Apoyo y recursos

Cuando la ansiedad es coyuntural (es decir, producida por dolor, otra afección médica subyacente, un tumor que secreta hormonas, o un efecto secundario de la medicación), el tratamiento inmediato de la causa conduce generalmente a un rápido control de los síntomas.[1] Algunas estrategias eficaces para hacer frente a la situación incluyen el animar a los pacientes temerosos de afrontar el problema directamente, a tratar de ver la situación como un problema a resolver o como un reto, a tratar de obtener información completa, a tratar de ser flexibles (tomando las cosas como vienen), a pensar en sucesos importantes como una serie de tareas que se deben realizar paso por paso, y a promover el uso de recursos y apoyo.[2]

El manejo inicial de la ansiedad implica promover información y apoyo adecuado al paciente. Los síntomas iniciales que demandan una consulta psicológica o psiquiátrica, debe comunicarse primero al cirujano u oncólogo primario.[3] Los enfoques psicológicos consisten de combinaciones de técnicas terapéuticas cognoscitivas-conductuales, psicoterapia, intervención en crisis, terapia para la pareja y la familia, terapia de grupo, grupos de autoayuda [4] e intervenciones conductuales. Los enfoques conductuales (hipnosis, meditación, relajación progresiva, imágenes guiadas y biorretroalimentación) pueden emplearse para tratar los síntomas de ansiedad relacionados con procedimientos dolorosos, síndromes de dolor, situaciones de crisis, temores anticipados y síndromes depresivos. La combinación de enfoques diferentes puede resultar beneficiosa para algunos pacientes. Un estudio examinó la utilidad de una intervención integral que combinó estrategias positivas para hacer frente a las situaciones con base en la terapia de comportamiento cognoscitivo (por ejemplo, aplacar los pensamientos que perturban o relajación) junto con la educación sobre la enfermedad, tratamiento y efectos secundarios potenciales en 509 supervivientes de cáncer de mama sin recurrencia el estudio se llevó a cabo entre los 5 y 9 años después del tratamiento.[5] Los hallazgos de este estudio indican que las mujeres en el grupo de intervención (n = 244) usaron de manera regular los componentes de la intervención para lidiar con las causas del temor a la recurrencia del cáncer de seno y los efectos secundarios a largo plazo del tratamiento. La mayoría de las mujeres en el grupo de intervención encontró que las estrategias fueron muy útiles.[5] Pruebas preliminares indican que existen diferencias raciales en el uso y beneficio de estrategias específicas para hacer frente a una situación (por ejemplo, las estrategias religiosas como el rezar y la fe son utilizadas mayormente por las mujeres afroamericanas y proveen un mayor beneficio a estas mujeres).[5,6]

A menudo se necesita un ansiolítico solo o en combinación con los enfoques psicológicos. La elección de una benzodiacepina depende de la duración de la acción que más convenga al paciente, la rapidez del inicio de acción necesaria, la ruta de administración disponible, la presencia o ausencia de metabolitos activos y los problemas metabólicos. El programa de dosificación depende de la tolerancia del paciente y requiere titulación individual. Las benzodiacepinas de acción corta (alprazolam y lorazepam) se dan tres o cuatro veces al día. Las benzodiacepinas de acción corta, en particular aquellas que pueden ser administradas por rutas múltiples (lorazepam y diazepam) son eficaces en pacientes con un alto grado de angustia. Las benzodiacepinas reducen la ansiedad diurna y el insomnio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Trastornos del sueño.) Los efectos secundarios más comunes de las benzodiacepinas dependen de la dosis y se controlan mediante su titulación para evitar la somnolencia, la confusión, la falta de coordinación motriz y la sedación. La buspirona es útil en pacientes sin tratamiento previo con benzodiacepina y en aquellos que podrían abusar de las benzodiacepinas (por ejemplo, los que tienen antecedentes de abuso de sustancias ilícitas o alcoholismo). La buspirona, una nonbenzodiazepina, es también útil en la población geriátrica como un coadyuvante de la fluoxetina para el tratamiento de la ansiedad y la depresión. La dosis inicial es 5 mg tres veces al día y puede aumentarse a 15 mg tres veces al día, aunque también puede darse dos veces al día. Las dosis bajas de neurolépticos (por ejemplo, 10 mg de tioridazina tres veces al día) también se emplean en el tratamiento de la ansiedad grave cuando una dosis adecuada de una benzodiacepina no da resultado o si se espera que el paciente responda mal a las benzodiacepinas (por ejemplo, pacientes con metástasis cerebrales). También pueden emplearse dosis bajas de neurolépticos cuando las benzodiacepinas no dan resultado o cuando existe la posibilidad de delirio, demencia u otras complicaciones. En los casos de síntomas de ansiedad de otro origen médico, el mejor tratamiento es eliminar la causa física, de ser posible. En caso contrario, puede usarse una benzodiacepina (lorazepam o clonazepam), un neuroléptico (tioridazina o haloperidol) o una combinación de estas clases de medicamentos. Se tienen conocimientos anecdóticos de que los médicos han recetado antisicóticos atípicos en dosis bajas como la olanzapina, 2,5 mg dos veces al día o risperidona, 1 mg dos veces al día. Aunque no se han realizado estudios al respecto, estos medicamentos alivian la ansiedad y se les relaciona con menos acatisia.

