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Frecuencia
Fisiopatología y orígenes
Evaluación
Tratamiento
Obstrucción intestinal maligna

Frecuencia

Las náuseas y el vómito son síntomas comunes en pacientes con cáncer avanzado; se presentan aproximadamente en 21% a 68% de estos pacientes.[1,2] La fisiopatología subyacente y el tratamiento difieren un poco con respecto a las náuseas relacionadas con la radioterapia o quimioterapia. Las náuseas crónicas puede alterar en forma significativa la calidad de vida del paciente.

Las náuseas crónicas tienen a menudo un origen multifactorial en los pacientes con cáncer avanzado.[1-3] Los responsables pueden ser los medicamentos, entre ellos algunos que se prescriben con frecuencia en el cáncer avanzado, como son los opioides, los antiinflamatorios no esteroides y los antidepresivos del grupo de los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRI). En el caso de los opioides, las náuseas por lo general desaparecen en forma espontánea unos días después de iniciado el tratamiento. Sin embargo, en algunos casos puede persistir. Se ha informado de náuseas como resultado de la acumulación de los metabolitos activos de los opioides (morfina-6-glucurónido) [4] y los pacientes con alteraciones de la función renal pueden tener un riesgo más alto. Los opioides producen invariablemente estreñimiento, si no se toman medidas profilácticas (como son el uso de un régimen laxante en forma habitual) y el estreñimiento es una de las causas más comunes de náuseas en pacientes con cáncer avanzado.[5-8] Las alteraciones de la motilidad gastrointestinal (GI) inducidas por los opioides, se pueden sumar al problema de disminución de la motilidad gastrointestinal que los pacientes experimentan como parte del síndrome de anorexia-caquexia del cáncer avanzado. La disfunción autónoma que acompaña a menudo este síndrome ocasiona disminución de la motilidad gastrointestinal, saciedad temprana y náuseas crónicas.[9-11] Otras causas de náuseas crónicas en estos pacientes incluyen presión endocraneal elevada (debido a enfermedades cerebrales o a tumores cerebrales primarios); anomalías metabólicas como la hipercalcemia, hiponatremia y uremia; deshidratación; obstrucción intestinal maligna, úlceras gastroduodenales, e infecciones orales, faríngeas o esofágicas.[12] Las náuseas, al igual que muchos otros síntomas, puede tener componentes psicológicos que exacerben o induzcan a las náuseas crónicas.

Es indispensable efectuar una anamnesis completa donde se registre la frecuencia y eficacia de las deposiciones y de la terapia laxante. Se deben analizar los medicamentos concomitantes y documentar la frecuencia y naturaleza de las náuseas y el vómito. El examen debe tratar de excluir la obstrucción intestinal, la retención fecal, la deshidratación y la presión endocraneal elevada. La anamnesis y exploración física son instrumentos precarios para determinar el grado de estreñimiento.[5] Para este fin, resulta útil tomar una placa radiográfica simple del abdomen.[13] Las imágenes radiológicas quirúrgicas del abdomen pueden ser útiles si se sospecha obstrucción intestinal. También ayudan las investigaciones para determinar las concentraciones sanguíneas de electrolitos y calcio, así como de los parámetros renales.

El tratamiento se centra en la identificación de las causas subyacentes, en solucionarlas en cuanto sea posible y en controlar los síntomas.[1,2] El conocimiento básico de las vías eméticas y la identificación de las posibles causas subyacentes sirven de guía para la selección de los antieméticos. Se han propuesto múltiples regímenes de antieméticos para el control de las náuseas crónicas en el cáncer avanzado. Sin embargo, faltan estudios que comparen un régimen con otro. La metoclopramida y la domperidona se recomiendan generalmente como terapia de primera línea, porque mejoran la motilidad gastrointestinal y actúan sobre la zona gatillo de los quimiorreceptores (como resultado de sus propiedades antidopaminérgicas).[14] La metoclopramida se puede administrar por vía oral o parenteral (subcutánea o intravenosa [IV]) en dosis de 10 mg, cuatro veces al día, o cada cuatro horas, dependiendo de la gravedad de las náuseas. También se debe ordenar dosis de rescate según la necesidad, para controlar el empeoramiento del episodio de náuseas, que se pueda presentar. Los efectos adversos de tipo extrapiramidal son una complicación potencial de estos medicamentos, pero parecen ocurrir con poca frecuencia. La domperidona, que actualmente no se encuentra disponible en los Estados Unidos, está relacionada con menos de estos efectos adversos. Desafortunadamente el medicamento no se encuentra disponible para administración parenteral. Se pueden utilizar dimenhidrinato (Dramamine) o antihistamínicos, si se sospecha obstrucción intestinal completa (en la cual están contraindicados los fármacos procinéticos), o si los pacientes no toleran otros antieméticos. Se puede considerar el haloperidol, un potente fármaco antidopaminérgico, si la obstrucción intestinal es el problema subyacente.[15] Las fenotiacinas se utilizan algunas veces,[16] pero la alta incidencia de efectos adversos, como somnolencia y efectos anticolinérgicos relacionados (hipotensión ortostática y confusión), limitan su uso. La clorpromazina tiene una actividad antiemética modesta pero una alta incidencia de sedación, hipotensión postural y efectos anticolinérgicos adversos, mientras que los derivados de la piperazina como la proclorperazina, son antieméticos más fuertes, pero causan más efectos secundarios extrapiramidales. El butilbromuro de hioscina, por otra parte, puede ser útil para pacientes que experimenten cólicos debido a una obstrucción intestinal completa.

