Apoyo y recursos

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Descripción general
Adaptación normal

Teoría para la adaptación Factores generales que influyen en la adaptación Influencias de una situación específica en la adaptación         Al escuchar el diagnóstico         Tratamientos activos para el cáncer         Postratamiento         Recidiva         Supervivencia

Trastorno psicosocial

Prevalencia y factores pronósticos de la aflicción Detección         Programa modelo de detección         Instrumentos de detección para la autonotificación Evaluación psicosocial Intervenciones psicosociales en casos de alteración         Intervenciones psicosociales

Los trastornos de adaptación

Prevalencia Curso Problemas en el diagnóstico de los trastornos de adaptación Tratamiento         Psicoterapia y orientación individual y grupal         Farmacoterapia

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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la adaptación normal, temas de fisiopatología y el tratamiento de los trastornos psicológicos y los trastornos de adaptación. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Prevalencia.
• Evaluación.
• Tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Descripción general

Los estudios que examinan la incidencia de los trastornos mentales en el cáncer [1,2] revelan que la mayoría de los pacientes que padecen de cáncer no satisfacen los criterios de diagnóstico para ningún trastorno mental específico; no obstante, muchos pacientes realmente experimentan una variedad de respuestas emocionales difíciles.[3] Los profesionales de atención de la salud deben poder distinguir las dificultades periódicas que caracterizan la adaptación normal de trastornos mentales más graves, para así trazar una correspondencia eficaz entre las necesidades de los pacientes y las intervenciones para tratamiento.

Los trastornos psicológicos se presentan a lo largo de una escala (ver la figura siguiente) que abarca desde cuestiones de adaptación normal incluidos los trastornos de adaptación mencionados en el Manual de Diagnóstico y Estadística para los Trastornos Mentales (DSM-IV, por sus siglas en inglés);[4] un grado cercano, aunque inferior, al umbral (es decir, satisface algunos criterios para el diagnóstico pero no todos) de trastornos mentales diagnosticables; hasta síndromes que satisfacen todos los criterios para el diagnóstico de un trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo grave). Este sumario se centra principalmente en el extremo de menor gravedad de esta escala: las cuestiones de adaptación normal, la alteración psicosocial,[5] y los trastornos de adaptación. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el Trastorno por ansiedad, la Depresión y el Trastorno de tensión postraumática.)

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  Escala de alteraciones

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  Adaptación        Trastornos de      Infraumbral         Afecciones mentales 
  normal            adaptación         para afecciones     diagnosticables
                                       mentales            (por ejemplo, trastorno
                                                           depresivo grave) 
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Adaptación normal

El ajuste o la adaptación psicosocial al cáncer se ha definido [1-5] como un proceso ininterrumpido en el cual el cada paciente procura manejar el sufrimiento emocional, solucionar problemas específicos relacionados con el cáncer, y obtener el dominio o el control de acontecimientos en la vida en conexión con esta afección. La adaptación al cáncer no es una instancia aislada única, sino más bien una serie de respuestas constantes para superar las múltiples tareas que impone el hecho de vivir con cáncer. Los pacientes se enfrentan a múltiples retos que varían según el curso clínico de la enfermedad. Períodos comunes importantes de crisis y reto incluyen el diagnóstico, el tratamiento (cirugía, radiación y quimioterapia), el postratamiento y la remisión, la recidiva y la atención paliativa,[6] y la supervivencia.[3] Cada uno de estos acontecimientos incluye cierto esfuerzo para la superación, preguntas existenciales específicas, muchas respuestas emocionales comunes y problemas determinados.

La adaptación normal o exitosa se indica en pacientes que pueden reducir a un mínimo los trastornos en las funciones de la vida, regular el sufrimiento emocional y continuar participando activamente en los aspectos de la vida que aun tienen sentido e importancia.[5]

La adaptación se refiere a los pensamientos y los comportamientos específicos que una persona utiliza en sus esfuerzos por adaptarse.[2] El estilo de adaptación se refiere al estilo más común, más frecuente y a más largo plazo en la vida. El estilo de adaptación individual se relaciona con frecuencia estrechamente con la disposición general y la personalidad de un individuo (por ejemplo, optimismo, pesimismo, introversión, extroversión).[7]

Las estrategias para la adaptación se refieren a aquellas utilizadas con menor frecuencia y esfuerzo para la adaptación más específicas a las situaciones, como la readaptación a la rutina diaria de una persona o el horario de trabajo para adaptarse a los efectos secundarios del tratamiento del cáncer. Las estrategias para la adaptación se inician con un esfuerzo por adaptarse. A pesar de que hay muchas estrategias exitosas para la adaptación, se ha tomado nota de tres categorías integrales:[2,8-10]

1. Enfocadas en los problemas.
2. Enfocadas en las emociones.
3. Enfocadas en el significado.

Las estrategias centradas en los problemas ayudan a los pacientes a manejar problemas específicos al tratar directamente de modificar situaciones problemáticas. Las estrategias centradas en las emociones ayudan a las personas a regular su grado de sufrimiento emocional y las estrategias centradas en el significado ayudan a los pacientes a comprender porqué ha sucedido y el impacto que el cáncer tendrá en su vida. En general, las personas que se adaptan bien típicamente continúan comprometidas y participan activamente en el proceso de superación del cáncer y siguen encontrando sentido e importancia en sus vidas. Por otra parte, las personas que no se adaptan a menudo se desconectarán, retraerán y sentirán desesperanza. De esta manera, evaluar el grado de participación en comparación con la apatía puede ser una manera de distinguir entre la adaptación satisfactoria y la insatisfactoria.[5] Por ejemplo, en un estudio de correlación sobre pacientes de cáncer adolescentes y sus padres, se relacionó la forma de este afrontar y lidiar con las situaciones como la reestructuración cognoscitiva, búsqueda de apoyo social, expresión de las emociones y solución de problemas, con un menor grado de tensión; y al contrario, el desconectarse como una forma de lidiar con la situación por parte de los padres, como ignorar los problemas, vivir de ilusiones, abstraerse socialmente y autocríticarse, se relacionó con un aumento en la angustia.[11] En una investigación con diferentes tipos de estrategias de adaptación a los problemas, se estudiaron 146 mujeres con cáncer del seno en estadio temprano. Los resultados de dicho estudio mostraron que una estrategia concentrada en los síntomas, los cuales se midieron al concluir el tratamiento, predecía menos mejoría en la calidad de vida física y mental luego de un seguimiento de seis meses, mientras que una estrategia de búsqueda de información estuvo relacionada con una mayor mejoría en la calidad de vida física. Estos hallazgos indican que la adaptación con enfoque en el problema consiste en una variedad de estrategias de adaptación específicas, algunas de las cuales serían beneficiosas mientras que otras no beneficiarían la calidad de vida.[12]

