Apoyo y recursos

Introducción
Etiología
Evaluación
Manejo de la disnea y la tos
        Manejo de las causas subyacentes
        Manejo sintomático
        Medidas de apoyo generales
        Tos crónica

Introducción

La disnea se define como una percepción incómoda de la respiración. Es una experiencia subjetiva que implica muchos factores moduladores de la calidad y la intensidad de su percepción. Es posible que distintos pacientes con grados comparables de deterioro de la función pulmonar y de carga de enfermedad describan intensidades diferentes de disnea. Los pacientes utilizan una serie de palabras y frases diferentes para describir la sensación de falta de aire. A veces usan términos como (tener el pecho) apretado y (estarse) ahogando.[1]

También varían los informes sobre la frecuencia de la disnea, dependiendo del marco y la proporción de la enfermedad.[2] En un estudio, 49% de una población general de cáncer dijo que le faltaba el aire, y 20% clasificó su falta de aire como de moderada a severa.[3] Los pacientes con cáncer avanzado experimentan este síntoma con mayor frecuencia e intensidad que los pacientes con enfermedad limitada. Un estudio encontró que entre 75 y 135 pacientes con cáncer avanzado que rendían informe a una clínica de atención paliativa ambulante tenían disnea que oscilaba entre moderada a severa.[4] La falta de aire fue una queja de 60% de los 289 pacientes con cáncer del pulmón al momento de presentación.[5] Los resultados de un amplio estudio mostraron que 70% de los pacientes sufrieron disnea en las últimas seis semanas de vida.[6] Alrededor de uno de cada tres pacientes que pudieron describir la intensidad de su disnea la clasificaron entre moderada y severa.[7]

Los mecanismos fisiopatológicos de la falta de aire son numerosos y complejos.[8] Conciernen mecanismos centrales y periféricos, así como vías químicas y mecánicas.

Las causas directas de disnea en los pacientes con cáncer avanzado son numerosas; categorizarlas puede ayudar en la faena etiológica. Una manera de abordar el tema es de dividir las causas directas en los cuatro grupos siguientes:

1. Efectos tumorales directos, como obstrucción intrínseca o extrínseca de las vías respiratorias, complicación pleural, complicación parenquimal por enfermedad primaria o metastásica, síndrome de vena cava superior, carcinomatosis linfangítica y derrame pericárdico.



2. Efectos tumorales indirectos como neumonía, émbolo pulmonar o parálisis de un hemidiafragma.



3. Causas relacionadas con el tratamiento, como fibrosis pulmonar secundaria a la radioterapia o quimioterapia, o cardiomiopatía provocada por la quimioterapia.



4. Causas no relacionadas con el cáncer. Entre éstas figuran enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias e insuficiencia cardiaca congestiva, anemia, ciertos estados acidóticos y broncoespasmos.



5. Causas funcionales (por ejemplo, ansiedad).

Los resultados de un estudio encontraron que en los pacientes que padecían de disnea provocada por cáncer avanzado, un promedio de cinco anomalías diferentes pudieron haber contribuido a su falta de aire.[7] La espirometría arrojó resultados anormales en 93% de los 100 pacientes examinados, 5% de ellos tenían características obstructivas, 41% características restrictivas y 47% características mixtas; 49% de los pacientes padecían de cáncer pulmonar, 91% tenían radiografías torácicas anormales y 65% presentaban complicación pleural o parenquimal. Estos resultados indican que un subgrupo de pacientes experimentará falta de aire sin complicación pulmonar aparente alguna. Entre las causas de disnea que pudieran corregirse se encuentran hipoxia (40%), anemia (20%) y broncoespasmo (52%). No se encontró relación significativa entre el tipo de deterioro respiratorio y el grado de disnea. La mayoría de estos pacientes son fumadores o lo han sido. Además, la mayoría de los pacientes mostraron una reducción significativa de la presión inspiratoria máxima, lo que indica disfunción severa de los músculos respiratorios. Este resultado se duplicó en otro estudio.[4] De los pacientes admitidos al hospicio, 34% tenía antecedentes de enfermedad cardiaca y 24% tenía antecedentes de enfermedad respiratoria.[6] Solamente 39% de los pacientes con enfermedad terminal que dijeron tener disnea tenían complicación pulmonar o pleural. La etiología de la disnea no pudo identificarse con claridad en la cuarta parte de los pacientes aproximadamente. Otro estudio encontró que 49% de los pacientes con cáncer pulmonar presentaron obstrucción de la corriente de aire.[7,9]