En pacientes con náuseas crónicas intratables, una infusión parenteral continua de metoclopramida puede ser útil, en dosis de 60 mg a 120 mg/día.[17] En determinados pacientes también puede ser útil el uso racional de corticoesteroides como la dexametasona, en conjunción con un antiemético tradicional aunque un estudio ha indicado que la dexametasona no resultó ser mejor que un placebo en pacientes que no fueron controlados con metoclopramida.[18] No se conoce el mecanismo exacto de acción ni la dosis óptima de corticoesteroides para esta indicación.

En contraste con las náuseas inducidas por la radioterapia o quimioterapia, no está clara la utilidad de los antagonistas de los receptores de 5-HT₃ (como el ondansetrón) en el caso de náuseas crónicas en cáncer avanzado, pero parecen estar limitados a un número pequeño de casos muy especiales, específicamente a aquellos en donde los demás tratamientos han fracasado.[19]

Un estudio de serie de casos ha indicado el efecto antiemético de la olanzapina (un antipsicótico atípico) en pacientes con cáncer avanzado que se están tratando con opioides y que se quejan de una náusea aparentemente inducida por opioides. Sin embargo, se requiere de más estudios y comparaciones con un tratamiento estándar.[20]

El tratamiento del estreñimiento puede dividirse en intervenciones generales y medidas terapéuticas.[21] Las intervenciones generales incluyen la prevención del estreñimiento por medio del uso regular de regímenes laxantes, especialmente en pacientes que están en tratamiento con opioides, y en la eliminación, hasta donde sea posible, de factores médicos que puedan contribuir al estreñimiento (por ejemplo, la suspensión de medicamentos que causen estreñimiento y no sean indispensables). Los regímenes laxantes profilácticos pueden consistir en ablandadores de las heces, como el docusato y en estimulantes intestinales, como los sennosidos. En ocasiones se puede agregar lactulosa. De ser necesario, se puede añadir un laxante hiperosmolar como la lactulosa o el glicol polietileno.[22] Estos regímenes se deben revisar en forma periódica, para ajustar la dosificación, dependiendo de la regularidad de las deposiciones. Aunque en general se recomiendan las dietas con alto contenido de fibra, pueden ser difíciles de cumplir para los pacientes con cáncer muy avanzado. Los productos que aumentan el volumen de las heces, como el psillium o la celulosa, no son adecuados para pacientes con cáncer avanzado. La alta cantidad de líquidos que es necesario tomar con estos productos, resulta con frecuencia intolerable para los pacientes. (Para mayor información sobre el manejo del estreñimiento causado por los opioides, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales y Dolor.)