De hecho, una de las críticas a la literatura que versa sobre como lidiar con el cáncer, hace énfasis en la suposición de que "el lidiar con el cáncer" es un acontecimiento único e independiente. En realidad, el lidiar con el cáncer impone estilos y estrategias que pueden diferir y que varían dependiendo de la naturaleza de la causa que provoca la tensión. Por ejemplo, en un estudio con 52 adultos que recibían cuidados paliativos relacionados con el cáncer, los pacientes participaron en una entrevista semiestructurada en las que se les preguntó cuál era la tensión más grande que sentían y cómo lidiaban con ella. Se identificó tres ámbitos de tensión principales (social, físico y existencial), al igual que habían tres categorías de lidiar con ellos (enfocada en el problema; enfocada en las emociones; y enfocada en evadir las emociones). Los resultados indicaron que la mayoría de los participantes utilizaron una variedad de estrategias para lidiar con la tensión; sin embargo, hubo interacción entre los ámbitos principales de tensión y las categorías de lidiar con estos. La estrategia de "enfocada en el problema" se utilizó con menos frecuencia ante los tensionantes existenciales, mientras que la estrategia "enfocada en las emociones" se utilizó con menos frecuencia ante los tensionantes físicos.[13]

Una teoría cognitiva para la adaptación [14] propone que en respuesta a acontecimientos significativos de la vida, la persona se formule dos preguntas importantes: “¿Tiene esta situación importancia de tipo personal para mí?” y “¿Cuáles son los recursos con los que cuento para tratar o controlar esta situación??” Cuando un acontecimiento es percibido como significativo en lo personal (prácticamente todos los sucesos de la vida relacionados con el cáncer lo serán) y cuando los recursos personales de un individuo se consideran inadecuados para las demandas de manejar el acontecimiento, es posible que se presenten dificultades. Una manera de conceptuar el grado de sufrimiento experimentado por pacientes es el equilibrio o el coeficiente entre percepción de las demandas que una situación (por ejemplo, la quimioterapia) impone en los pacientes y la percepción de los recursos que poseen (por ejemplo, antieméticos eficaces) para abordar de manera eficaz las siguientes demandas:

Sufrimiento = demandas o recurso percibidos

Las personas con el mismo diagnóstico o régimen de tratamiento pueden experimentar grados muy diferentes de aflicción. Un alto grado de aflicción puede resultar de las percepciones de una persona de que las demandas de una situación son muy altas o sus recursos son muy bajos (o ambos). Por otra parte, un grado bajo de aflicción es el resultado de una percepción de que las demandas de una situación son muy bajas o los recursos de la persona son altos.[15] Por tanto, a fin de reducir la aflicción, bien las demandas percibidas de la situación deben reducirse o bien los recursos percibidos deben aumentarse.

A pesar de que hay algunos puntos comunes en la adaptación normal a los variados factores de estrés del cáncer, también hay muchas diferencias de tipo individual. Es difícil predecir la manera en que las personas harán frente al cáncer, de manera que es importante reconocer factores que influyen en la adaptación al cáncer. Un estudio de mujeres con cáncer del seno en estadio II o III informó que los grados altos de tensión medidos posquirúrgicamente en el momento del diagnóstico, pronosticaron una calidad de vida psicológica y física más baja. Entre las medidas de tensión están (a) número de acontecimientos en el diario vivir que produjeron tensión, durante el año anterior, (b) síntomas de tensión traumáticos relacionados con el cáncer y (c) tensión general percibida; todas las medidas fueron predecibles.[16] Otro estudio evaluó a mujeres con cáncer de mama en estadios del 0 al III (N = 89) en tres momentos específicos, durante el tratamiento, a las tres semanas de terminado el tratamiento, y a los tres meses de terminado el tratamiento. La mayoría de los supervivientes mostraron una buena adaptación en los índices de aflicción general. Entre los factores que predijeron una aflicción contínua tenemos la edad, antecedentes de depresión y ansiedad y tratamientos más extensos. El único factor que predijo una mayor aflicción entre todas la medidas evaluadas fue el tener una menor edad.[17] Se ha determinado que el ajuste y la adaptación psicosocial están influidos por tres categorías integrales de factores: derivados del cáncer, derivados del paciente y derivados de la sociedad.[4,18] Los factores derivados del cáncer incluyen el tipo de cáncer, su estadio y pronóstico, así como el lugar del paciente en la escala del diagnóstico, el tratamiento y la recidiva. Los factores derivados de los pacientes incluyen dos tipos de recursos: recursos intrapersonales para la superación y apoyo social interpersonal [19,20] (es decir, apoyo familiar),[21] así como consideración de la etapa de la vida [22] (es decir, tareas del desarrollo —los adultos jóvenes pueden responder de manera bastante diferente que los adultos de mayor edad—). Los factores derivados de la sociedad incluyen las opiniones de la sociedad general sobre el cáncer (es decir, estigma), así como la influencia que tiene la sociedad en cuestiones como disponibilidad de tratamientos, una discusión abierta en comparación con una discusión cerrada de la enfermedad y las creencia populares sobre la causa. Los rasgos de personalidad de optimismo y el pesimismo quizá desempeñen una función crucial en el bienestar psicológico de los pacientes de cáncer. Un estudio alemán investigó el efecto del optimismo y el pesimismo en el bienestar psicológico de 161 pacientes de distintos cánceres recién diagnosticados.[23] Se evaluó a los pacientes con respecto al optimismo o el pesimismo, y las emociones positivas o negativas antes del comienzo de su primera sesión de quimioterapia y en el seguimiento realizado a los nueve meses. Antes del comienzo de la quimioterapia, el bienestar psicológico se relacionó con mayor optimismo y menor pesimismo. Solo el pesimismo predijo un cambio negativo del bienestar psicológico en el seguimiento a los nueve meses. Además, solo el pesimismo predijo una percepción más aguda de los efectos secundarios relacionados con la quimioterapia.

