o de los efectos tóxicos secundarios del tratamiento. Esto es especialmente valedero en los individuos que reciben tratamiento activo o los que tienen enfermedad avanzada. Los síntomas cognoscitivos, tales como culpa, inutilidad, desesperanza, pensamientos de suicidio y la falta de gusto en las actividades cotidianas, son probablemente los más útiles en el diagnóstico de depresión en las personas con cáncer. Un estudio alemán de análisis multivariado, en el que se comparó pacientes de cáncer con trastornos afectivos presentes, con aquellos que solo mostraban un solo síntoma depresivo, encontró falta de interés seguida de humor deprimido como los factores de mayor fuerza discriminatoria entre ambos grupos.[43]

La evaluación de la depresión en personas con cáncer también deberá incluir un examen minucioso de la percepción que tiene la persona de su enfermedad, de los antecedentes clínicos, los antecedentes familiares o personales de depresión o de pensamientos suicidas, estado mental en el presente y estado físico, así como efectos del tratamiento y de la enfermedad, factores estresantes simultáneos en su vida y disponibilidad de apoyo social. Es importante entender que más del 90% de los pacientes indican que prefieren platicar con sus médicos sobre sus asuntos emocionales, pero más de una cuarta parte de estos piensan que es al médico a quien le corresponde iniciar esta conversación.[44] Los pensamientos suicidas, cuando se presentan, tienden a atemorizar al individuo, a su médico y a la familia. Las expresiones suicidas pueden ir desde un comentario casual que resulte de la frustración o disgusto sobre el curso del tratamiento: "Si tengo que someterme a una aspiración de médula ósea una vez más en este año, saltaré por la ventana", hasta una reflexión de desesperación considerable y una situación emergente: "Ya no puedo soportar lo que esta enfermedad nos está haciendo a todos nosotros y me voy a matar". Es de suma importancia explorar la seriedad de los pensamientos. Si se determina que los pensamientos suicidas son serios, se deberá establecer contacto con un psiquiatra o psicólogo inmediatamente y se deberá poner atención en la seguridad del paciente. Para mayor información sobre el suicidio, consultar la sección sobre Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer.

La forma más común de sintomatología depresiva en personas con cáncer es un trastorno de la adaptación donde el humor de la persona se encuentra deprimido, a veces llamado depresión reactiva. Este trastorno se manifiesta cuando una persona manifiesta un humor disfórico acompañado de incapacidad para llevar a cabo sus actividades cotidianas.[45] Los síntomas parecen ser prolongados y excesivos en comparación a una reacción normal esperada, pero no llenan los criterios de un episodio de depresión mayor. Cuando estos síntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de una persona, tal como ponerle atención al trabajo o a las actividades escolares, compras o la atención del hogar, deberán ser tratados de la misma forma que se trata la depresión mayor (es decir, mediante el uso de intervención en la crisis, psicoterapia de apoyo y medicación, especialmente con fármacos que alivian rápidamente los síntomas aflictivos). El basar el diagnóstico en estos síntomas puede resultar problemático cuando el individuo padece de enfermedad avanzada y es la enfermedad misma la causante de tales síntomas. Es importante también diferenciar entre fatiga y depresión, las cuales suelen estar interrelacionadas. Los diferentes mecanismos que originan estas afecciones se tratan separadamente.[1] Durante el estadio más avanzado de la enfermedad, se hace más fácil el diagnóstico cuando el enfoque se concentra en el desconsuelo, sentimientos de culpa y una ausencia total del disfrute de la vida. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Adaptación normal y sus trastornos.)

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