La disfunción muscular respiratoria es un factor que contribuye a la disnea, aunque ha recibido poca atención. Entre las causas de disfunción muscular respiratoria figuran enfermedad neuromuscular, malnutrición y deficiencias de potasio, magnesio y fosfato inorgánico.[10] También están implicados oxigenación precaria, fatiga muscular, índices anormales de cortisol, y catecolaminas y citocinas circulantes.

Aunque se cree generalmente que la ansiedad está relacionada con la falta de aire, los investigadores encontraron que la ansiedad y la falta de aire no están siempre ligadas.[7] Un estudio mostró que, en los pacientes con cáncer avanzado, la complicación de los pulmones por cáncer, la ansiedad y presiones inspiratorias máximas precarias están correlacionadas con la intensidad de la disnea.

En la compleja evaluación de la disnea, se debe observar su naturaleza multidimensional. Con frecuencia los signos objetivos, como la taquipnea o el uso de músculos respiratorios accesorios, no concuerdan con la percepción que tiene el paciente de la disnea y del grado de deterioro funcional que causa. Numerosos factores, incluso asuntos psicosociales, pueden afectar la experiencia de disnea por parte del paciente. Las pruebas de función pulmonar, con pocas excepciones, juegan un papel limitado en la evaluación de este síndrome. La falta de un claro entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la disnea impiden la capacidad general del médico para manejarla eficazmente.[8,11]

No hay acuerdo general de cuál es el instrumento óptimo para evaluar la disnea. Las escalas visuales análogas y numéricas parecen ser útiles y se suelen usar.[8,11] A veces se usa la escala de Borg.[11] La escala de disnea oncológica es un instrumento multidimensional, el cual fue desarrollado originalmente en Japón para pacientes con cáncer de pulmón y después fue traducida al sueco. Dicha escala ha mostrado ser válida y confiable en pacientes con cáncer de pulmón avanzado. Las subescalas miden el sentido de esfuerzo (dimensión física), la sensación de ansiedad (dimensión sicológica) y la sensación de incomodidad.[12] Estos instrumentos, sin embargo, presentan limitaciones porque son unidimensionales y no explican la contribución relativa de diferentes factores a la percepción de falta de aire del paciente. La evaluación debe incluir la repercusión de la disnea en el estado funcional del paciente y apreciación del componente dinámico de la disnea—llamado, disnea exercional.

Para evaluar la disnea con precisión es necesario realizar un reconocimiento amplio que incluya el antecedente médico.[8,11] Debe revisarse el acceso temporal, las características del síntoma, los síntomas relacionados, los acontecimientos o actividades precipitantes y aliviantes, y la respuesta a los medicamentos. El ataque repentino puede anunciar embolismo o infección pulmonar, mientras que el acceso gradual indica la manifestación de un derrame pleural. Un antecedente de vías respiratorias obstruidas o de enfermedad cardiaca puede dar indicios de posibles causas subyacentes. Algunos exámenes, como la medición de la saturación de oxígeno, pueden ser útiles para determinar si el paciente está hipóxico. En el marco del cáncer incurable avanzado, los gases sanguíneos arteriales tienen una función limitada.

Entre las pruebas diagnósticas que pueden ayudar a determinar la etiología de la disnea se encuentran imaginología torácica por radiografía, tomografía asistida por computadora, recuento sanguíneo, saturación de oxígeno en descanso y con ejercicio y en un grado mucho menor, pruebas de función pulmonar. Las medidas de la presión inspiratoria máxima (MIP) pueden resultar útiles, especialmente si no se puede encontrar causa aparente.[7] La MIP es una prueba funcional confiable de la fuerza del diafragma y otros músculos respiratorios.

