Índice Propósito de este sumario del PDQ Descripción
Neurofisiología Factores generales de riesgo y etiologías Náusea y vómitos anticipatorios Etiología de la emesis aguda o diferida Prevención de la emesis aguda o diferida Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado Manejo no farmacológico de náuseas y vómitos Radioterapia Obtenga más información del NCI Modificaciones a este sumario (04/30/2009) Preguntas u opiniones sobre este sumario Información adicional
Propósito de este sumario del PDQ
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y tratamiento de la náusea y vómito. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
- Náuseas y vómitos anticipatorios.
- Náuseas y vómitos agudos y diferidos.
- Náuseas y vómitos crónicos en pacientes con cáncer avanzado.
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee directrices o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.
Volver arriba Descripción
La prevención y el control de náuseas y vómitos son de importancia capital en el
tratamiento de los pacientes con cáncer, ya que estos pueden dar lugar a serios
trastornos metabólicos, disminución nutricional y anorexia, deterioro del estado
mental y físico del paciente, desgarros esofágicos, fracturas, dehiscencia de
alguna herida, interrupción del tratamiento antineoplásico potencialmente útil y
curativo y degeneración del cuidado propio y de la capacidad funcional. A pesar
de los adelantos en el manejo farmacológico y no farmacológico, la náusea y el
vómito siguen siendo dos de los efectos secundarios más inquietantes y temidos
para los pacientes de cáncer y sus familias, además, su incidencia puede estar subestimada por médicos y enfermeros.[1-5]
Introducción
La náusea es un fenómeno subjetivo que se manifiesta como una sensación oscilatoria desagradable
que se presenta en la parte posterior de la garganta o del epigastrio que puede
o no culminar en el vómito. El vómito es la expulsión violenta del contenido
gástrico, duodenal o yeyunal a través de la cavidad oral. Las arcadas son
movimientos gástricos y esofágicos para vomitar sin que haya expulsión de vómito
y se conocen también como vómito seco.
Clasificaciones
Se ha utilizado varias clasificaciones de náuseas y vómitos (NyV),[1,6] entre
ellas NyV agudos, retrasados, tardíos o persistentes, crónicos, anticipatorios,
intercurrentes o
resistentes. También se ha hecho distinciones relacionadas con el tipo de
tratamiento (por ejemplo, inducido por la quimioterapia o la radioterapia), o por el curso
clínico (por ejemplo, enfermedad avanzada o terminal).[7,8] A pesar de esta variedad
de clasificaciones, los tipos de NyV que se describen con mayor frecuencia son los
agudos, retrasados y anticipatorios, inducidos por la quimioterapia y NyV
crónicos en el paciente de cáncer avanzado. Aunque no hay definiciones
estándar, las que aparecen a continuación son las que se usan con mayor frecuencia
para clasificar los distintos tipos de náuseas y vómitos.
-
Náuseas y vómitos (o emesis) agudos: las NyV que se presentan
después de 24 horas de haberse administrado quimioterapia, se
consideran NyV agudos.[1]
-
Náuseas y vómitos (o emesis) diferidos (o tardíos): las NyV
que se manifiestan 24 horas después de la administración de quimioterapia se consideran
náuseas y vómitos diferidos o tardíos. Se relacionan con el cisplatino, la
ciclofosfamida y otros fármacos (por ejemplo, doxorrubicina e ifosfamida) administrados
en dosis altas o durante dos o más días consecutivos.
-
Náuseas y vómitos anticipatorios (NVA): son náuseas
o vómitos que se presentan antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia,
como respuesta a estímulos condicionados, por ejemplo, a olores, objetos y
sonidos de la sala de tratamiento. Las náuseas y los vómitos anticipatorios son
una respuesta condicionada clásica que ocurre característicamente después de tres o cuatro tratamientos previos de quimioterapia, después de los cuales la persona ha
tenido NyV agudos o retrasados.
-
Náuseas y vómitos (o emesis) crónicos en el paciente de cáncer avanzado: se relacionan con una serie de etiologías posibles. No se sabe a ciencia cierta, ni
se ha investigado bien, su causa definitiva, pero entre los factores causales
posibles se encuentran los gastrointestinales, craneales, metabólicos, inducidos
por fármacos (por ejemplo, morfina), la quimioterapia citotóxica y los mecanismos
inducidos por la radioterapia.[9]
Cuadro 1. Criterio de clasificación de la gravedad de la náusea y vómito
|
Grado 1
|
Grado 2
|
Grado 3
|
Grado 4
|
Grado 5
|
Adaptado del Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Versión 3.0, DCTD, NCI, NIH, DHHS.
|
Náusea |
Pérdida del apetito sin alteración en los hábitos alimentarios |
Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de peso, deshidratación o desnutrición; e indica la administración de líquidos vía IV <24 h |
Consumo calórico oral o líquido inadecuado; líquidos administrados vía IV, alimentación por sonda, o indicada vía TPN ≥24 h |
Consecuencias potencialmente mortales |
Muerte |
Vómito |
1 episodio en 24 h |
2–5 episodios en 24 h; se indica la administración de líquidos administrados vía IV <24 h |
≥6 episodios en 24 h; se indica la administración de líquidos vía IV, o TPN ≥24 h |
Consecuencias potencialmente mortales |
Muerte |
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Volver arriba Neurofisiología
Se ha progresado en la comprensión de los mecanismos neurofisiológicos que
controlan las náuseas y los vómitos. Ambos están controlados o mediados por el
sistema nervioso central pero por mecanismos diferentes. Las náuseas son
mediadas a través del sistema nervioso autónomo. El vómito resulta de la
estimulación de un reflejo complejo que es coordinado por lo que se cree es un
verdadero centro del vómito, el cual es posible que esté ubicado en la formación
reticular dorsolateral próxima a los centros respiratorios medulares. El
centro del vómito presuntamente recibe estimulación convergente aferente de
varias vías neurológicas centrales, entre las que figuran las siguientes:[1,2]
- Una zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ).
- La corteza cerebral y el sistema límbico, en respuesta a la estimulación
sensorial (en particular el olfato y el gusto), la aflicción psicológica y el
dolor.
- El aparato laberíntico vestibular del oído interno, en respuesta al movimiento
del cuerpo.
- Estímulos periféricos de los órganos viscerales y la vasculatura (por los
nervios simpáticos espinal y vago) como resultado de productos químicos exógenos
y sustancias endógenas que se acumulan durante la inflamación, isquemia e
irritación.
La ZGQ está situada en el área postrema, una de las regiones circunventriculares
del cerebro en la superficie dorsal de la médula oblonga en el extremo caudal del
cuarto ventrículo. A diferencia de la vasculatura dentro de la barrera
hematoencefálica de difusión, el área postrema está altamente vascularizada con
vasos sanguíneos fenestrados que carecen de uniones estrechas (zona de oclusión) entre las células endoteliales capilares. La ZGQ está especializada
anatómicamente para tomar fácilmente muestras de los elementos presentes en la
sangre circulante y en el líquido cefalorraquídeo (CSF).[3,4]
Las pruebas con que contamos actualmente indican que la emesis aguda posterior a
la quimioterapia, comienza con la liberación de neurotransmisores por células
susceptibles a la presencia de substancias tóxicas en la sangre o en el CSF. Las
células del área postrema en la ZGQ y las células enterocromafines en el interior
de la mucosa intestinal están implicadas en el inicio y la propagación de
estímulos aferentes que finalmente convergen en las estructuras centrales
correspondientes al centro del vómito. La contribución relativa de estas vías
múltiples que culminan en los síntomas de náuseas y vómitos es compleja y se
supone que es responsable por la emeticidad variable (emeticidad
intrínseca y factores mitigantes, es decir, dosificación, vía de administración,
período de exposición) y las características eméticas (o sea, intervalo previo
al comienzo y duración de los síntomas) de los medicamentos.
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Volver arriba Factores generales de riesgo y etiologías
No todos los pacientes con cáncer presentan náuseas o vómitos. Las causas
más comunes son los fármacos eméticos de la quimioterapia y la radioterapia
aplicada a la región gastrointestinal (GI), el hígado o el cerebro. También se ha
identificado varias características en los pacientes, entre las que figuran la
incidencia e intensidad de náuseas y vómitos (NyV) durante cursos anteriores de
quimioterapia, antecedentes de uso crónico de alcohol, la edad y el género del
paciente. Los pacientes que no han controlado bien las náuseas y los vómitos
durante ciclos anteriores de quimioterapia tienden a sufrir de estos en ciclos
posteriores. Es menos probable que tengan náuseas y vómitos los pacientes con
antecedentes de consumo elevado y crónico de alcohol,[1] y es más probable que
sufran de estos síntomas las mujeres [2,3] y los pacientes más jóvenes (<50
años).[2]
Otras causas posibles incluyen el desequilibrio de líquidos y de electrólitos,
como la hipercalcemia, la pérdida de volumen y la intoxicación de agua;
invasión tumoral o crecimiento en la región gastrointestinal, el hígado o el
sistema nervioso central, especialmente la fosa posterior; estreñimiento; ciertos
fármacos como los opioides; infección o septicemia; o uremia. Las variables
psicológicas del estado de ansiedad (grado de ansiedad durante las infusiones
quimioterapéuticas) y las expectativas pretratamiento del paciente sobre la
náusea y el vómito (autopronóstico) también han sido investigadas como
indicadores que predicen la náusea postratamiento.[4-9] Al presente, los estudios
han encontrado diversos resultados que varían debido al uso de diferentes métodos
de investigación. Sin embargo, estudios mejores diseñados han
encontrado que el estado de ansiedad así como el esperar náusea, son buenos
indicadores que predicen la aparición de la náusea postratamiento, aun después de
haberse controlado algunos indicadores fisiológicos conocidos como (la
susceptibilidad a la náusea como consecuencia del estado de embarazo o de los
mareos que se producen al estar en un vehículo en movimiento) y el potencial
emético de los fármacos quimioterapéuticos.[6-8,10,11] Sin embargo, es importante
hacer notar que las esperanzas y temores de los pacientes con relación a la
quimioterapia pueden variar y cambiar con el tiempo.[12] En un estudio
longitudinal,[12] el temor que sienten los pacientes al vómito antes del
tratamiento, disminuyó de manera significativa entre el período de pretratamiento
hasta 3 o 6 meses después, especialmente cuando la quimioterapia incluía
medicamentos antieméticos.