Se ha encontrado que la disponibilidad de apoyo social como parte de las relaciones sociales, está relacionada con la mortalidad por cáncer de seno (mama). En un estudio longitudinal con 2.835 enfermeras con cáncer de mama, aquellas que antes del diagnóstico informaron no haber tenido una relación cercana (es decir, con familiares, amigos o hijos) presentaron un aumento del riesgo de mortalidad por cáncer de mama dos veces más alto que aquellas que tuvieron mayores relaciones sociales (es decir, diez o más familiares cercanos). Este aumento en la mortalidad solo se observó cuando se compararon estos dos extremos en cuanto a los lazos sociales, indicando que las mujeres con pocas relaciones sociales o con una cantidad intermedia de relaciones pueden no contar con un aumento del riesgo. En general, estos resultados indican la importancia de los familiares cercanos dispuestos a dar una mano en el cuidado que se necesita.[19]

El proceso de adaptarse al cáncer puede comenzar incluso antes de un diagnóstico. Los pacientes pueden responder con grados normales de temor, preocupación e inquietud ante síntomas inexplicables o al darse cuenta que son sometidos a pruebas a fin de determinar la presencia de cáncer. Cuando escuchan el diagnóstico, sus temores se tornan realidad, con lo cual se genera una situación difícil (crisis) en términos psicológicos y existenciales.[24] Muchas personas se preguntan, “¿Puedo morir de esto?”

La recepción de un diagnóstico de cáncer provoca una crisis que incluye sufrimiento emocional previsto y normal. Un autor [25] ha descrito las respuestas normales a la crisis de cáncer en tres fases:

1. Respuesta inicial.
2. Disforia.
3. Adaptación.

La fase I, la respuesta inicial, comprende la incredulidad, el rechazo y el impacto de que la noticia es verdad. Algunos pacientes procurarán probar que el diagnóstico no es verdad (“¿Está seguro que tiene los resultados correctos del examen?”). La mayoría de los pacientes presentarán un período de incredulidad acompañado por la incapacidad para procesar claramente la información. Tal vez se sientan aturdidos o en estado de shock, o como si “Esto no me puede estar ocurriendo a mí”. Un alto grado de sufrimiento puede ser problemático porque muchas veces, inmediatamente después de informar al paciente sobre el diagnóstico, los médicos describen de manera general las opciones de tratamiento. En estas circunstancias emocionales, muchos pacientes tal vez no comprendan o recuerden esta información importante. En consecuencia, la presencia de otras personas u otros medios para poder analizar la información puede ser extremadamente importante (por ejemplo, grabación en cinta de la conversación sobre el plan de tratamiento o realización de una segunda cita en una fecha posterior, especialmente para revisar el plan de tratamiento). A pesar de que hay muchas diferencias individuales, esta respuesta inicial de incredulidad, rechazo y shock generalmente se mantiene una semana aproximadamente en pacientes con buena adaptación.

La fase II, la disforia comprende un período de tiempo variable (pero que generalmente se prolonga durante 1–2 semanas) durante el cual el paciente acepta lentamente la realidad del diagnóstico. Durante este tiempo los pacientes generalmente comenzarán a experimentar un grado considerable de sufrimiento en forma de depresión, ansiedad, insomnio, anorexia, concentración deficiente y varios grados de incapacidad para funcionar en sus actividades cotidianas. Pensamientos molestos sobre la enfermedad y la muerte se presentan con alta frecuencia y parecen ser incontrolables. A medida que se ofrece más información sobre las opciones de tratamiento, se procesa y entiende correctamente, sentimientos de esperanza y optimismo comienzan a surgir más a menudo durante la disforia. En los pacientes recién diagnosticados que están esperando someterse a una cirugía, puede aumentar los índices de angustia. El apoyo profesional adicional puede resultar beneficioso durante este tiempo con el fin de abarcar problemas como la fatiga, el insomnio y la depresión.[26]

La fase III, la adaptación a largo plazo, comprende el tiempo prolongado durante el cual tiene lugar una adaptación de mayor duración y permanente. Este período se extiende durante semanas y meses. Los pacientes utilizan una variedad de estrategias y estilos para la adaptación.[9] Los estilos para la adaptación a plazos más prolongados, son formas establecidas para adaptarse a muchos eventos anteriores de la vida; las estrategias de adaptación consisten en esfuerzos específicos ante ciertas situaciones para resolver instancias particulares en relación con el cáncer. Esta combinación de estilos para la adaptación a más largo plazo y estrategias de adaptación a corto plazo generalmente funcionan bien para las personas que hacen esfuerzos por adaptarse. No hay una manera única mejor para adaptarse. Las diferencias individuales de las personas, afectará la variedad de estilos de adaptación y estrategias ante el cáncer.[5]

Durante la fase de tratamiento activo de la afección, la adaptación de un paciente se centra primariamente en hacer frente a los muchos y variados factores de estrés del tratamiento. Estos pueden incluir aprensión y temores sobre procedimientos dolorosos, efectos secundarios no deseados (pérdida del cabello, náuseas o vómitos, fatiga, dolor) y trastornos en la vida cotidiana. Los trastornos que incluyen modificar el desenvolvimiento cotidiano son difíciles para muchos pacientes (por ejemplo, el individuo que es el sostén de la familia y ya no puede trabajar). Los pacientes que se adaptan bien pueden tolerar estos factores de estrés a corto plazo a través de un enfoque de costo-beneficio en el cual ponderan las molestias de la pérdida a corto plazo versus los beneficios en términos de ganancias a largo plazo (por ejemplo, aumento en la supervivencia ) y concluyen, “Vale la pena”.[25] Preguntas que a menudo surgen durante el tratamiento activo incluyen, “¿Sobreviviré a esto?” o “¿Lo extirparán todo?” o “¿Qué efectos secundarios sufriré?” A medida que surgen estas y otras preguntas conexas, los pacientes utilizan estilos y estrategias para adaptarse. Si bien muchas estrategias de adaptación diferentes son útiles durante esta fase, se utiliza a menudo la adaptación centrada en los problemas—estrategias diseñadas para manejar situaciones de problemas específicos (por ejemplo, fatiga, el transporte a los tratamientos, modificación de los horarios de trabajo , cambios en las funciones).

