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El ajuste conceptual del TTPT y el cáncer

El trastorno de tensión postraumática (TTPT) se explicó inicialmente como un trastorno de ansiedad que se desarrollaba como respuesta a un trauma intenso en el cual la persona había vivido, presenciado o afrontado un acontecimiento caracterizado por su propia muerte, lesión o pérdida de integridad física, real o amenazada, o la de otros. El DSM-IV estipuló por primera vez que el ser diagnosticado con una enfermedad potencialmente mortal o el saber que un hijo tiene dicha enfermedad llena los requisitos de suceso estresante.[1]

En 1994, la aplicación del TTPT a los pacientes con cáncer comenzó con una redefinición de los criterios del trauma en el DSM-IV para incluir enfermedades potencialmente mortales.[1] La característica esencial de este trastorno es el desarrollo de síntomas característicos después de estar expuesto a un estresante traumático extremo.[2] Estos sucesos provocan respuestas de miedo intenso, impotencia y horror, y desencadenan tres grupos de síntomas del TTPT. Una persona tiene que presentar síntomas de cada uno de los siguientes tres grupos para llenar los requisitos y recibir un diagnóstico de TTPT:

• Revivir el acontecimiento traumático (pesadillas, escenas retrospectivas y pensamientos intrusivos).
• Evitar de modo persistente todo lo que evoque el traumatismo (evitar situaciones, tener embotada la capacidad general para reaccionar y el rango afectivo restringido).
• Padecer un permanente estado agudizado de excitación (dificultades al dormir, hipervigilancia e irritabilidad).

Estos síntomas deben durar al menos un mes y causar angustia de significación clínica o deterioro del funcionamiento social u ocupacional o deficiencias en otras áreas funcionales importantes.

Los síntomas que duran al menos un día pero menos de un mes y que ocasionan aflicción significativa o trastornos sociales, ocupacionales o de otras áreas importantes del funcionamiento pueden satisfacer el criterio diagnóstico del trastorno de estrés agudo (TEA). El TEA es, con frecuencia, un precursor del TTPT.

Pueden surgir problemas conceptuales y prácticos en la aplicación del diagnóstico de TTPT a los pacientes y sobrevivientes del cáncer. El concepto básico de un estresante traumático extremo se ha descrito de varias maneras como un suceso que comporta una experiencia personal directa que implica muerte actual o potencial o lesión grave.[2] Este episodio puede ser extenso y continuo pero con mayor frecuencia se trata de episodio único de duración limitada (como una violación o un desastre natural). En este contexto, no se conoce claramente cuál es la naturaleza exacta del trauma para la persona que ha experimentado un diagnóstico de cáncer. Puede ser el diagnóstico mismo, los aspectos del proceso de tratamiento, la información sobre la recidiva, los resultados negativos de las pruebas o cualquier otro aspecto de la experiencia del cáncer Identificar un estresante discreto dentro de las múltiples crisis que constituyen la vivencia del cáncer? El identificar una tensión discreta dentro de la múltiples crisis que consitituye la vivencia del cáncer, es mucho más difícil que en otros sucesos traumáticos. En un estudio de pacientes de cáncer de la mama [3] que se sometieron a trasplante autólogo de médula ósea, se observaron más síntomas similares a los del TTPT en el momento del diagnóstico inicial.

Otro asunto de interés respecto al ajuste conceptual está relacionado con el hecho de revivir el suceso traumático. Los criterios diagnósticos B requieren que se reviva el suceso traumático persistentemente, lo que implica que el paciente tendría primero que sufrir un trauma y después, más adelante, revivirlo de varias formas. En un estudio de mujeres con cáncer de mama en sus primeros estadios, sin embargo, los investigadores [4] encontraron que, en la experiencia del cáncer, los aspectos traumáticos eran recibir el diagnóstico y esperar por los resultados de los análisis de la disección nodular. Razonando que estos "traumas informativos" están orientados hacia el futuro y tienden a causar una preocupación invasiva sobre el futuro (no recuerdos intrusivos de sucesos pasados), los autores cuestionaron si el cáncer encaja en el modelo conceptual del trauma del TTPT. El acto de revivir el trauma generalmente se mide en términos de pensamientos intrusivos no deseados relacionados con el episodio traumático. El procesamiento cognitivo de una amenaza a la salud actual y en curso que conlleve resultados inciertos puede diferir de manera significativa de los pensamientos intrusivos no deseados sobre un episodio único pasado. Algunos investigadores han argumentado que no todos los pensamientos intrusivos son negativos o indican revivir el trauma, pero que los mismos pueden representar un estado de vigilancia y atención apropiado para los síntomas posibles que pueden conducir a una búsqueda apropiada de ayuda.[5,6]