Los médicos que tratan las náuseas y los vómitos deben estar alerta a todos los
factores y causas posibles, especialmente en el caso de los pacientes de cáncer
que pueden estar recibiendo una combinación de varios tratamientos y
medicamentos. (Para mayor información sobre la náusea y vómito inducido por el opio, ver el sumario del PDQ sobre el Dolor.)
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Volver arriba Náusea y vómitos anticipatorios
Incidencia
La incidencia de náuseas y vómitos anticipatorios (NVA) ha variado debido a lo cambiante de las definiciones y métodos de evaluación.[1] Sin embargo, las náuseas
anticipatorias (NA) parecen presentarse aproximadamente en
29% de los pacientes que reciben quimioterapia, o alrededor de 1:3, mientras que
los vómitos anticipatorios (VA) parecen suceder en 11%
de los pacientes, o alrededor de 1:10.[2] Con la introducción de nuevos medicamentos
farmacológicos (antagonistas del receptor de 5 HT3), se esperaba que la
incidencia de NVA se reduciría; no obstante, los estudios han dado resultados
contradictorios. En un ensayo se observó una incidencia menor de NVA,[3]
mientras que otros tres estudios encontraron tasas de incidencia comparables.[2,4,5]
Parece ser que los fármacos 5 HT3 pueden reducir los vómitos después de la
quimioterapia pero no las náuseas posquimioterapéuticas,[2,5] y su repercusión
en las náuseas y los vómitos anticipatorios no se conoce a ciencia cierta.
Condicionamiento clásico
Aunque se han propuesto otros mecanismos teóricos,[6] las náuseas y los vómitos
anticipatorios parecen explicarse mejor por medio del condicionamiento clásico
(conocido también como pavloviano o respuesta condicionada).[7] En
el condicionamiento clásico, un estímulo que antes era neutral (por ejemplo, olores del
ámbito de la quimioterapia) produce una respuesta condicionada (por ejemplo,
NVA) después de una serie de apareamientos previos o intentos de aprendizaje. En
la quimioterapia oncológica, las primeras infusiones de quimioterapia son los
intentos de aprendizaje. Los fármacos de la quimioterapia son el estímulo no
condicionado que provoca las náuseas y los vómitos después de la quimioterapia
(en algunos pacientes). Estos se asocian con una serie de otros estímulos ambientales
neutrales (por ejemplo, los olores del medio ambiente, la enfermera(o)
de oncología, la sala de quimioterapia). Estos estímulos que anteriormente eran
neutrales se convierten entonces en estímulos condicionados que provocan NVA en
los ciclos quimioterapéuticos posteriores. La NVA no es una indicación de
psicopatología, sino más bien una respuesta aprendida que, en otras situaciones
de la vida (como en la intoxicación con alimentos) resulta ser una evitación
adaptativa. Varios estudios correlacionales ofrecen apoyo empírico para el
condicionamiento clásico. Por ejemplo, la incidencia de NVA antes de cualquier
quimioterapia es muy rara y muy pocos pacientes sufren de NVA sin antes haber
padecido de náuseas posquimioterapéuticas.[8] Además, en la mayoría de los
estudios se ha observado una probabilidad más elevada de NVA con el aumento de
infusiones quimioterapéuticas y la NVA se intensifica según se acerca el momento
de la infusión del paciente.[9] En un ensayo experimental se mostró que una
bebida novedosa podía convertirse en un estímulo condicionado a las náuseas cuando
se asociaba con varios tratamientos de quimioterapia.[10]
Variables correlacionadas con la NVA
Se han investigado muchas variables como posibles factores que se correlacionan
con la incidencia de NVA con el fin de crear una lista de factores de riesgo,
pero aun no hay consenso en cuanto a los factores que predicen la NVA. Sin
embargo, un paciente que presenta menos de tres de las primeras ocho características mencionadas abajo,
rara vez padece de NVA y un examen de detección, realizado después de la primera infusión de
quimioterapia, puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de
padecer de estos síntomas.[11]
Variables relacionadas con NVA
- Menor de 50 años de edad.
- Náuseas y vómitos después de la última sesión de quimioterapia.
- Náuseas postratamiento calificadas como moderada, intensa o intolerable.
- Vómitos postratamiento calificados como moderados, intensos o intolerables.
- Sensación de calor por todo el cuerpo después de la última sesión de
quimioterapia.
- Susceptibilidad a sufrir de la enfermedad del movimiento (cinetosis).
- Sudación después de la última sesión de quimioterapia.
- Debilidad generalizada después de la última sesión de quimioterapia.
- Sexo femenino.
- Estado de ansiedad alto (ansiedad reactiva a
situaciones específicas).[12,13]
- Mayor reactividad del sistema nervioso autónomo y
tiempo de reacción más lento.[14]
- Expectativas del paciente antes de comenzar el
tratamiento de que habrá náuseas relacionadas con la quimioterapia.[15,16]
-
Porcentaje de infusiones de quimioterapia seguidos por náuseas.[17]
- Mareo
después de la quimioterapia.
- Vahído.
- Mayor período latente antes de que se manifiesten
las náuseas y los vómitos después del tratamiento.[18]
- Potencial emético de varios fármacos
quimioterapéuticos. No es sorprendente que los pacientes que reciben fármacos
cuyo potencial para causar náuseas y vómitos después del tratamiento es moderado
o intenso tienen mayores probabilidades de tener náuseas y vómitos anticipatorios.[12]
- Malestares y náuseas durante el embarazo.
Tratamiento de la NVA
Las drogas antieméticas no parecen controlar las náuseas y los vómitos
anticipatorios una vez que estos se han manifestado;[2] no obstante, se ha
estudiado una serie de intervenciones de la conducta,[19] entre las que figuran
relajamiento muscular progresivo con imaginería guiada,[20] hipnosis,[21]
desensibilización sistemática,[22] electromiografía (EMG), retroalimentación biológica térmica,[23] y distracción por medio del uso
de juegos de video.[24,25] El relajamiento muscular progresivo con imaginería
guiada, la hipnosis y la desensibilización sistemática han sido los más investigados y
constituyen el tratamiento recomendado. Cuando se identifica la náusea y el vómito anticipatorio, se recomienda enviar al paciente a un sicólogo u otro profesional especializado en salud mental con experiencia en trabajar con pacientes de oncología. Mientras más pronto se identifique las náuseas y los vómitos
anticipatorios, más probabilidad hay que el tratamiento sea eficaz y por lo
tanto, es imprescindible realizar un examen sistemático temprano y enviar el
paciente a los especialistas.
Además, los médicos y enfermeras subestiman la frecuencia de la náusea y vómito provocado por la quimioterapia.[26]
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Volver arriba Etiología de la emesis aguda o diferida
Emesis aguda
- Incidencia
- La incidencia de la náusea y la emesis aguda y diferida, fue investigada en regímenes de tratamiento quimioterapéuticos altos y moderadamente eméticos. Se llevó a cabo una captación de pacientes provenientes de 14 consultorios oncológicos en seis países. En general, más de 35% de los pacientes presentaron náusea aguda y 13% presentaron emesis aguda. En aquellos pacientes que recibieron quimioterapia altamente emética, 60% presentaron náusea diferida y 50% presentaron emesis diferida. En aquellos pacientes que recibieron quimioterapia moderadamente emética, 52% presentaron náusea diferida y 28% presentaron emesis diferida.[1] En 10 clínicas comunitarias de oncología, la náusea y el vómito inducidos por la quimioterapia (CINV) fueron un problema importante para los pacientes que recibieron quimioterapia moderadamente emética.[2] Treinta y seis por ciento de los pacientes presentaron CINV aguda y 59% las padecieron en forma diferida.
- Etiologías:
- La quimioterapia es la causa de náuseas y vómitos más común relacionada con el
tratamiento. La incidencia e intensidad de la emesis aguda en las personas que
reciben quimioterapia varía de acuerdo a muchos factores, entre los que figuran
el fármaco en particular, la dosis, el horario de administración, la vía de
administración y otras variables particulares a cada paciente. En la gran
mayoría de los pacientes de oncología, estos síntomas pueden evitarse o
controlarse.
- Entre los factores de riesgo de la emesis aguda se incluyen los siguientes:[3]
- Control precario de los
síntomas en la quimioterapia anterior.
- Sexo femenino.
- Tener menos edad.
- Clasificaciones emetógenas. La Sociedad Estadounidense de Oncología
Clínica (ASCO) ha creado un sistema de clasificación de los
fármacos quimioterapéuticos y sus respectivos riesgos de emesis aguda y diferida.[3]
- Riesgo alto: se ha documentado la aparición de emesis en más del 90% de los pacientes.
- cisplatino (Platinol)
- mecloretamina (Mustargen)
- estreptozotocina (Zanosar)
- ciclofosfamida (Citoxan), 1.500 mg/m2 o más
- carmustina (BiCNU)
- dacarbazina (DTIC-Dome)
- dactinomicina
- Riesgo moderado: se ha documentado la presentación de emesis en 30% y hasta 90% de los
pacientes.
- carboplatino (Paraplatin)
- ciclofosfamida (Cytoxan), menos de 1.500 mg/m2
- daunorubicina (DaunoXome)
- doxorrubicina (Adriamycin)
-
epirrubicina (Pharmorubicin)
- idarrubicina (Idamycin)
- oxaliplatino (Eloxatina)
-
citarabina (Citosar), más de 1 g/m2
-
ifosfamida (Ifex)
- irinotecán (Camptosar)
- Riesgo bajo: se ha documentado la presentación de emesis en aproximadamente 10% a 30% de los
pacientes.