Antes de finalizar el tratamiento activo, la mayoría de los pacientes esperan concluirlo con una expectativa positiva de retornar a la normalidad. No obstante, la finalización del tratamiento activo puede ser un momento de gran ambivalencia para los pacientes con cáncer y sus familias. La finalización del tratamiento significa un momento de celebración y alivio, pero también puede ser un momento de angustia acentuada, con una sensación renovada de vulnerabilidad que surge con el cese de las medidas médicas activas para luchar contra la enfermedad.[27] Aquellos que tienen una buena adaptación, pueden equilibrar sus expectativas positivas con la realidad de los temores y las aprensiones constantes. Muchos pacientes informan tener una mayor ansiedad y preocupación relacionadas con los miedos a la recidiva y la reducción en la frecuencia de la vigilancia médica a través de contactos menos frecuentes con el médico. Otras cuestiones en relación con la adaptación, incluyen vivir con incertidumbre, reanudar las funciones anteriores en la vida y una vigilancia acentuada sobre sus preocupaciones en cuanto a su salud.[6] Durante la remisión, los pacientes comienzan una secuencia de citas regulares de seguimiento con el oncólogo. La ansiedad y la preocupación normales a menudo se intensifican a medida que se acercan las fechas para las citas de seguimiento. Se genera ansiedad normal a raíz de inquietudes sobre recidiva y las consecuencias emocionales relacionadas (por ejemplo, retomar la función de paciente y sensaciones renovadas de pérdida del control).[28] Muchos pacientes consideran que esperar los resultados de los exámenes es una experiencia particularmente angustiosa.

En uno de los pocos estudios empíricos de la adaptación postratamiento, 94 mujeres en estadios 0, l, ll o lll de cáncer de mama sometidas a radioterapia, fueron evaluadas en cuanto a depresión, ansiedad y calidad de vida en el último día de tratamiento y luego a las 2 semanas, 4 a 6 semanas, 3 meses y 6 meses después del tratamiento. Los resultados encontraron síntomas de depresión elevados, ansiedad de intensidad baja y una disminución en la calidad de vida el último día de tratamiento; sin embargo, 2 semanas después, los síntomas de la depresión disminuyeron de manera significativa y la calidad de vida mejoró de manera significativa. No se encontraron otros cambios importantes en los demás períodos postratamiento, indicando que en la mayoría de los pacientes se ve una rápida mejoría en cuanto a la depresión y calidad de vida.[29]

En cuanto a los factores de los trastornos del postratamiento, un estudio longitudinal de observación de 151 mujeres con cáncer de mama en fase inicial encontró que los síntomas y los efectos secundarios físicos experimentados durante el tratamiento fueron predictivos de los trastornos del postratamiento relacionados con el cáncer, ascendiendo a 6% del 24% del total de la varianza calculada.[30]

La adaptación normal al postratamiento y la remisión incluye la utilización de una variedad de estrategias para la adaptación; sin embargo, esta fase a menudo incluye el empleo frecuente de estrategias de adaptación centradas en las emociones (aquellas diseñadas para ayudar a regular los trastornos emocionales normales), a pesar de la variedad de reacciones emocionales ambivalentes. Aquellos que tienen una buena adaptación tienen mayores probabilidades de sentirse cómodos expresando una gama amplia de emociones tanto positivas como negativas. Las estrategias de adaptación centradas en las emociones incluyen sinceridad sobre las emociones propias, concientización de los sentimientos propios, aceptación sin emisión de juicios sobre dichos sentimientos, la capacidad de expresar esos sentimientos a otros, una disposición a abordar la tarea de hacer frente a esas emociones y la disponibilidad de apoyo de otras personas que desean escuchar y aceptar.

La transición de un plan de tratamiento curativo a un plan de atención paliativa es extremadamente difícil para los pacientes de cáncer.[25] La angustia extrema a menudo acompaña esta transición, dado que el paciente se enfrenta a una angustia psicológica renovada, síntomas físicos y una crisis existencial ante la muerte, todo lo cual se combina hasta resultar en el sufrimiento a menudo relacionando con el cáncer en estadio avanzado.[31]

La adaptación normal a esta crisis está caracterizada por el impacto inicial, la incredulidad y el rechazo seguido por un período de angustia importante (por ejemplo, estado de ánimo deprimido, problemas para concentrarse, pensamientos frecuentes molestos sobre la muerte). La adaptación normal puede incluir períodos significativos de tristeza y llanto, sentimientos periódicos de ira contra Dios o el poder superior según lo perciba la persona, períodos de retraimiento y aislamiento e incluso pensamientos de darse por vencido. No obstante, al igual que con el diagnóstico inicial, este sufrimiento es seguido a menudo por una adaptación gradual durante el transcurso de algunas semanas. Es importante observar que estas reacciones comunes no indican necesariamente una sicopatología. Si bien la intensidad de estas emociones puede ser similar a sicopatologías más graves, la frecuencia con que se presenta y la duración tienden a ser más breves. Los pacientes que experimentan adaptación normal a la recidiva y la atención paliativa, generalmente se recuperarán de estas emociones fuertes más rápidamente que aquellos que experimentan un trastorno mental verdadero. (Para mayor información, consultar los sumarios PDQ sobre la Depresión, el Trastorno por ansiedad y el Trastorno de tensión postraumática.)

La adaptación a la recidiva y la atención paliativa a menudo significa cambiar las expectativas de curación a sanación. A partir de esta perspectiva, la sanación incluye un proceso de recuperar el carácter de totalidad,[32] de transformar la vida individual en una variedad de maneras ante el rostro de la muerte. Este proceso de adaptación incluye el mantenimiento de la esperanza, que se considera crucial en la adaptación general a la crisis.[33] El paciente que se adapta exitosamente a la crisis de recidiva a menudo cambia expectativas y mantiene la esperanza en diferentes actividades importantes de la vida. Por ejemplo, un paciente que tiene confianza en que el dolor y el sufrimiento pueden controlarse tendrá esperanza en relación con la calidad de vida futura. Los pacientes que creen que reciben amor y atención tendrán esperanza en sus relaciones futuras. La religión y la espiritualidad desempeñan una función muy importante para ayudar a muchos pacientes a mantener la esperanza. La religión o la espiritualidad pueden suministrar una estructura de fe que ayude a adaptarse a la crisis de recidivas. Durante la recidiva y la atención paliativa, los pacientes posiblemente utilizarán estrategias para la adaptación con base en el significado y probablemente buscarán consuelo en la oración y las prácticas religiosas y rituales o convicciones espirituales. Además, un estudio indica que el estar consciente del diagnóstico combinado con paz interior, está relacionado con una mejor salud mental y una mejor calidad en cuanto a la forma de morir en aquellos pacientes con cáncer avanzado así como para quienes los cuidan durante el duelo.[34]