Al igual que con cualquier síntoma, es esencial identificar la(s) causa(s) subyacente(s) de la disnea y tratarlas siempre que sea posible y cuando sea apropiado. Entre las causas subyacentes específicas (algunas de las cuales pudieran ser reversibles) y sus tratamientos, se encuentran los ejemplos siguientes:

• Obstrucción tumoral (vías respiratorias superiores, bronquio o vena cava superior): radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia para tumores sensibles. Se puede tomar en consideración la cauterización guiada por broncoscopio o la ablación de tumores intraluminales con rayos láser en las vías respiratorias mayores cuando esté disponible ese tipo de tecnología y pericia.[13] Se ha descrito la colocación en las vías respiratorias mayores de implantes expansibles cuando la obstrucción es extraluminal.



• Linfagitis carcinomatosa: un ensayo de corticosteroides, por ejemplo, dexametasona. La dosis óptima no se conoce con claridad. En los cánceres sensibles debe pensarse en la posibilidad de usar quimioterapia.



• Obstrucción de la vena cava superior: quimioterapia para tumores sensitivos, radioterapia, cánulas, opioides para la disnea o esteroides según sea apropiado en el contexto clínico.



• Espasmos bronquiales: broncodilatadores. El uso indiscriminado de broncodilatadores, especialmente cuando no hay espasmo bronquial, no se recomienda. El tratamiento de la enfermedad obstructiva crónica subyacente debe optimizarse con broncodilatadores y corticosteroides inhalados, según sea apropiado, especialmente porque muchos pacientes pueden ser fumadores o haberlo sido.



• Derrames pleurales: aspiración pleural mediante toracocentesis o drenaje torácico. En ciertos pacientes con derrames recurrentes debe considerarse la pleurodesis. Ahora hay catéteres interiores para los pacientes con derrames recidivantes que no son aptos para la pleurodesis.



• Derrames pericárdicos: drenaje para un alivio inmediato y posiblemente quimioterapia intrapericárdica o cirugía definitiva, dependiendo del contexto clínico y metas de tratamiento.



• Ascitis macroscópica: paracentesis abdominal.



• Insuficiencia cardiaca: diuréticos y otros fármacos según sea apropiado.



• Infecciones torácicas: antibióticos y fisioterapia torácica cuando sea apropiado.



• Anemia: transfusiones de sangre en pacientes seleccionados.



• Embolismo pulmonar: anticoagulante cuando sea apropiado.

El manejo sintomático de la disnea se funda principalmente en terapia de oxígeno, opioides como paliativos de la disnea y tratamiento de las causas subyacentes (por ejemplo, infección superimpuesta) cuando resulte apropiado.

Los pacientes que están hipóxicos al aire ambiental tienden a beneficiarse de la terapia de oxígeno, probablemente a través de una reducción de la información quimiorreceptora al centro respiratorio y la corteza cerebral. En dos ensayos controlados, los pacientes de cáncer con disnea que recibieron asignación aleatoria en un diseño cruzado mostraron mejoría significativa de su disnea.[14,15] Resulta menos clara la función del oxígeno en el tratamiento de disnea no relacionada con hipoxia en los pacientes de cáncer.

Los opioides representan un tratamiento extremadamente eficaz para la disnea en los pacientes de cáncer. El temor a efectos secundarios no debe evitar que se utilicen los opioides como es debido en este marco. La mayoría de las autoridades creen que, si se utilizan apropiadamente, los opioides no aceleran la muerte de los pacientes disneicos de cáncer; por el contrario, reducen la angustia psicológica y el agotamiento, y su uso temprano mejora la calidad de vida.[11,16] La hipoventilación de significación clínica que ocurre después de la terapia con opioides depende en gran parte del antecedente de exposición previa a ellos y de la tasa de aumento de la dosis de estos. Al igual que cuando se usan opioides en el manejo del dolor, se aplican aquí los principios de comenzar una dosis regular baja en pacientes sin experiencia previa con opioides, seguida de un ajuste apropiado de la dosis. La terapia de opioides para la disnea se administra de manera similar que la terapia de opioides para el control del dolor y con frecuencia, al mismo tiempo. La mayoría de las pruebas disponibles apoyan la función de los opioides en el alivio de la disnea en afecciones malignas y no malignas.[17-21]