- mitoxantrona (Novantrone)
-
paclitaxel (Taxol)
- docetaxel (Taxotere)
- mitomicina (Mutamycin)
- topotecán (Hycamtin)
-
gemcitabina (Gemzar)
- etopósido (Vepesid)
- pemetrexed (Alimta)
- metotrexato (Rheumatrex)
- citarabina (Cytosar), menos de 1.000 mg/m2
- fluorouracilo (Efudex)
- bortezomib (Velcade)
- cetuximab (Erbitux)
- trastuzumab (Herceptin)
- Riesgo mínimo: se ha documentado la presentación de emesis en menos de 10% de los pacientes.
-
vinorelbina (Navelbine)
- bevacizumab (Avastin)
- rituximab (Rituxan)
- bleomicina (Blenoxane)
-
vinblastina (Velban)
- vincristina (Oncovin)
- busulfán (Myleran)
-
fludarabina (Fludara)
- 2-clorodeoxiadenosina (Leustatin)
Además del potencial emético, la dosis y el horario utilizados son también
factores extremadamente importantes. Por ejemplo, un fármaco con potencial
emético bajo administrado en dosis elevadas puede causar un aumento
impresionante en el potencial para inducir náuseas y vómitos. Las dosis normales
de citarabina rara vez producen náuseas y vómitos, pero estos síntomas a menudo
se presentan con el uso de dosis elevadas de este fármaco. Otro factor que debe
tomarse en cuenta es la combinación de fármacos. Como la mayoría de los pacientes
recibe quimioterapia combinada, debe tomarse en cuenta el potencial emético de
todos los fármacos combinados y las dosis individuales de cada fármaco.
Emesis diferida
Náusea y vómito (emesis) diferidos (o tardíos). La náusea y el vómito que se presentan más
de 24 horas de haberse administrado la quimioterapia se le consideran como náusea
y vómitos retrasados. La náusea y el vómito retrasados están relacionados con la
administración de cisplatino, ciclofosfamida y otros medicamentos (por ejemplo,
doxorrubicina e ifosfamida) administradas en altas dosis o por dos o más días
consecutivos.
- Etiología:
- Hay mucha más probabilidad de que los pacientes que sufren de emesis aguda con la
quimioterapia tengan emesis diferida.
- Factores de riesgo:
- Todas las características que predicen una emesis aguda deben considerarse como
factores de riesgo para la emesis diferida.
- Clasificaciones eméticas:
Bibliografía
-
Grunberg SM, Deuson RR, Mavros P, et al.: Incidence of chemotherapy-induced nausea and emesis after modern antiemetics. Cancer 100 (10): 2261-8, 2004.
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[PUBMED Abstract]
Volver arriba Prevención de la emesis aguda o diferida
Los antieméticos son la forma más común de intervención en el manejo de
náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento. La terapia antiemética se
funda en el control neuroquímico del vómito. A pesar de que no se comprende con
claridad el mecanismo exacto, se sabe que los neurorreceptores periféricos y
la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) contienen receptores de serotonina,
histamina (H1 y H2), dopamina, acetilcolina, opioides y muchos otros
neurotransmisores endógenos.[1,2] Muchos antieméticos actúan al bloquear
competitivamente los receptores de estas sustancias, inhibiendo así la
estimulación de los nervios periféricos en la ZGQ y, quizás, en el centro del
vómito. La mayoría de los fármacos que tienen una actividad antiemética
comprobada pueden clasificarse en uno de los siguientes grupos:
- Antagonistas
competitivos en los receptores dopaminérgicos (del subtipo D2):
- Fenotiazinas.
- Benzamidas sustituidas.
- Butirofenonas.
- Antagonistas competitivos en receptores
serotoninérgicos (del subtipo 5-HT3 o 5-hidroxitriptamina-3).
- Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1).
- Corticoesteroides.
- Cannabinoides.
- Benzodiacepinas.
- Olanzapina.
Aunque se enumeran
todas las vías de administración para cada uno de los fármacos siguientes, la vía
intramuscular (IM) debe utilizarse solamente cuando no sea posible otra vía de acceso.
La administración intramuscular es dolorosa, se relaciona con absorción errática del
fármaco y puede producir un absceso estéril o fibrosis de los tejidos. Esto
adquiere una importancia particular cuando han de administrarse más de 1 o 2
dosis de un fármaco.
Fenotiacinas
Las fenotiacinas actúan sobre los receptores dopaminérgicos en la zona
desencadenante quimiorreceptora y, quizás, en otros centros del sistema nervioso
central (SNC) y periféricamente. Con excepción de la tioridacina, muchas
fenotiacinas poseen actividad antiemética, incluyendo la clorpromacina
administrada en una dosis de 10 a 50 mg por vía oral, intramuscular,
intravenosa y rectal (dosis pediátrica para mayores de 12 años: 10 mg cada 6 a
8 horas; para menores de 12 años: 5 mg cada 6 a 8 horas); la tietilperacina
administrada en una dosis de 5 a 10 mg por vía oral, intramuscular e
intravenosa; y la perfenacina. La consideración primaria en la selección de
las fenotiacinas son las diferencias de sus características referentes a efectos
adversos, que substancialmente se correlacionan con sus clases estructurales.
Generalmente las fenotiacinas alifáticas (por ejemplo, la clorpromacina, la
metotrimepracina) producen sedación y efectos anticolinérgicos, mientras que las
piperacinas (por ejemplo, proclorperacina, tietilperacina, perfenacina y flufenacina)
están relacionadas con una sedación menor pero con mayor incidencia de reacciones
extrapiramidales (EPR).
Proclorperacina
La proclorperacina es quizás el antiemético de uso más frecuente (y empírico) y,
en dosis bajas, suele ser eficaz en la prevención de las náuseas relacionadas con la
radioterapia y en el tratamiento de náuseas y vómitos atribuidos a los fármacos
quimioterapéuticos que son muy pocos o moderadamente eméticos. La
proclorperacina es una fenotiacina y se puede administrar por vía oral,
intramuscular, intravenosa y rectal. Se administra generalmente en dosis de 10 a
50 mg (dosis pediátrica para niños que pesan más de 10 kg o que tienen más de 2 años: en forma rectal u oral, 0,4 mg/kg/d 3 o 4 cuatro veces por día; o IM, 0,1–0,15 mg/kg/dosis 3 o 4 veces por día, máximo de 40 mg/día). También se usan dosis más altas
(por ejemplo, 0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) de forma intravenosa para la quimioterapia de alto
potencial emético.[3,4] Las fenotiacinas pueden tener un valor especial en el
tratamiento de pacientes que tienen náuseas y vómitos retrasados (síntomas
posteriores a la fase aguda) en los regímenes de cisplatino.[5]
Como con otros antagonistas dopaminérgicos, los efectos secundarios más comunes
de la proclorperacina son las EPR (distonías agudas,
acatisias, síndrome neuroléptico maligno [poco común] y, raras veces, acinesias y
discinesias) y sedación. Si la proclorperacina se administra rápidamente mediante IV en dosis elevadas, también puede causar una marcada hipotensión.
La administración que se prolonga por lo menos 30 minutos parece adecuada para
evitar episodios de hipotensión.[6-8]
Butirofenonas
Droperidol y haloperidol
Estos dos fármacos representan otra clase de antagonistas de los receptores
dopaminérgicos (subtipo D2) que son similares a las fenotiacinas estructural y
farmacológicamente. Mientras que el droperidol se usa principalmente como un
adyuvante para la inducción de anestesia, el haloperidol es indicado como
fármaco neuroléptico antipsicótico; sin embargo, ambos fármacos presentan una potente
actividad antiemética. El droperidol se administra por vía intramuscular o
intravenosa, típicamente de 1 a 2,5 mg cada 2-6 horas, aunque se han administrado
dosis más elevadas (hasta 10 mg) sin complicaciones.[9,10] El haloperidol se
administra por vía intramuscular, intravenosa u oral, típicamente de 1 a 4 mg
cada 2 a 6 horas.[11] Ambos fármacos pueden producir EPR,
acatisia, hipotensión y sedación.
Antagonistas de la dopamina 2
Metoclopramida
La metoclopramida es una benzamida de sustitución que, antes de la introducción de los antagonistas de los
receptores de serotonina (5-HT3), se consideraba el fármaco antiemético más eficaz
por sí solo ante la quimioterapia altamente emetógena como el cisplatino. Aunque
la metoclopramida es un antagonista competitivo en receptores dopaminérgicos
(D2), es más eficaz contra los vómitos agudos cuando se administra por vía
intravenosa en dosis elevadas (por ejemplo, de 0,5 a 3 mg/kg/dosis), probablemente
porque es un antagonista competitivo débil (con relación a otros antagonistas de
la serotonina) en los receptores de 5-HT3. Puede que actúe sobre la ZGQ y la
periferia. La metoclopramida también aumenta la presión inferior del esfínter
esofágico y mejora la tasa del vaciado gástrico, lo cual puede contribuir a
su efecto antiemético global. Se puede administrar por vía intravenosa en la
dosis aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) de 1 a 2 mg/kg cada 2 horas (o con menor frecuencia) por
tres a cinco dosis. La metoclopramida ha sido administrada de forma inocua por
inyección de bolo endovenoso en mayores dosis únicas (hasta 6 mg/kg) y por
infusión endovenosa continua, con una dosis de bolo de carga y sin este, con
una eficacia comparable a los horarios de múltiples dosis intermitentes.[12-14]
La metoclopramida está relacionada con la acatisia y con efectos distónicos
extrapiramidales, viéndose estos últimos con mayor frecuencia en personas menores de 30
años, con los primeros apareciendo con mayor frecuencia en pacientes mayores de 30
años. La difenhidramina, el mesilato de benzotropina y el trihexilfenidil se
suelen usar profiláctica o terapéuticamente para contrarrestar por medios
farmacológicos las reacciones extrapiramidales (EPR).[6,15] Mientras que la rigidez de rueda dentada, la distonía aguda y el
temblor responden a medicamentos anticolinérgicos, la acatisia, la sensación
subjetiva de desasosiego o la incapacidad para permanecer sentado, se tratan
mejor: 1) cambiando, si es posible, a un neuroléptico de menor potencia
emética; 2) bajando la dosis, o 3) añadiendo una benzodiacepina (o sea,
lorazepam) o un bloqueador beta (como el propranolol).