Un estudio llevado a cabo en mujeres con cáncer recidivante de mama encontró que estas alteraciones importantes en el bienestar físico, funcional y emocional se presentaron en un período de un mes después de presentarse la recidiva; sin embargo, la autosuficiencia de un paciente (confianza en su capacidad para manejar lo que demanda la enfermedad), apoyo social y fortaleza familiar (fortaleza interior de la familia y capacidad de manejar los periodos de infortunio y cambios) tuvieron un efecto positivo en la calidad de vida. Por el contrario, más aflicción en relación a los síntomas físicos, preocupaciones cotidianas adicionales, falta de esperanza y una percepción negativa del concepto enfermedad o sobre las personas que dan atención médica, estuvieron relacionados con una menor calidad de vida.[35]

La adaptación del postratamiento a la supervivencia a largo plazo es gradual y se extiende durante muchos años. No obstante, la mayoría de los pacientes, a pesar de varios diagnósticos de cáncer y tratamientos, se adaptan bien,[3] y algunos hablan incluso beneficios con respecto al diagnóstico de cáncer (por ejemplo, mayor valorización de la vida, reordenamiento en orden de importancia, de los valores de la vida, fortalecimiento de las convicciones espirituales o religiosas).[36-39] Los pacientes que tienen una adaptación más deficiente tienden a presentar mayores problemas médicos, un menor apoyo social, una adaptación psicosocial premórbida más deficiente y menos recursos económicos.[3]

Con el mejoramiento de los tratamientos de cáncer, este se está tornando en una enfermedad crónica, especialmente con ciertos tipos de cáncer (por ejemplo, de próstata, de mama). Cada uno de los diferentes aspectos psicosociales con los que una persona maneja una enfermedad crónica presenta sus cuestiones únicas propias para la adaptación. Por ejemplo, la adaptación a largo plazo que significa pasar a ser un sobreviviente de cáncer impone consideraciones sobre la manera en que uno se adapta psicológica, social, sexual y profesionalmente y, sin lugar a dudas, físicamente.

En general, los estudios sobre supervivientes de cáncer y grupos de comparación sanos, no han identificado diferencias importantes en las medidas de alteraciones sicológicas, adaptación marital y sexual, desenvolvimiento social y desempeño psicosocial general.[3] No obstante, hay algunas áreas comunes de sufrimiento a las que están expuestos muchos pacientes de cáncer que están por debajo del umbral o no son lo suficientemente serias para satisfacer los criterios del diagnóstico. Estas pueden incluir la ansiedad sobre la recidiva, un aumento en el sentido de vulnerabilidad, sensación de control disminuida, recuerdos condicionados sobre la quimioterapia (olores, imágenes visuales) que producen ansiedad y náuseas, síntomas similares al estrés postraumático (como pensamientos persistentes molestos, imágenes recurrentes relacionadas con los tratamientos del cáncer, sensaciones de distanciamiento de otros),[40] y preocupaciones sobre la imagen corporal y la sexualidad.[3]

En uno de los pocos estudios longitudinales con los sobrevivientes de cáncer, se les preguntó a 752 pacientes de tres estados de los EUA, sobre una variedad de problemas psicosociales. Casi un año después del pronóstico, 68% estaban preocupados con el regreso de la enfermedad, aproximadamente 60% estaban preocupados por las recidivas y 58% tenían miedo al futuro. Además, aproximadamente dos de cada tres que habían sobrevivido, estaban preocupados por un problema físico de salud como la fatiga y la pérdida de fuerza. Aproximadamente 48% informó estar preocupado por tener dificultades para dormir y 48% informó haber tenido problemas de disfunción sexual. Los sobrevivientes más jóvenes (18–54 años), mujeres, de otras razas que no fueran blanca, sobrevivientes solteros y aquellos con ingresos menores, informaron de mayores problemas. En comparación con cuatro cánceres comunes, la mayoría de los problemas para vivir los confrontaron aquellos con cáncer de pulmón, seguido por los sobrevivientes de cánceres de mama, colorrectal y cáncer de la próstata.[41]

Un estudio longitudinal numeroso (n = 660) con mujeres mayores de 65 años sobrevivientes de cáncer de mama, investigó los factores relacionados con los cambios en el bienestar emocional. En general, los hallazgos indican que la supervivencia a 5 años en la mayoría de las mujeres es relativamente estable, con pocos cambios en el bienestar emocional. Sin embargo, se notó que las mujeres que tenían menos de 12 años de educación académica y las mujeres que se autopercibían como "nunca me he curado" estuvieron más proclives a presentar un deterioro en su bienestar emocional, mientras que aquellas que tuvieron un mejor funcionamiento físico, un buen apoyo emocional y una percepción positiva de la comunicación médico-paciente, tuvieron menos probabilidades de tener una salud emocional precaria.[42]

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Trastorno psicosocial

Casi todos los pacientes que tiene que lidiar con una variedad de situaciones estresantes en diferentes estadios de la enfermedad y del tratamiento, sienten algún grado de aflicción y alteración;[1,2] no obstante, solo un porcentaje pequeño de aquellos afectados reciben en la actualidad ayuda adecuada.[3] Se han elaborado normas de atención recientes para el tratamiento de las alteraciones psicosociales.[1]

La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) [1] cuenta con una meta amplia para establecer normas de atención de manera que se identifiquen, reconozcan y se traten a todos los pacientes de dificultades psicosociales, de forma precisa y rutinaria. Estas pautas incluyen recomendaciones para la detección, la clasificación y la evaluación inicial, así como pautas para la derivación y el tratamiento para cada profesión participante: salud mental (psicología y psiquiatría), trabajo social, atención paliativa y atención pastoral.

Los períodos que posiblemente necesitarán de exámenes de evaluación son aquellos durante el curso de la enfermedad cuando el trastorno tiene más probabilidades de manifestarse como inmediatamente después del diagnóstico, al comienzo del tratamiento (cirugía, irradiación, quimioterapia), durante la conclusión de un curso prolongado de tratamiento, periódicamente durante el postratamiento y la remisión, en el momento de la recidiva y durante la transición hacia la atención paliativa.