Las intervenciones terapéuticas para el tratamiento rutinario del estreñimiento se pueden administrar por vía oral o rectal. Los laxantes orales incluyen aumentadores de volumen, fármacos osmóticos, catárticos de contacto y fármacos para lavado del colon. Los laxantes salinos, como las sales de sodio (fosfato de sodio) y las de magnesio (citrato de magnesio), pueden ser útiles para tratar un estreñimiento establecido. Los fosfatos de sodio se administran generalmente por vía rectal en un enema, pero también hay soluciones orales disponibles. El citrato de magnesio se administra por lo general por vía oral y puede ser especialmente útil si el estreñimiento es principalmente en el intestino proximal. El bisacodilo, un catártico de contacto disponible en forma de supositorio, puede ser útil para tratar un estreñimiento establecido. Cuando el estreñimiento haya desaparecido, se debe revisar el régimen laxante (sennosido y docusato) con el fin de optimizarlo. La acción de las sales de sodio y magnesio no es fisiológica, debe evitarse su administración continua y periódica. Los laxantes salinos se deben utilizar con precaución en pacientes con disfunción renal o insuficiencia cardiaca. En ocasiones se utilizan enemas de aceite mineral que actúan a la vez como lubricantes y como ablandadores de las heces. Sin embargo, pueden interferir con la absorción de las vitaminas solubles en la grasa y presentan un riesgo de neumonía lipoidea en pacientes debilitados. El uso de enemas y supositorios rectales está por lo general limitado al tratamiento agudo, a corto plazo, de los episodios más graves de estreñimiento. No obstante, los pacientes con problemas intestinales neurógenos (por ejemplo, los pacientes con compresión irreversible de la médula espinal), requieren tratamiento continuo y periódico con supositorios, como parte de su cuidado intestinal. La vía rectal está contraindicada en pacientes con compromiso de la integridad de la mucosa de la pared intestinal. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales.)

No se han llevado a cabo estudios adecuados que comparen los diversos laxantes, para poder hacer recomendaciones que se basen en pruebas, sobre el régimen laxante óptimo. Los pacientes con cáncer avanzado corren riesgo de estreñirse y por lo general requieren un régimen de evacuación periódica, aunque no estén comiendo. Esta necesidad aumenta cuando están en un tratamiento con opioides. En ocasiones los pacientes presentan un síndrome de intestino narcótico resistente al tratamiento, a pesar de un intenso cuidado intestinal. La metilnaltrexona, un derivado cuarternario de la naltrexona, es un antagonista de los opioides que no cruza la barrera sanguínea del cerebro. Estudios preliminares indican que podría ser eficaz cuando se administra de forma subcutánea en el manejo del estreñimiento relacionado con los opioides sin ocasionar los efectos del retiro del opio.[23-25] La metilnaltrexona se debe evitar en casos de obstrucción intestinal o sospecha de obstrucción intestinal. Esto no se ha estudiado en niños.

El enfoque inicial para evaluar y tratar la obstrucción intestinal maligna en el paciente con cáncer avanzado, consiste en determinar si la obstrucción es reversible o no y si es parcial o completa.[26-28] Se debe evaluar la posibilidad de realizar una resección o una derivación intestinal. Se dispone de diversas opciones médicas para aumentar la comodidad de los pacientes con obstrucciones intestinales inoperables.[29,30] Los procedimientos quirúrgicos menos intensivos, como la inserción de una sonda para gastrostomía con salida de aire, pueden proporcionar un considerable alivio. Cuando la obstrucción es completa e irreversible, la creación de ostomías también puede proporcionar alivio. Las sondas nasogástricas se pueden utilizar en forma temporal mientras la obstrucción desaparece, pero cuando ésta es irreversible, se deben considerar otras opciones, como la inserción de una sonda de gastrostomía. Los antieméticos con propiedades procinéticas están relativamente contraindicados en presencia de una obstrucción completa y en esos casos se pueden requerir alternativas, como un antihistamínico o haloperidol. La experiencia clínica indica que los corticoesteroides (por ejemplo, dexametasona en dosis inicial de 6 mg a 10 mg por vía subcutánea, 3 o 4 veces al día), pueden ser útiles en la obstrucción intestinal maligna.[26,27] La dosis óptima y la duración del tratamiento todavía no están definidas. La hidratación y medicamentos como los opioides y los antieméticos se deben suministrar por vías diferentes a la oral. La vía subcutánea puede ser muy conveniente y eficaz para la administración, tanto de hidratación como de opioides. Esta vía es tan eficaz como la intravenosa pero es menos invasiva y requiere menos mantenimiento. La octreotida, un análogo de la somatostatina, puede ser útil en dosis de 100 a 200 μg por vía subcutánea, tres veces al día, en casos de obstrucción que no responde a tratamientos.[26,27,31] En los Estados Unidos generalmente se administra octreotida como una infusión continua. Si la obstrucción ocasiona un cólico intenso, se puede considerar el uso del butilbromuro de hioscina. El uso de dispositivos colónicos como férulas endoluminales en determinados pacientes está adquiriendo una mayor atención.[32,33]

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