Antagonistas de 5-HT3
Cuatro antagonistas de los receptores de serotonina, ondansetrón, granisetrón, dolastrón y la palonosetrón están a la venta en los Estados Unidos. Si bien el tropisetrón no está aprobado por la FDA, está disponible internacionalmente. Se cree que
los fármacos de esta clase previenen las náuseas y los vómitos al impedir que
serotonina, liberada por las células enterocromafines en la mucosa
gastrointestinal (GI), inicie la transmisión aferente al SNC a través de los nervios
simpáticos vago y espinal.[16] Es posible que los antagonistas de 5-HT3 también
bloqueen la estimulación de la serotonina en la ZGQ y otras estructuras del SNC.
Ondansetrón
Varios estudios han mostrado que el ondansetrón produce una respuesta
antiemética que es igual o superior a las dosis elevadas de metoclopramida, pero
el ondansetrón tiene un perfil superior de toxicidad comparada con los
antagonistas dopaminérgicos.[17-23] El ondansetrón (0,15 mg/kg) se administra
por vía intravenosa 15 a 30 minutos antes de la quimioterapia y se repite cada 4
horas por dos dosis adicionales. Alternativamente, para los pacientes mayores de
18 años, un amplio estudio conformado por varios centros determinó que una sola dosis de 32
mg de ondansetrón es más eficaz para tratar las náuseas y el vómito inducidos por
el cisplatino que una sola dosis de 8-mg y es tan eficaz como el régimen
estándar de tres dosis de 0,15 mg/kg administradas cada 4 horas empezando 30
minutos antes de la quimioterapia.[24] Una revisión retrospectiva de una gráfica proveniente de un solo centro ha informado que la carga de dosis de ondansetron de 16 mg/m² (máximo, 24 mg) IV resulta inocua en lactantes, niños y adolescentes.[25]
Actualmente, las preparaciones orales e inyectables de ondansetrón están
aprobadas para utilizarse sin modificar la dosis en los pacientes mayores de 4
años, incluso los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. El
ondansetrón oral se administra tres veces al día empezando 30 minutos antes de la
quimioterapia y continuando durante dos días después de terminar la
quimioterapia. Los pacientes mayores de 12 años deben recibir 4
mg por dosis. El uso de ondansetrón no está aprobado en niños menores de 4
años. La depuración del cuerpo del ondansetrón disminuye en pacientes con insuficiencia
hepática grave; por lo tanto, tales pacientes deben recibir una sola dosis oral o
inyectable no mayor de 8 mg. Actualmente no se cuenta con ninguna información
que evalúe la inocuidad de dosis repetidas diarias de ondansetrón en los
pacientes con insuficiencia hepática.
Otros horarios eficaces de dosificación, tales como la infusión intravenosa
continua (por ejemplo, 1 mg/h por 24 horas) o la administración oral también se han
evaluado.[24] Entre los efectos adversos principales tenemos dolor de cabeza (el cual
se puede tratar con analgésicos leves), estreñimiento o diarrea, fatiga,
sequedad de la boca y elevación transitoria asintomática en los análisis de
las funciones del hígado (transminasas de alanina [ALT] y de aspartato [AST]),
las cuales pueden estar relacionadas con la administración simultánea de
cisplatino.[26] El ondansetrón ha estado implicado etiológicamente en algunos
estudios de casos prácticos que conciernen la trombocitopenia, la insuficiencia
renal y episodios trombóticos.[27] Además, algunos informes de casos han
implicado al ondansetrón como causante de reacciones extrapiramidales. Sin
embargo, no resulta claro en algunos casos si los episodios descritos fueron de hecho
reacciones extrapiramidales; en otros informes las pruebas se confunden por el
uso simultáneo de otros fármacos que se sabe que producen reacciones extrapiramidales.
No obstante, la mayor ventaja de los antagonistas de los receptores de serotonina
sobre los antagonistas de los receptores dopaminérgicos es que tienen menos
efectos adversos.
A pesar del tratamiento profiláctico con ondansetrón, muchos de los pacientes que reciben doxorrubicina, cisplatino o carboplatino presentarán náusea y vómito en etapa diferida o aguda.[28] Un ensayo controlado mediante placebo, doble ciego, aleatorio indica que la adición de aprepitant, un antagonista de neurocinina-1 (NK1), puede mitigar la náusea y el vómito.[29] La dosis óptima de aprepitant puede ser 125 mg en el primer día, seguida de 80 mg desde el segundo día hasta el quinto día.[30]
Granisetrón
El granisetrón ha mostrado eficacia para prevenir y controlar las náuseas y los
vómitos en una amplia gama de dosis (por ejemplo, 10 a 80 μg/kg y,
empíricamente, 3 mg por dosis). En los Estados Unidos, la inyección y las tabletas
orales de granisetrón están aprobadas para la profilaxis inicial y de repetición
para pacientes que reciben quimioterapia emetógena, incluso dosis elevadas de
cisplatino. El granisetrón es farmacológica y farmacocinéticamente distinto del
ondansetrón; sin embargo, clínicamente parece ofrecer igual eficacia e
inocuidad.[31-33] Ambas preparaciones de granisetrón se administran antes de la
quimioterapia, ya sea como una sola dosis intravenosa de 10 microgramos por
kilogramo (0,01 μg/kg) o 1 mg oralmente (tabletas de 1 mg) cada 12 horas.
Las preparaciones de granisetrón y la inyección de ondansetrón comparten la misma
indicación contra la quimioterapia altamente emetógena. En contraste, la
preparación oral de ondansetrón ha sido aprobada solo para usarse contra las
náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia moderadamente emetógena.
Actualmente, la inyección de granisetrón está aprobada para usarse sin modificar
la dosificación en pacientes mayores de 2 años, incluso los ancianos y
los pacientes con insuficiencia hepática y renal. El granisetrón oral no ha sido
aprobado todavía para usarse en los pacientes pediátricos.
Dolasetrón
Las preparaciones orales e inyectables se indican para la prevención de náuseas y
vómitos relacionados con la quimioterapia anticáncer moderadamente emetógena,
incluso los cursos iniciales y repetidos. El dolasetrón oral debe dosificarse
como 100 mg dentro de 1 hora antes de la quimioterapia. El dolasetrón
debe administrarse de forma oral o IV, en forma de una dosis única de 1,8 mg/kg
aproximadamente 30 minutos antes de la quimioterapia.
La eficacia del dolasetrón oral en la prevención de náuseas y vómitos inducidos
por la quimioterapia se ha comprobado en un gran ensayo comparativo aleatorio
doblemente anónimo que abarcó 399 pacientes.[34] Se administró entre 25 y 200
mg de dolasetrón oral 1 hora antes de la quimioterapia. El otro grupo de la
investigación consistió en la administración de ondansetrón oral (8 mg) 1,5 horas
antes de la quimioterapia y cada 8 horas después, hasta un total de tres dosis. Las
tasas de respuesta completa (RC) mejoraron según se aumentó la dosis de dolasetrón.
Tanto los 200 mg de dolasetrón como el ondansetrón produjeron tasas de RC significativamente más elevadas en comparación con el dolasetrón en
dosis de 25 mg o 50 mg (se definió la RC como la ausencia de
episodios eméticos, sin usar medicamentos antieméticos de escape). La inyección
de dolasetrón también se ha comprobado eficaz en la prevención de náuseas y
vómitos provocados por la quimioterapia.[35]
Palonosetrón
El palonosetrón es un nuevo antagonista (segunda generación) del receptor de 5-HT3 que tiene actividad antiemética tanto en el lugar central como en el gastrointestinal. En comparación con el anterior antagonista del receptor de 5-HT3, este tiene una mayor afinidad en la capacidad de unirse a los receptores de 5-HT3, una mayor potencia, una vida media significativamente mayor (aproximadamente 40 horas, cuatro a cinco veces mayor que las del dolasetrón, granisetrón u ondansetrón) y un perfil de inocuidad excelente.[36] Un estudio de dosificación mostró que una dosis eficaz consistía de 0,25 mg o más.[36] En dos estudios numerosos de pacientes que recibían quimioterapia emética moderada, la RC (no emesis, no rescate) mejoró de forma significativa tanto en el período agudo como en el diferido, en aquellos pacientes que recibieron 0,25 mg de palonosetrón solo en comparación con ya sea el ondansetrón o el dolasetrón solo.[37,38] No se administró dexametasona con el antagonista del receptor 5-HT3 en estos estudios y aún no se sabe si las diferencias en cuanto a la RC persistirían si se hubiese utilizado la dexametasona. En otro estudio,[39] con 650 pacientes que recibían quimioterapia altamente emética (cisplatino ≥60 mg/m2) también recibieron ya sea dexametasona y una de dos dosis de palonosetrón (0,25 mg o 0,75 mg) o dexametasona y ondansetrón (32 mg). El palonosetrón de dosis única fue tan eficaz como el ondansetrón en la prevención de la náusea y el vómito agudos inducidos por la quimioterapia cuando se administró tratamiento previo con dexametasona; fue significativamente mucho más eficaz que el ondansetrón durante el período posquimioterapéutico de cinco días. En un análisis de los pacientes en los estudios mencionados anteriormente que recibieron ciclos repetidos de quimioterapia, un autor [40] informó que las tasas de RC, tanto para la náusea y el vómito (agudo o diferido) inducido por la quimioterapia, se mantuvieron con dosis mediante IV únicas de palonosetrón sin corticoesteroides concomitantes. Estos datos han sido presentados únicamente en forma abstracta y por tanto requieren de una mayor revisión. Con base en los estudios antes mencionados, el palonosetrón fue aprobado por la FDA en julio de 2003 para prevenir la náusea y el vómito agudo relacionado con cursos iniciales y repetidos de quimioterapia contra el cáncer, moderada o altamente emética, y para prevenir la náusea y el vómito diferido relacionado con cursos iniciales y repetidos de quimioterapia contra el cáncer moderadamente emética.