Dado que aun subsiste un estigma en relación con términos como psicosocial, psiquiátrico o, incluso, emocional, el término trastorno fue elegido por la NCCN para representar un concepto preciso aunque con menos estigma. Se ha definido como “una experiencia desagradable de naturaleza emocional, psicosocial, social o espiritual que interfiere con la capacidad para superar el tratamiento del cáncer. Comprende una escala, que va desde las sensaciones normales comunes de vulnerabilidad, tristeza y temores hasta problemas que incapacitan, como la verdadera depresión, la ansiedad, el pánico y la sensación de aislamiento o el estar en crisis espiritual.[1] (Consultar la sección Descripción general en este sumario.)

Se ha investigado las propiedades psicométricas de la medida de detección rápida de la NCCN; , la cual es (una escala análoga visual que va de 0–10, en forma de termómetro etiquetado con un "Sin angustia" en el 0, "Angustia Moderada" en el punto medio y "Angustia extrema" en el 10).[4] Se determinó que tenía una validez razonable convergente y divergente cuando se comparó con los dos inventarios de síntomas multidimensionales que están más bien establecidos. Se encontró que éste procedimiento de detección rápida, el cual es muy breve, tenía una capacidad moderada de detectar de manera precisa, la angustia como se definió por los resultados indicativos de "que se tiene un caso" en dos de los inventarios de síntomas. Cuando se analizaron los puntajes límites para obtener el máximo rendimiento de sensibilidad y especificidad, no se encontró un límite único que optimice la precisión de la clasificación. Así que, se recomendó que la variedad de puntajes límites dieran como resultado diferentes recomendaciones en cuanto al derivado, por ejemplo, un puntaje bajo diera como resultado que no se derivara al paciente, un puntaje moderado diera como resultado una derivación opcional y un puntaje alto recomendara firmemente la necesidad de otras intervenciones. Se ha investigado la exactitud de estos métodos de detección extremadamente breves (que contienen menos de cinco elementos y toman menos de dos minutos para completar).[4,5] Un examen de 38 estudios que probaron la exactitud de estos métodos para identificar la depresión, la ansiedad y la angustia encontró que los métodos extremadamente breves logran una exactitud general moderada. Estos métodos de detección fueron mejores para descartar la ansiedad, la depresión o la angustia, y rindieron poco para dictaminar con exactitud la ansiedad, la depresión o la angustia, dando lugar de ese modo a un número alto de falsos positivos. Por lo tanto, se recomienda que cuando se usa un método de detección extremadamente breve, la detección inicial se debe seguir con una entrevista de evaluación psicosocial más completa.

Pocos estudios han investigado la prevalencia de la aflicción según la medida del termómetro de aflicción del NCCN.[4,6-10] Las tasas de prevalencia varían de 22% a 58%. Se han utilizado diferentes puntajes límites, pero con la mayoría de los estudios utilizando un puntaje límite de 4 a 5. Antes de que se llevaran a cabo estas investigaciones empíricas, la NCCN recomendaba el uso de un puntaje límite de 5. Un estudio piloto inicial [8] informó que el 28,6% de 93 hombres con cáncer de próstata informaron tener un puntaje de aflicción mayor de 5 en una escala de 0–10. Otro estudio (n = 50) informó que 50% de los hombres y mujeres que eran pacientes idóneos para un trasplante de médula ósea informaron de un puntaje de aflicción mayor de 5. Un tercer estudio [4] con 68 pacientes con diferentes cánceres recomendó el uso de un margen de puntajes límites con grados correspondientes de intervención. Por ejemplo, puntajes entre 0 y 3 no recibirían servicios adicionales, puntajes entre 4 y 6 recibirían información educativa sobre los recursos disponibles (por ejemplo, grupos de autoayuda, grupos de apoyo, profesionales de salud mental) y un derivado que estaría a opción del paciente, y los puntajes entre 7 y 10 recibirían una evaluación psicosocial completa y servicios continuos del profesional de la salud correspondiente. Mediante la utilización de este formato, este estudio encontró que el 22% de los pacientes tuvieron un puntaje que oscilaban entre 7 y 10 y un 31% adicional tuvieron puntajes que oscilaban entre 4 y 6 lo que dio como resultado que 53% de los que informaron puntajes de aflicción mayores de 4 en la escala de 1 a 10. El mayor estudio hasta la fecha (n = 380) informó que el 58% de las mujeres y el 42% de los hombres informaron de puntajes de aflicción mayores de 4.[6] En cuanto a la prevalencia de angustia a lo largo de la evolución clínica, un estudio de 236 pacientes de cáncer de mama recién diagnosticado (que esperaban su consulta inicial con un oncólogo quirúrgico) encontró que 41% notificaron puntajes de estrés superiores a 5 en el NCCN Distress Thermometer. En este mismo grupo de mujeres, 11% notificaron síntomas que sugerían depresión grave y 10% notificaron síntomas de tensión postraumática.[11]

En un estudio de 321 mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado en estadios I a III, la capacidad de tener un Medidor de la Aflicción de un solo punto a fin de predecir de forma específica la depresión, según la mide el cuestionario de autonotificación que consta de nueve Manuales diagnósticos y estadísticos para los trastornos mentales (DSM-IV) se investigaron los síntomas de los trastornos depresivos más importantes. Se evaluaron la sensibilidad y las características de especificidad y se identificó un corte óptimo de 7, lo cual resultó en una sensibilidad de 0,81 y una especificidad de 0,85 en la identificación de la depresión. Por tanto, los individuos con un puntaje de 7 o más deberían someterse a una evaluación psicosocial más profunda.[12]

Con respecto a los factores predictivos de la aflicción, en una muestra grande (n = 380) de pacientes diagnósticos de cáncer mixtos, quienes notificaron una puntuación de 4 o mayor en el Distress Thermometer era más probable que fueran mujeres, que tuvieran un desempeño funcional más pobre (Karnofsky Performance Scale autonotificada) y que hubieran informado (en la Problem List que acompaña el Distress Thermometer) problemas relacionados con la vivienda, el trato de los niños, el trato con el compañero, la depresión, los temores, el nerviosismo, la tristeza, la preocupación y 14 de 20 dolencias físicas.[6]

En relación con los factores predictivos de los trastornos del postratamiento, un estudio longitudinal de observación de 151 mujeres con cáncer de mama en fase inicial halló que los síntomas y los efectos secundarios físicos experimentados durante el tratamiento fueron predictivos de los trastornos del postratamiento relacionados con el cáncer, ascendiendo a 6% del 24% del total de la varianza calculada.[13] Además, las variables demográficas relacionadas con la aflicción resultante del postratamiento del cáncer incluyó una edad más joven, condición racial no blanca y menos educación formal. Las variables clínicas relacionadas con la aflicción incluyeron haber sido sometidas a una mastectomía en lugar de tumorectomía, haber recibido tratamiento hormonal y la presencia de un trastorno mental diagnosticable en el momento del reclutamiento para el estudio.