Pruebas anecdóticas y experimentales indican que la administración de opioides nebulizados tiene una función en el tratamiento de la disnea.[22-24] En las puntas de los nervios sensitivos de las vías respiratorias hay receptores de opioides; no obstante, la nebulización es una manera ineficaz de administrar fármacos.[22] Estudios farmacocinéticos indican que la biodisponibilidad sistémica de la morfina nebulizada es extremadamente precaria y errática, variando de 4% a 8%.[25] Algunos pacientes pueden experimentar claustrofobia. Las pruebas a nuestra disposición no apoyan el uso clínico de los opioides nebulizados. Hace falta realizar más ensayos clínicos para determinar mejor la función de este modo de tratamiento.

Entre otras opciones indicadas para el tratamiento sintomático figuran metilxantinas, sedantes, tranquilizantes, anestésicos locales nebulizados y antiprostaglandinas. No se ha aclarado la función de las metilxantinas en la disnea relacionada con el cáncer. Se ha mostrado que la cloropromacina y la prometacina reducen la disnea sin afectar la ventilación en los pacientes que no tienen cáncer, pero su función en la disnea relacionada con el cáncer no está clara. Cuatro de cinco ensayos aleatorios controlados no pudieron mostrar ningún beneficio en el uso de benzodiacepina en los pacientes de cáncer.[11,26] Un estudio aleatorio, ciego, unilateral, indica que la combinación de dos medicamentos programados (morfina subcutánea y midazolam subcutáneo) y, según se necesite, una (morfina subcutánea) para los episodios de disnea intercurrente es más eficaz que las otras combinaciones evaluadas para controlar la disnea intercurrente y requiere de más estudio.[27] La función de las benzodiacepinas parece estar limitada al tratamiento de la disnea que se considera manifestación somática de un trastorno de pánico o su uso cuando un paciente tiene ansiedad severa simultánea. No hay prueba que apoye el uso de anestésicos locales nebulizados para el tratamiento de la falta de aire.

Además de las terapias farmacológicas apropiadas, se indica una serie de medidas no farmacológicas. Estas incluyen respiración con la boca fruncida, respiración diafragmática y entrenamiento muscular, aire frío dirigido a través de la mejilla, meditación, adiestramiento para el relajamiento, técnicas de biorretroinformación biológica y psicoterapia. La eficacia de estas medidas para aliviar la falta de aire parece ser variable.

En algunos pacientes la tos crónica puede ser causa de gran sufrimiento.[11] La tos crónica puede causar dolor, interferir con el sueño, agravar la disnea e intensificar la fatiga. Las causas de la tos pueden clasificarse de manera muy parecida a las causas de la disnea. La terapia óptima para la tos crónica es el tratamiento del trastorno subyacente. Se utiliza con frecuencia fármacos antitusígenos como los opioides. Pruebas anecdóticas indican que los anestésicos locales inhalados, pueden desempeñar una función pero que deben utilizarse juiciosamente y poco; su sabor no es placentero y debilitan el reflejo faríngeo, y se ha documentado reacciones anafilácticas a los preservativos en estas soluciones. Los antitusivos opioides y no opioides como dextrometorfán pueden actuar con sinergía, pero se requiere más estudios para confirmar esta hipótesis.[11] En casos donde hay aumento de la producción de esputo, se ha utilizado expectorantes y mucolíticos, pero los efectos no se han evaluado bien. La sal de cromoglicato inhalado parece prometedora como método inocuo de controlar la tos crónica relacionada con el cáncer del pulmón.[26]

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