Comparación de fármacos
Los médicos deben tener en cuenta que los estudios indican que no
hay grandes diferencias en la eficacia y toxicidad de los tres antagonistas de los
receptores de 5 HT3 (dolasentrón, granisetrón, ondansetrón) de primera generación
para el tratamiento de náuseas y vómitos agudos inducidos por la quimioterapia.
Estos tres son equivalentes en eficacia y toxicidad cuando se utilizan en
dosis apropiadas.[41-44]
A pesar de que estos fármacos han mostrado ser eficaces en las primeras 24 horas posquimioterapéuticas (fase aguda), no han mostrado ser eficaces entre el segundo y el quinto día pasada la quimioterapia (fase diferida).[28,45,46]
El palonosetrón, un antagonista de segunda generación del receptor de 5-HT3, ha sido aprobado para el control de la emesis diferida en pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emética.[37,38]
A pesar de que el uso de ambos antagonistas de los receptores de 5-HT3, tanto los de primera generación como los de segunda generación, el control de la náusea y vómito agudo inducidos por la quimioterapia y, sobre todo, la náusea y el vómito diferidos, es subóptimo y se presenta una considerable oportunidad para introducir mejoras ya sea añadiendo o sustituyendo nuevos fármacos en los regímenes actuales.[28,45-47]
Antagonistas de la sustancia P
(antagonistas del receptor de NK-1)
Los estudios clínicos iniciales que utilizan antagonistas de receptores de NK-1 [48-51] mostraron que el añadir un antagonista del receptor de NK-1 (CP-122,721, CJ-11,794, MK-0869 [aprepitant]) a un antagonista del receptor de 5-HT3 más dexametasona antes de la quimioterapia con cisplatino, mejoró el control de la emesis aguda en comparación con 5-HT3 más dexametasona y mejoró el control de la emesis diferida en comparación con el placebo. Además, como fármaco único, el MK-0869 (aprepitant) tuvo un efecto similar en la emesis aguda inducida por cisplatino como el ondansetrón pero fue superior en el control de la emesis diferida. Estudios subsiguientes [52,53] mostraron que la combinación de aprepitant y dexametasona fue similar a un antagonista del receptor de 5-HT3 más dexametasona en el control de la emesis aguda pero fue inferior en el control de la emesis aguda, en comparación con la terapia triple (aprepitant, antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona). Estos estudios también confirmaron la mejoría de la emesis diferida con el uso de aprepitant en comparación con placebo. Dos estudios [30,54] han mostrado también una mejora en cuanto a la emesis diferida inducida por cisplatino con la combinación de aprepitant y dexametasona comparado con dexametasona sola, con mejora sostenida a través de repetidos ciclos de quimioterapia con cisplatino.
En dos estudios controlados, aleatorios, doble ciegos, paralelos, multicéntricos (con 520 pacientes en cada estudio), los pacientes recibieron cisplatino (≥70 mg/m2) y fueron agrupados de forma aleatoria para recibir ya sea terapia estándar con un antagonista del receptor de 5-HT3 (ondansetrón) y dexametasona prequimioterapia, más dexamentasona posquimioterapia (días 2–4), o terapia estándar más prequimioterapia aprepitant y en los días 2 y 3 posteriores a la quimioterapia.[29,55] La respuesta completa (no emesis, no rescate) en el grupo de aprepitant en ambos estudios fue significativamente más alto en ambos, el período agudo (83%–89%) y el período diferido (68%–75%), en comparación con la RC del grupo bajo terapia estándar en el período agudo (68%–78%) y el período diferido (47%–56%). La náusea mejoró en el grupo bajo aprepitant en algunas, pero no todas la medidas específicas de la náusea.[29] Los estudios más arriba mencionados, conforman la base sobre la que se apoyó la FDA en marzo de 2003 para aprobar aprepitant. En combinación con otros antieméticos, aprepitant es indicado en la prevención de la náusea y vomito agudo o diferido, relacionada con cursos iniciales y repetidos de quimioterapia contra el cáncer altamente emética, incluyendo alta dosis de cisplatino. Un estudio adicional confirmó la eficacia de aprepitant en el período diferido, cuando se le comparó con ondansetrón.[56]
Todos los estudios iniciales que utilizaron aprepitant fueron conducidos en pacientes que recibieron quimioterapia altamente emética como los regímenes quimioterapéuticos con base en el cisplatino. De forma subsiguiente, un grupo [57] presentó un estudio sobre el uso de aprepitant en 862 pacientes de cáncer del seno que recibieron quimioterapia moderadamente emética (como ciclosfamida, doxorrubicina). Se compararon dos regímenes. Dado que la quimioterapia era moderadamente emética, se omitieron los esteroides en ambas grupos, como lo ilustra el Cuadro 2, Comparación de los regímenes de aprepitant y estándar.
Cuadro 2. Comparación de los regímenes de aprepitant y estándar
Régimen
|
Día 1
|
Días 2 y 3
|
Aprepitant |
Prequimioterapia: aprepitant (125 mg), ondansetrón (8 mg), dexametasona (12 mg) |
Aprepitant (80 mg/d) |
Después de 8 h: ondansetrón (8 mg) |
Estándar |
Prequimioterapia: ondansetrón (8 mg), dexametasona (20 mg) |
Ondansetrón (8 mg, dos veces al día) |
Después de 8 h: ondansetrón (8 mg) |
Se notó una mejoría significativa en cuanto a la respuesta completa (no emesis, no rescate) en las 24 horas luego de la quimioterapia en los pacientes que recibieron aprepitant; sin embargo, no hubo mejoría significativa en la respuesta completa durante los días 2 al 5 durante el período posquimioterapéutico cuando se comparó el aprepitant solo con el ondansetrón solo. La respuesta completa en general (del 1er al 5to día) mejoró de forma significativa en el régimen que contenía aprepitant, probablemente debido a la mejoría en las primeras 24 horas. El control de la náusea durante la quimioterapia moderadamente emética no mejoró con el uso de aprepitant sin esteroides durante la posquimioterapia en los días segundo y tercero. La función del aprepitant durante la quimioterapia moderadamente emética, no está clara. Estos resultados permanecieron congruentes durante ciclos múltiples de quimioterapia.[58] Un estudio abierto mostró que durante los cinco años después de la quimioterapia, aprepitant en combinación con palonosetrón y dexametasona resulta inocua y altamente eficaz en la prevención de la náusea y vómito inducidos por la quimioterapia en pacientes que reciben quimioterapia emética en forma moderada.[59]
Corticoesteroides
A veces se usan esteroides como fármacos únicos contra la quimioterapia emetógena
leve y moderada, pero se utilizan más a menudo en combinaciones de fármacos
antieméticos.[60-62] Su mecanismo de acción antiemética no se comprende
cabalmente, pero puede ser que afecten la actividad prostaglandina en el cerebro.
Clínicamente, los esteroides disminuyen cuantitativamente o eliminan los
episodios de náuseas y vómitos y pueden mejorar el humor de los pacientes,
produciendo de esta forma una sensación subjetiva de bienestar o euforia (aunque
también pueden causar depresión y ansiedad). En combinación con la
metoclopramida en dosis elevadas, los esteroides pueden mitigar los efectos
adversos, tales como la frecuencia de episodios de diarrea.
Los esteroides se administran frecuentemente por vía intravenosa antes de la
quimioterapia y pueden ser repetidos o no. La dosificación y los horarios de
administración se seleccionan empíricamente. La dexametasona es a menudo el
tratamiento de elección para náuseas y vómitos en los pacientes que reciben
radiación al cerebro, ya que también reduce el edema cerebral. Se administra por
vía oral, intramuscular o intravenosa en dosis de 8 a 40 mg (dosis pediátrica:
0,25 a 0,5 mg/kg).[63-67] La metilprednisolona también se administra de forma oral,
intramuscular o intravenosa en dosis y horarios que varían de 40 a 500 mg
cada 6 a 12 horas y hasta 20 dosis.[62,68]
La dexametasona también se usa oralmente para las náuseas y los vómitos
retrasados. Sin embargo, el uso prolongado de corticoesteroides es improcedente y
puede causar morbilidad substancial, inclusive inmunodepresión, debilidad
muscular proximal (especialmente implicando los muslos y antebrazos), necrosis
aséptica de los huesos largos, formación de cataratas, hiperglicemia y
exacerbación de la diabetes preexistente o incremento de la diabetes subclínica a
patología clínica, supresión suprarrenal con hipocortisolismo, letargo, aumento de
peso, irritación de la región gastrointestinal, insomnio, ansiedad, cambios de
humor y psicosis. Un estudio, el cual examinó la quimioterapia en un grupo de pacientes con cáncer del ovario, encontró que el uso a corto plazo de glucocorticoides como antieméticos, no tuvo efectos negativos sobre los resultados (por ejemplo, supervivencia general, eficacia de la quimioterapia).[69] Como se había mostrado anteriormente con la metoclopramida,
numerosos estudios han comprobado que la dexametasona potencializa las
propiedades antieméticas de los fármacos que bloquean el 5-HT3.[70-74] Si
se administra de forma intravenosa, la dexametasona se debe dar en 10 o 15 minutos,
pues la administración rápida puede causar sensaciones de calor generalizado,
comezón o ardor en la faringe, dolor perineal agudo o rectal transitorio.[66,75-77]
La prednisona y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) administradas
simultáneamente con otros fármacos activos antieméticos también han mostrado
eficacia contra la quimioterapia con base en el cisplatino durante el estadio agudo (dentro
de las 24 horas después de recibir la quimioterapia).[78-80] En un estudio
aleatorio doblemente ciego de la metoclopramida y la dexametasona con 1 mg de
ACTH o sin él, los pacientes que recibieron profilaxis de ACTH para la
quimioterapia que contenía cisplatino experimentaron una disminución considerable
en la incidencia y la intensidad de la emesis retardada hasta 72 horas después del
tratamiento.[80]
Cannabinoides
Los cannabinoides también afectan supuestamente las estructuras superiores del
SNC para evitar las náuseas y los vómitos.[81] El dronabinol
(delta-9-tetrahidrocannabinol) es una de las substancias psicoactivas presentes
en la planta de marihuana. A causa de las limitaciones sociales y culturales y del
bajo índice terapéutico en dosificaciones de utilidad clínica, los
cannabinoides no se encuentran con frecuencia entre los fármacos que primero se
seleccionan para uso clínico, pero pueden ser útiles y aceptados en ciertos
pacientes.[82] El dronabinol se administra oralmente en dosis de 5 a 15 mg/m2, 1 a 3 horas antes de la quimioterapia, luego cada 2 a 4 horas hasta un
total de 6 dosis al día.[83-85]
Los efectos adversos experimentados junto con los efectos farmacológicos y
psicogénicos de los cannabinoides incluyen los siguientes trastornos:
- Síndrome agudo de supresión.