La detección y la evaluación se consideran dos procesos definidos.[14,15] La detección es un método rápido para identificar pacientes con dificultades psicosociales, generalmente llevada a cabo por medio de cuestionarios breves para la autonotificación administrados por profesionales de la salud de campos no relacionados con la salud mental a fin de determinar quien necesita ser derivado a una evaluación más extensiva.[16] La evaluación psicosocial del paciente de cáncer es una entrevista clínica de mayor profundidad, centrada en factores relacionados con la superación y la adaptación. Los profesionales de salud mental realizan la entrevista de evaluación, con el objetivo de determinar el grado de adaptación del paciente.[14]

Varios centros de cáncer integrales han creado modelos para detectar alteraciones psicosociales. A pesar de que hay diferencias marcadas, la mayoría de los modelos requieren los siguientes pasos secuenciales: administración del examen selectivo, puntuación y evaluación y derivado. La mayoría de las detecciones para identificar las dificultades psicosociales se enfocan en cada paciente; sin embargo, se están desarrollando algunos métodos de detección enfocados en la familia.[17]

La administración de un instrumento de detección comprende un proceso breve de 5 a 10 minutos en el cual cada paciente responde a una serie de preguntas simples, directas sobre el trastorno, de manera oral o por medio de un cuestionario para la autonotificación o una computadora. Las respuestas reciben una puntuación y se evalúan sobre la base de criterios determinados con anterioridad. Si las puntuaciones se encuentran por encima de los criterios definidos, entonces se realiza un derivado formal a la disciplina apropiada (trabajo social, psicología, psiquiatría, atención paliativa, atención pastoral). El tratamiento del trastorno comienza entonces con una entrevista integral cara a cara más para la evaluación psicosocial [14] por parte de un profesional calificado de atención de la salud (por ejemplo, trabajador social, sicólogo, psiquiatra, especialista en atención paliativa, consejero pastoral). Pocos estudios empíricos han evaluado el impacto de programas de detección estructurados. En dos estudios de intervención longitudinales aleatorios, no se encontró diferencia significativa alguna en cuanto a la calidad de vida.[18,19] En uno de estos estudios, sin embargo, un subgrupo de pacientes en un estado depresivo de moderado a grave, mostró una reducción significativa en la depresión después de la intervención. Por tanto, se necesita aumentar la evaluación empírica para determinar la eficacia de los programas de detección. Los ejemplos a continuación ayudarán a ilustrar el proceso.

El Centro oncológico Memorial Sloan-Kettering ha realizado pruebas con un termómetro para la aflicción inspirado en aquellos utilizados para medir el dolor.[1] Los puntos de anclaje descriptivos en el termómetro incluyen “no hay aflicción” con una calificación de 0; “aflicción moderada” con una calificación de 5 y “aflicción extrema” con una calificación de 10. Se pregunta a los pacientes, “¿Cómo calificaría su grado de aflicción hoy, en una escala de 0 a 10?” Se adjunta al termómetro una lista de problemas que ayuda a identificar las fuentes presuntas de estrés relevantes. Se solicita al paciente que marque los problemas de mayor relevancia. Las categorías de problemas incluyen prácticos (por ejemplo, vivienda, seguro, transporte), físicos (por ejemplo, dolores, náuseas, fatiga), familiares o de apoyo (por ejemplo, de la pareja, niños, amigos), emocionales (por ejemplo, preocupación, tristeza, depresión, ira) y espirituales o religiosos (por ejemplo, en relación con Dios, pérdida de la fe). El equipo de oncología primario (oncólogo, enfermera, especialista de atención paliativa, trabajador social) es responsable por la administración y la evaluación de la respuesta del paciente a este examen selectivo breve y hacer los arreglos para derivar al paciente, cuando fuera necesario. Las pruebas preliminares de este procedimiento utilizaron una puntuación límite de 5 o más para indicar que necesita evaluación adicional. Las evaluaciones iniciales de las necesidades han mostrado que 20% a 35% de los pacientes notifican índices significativos de trastorno.

En el centro oncológico Johns Hopkins todos los pacientes nuevos reciben una versión de 18 puntos del Inventario Breve de Síntomas (BSI, por sus siglas en inglés),[20] el cual enumera 18 problemas que en algunas ocasiones experimentan las personas (por ejemplo, desvanecimientos o mareos, falta de interés en las cosas, soledad, náuseas o problemas estomacales). Se les pregunta, “¿Cuánto le afectó” cada uno de los 18 problemas “durante los 7 últimos días incluido hoy?” El procedimiento es automatizado y utiliza al personal administrativo y de apoyo disponible para distribuir y consultar el inventario durante la primera o la segunda visita.[15] Después de finalizar la puntuación computarizada, el personal profesional ayuda en el momento de ofrecer servicios. Aquellos cuyo examen indicó que tienen un grado alto de trastorno son derivados a un trabajador social para el seguimiento inmediato, mientras que aquellos que se indicó sufren de aflicción baja son derivados al programa de orientación psicosocial. Se trata de un programa estructurado, didáctico diseñado para afianzar la adaptación de los pacientes mediante el suministro de información sobre una gama de programas psicosociales (es decir, grupos de apoyo específicos para las enfermedades, presentaciones psicoeducacionales).

El Grupo de Investigación Oncológica para el Control de los Síntomas en Community Cancer Care generalmente utiliza la Escala de Autocalificación para la Depresión de Zung (ZSDS, por sus siglas en inglés) en el examen de todos los pacientes que llegan.[21,22] ZSDS es un examen selectivo para la depresión de autonotificación que incluye 20 elementos y que se ha empleado para detectar depresión y aflicciones más generales; se utilizan preguntas aisladas también para examinar trastornos como la fatiga.[23] El personal generalmente administra el examen mientras los pacientes se encuentran en la sala de espera. Se analizan las puntuaciones inmediatamente después de la finalización de manera que los médicos oncólogos reciben información sobre todas las cuestiones pertinentes. Por otra parte, se identifican los pacientes cuya puntuación se encuentra en la gama moderada o más alta para realizar el seguimiento adicional y entrevistas y evaluaciones más extensivas por parte del psiquiatra o el sicólogo de planta. Del mismo modo, los pacientes que destacan en puntos de interés únicos, como la fatiga, son entrevistados y se realiza el seguimiento para la posible inclusión en un número de estudios de investigación para el control de los síntomas.