Todas las benzodiacepinas pueden causar cierto grado de depresión respiratoria, aunque en general esta es mínima en pacientes sin tratamiento previo con benzodiacepinas. Las bezodiacepinas deben emplearse con cautela (o evitarse) en caso de deficiencias respiratorias. Siempre que se administren sedantes a pacientes que tienen una función respiratoria dudosa, deben tomarse las precauciones de lugar. Es importante evaluar constantemente a estos pacientes. En tales situaciones, pueden emplearse con inocuidad utilizando dosis bajas del antihistamínico hidroxizina (25 mg, dos o tres veces al día). En pacientes con disfunción hepática, es mejor emplear benzodiacepinas de acción corta que se metabolizan principalmente mediante conjugación y se excretan por el riñón (por ejemplo, oxazepam, temazepam, o lorazepam). Otra ventaja de usar lorazepam es su falta de metabolitos activos. Por el contrario, se debe seleccionar otras benzodiacepinas para casos de insuficiencia renal.

Los pacientes de cáncer a menudo presentan síntomas tanto de ansiedad como de depresión causados por estresantes relacionados con el tratamiento del cáncer. Estos síntomas de angustia a menudo se resuelven con apoyo psicológico por sí solos. Sin embargo, si los síntomas son manifestaciones de un trastorno depresivo, se logra un manejo farmacológico mejor con antidepresivos con propiedades sedantes (es decir, amitriptilina o doxepina) o con un inhibidor de la reabsorción de la serotonina.[7] Un metaanálisis de ensayos clínicos con antidepresivos pediátricos [8] encontró que los antidepresivos resultaron eficaces en comparación con el placebo en el tratamiento de los trastornos por ansiedad, con los efectos más fuertes en los trastornos que no eran obsesivos compulsivos (OCD, por sus siglas en inglés) trastornos por ansiedad (i.e., trastornos por ansiedad generalizada o trastornos por ansiedad social) y efectos intermedios en OCD. (Ver el sumario del PDQ sobre la Depresión el cual elabora sobre el riesgo de ideas suicidas e intentos de suicidio relacionados con el uso de antidepresivos.)

Generalmente, la acatisia puede controlarse rápidamente suspendiendo o cambiando el medicamento ofensor (si fuera posible) o agregando una benzodiacepina o un bloqueante beta como el propranolol. El tratamiento del síndrome de abstinencia depende del fármaco específico. A veces la meta es estabilizar al paciente con un fármaco (por ejemplo, una benzodiacepina) y a veces puede darse un sustituto apropiado (es decir, una benzodiacepina por etanol).

En general, el paciente de cáncer debe ser alentado a tomar las cantidades suficientes de medicinas para aliviar la ansiedad. Los medicamentos se reducen y se descontinúan fácilmente cuando los síntomas ceden. Las inquietudes sobre la adicción en los pacientes de cáncer tienden a ser exageradas y a menudo dificultan el alivio adecuado de los síntomas.

Bibliografía

1. Breitbart W: Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer. Support Care Cancer 3 (1): 45-60, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Johnson J: I Can Cope: Staying Healthy with Cancer. 2nd ed. Minneapolis, Minn: Chronimed Pub., 1994. 
   
   
3. Hinshaw DB, Carnahan JM, Johnson DL: Depression, anxiety, and asthenia in advanced illness. J Am Coll Surg 195 (2): 271-7; discussion 277-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Montazeri A, Jarvandi S, Haghighat S, et al.: Anxiety and depression in breast cancer patients before and after participation in a cancer support group. Patient Educ Couns 45 (3): 195-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Gil KM, Mishel MH, Germino B, et al.: Uncertainty management intervention for older African American and Caucasian long-term breast cancer survivors. J Psychosoc Oncol 23 (2-3): 3-21, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Reddick BK, Nanda JP, Campbell L, et al.: Examining the influence of coping with pain on depression, anxiety, and fatigue among women with breast cancer. J Psychosoc Oncol 23 (2-3): 137-57, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Massie MJ: Anxiety, panic, and phobias. In: Holland JC, Rowland JH, eds.: Handbook of Psychooncology: Psychological Care of the Patient With Cancer. New York, NY: Oxford University Press, 1989, pp 300-9. 
   
   
8. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al.: Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 297 (15): 1683-96, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   

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