- Sedación.
- Resequedad de la boca.
- Hipotensión ortostática.
- Mareos.
- Ataxia.
El dronabinol produce los siguientes efectos sobre el SNC en dosificaciones de eficacia mínima:[86-89]
- Euforia o disforia.
- Sentimientos de indiferencia,
depresión, ansiedad, paranoia y pánico.
- Disminución de la función cognitiva.
- Pérdida de la memoria.
- Aumento de tendencias hacia conductas impulsivas y
compulsivas.
- Alteración de la percepción, tales como un sentido distorsionado del
tiempo.
- Otras alteraciones sensoriales.
- Alucinaciones.
- Síndrome
cerebral orgánico psicótico (raras veces).
Los efectos cardiovasculares adversos se
manifiestan típicamente en las dosis algo mayores que las recomendadas para
el efecto antiemético e incluyen taquicardia, vasodilatación con efectos
variables sobre la presión sanguínea, síntomas ortostáticos y disminución de la
temperatura corporal. Con la administración crónica, la tolerancia a los
efectos cardiovasculares y subjetivos pueden presentarse de unos días a unas
semanas después del inicio del tratamiento.[81]
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas, tales como el lorazepam, el midazolam y el alprazolam, han
llegado a reconocerse como valiosos adyuvantes en la prevención y el
tratamiento de la ansiedad y de los síntomas anticipatorios de náuseas y vómitos
que están relacionados con la quimioterapia, especialmente con los regímenes
altamente eméticos dados a los niños.[90-92] Las
benzodiacepinas no han mostrado una actividad antiemética intrínseca como
fármacos individuales. Por lo tanto, su lugar en la profilaxis y el tratamiento
antieméticos es complementario a otros antieméticos.[93] Las
benzodiacepinas actúan supuestamente en las estructuras superiores del SNC, en el
tronco cerebral y la médula espinal y producen efectos ansiolíticos, sedantes y
amnésicos anterógrados. Además, disminuyen significativamente la intensidad de
las reacciones extrapiramidales, especialmente la acatisia, relacionadas con los
antieméticos antagonistas de los receptores dopaminérgicos.
Loracepam
El loracepam puede administrarse por vía oral, intramuscular, intravenosa y
sublingual. Las dosificaciones oscilan de 0,5 a 3 mg (alternativamente,
0,025 a 0,05 mg/kg, o 1,5 mg/m2, pero ≤4 mg por dosis)
en adultos y 0,03 a 0,05 mg/kg en niños cada 6 a12 horas.[90,94-96] El midazolam
produce una sedación que puede de leve hasta marcada durante 1 a 4,5 horas
en dosis equivalentes a 0,04 mg/kg administradas por vía intravenosa en 3 a 5
minutos.[97,98] Se ha mostrado que el alprazolam es eficaz cuando se administra
en combinación con metoclopramida y metilprednisolona.[99]
Entre los efectos adversos de la benzodiacepina tenemos la sedación, trastornos de
la percepción, trastornos de micción o defecación, trastornos visuales,
hipotensión, amnesia anterógrada, dependencia psicológica, confusión, ataxia y
disminución de la agudeza mental con intoxicación.[100]
Olanzapina
La olanzapina es un antipsicótico en la clase de fármacos de dienobenzodiazepina, la cual bloquea múltiples neurotransmisores: dopamina en D1, D2, D3 y receptores cerebrales D4; serotonina en 5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3 y receptores de 5-HT6; catecolaminas en los receptores androgénicos alfa-1; acetilcolina en los receptores muscarínicos, e histamina en los receptores de H1.[101] Entre los efectos secundarios comunes están la sedación y el aumento de peso corporal,[102,103] así como también una relación con el comienzo de la diabetes mellitus.[104] La actividad de la olanzapina en múltiples receptores, particularmente en el D2 y los receptores de 5-HT3 que parecen tener una complicación en la náusea y la emesis, indica que puede tener propiedades antieméticas significativas.
Hay informes de casos clínicos sobre el uso de la olazapina como antiemético.[105-109] Estos informes de casos conllevaron a que se realizara un estudio de fase I en el cual se utilizó olanzapina para la prevención de la emesis diferida en los pacientes con cáncer que recibían su primer ciclo de quimioterapia el cual consistía de ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino o irinotecán.[110] Quince pacientes terminaron el protocolo y no se observó efectos tóxicos de grado 4. La dosis máxima tolerada fue de 5 mg por día por dos días antes de la quimioterapia y 10 mg por día por siete días posquimioterapia. Según esta información, la olanzapina parece ser un fármaco inocuo y eficaz para la prevención de la emesis diferida en pacientes de cáncer que no reciben tratamiento quimioterapéutico y que reciben ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino o irinotecán.
Se llevó a cabo un ensayo en fase II en el cual se usó la dosis máxima de tolerancia a la olanzapina en el ensayo de fase I, para la prevención de la náusea y vómito provocado por la quimioterapia en pacientes que recibían el primer curso de ya sea una quimioterapia alta o moderadamente emética. Se añadió olanzapina al granisetrón y la dexametasona prequimioteraupéuticas, y a la dexametasona posquimioterapéutica. RC (no emesis, no rescate) fue de 100% para el periodo agudo (24 horas posquimioterapia), 80% para el periodo diferido (días 2–5 posquimioterapia) y 80% para el periodo completo (0–120 horas posquimioterapia) en 10 pacientes que recibían quimioterapia altamente emética (cisplatino, ≥70 mg/m2). RC también resultó ser 100% para el período agudo, 85% para el período diferido y 85% para el período completo en 20 pacientes que recibían quimioterapia moderadamente emética (doxorrubicina, ≥50 mg/m2). La náusea se controló muy bien en aquellos pacientes que recibían quimioterapia altamente emética y ningún paciente presentó náusea (0 en una escala de 0–10, M. D. Anderson Symptom Inventory [MDASI]) durante los períodos agudos o diferidos. La náusea también fue bien controlada en aquellos pacientes que recibían quimioterapia moderadamente emética, sin ningún caso de náusea en 85% de los pacientes en el período agudo y en 65% en los períodos diferidos y los completos. No se presentó efecto tóxico de grado 3 o 4. Según esta información, la olanzapina muestra ser inocua (la sedación fue el único efecto secundario que impuso límite a la dosis) y a la vez eficaz para el control de la náusea y vómito provocado con la quimioterapia aguda y diferida en pacientes que recibían quimioterapia alta o moderadamente emética.[111]
Manejo de la náusea y el vómito inducidos por la quimioterapia
Las pautas actuales [112,113] recomiendan que el manejo prequimioterápico de la náusea y el vómito inducidos por la quimioterapia (CINV) se basen en el potencial emético de los medicamentos seleccionados para la quimioterapia. Para los pacientes que reciben regímenes con potencial emético alto, se recomienda una prequimioterapia con la combinación del antagonista del receptor de 5-HT3, aprepitant y dexametasona; también puede utilizarse el lorazepam. El aprepitant y la dexametasona se recomiendan como posquimioterapia para prevenir la emesis retrasada.
Para los pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emética, se debe usar la combinación de un antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona para la prequimioterapia, con lorazepam o sin este. Los pacientes que reciben la combinación de una antraciclina y ciclofosfamida y para pacientes seleccionados que reciben ciertos otros fármacos eméticos de riesgo moderado, como cisplatino (<50 mg/m2) o doxorrubicina, también deben recibir aprepitant. Para la posquimioterapia, se recomienda un antagonista del receptor de 5-HT3, dexametasona o ambos para prevenir la emesis diferida.
Para los regímenes con bajo potencial emético, se recomienda la dexametasona con lorazepam o sin este. Para los regímenes con riesgo emético mínimo, no se indica profilaxis.[112,113]
Las pautas antieméticas [112,113] incluyen los antagonistas del receptor de 5-HT3 oral disponibles como terapia opcional para prevenir la emesis diferida, pero el grado de comprobación científica que respalda esta práctica es bajo.[45]
Los médicos y otros profesionales de la salud que participan en la administración de quimioterapia deben estar al tanto de que los estudios indican de manera contundente que los pacientes padecen más náuseas y vómitos agudos y diferidos inducido por la quimioterapia, que los que el personal sanitario percibe.[45,114,115] Un estudio encontró que los pacientes que esperan grandemente presentar náusea, manifiestan más náusea después de la quimioterapia.[116] Además, tanto los fármacos actuales como los nuevos se han utilizado como profilácticos para las náuseas y el vómito agudos y diferido inducido por la quimioterapia, y no se han estudiado para utilizarse en la náusea y vómito inducidos establecidos por la quimioterapia.[45,46] Un estudio informó sobre el uso eficaz de palonosetrón intravenoso y dexametasona para prevenir las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia en los pacientes que recibían quimioterapia en múltiples días.[117]
Las recomendaciones para la pre y la posquimioterapia por capacidad emética se resumen a continuación en el Cuadro 3, Recomendaciones de antieméticos por categorías de riesgo emético.