Por otra parte, un estudio único que evaluó la reactividad fisiológica de las pacientes de cáncer de mama en una serie de imágenes personalizadas de sus experiencias más estresantes con el cáncer de la mama encontró respuestas fisiológicas elevadas comparables a las de los pacientes de TTPT que habían sufrido otros traumas (no relacionados con el cáncer). Estos hallazgos indican que los pacientes del cáncer se correlacionan positivamente con el modelo de trauma del TTPT, ya que muestra síntomas comparables de excitación aumentada en los pacientes de cáncer. Además, en un estudio analítico de factores [7] diseñado para confirmar la presencia de tres amplios grupos de síntomas del TTPT (revivir el suceso traumático, evitación de recuerdos e hiperexcitación), los investigadores encontraron algún respaldo tentativo para los grupos de síntomas del DSM-IV en una muestra de sobrevivientes de cáncer de mama.

En un estudio de 74 mujeres supervivientes de cáncer de mama que fueron entrevistadas a los 18 meses después del diagnóstico mediante el Structured Clinical Interview for DSM (SCID), se identificaron tres grupos: uno que cumplía con el criterio completo de un TTPT (n = 12), otro que cumplia con dicho criterio de forma parcial con el TTPT (es decir, subsÍndrome, n = 5), y un grupo que no presentaba TTPT (n = 47). Análisis adicionales investigaron las diferencias de grupo. Algunas de las diferencias más notables entre el grupo que cumplia con el criterio completo de TTPT y el grupo subsíndrome, incluyó una mayor cantidad de traumas violentos (es decir, abuso físico, violación) y una mayor cantidad de trastornos por ansiedad antes del diagnóstico de cáncer.[8]

En el grupo de TTPT también se encontró que tenían enfermedad más avanzada (75% en estadio III vs. 7% en el grupo subsíndrome y 6% en el grupo que no presentaba TTPT), cirugías más extensas (83% de mastectomía radical modificada vs. 47% en el grupo subsíndrome y 38% en el grupo que no presentaba TTPT), y una mayor prevalencia de por vida de TTPT previa (42%) que en el grupo subsíndrome (7%) y en grupo que no presentaba TTPT (9%).[8]

Es necesario realizar más investigaciones para continuar examinando la importante cuestión de cómo se ajusta el modelo conceptual del TTPT como respuesta de ansiedad a un trauma importante de la vida con las vivencias de los pacientes de cáncer. La literatura médica ha argumentado tanto a favor de [9] como en contra [6] el uso continuo de modelos de trauma para conceptualizar la vivencia del cáncer. Otros han propuesto modelos conceptuales alternos.[5,10]

Bibliografía

1. American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 
   
   
2. American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 
   
   
3. Mundy EA, Blanchard EB, Cirenza E, et al.: Posttraumatic stress disorder in breast cancer patients following autologous bone marrow transplantation or conventional cancer treatments. Behav Res Ther 38 (10): 1015-27, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Green BL, Rowland JH, Krupnick JL, et al.: Prevalence of posttraumatic stress disorder in women with breast cancer. Psychosomatics 39 (2): 102-11, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Deimling GT, Kahana B, Bowman KF, et al.: Cancer survivorship and psychological distress in later life. Psychooncology 11 (6): 479-94, 2002 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Palmer SC, Kagee A, Coyne JC, et al.: Experience of trauma, distress, and posttraumatic stress disorder among breast cancer patients. Psychosom Med 66 (2): 258-64, 2004 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Cordova MJ, Studts JL, Hann DM, et al.: Symptom structure of PTSD following breast cancer. J Trauma Stress 13 (2): 301-19, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Shelby RA, Golden-Kreutz DM, Andersen BL: PTSD diagnoses, subsyndromal symptoms, and comorbidities contribute to impairments for breast cancer survivors. J Trauma Stress 21 (2): 165-72, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Gurevich M, Devins GM, Rodin GM: Stress response syndromes and cancer: conceptual and assessment issues. Psychosomatics 43 (4): 259-81, 2002 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Cordova MJ, Andrykowski MA: Responses to cancer diagnosis and treatment: posttraumatic stress and posttraumatic growth. Semin Clin Neuropsychiatry 8 (4): 286-96, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    

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