Cuadro 3. Recomendaciones de antieméticos por categorías de riesgo eméticoa
Categoría de riesgo emético
|
Pautas de ASCO
|
Pautas de NCCN
|
Riesgo alto (90%) |
La prequimioterapia recomendada incluye una combinación de tres medicamentos: antagonista del receptor de 5-HT3, dexametasona y aprepitant. |
Se recomienda prequimioterapia con un antagonista del receptor de 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón o palonosetrónb), dexametasona (12 mg) y aprepitant (125 mg), con lorazepam o sin este.. |
Para los pacientes que reciben cisplatino y todos los otros medicamentos de riesgo emético alto, se recomienda la combinación de dos fármacos: dexametasona y aprepitant para prevenir la emesis diferida. |
Para prevenir la emesis diferida, dexametasona (8 mg) los días 2–4 más aprepitant (80 mg) los días 2 y 3, con o sin lorazepam los días 2–4. |
Riesgo moderado (30%–90%) |
Para pacientes que reciben una antraciclina y ciclofosfamida, se recomienda la prequimioterapia con la combinación de tres fármacos: un antagonista del receptor de 5-HT3, dexametasona y aprepitant; para la prevención de la emesis diferida se recomienda aprepitant solo los días 2 y 3. |
Para los pacientes que reciben una antraciclina y ciclofosfamida, y para pacientes que reciben otros tipos de quimioterapia de riesgo emético moderado (por ejemplo, carboplatino, cisplatino, doxorrubicina, epirrubicina, ifosfamida, irinotecán o metotrexato), se recomienda un antagonista del receptor de 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón o palonosetrónb), dexametasona (12 mg) y aprepitant (125 mg), con lorazepam o sin este; para otros pacientes no se recomienda aprepitant. |
Para pacientes que reciben otros tipos de quimioterapia de riesgo emético moderado, se recomienda prequimioterapia con la combinación de dos fármacos de un antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona; para prevenir la emesis diferida se recomienda un régimen con un solo fármaco: dexametasona o un antagonista del receptor de 5-HT3 los días 2 y 4. |
Para la prevención de la emesis diferida, se recomienda dexametasona (8 mg) o un antagonista del receptor de 5-HT3 los días 2–4 o, si se usa en el día 1, aprepitant (80 mg) los días 2 y 3, con o sin dexametasona (8 mg) los días 2–4, con o sin lorazepam los días 2–4. |
Riesgo bajo (10%–30%) |
Se indica dexametasona (8 mg); no se indica el uso preventivo de antieméticos para la emesis diferida. |
Se recomienda metoclopramida, con o sin difenhidramina; dexametasona (12 mg) o proclorperazina, con o sin lorazepam. |
Riesgo mínimo (10%) |
No se administran antieméticos en forma rutinaria ni antes ni después de la quimioterapia. |
No se brinda profilaxis de rutina. Considerar el uso de los antieméticos listados bajo profilaxis primaria como tratamiento. |
ASCO = American Society of Clinical Oncology; NCCN = National Comprehensive Cancer Network.
|
aAdaptado de Navari.[118]
|
bEl orden de los antieméticos presentados no indica preferencia.
|
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Volver arriba Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado
Frecuencia
Las náuseas y el vómito son síntomas comunes en pacientes con cáncer avanzado; se
presentan aproximadamente en 21% a 68% de estos pacientes.[1,2] La
fisiopatología subyacente y el tratamiento difieren un poco con respecto a las
náuseas relacionadas con la radioterapia o quimioterapia. Las náuseas crónicas
puede alterar en forma significativa la calidad de vida del paciente.
Fisiopatología y orígenes
Las náuseas crónicas tienen a menudo un origen multifactorial en los pacientes
con cáncer avanzado.[1-3] Los responsables pueden ser los medicamentos, entre
ellos algunos que se prescriben con frecuencia en el cáncer avanzado, como son
los opioides, los antiinflamatorios no esteroides y los antidepresivos del grupo
de los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRI). En el caso de los opioides, las náuseas por lo general
desaparecen en forma espontánea unos días después de iniciado el tratamiento.
Sin embargo, en algunos casos puede persistir. Se ha informado de náuseas como
resultado de la acumulación de los metabolitos activos de los opioides (morfina-6-glucurónido) [4] y los pacientes con alteraciones de la función renal pueden
tener un riesgo más alto. Los opioides producen invariablemente
estreñimiento, si no se toman medidas profilácticas (como son el uso de un
régimen laxante en forma habitual) y el estreñimiento es una de las causas más
comunes de náuseas en pacientes con cáncer avanzado.[5-8] Las alteraciones de
la motilidad gastrointestinal (GI) inducidas por los opioides, se pueden sumar al
problema de disminución de la motilidad gastrointestinal que los pacientes
experimentan como parte del síndrome de anorexia-caquexia del cáncer avanzado.
La disfunción autónoma que acompaña a menudo este síndrome ocasiona disminución
de la motilidad gastrointestinal, saciedad temprana y náuseas crónicas.[9-11]
Otras causas de náuseas crónicas en estos pacientes incluyen presión endocraneal
elevada (debido a enfermedades cerebrales o a tumores cerebrales primarios);
anomalías metabólicas como la hipercalcemia, hiponatremia y uremia;
deshidratación; obstrucción intestinal maligna, úlceras gastroduodenales, e infecciones orales, faríngeas o esofágicas.[12] Las
náuseas, al igual que muchos otros síntomas, puede tener componentes psicológicos
que exacerben o induzcan a las náuseas crónicas.
Evaluación
Es indispensable efectuar una anamnesis completa donde se registre la frecuencia
y eficacia de las deposiciones y de la terapia laxante. Se deben analizar los
medicamentos concomitantes y documentar la frecuencia y naturaleza de las
náuseas y el vómito. El examen debe tratar de excluir la obstrucción intestinal,
la retención fecal, la deshidratación y la presión endocraneal elevada. La
anamnesis y exploración física son instrumentos precarios para determinar el grado de
estreñimiento.[5] Para este fin, resulta útil tomar una placa radiográfica
simple del abdomen.[13] Las imágenes radiológicas quirúrgicas del abdomen
pueden ser útiles si se sospecha obstrucción intestinal. También ayudan las
investigaciones para determinar las concentraciones sanguíneas de electrolitos y
calcio, así como de los parámetros renales.
Tratamiento
El tratamiento se centra en la identificación de las causas subyacentes, en
solucionarlas en cuanto sea posible y en controlar los síntomas.[1,2] El
conocimiento básico de las vías eméticas y la identificación de las posibles
causas subyacentes sirven de guía para la selección de los antieméticos. Se han
propuesto múltiples regímenes de antieméticos para el control de las náuseas
crónicas en el cáncer avanzado. Sin embargo, faltan estudios que
comparen un régimen con otro. La metoclopramida y la domperidona se recomiendan
generalmente como terapia de primera línea, porque mejoran la motilidad
gastrointestinal y actúan sobre la zona gatillo de los quimiorreceptores (como
resultado de sus propiedades antidopaminérgicas).[14] La metoclopramida se
puede administrar por vía oral o parenteral (subcutánea o intravenosa [IV]) en dosis
de 10 mg, cuatro veces al día, o cada cuatro horas, dependiendo de la gravedad de
las náuseas. También se debe ordenar dosis de rescate según la necesidad, para
controlar el empeoramiento del episodio de náuseas, que se pueda presentar. Los
efectos adversos de tipo extrapiramidal son una complicación potencial de estos
medicamentos, pero parecen ocurrir con poca frecuencia. La domperidona, que
actualmente no se encuentra disponible en los Estados Unidos, está relacionada con
menos de estos efectos adversos. Desafortunadamente el medicamento no se
encuentra disponible para administración parenteral. Se pueden utilizar
dimenhidrinato (Dramamine) o antihistamínicos, si se sospecha obstrucción
intestinal completa (en la cual están contraindicados los fármacos procinéticos), o
si los pacientes no toleran otros antieméticos. Se puede considerar el haloperidol, un potente
fármaco antidopaminérgico, si la obstrucción intestinal es el
problema subyacente.[15] Las fenotiacinas se utilizan algunas veces,[16] pero la
alta incidencia de efectos adversos, como somnolencia y efectos anticolinérgicos
relacionados (hipotensión ortostática y confusión), limitan su uso. La
clorpromazina tiene una actividad antiemética modesta pero una alta incidencia de
sedación, hipotensión postural y efectos anticolinérgicos adversos, mientras que
los derivados de la piperazina como la proclorperazina, son antieméticos más
fuertes, pero causan más efectos secundarios extrapiramidales. El butilbromuro
de hioscina, por otra parte, puede ser útil para pacientes que experimenten
cólicos debido a una obstrucción intestinal completa.
En pacientes con náuseas crónicas intratables, una infusión parenteral continua
de metoclopramida puede ser útil, en dosis de 60 mg a 120 mg/día.[17] En
determinados pacientes también puede ser útil el uso racional de corticoesteroides
como la dexametasona, en conjunción con un antiemético tradicional aunque un estudio ha indicado que la dexametasona no resultó ser mejor que un placebo en pacientes que no fueron controlados con metoclopramida.[18] No se conoce
el mecanismo exacto de acción ni la dosis óptima de corticoesteroides para esta
indicación.
En contraste con las náuseas inducidas por la radioterapia o quimioterapia, no
está clara la utilidad de los antagonistas de los receptores de 5-HT3 (como el
ondansetrón) en el caso de náuseas crónicas en cáncer avanzado, pero parecen estar
limitados a un número pequeño de casos muy especiales, específicamente a aquellos
en donde los demás tratamientos han fracasado.[19]
Un estudio de serie de casos ha indicado el efecto antiemético de la olanzapina (un antipsicótico atípico) en pacientes con cáncer avanzado que se están tratando con opioides y que se quejan de una náusea aparentemente inducida por opioides. Sin embargo, se requiere de más estudios y comparaciones con un tratamiento estándar.[20]
El tratamiento del estreñimiento puede dividirse en intervenciones generales y
medidas terapéuticas.[21] Las intervenciones generales incluyen la prevención
del estreñimiento por medio del uso regular de regímenes laxantes, especialmente
en pacientes que están en tratamiento con opioides, y en la eliminación, hasta
donde sea posible, de factores médicos que puedan contribuir al estreñimiento
(por ejemplo, la suspensión de medicamentos que causen estreñimiento y no
sean indispensables). Los regímenes laxantes profilácticos pueden consistir en
ablandadores de las heces, como el docusato y en estimulantes intestinales, como
los sennosidos. En ocasiones se puede agregar lactulosa. De ser necesario, se puede añadir un laxante hiperosmolar como la lactulosa o el glicol polietileno.[22] Estos regímenes se
deben revisar en forma periódica, para ajustar la dosificación, dependiendo de la
regularidad de las deposiciones. Aunque en general se recomiendan las dietas con
alto contenido de fibra, pueden ser difíciles de cumplir para los pacientes con
cáncer muy avanzado. Los productos que aumentan el volumen de las heces, como el
psillium o la celulosa, no son adecuados para pacientes con cáncer
avanzado. La alta cantidad de líquidos que es necesario tomar con estos
productos, resulta con frecuencia intolerable para los pacientes.
(Para mayor información sobre el manejo del estreñimiento causado por los opioides, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales y Dolor.)
Las intervenciones terapéuticas para el tratamiento rutinario del estreñimiento
se pueden administrar por vía oral o rectal. Los laxantes orales incluyen
aumentadores de volumen, fármacos osmóticos, catárticos de contacto y fármacos para
lavado del colon. Los laxantes salinos, como las sales de sodio (fosfato de
sodio) y las de magnesio (citrato de magnesio), pueden ser útiles para tratar un
estreñimiento establecido. Los fosfatos de sodio se administran generalmente por
vía rectal en un enema, pero también hay soluciones orales disponibles. El
citrato de magnesio se administra por lo general por vía oral y puede ser
especialmente útil si el estreñimiento es principalmente en el intestino
proximal. El bisacodilo, un catártico de contacto disponible en forma de
supositorio, puede ser útil para tratar un estreñimiento establecido. Cuando el
estreñimiento haya desaparecido, se debe revisar el régimen laxante (sennosido y
docusato) con el fin de optimizarlo. La acción de las sales de sodio y magnesio
no es fisiológica, debe evitarse su administración continua y periódica. Los
laxantes salinos se deben utilizar con precaución en pacientes con disfunción
renal o insuficiencia cardiaca. En ocasiones se utilizan enemas de aceite
mineral que actúan a la vez como lubricantes y como ablandadores de las heces.
Sin embargo, pueden interferir con la absorción de las vitaminas solubles en la
grasa y presentan un riesgo de neumonía lipoidea en pacientes debilitados. El
uso de enemas y supositorios rectales está por lo general limitado al tratamiento
agudo, a corto plazo, de los episodios más graves de estreñimiento. No obstante,
los pacientes con problemas intestinales neurógenos (por ejemplo, los pacientes
con compresión irreversible de la médula espinal), requieren tratamiento continuo
y periódico con supositorios, como parte de su cuidado intestinal. La vía rectal
está contraindicada en pacientes con compromiso de la integridad de la mucosa de
la pared intestinal.
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales.)
No se han llevado a cabo estudios adecuados que comparen los
diversos laxantes, para poder hacer recomendaciones que se basen en pruebas,
sobre el régimen laxante óptimo. Los pacientes con cáncer avanzado corren riesgo
de estreñirse y por lo general requieren un régimen de evacuación
periódica, aunque no estén comiendo. Esta necesidad aumenta cuando están
en un tratamiento con opioides. En ocasiones los pacientes presentan un síndrome
de intestino narcótico resistente al tratamiento, a pesar de un intenso cuidado
intestinal. La metilnaltrexona, un derivado cuarternario de la naltrexona, es un antagonista de los opioides que no cruza la barrera sanguínea del cerebro. Estudios preliminares indican que podría ser eficaz cuando se administra de forma subcutánea en el manejo del estreñimiento relacionado con los opioides sin ocasionar los efectos del retiro del opio.[23-25] La metilnaltrexona se debe evitar en casos de obstrucción intestinal o sospecha de obstrucción intestinal. Esto no se ha estudiado en niños.
Obstrucción intestinal maligna
El enfoque inicial para evaluar y tratar la obstrucción intestinal maligna en el
paciente con cáncer avanzado, consiste en determinar si la obstrucción es
reversible o no y si es parcial o completa.[26-28] Se debe evaluar la
posibilidad de realizar una resección o una derivación intestinal. Se dispone de diversas opciones médicas para aumentar la comodidad de los pacientes con
obstrucciones intestinales inoperables.[29,30] Los procedimientos quirúrgicos
menos intensivos, como la inserción de una sonda para gastrostomía con salida de
aire, pueden proporcionar un considerable alivio. Cuando la obstrucción es
completa e irreversible, la creación de ostomías también puede proporcionar
alivio. Las sondas nasogástricas se pueden utilizar en forma temporal mientras
la obstrucción desaparece, pero cuando ésta es irreversible, se deben considerar
otras opciones, como la inserción de una sonda de gastrostomía. Los antieméticos
con propiedades procinéticas están relativamente contraindicados en presencia de
una obstrucción completa y en esos casos se pueden requerir alternativas, como un
antihistamínico o haloperidol. La experiencia clínica indica que los
corticoesteroides (por ejemplo, dexametasona en dosis inicial de 6 mg a 10 mg por vía
subcutánea, 3 o 4 veces al día), pueden ser útiles en la obstrucción intestinal
maligna.[26,27] La dosis óptima y la duración del tratamiento todavía no están
definidas. La hidratación y medicamentos como los opioides y los antieméticos se
deben suministrar por vías diferentes a la oral. La vía subcutánea puede ser muy
conveniente y eficaz para la administración, tanto de hidratación como de
opioides. Esta vía es tan eficaz como la intravenosa pero es menos invasiva y
requiere menos mantenimiento. La octreotida, un análogo de la somatostatina,
puede ser útil en dosis de 100 a 200 μg por vía subcutánea, tres veces al
día, en casos de obstrucción que no responde a tratamientos.[26,27,31] En los
Estados Unidos generalmente se administra octreotida como una infusión continua. Si la
obstrucción ocasiona un cólico intenso, se puede considerar el uso del
butilbromuro de hioscina. El uso de dispositivos colónicos como férulas
endoluminales en determinados pacientes está adquiriendo una mayor atención.[32,33]
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Volver arriba Manejo no farmacológico de náuseas y vómitos
También se emplean estrategias no farmacológicas para controlar las náuseas y los
vómitos. Estas incluyen alteraciones alimenticias, hipnosis, acupuntura, acupresión,[1] técnicas de relajación, terapia conductual e
imaginería dirigida. (Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre Acupuntura.) Como una forma de avanzar en la relajación muscular, se ha utilizado la imaginería dirigida, la hipnosis y la desensibilización sistemática, estos han sido los tratamientos que se han estudiado con mayor frecuencia para tratar la náusea y vómito anticipatorios (NVA) y son los tratamientos que se recomiendan para esta respuesta la cual es tradicionalmente condicionada. (Para más información, consultar la sección Tratamiento de la NVA de este sumario.)
La electroacupuntura ha mostrado ser beneficiosa en el tratamiento del vómito agudo pero no en la náusea aguda. La acupresión parece reducir la gravedad de la náusea aguda, pero no se ha estudiado en ensayos controlados con placebo. Una revisión de la literatura indica la necesidad de llevar acabo más estudios de electroacupuntura en pacientes que también reciben tratamiento farmacológico antiemético de tecnología punta para investigar la utilidad clínica.[2]
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[PUBMED Abstract]
Volver arriba Radioterapia
Correlaciones
Los pacientes que reciben radiación en la región gastrointestinal (GI) o en el cerebro,
tienen mayor posibilidad de sufrir náuseas y vómitos como efectos secundarios.
Las células de la región GI se dividen rápidamente y, por lo tanto,
son muy sensibles a la radioterapia. En el cerebro, se cree que la radiación
estimula el centro del vómito o la zona gatillo quimiorreceptora. Al igual que en la quimioterapia, los factores de las
dosis de radiación también tienen una función en la determinación de la posible
ocurrencia de náuseas y vómitos. Por lo general, mientras más elevada sea la dosis
fraccional y mayor la cantidad de tejido irradiado, mayor es la posibilidad de
que haya náuseas y vómitos. Además, mientras mayor es la porción de la región
gastrointestinal irradiada (especialmente si el campo de irradiación comprende el
intestino delgado y el estómago), mayor es la posibilidad de que haya náuseas y
vómitos. Por ejemplo, la irradiación de todo el cuerpo antes del trasplante de
médula ósea tiene una alta probabilidad de inducir náuseas y vómitos como efectos
secundarios agudos.
Incidencia
Las náuseas y los vómitos provocados por la radioterapia pueden ser agudos y
autolimitantes y suelen presentarse entre 30 minutos a varias horas después del
tratamiento. Los pacientes observan que los síntomas mejoran en los días en que
no están recibiendo tratamiento. También puede haber efectos acumulativos en el
caso de los pacientes que reciben radioterapia a la región gastrointestinal.[1]
Tratamiento
Las tasas de respuesta completa con antagonistas de 5-HT3 para la radiación
de cuerpo completo varía de 50% a 90%.[2-4] No se ha estudiado cuál es la
función de los corticoesteroides en combinación con los antagonistas de 5-HT3.
Bibliografía
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[PUBMED Abstract]
Volver arriba Obtenga más información del NCI
Llame al 1-800-4-CANCER
Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.
Converse en línea
El portal del NCI Live Help® cuenta con un servicio de conversación que permite que los usuarios de Internet conversen en línea con un especialista en información. El servicio funciona de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 11:00 p.m. (hora del este). Estos especialistas en información pueden ayudar a los usuarios de Internet a encontrar información en el portal del NCI y contestar a sus preguntas.
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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.
Publicaciones
El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.
Volver arriba Modificaciones a este sumario (04/30/2009)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Prevención de la emesis aguda/diferida
Se añadió texto para indicar que un estudio encontró que los pacientes que esperan grandemente presentar náusea, manifiestan más náusea después de la quimioterapia (se citó a Colagiuri et al. como referencia 116).
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Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.
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La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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