El instrumento de NCCN de detección rápida, de un solo punto, pide a los pacientes evaluar la aflicción en una escala de 0 ("no aflicción") a 10 ("aflicción extrema"). En una lista adjunta sobre problemas, se les pide indicar que cosas han constituido un problema para ellos en la última semana. Los estudios [4,6,7,24] han probado la capacidad que tiene la medición de un solo punto para identificar la aflicción en el paciente, se investigó la sensibilidad y la especificidad en un esfuerzo por recomendar un puntaje límite y tasas de incidencia identificadas. Un estudio [4,25] encontró que el Termómetro de aflicción tenía validez convergente y divergente razonable cuando se le comparó con dos inventarios bien establecidos (BSI y BSI-18; ver cuadro siguiente), pero no recomendó un puntaje límite específico. Un estudio más grande multicéntrico (n = 380) encontró que un puntaje límite de 4 resultó en una sensibilidad aceptable (.77, .70) y especificidad de (.68, .70) cuando se les comparó con 2 cuestionarios de autoinforme ampliamente utilizados pero más largo (escala hospitalaria para la ansiedad y la depresión [HADS, por sus siglas en inglés] y BSI; ver cuadro siguiente).[6] Por tanto, parece que el Termómetro de aflicción de rápida detección de un solo punto, es comparable con otros cuestionarios de autoinforme bien establecidos (BSI, BSI-18, HADS) en cuanto a la clasificación precisa de pacientes con aflicción o sin esta. En el cuadro siguiente se presenta una lista de instrumentos de autoinformes utilizada en la identificación de aflicción psicológica.

Los instrumentos para el examen selectivo de autonotificación deben promediarse, evaluarse y discutirse con cada paciente. La clasificación—el proceso de comunicar los resultados del examen selectivo, discutir las necesidades de cada paciente y determinar el mejor curso para medidas adicionales—es clave para el uso exitoso del examen selectivo. En realidad, el examen selectivo sin disponibilidad de recursos apropiados para el tratamiento no se considera ético. Las normas de NCCN para la atención [1] indican que la aflicción, cuando se califica de moderada, puede resultar en una derivación a un grupo de autoayuda local o el tratamiento por parte de un equipo primario de oncología solamente. La aflicción calificada como de moderada grave, demanda un derivado a otros profesionales apropiados (sicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, especialistas en atención paliativa o consejeros pastorales) según la naturaleza de la aflicción.

El equipo de oncología primario (oncólogo, enfermero, especialista en atención paliativa, trabajador social y consejero) es responsable por la clasificación satisfactoria. En algunos estudios un porcentaje significativo de pacientes que notifican índices de moderados a altos de aflicción se rehúsan a someterse a la evaluación adicional.[8,9,32,33] De esta manera, es importante considerar cómo el equipo de oncología primario puede introducir la necesidad de evaluación psicosocial adicional.

La relación entre un paciente y el equipo de oncología primario es importante. A pesar de que no hay un modo único que se considere como la mejor forma de hablarle a un paciente sobre necesidades psicosociales, la experiencia clínica indica algunos conceptos importantes. En primer lugar, la mayoría de los pacientes responderá a las recomendaciones de profesionales de atención de la salud que demuestran confianza, experiencia, calidez, atención y preocupación. El miembro del equipo de oncología primario que mantiene la relación profesional más estrecha con el paciente tal vez sea el más indicado para discutir la evaluación psicosocial adicional.

Es importante el escoger bien las palabras.. Deben evitarse palabras que indiquen el estigma de enfermedad mental seria, como psiquiátrico, psicológico, trastorno mental, adaptación inadecuada o enfermedad mental —a cambio de palabras como aflicción, preocupaciones, incertidumbres o factores de estrés de la enfermedad o su tratamiento—. Cuando el examen selectivo y los derivados se realizan de manera rutinaria, se puede informar a los pacientes precisamente que se trata de un procedimiento normal, de rutina para todos los pacientes. Las sugerencias para la elección de palabras incluyen las siguientes:

• El cuestionario que usted completó nos ayuda a entenderle en su totalidad; queremos ofrecerle la mejor atención posible tanto física como emocional, social y espiritual.
• Como usted se dará cuenta, una enfermedad seria puede afectar la calidad de vida de muchas maneras (emocionalmente, socialmente, en el ámbito laboral, las relaciones, las finanzas y su grado de energía). Esta enfermedad comprende muchos otros aspectos además del meramente físico y queremos asegurarnos de abordar estas otras dimensiones de su vida.
• Sus preocupaciones e inquietudes son muy comprensibles, dada su enfermedad y tratamiento. No queremos ignorar los aspectos (emocionales, sociales, espirituales) de su situación en este momento.
• Hemos descubierto que muchos pacientes se benefician en gran medida de la posibilidad de hablar más sobre sus preocupaciones con un (trabajador social, profesional de salud mental, especialista en atención paliativa o consejero pastoral) y nos gustaría concertar una cita.
• Si desea una explicación más amplia, le sugerimos una entrevista de aproximadamente 45 minutos con un profesional que:
  • Lo escuchará atentamente.
  • Desea conocer sus experiencias con la enfermedad.
  • Le preguntará sobre usted, su familia y amigos y otras personas de apoyo.
  • Formulará preguntas sobre cómo se ha adaptado a su enfermedad y puede instarlo a continuar (y ofrecerle comentarios sobre) estrategias exitosas para la superación que usted ya está utilizando.
  • Tendrá sugerencias sobre maneras adicionales de abordar sus preocupaciones.

Una evaluación de la adaptación psicosocial seguirá el examen y la derivación a un profesional adecuado para la atención de la salud. La evaluación psicosocial generalmente comprende una entrevista semiestructurada durante la cual el profesional evalúa el grado de adaptación con que un paciente, la familia y otras personas importantes en la vida de un paciente se adaptan a las demandas actuales de la enfermedad. En general, este proceso de evaluación tendrá en cuenta una variedad amplia de factores pertinentes a la adaptación general. Por lo general, este proceso de evaluación considerará una variedad amplia de factores pertinentes a la adaptación general. (Consultar la sección Factores generales que influyen en la adaptación de este sumario.) El entrevistador experimentado que evalúa la adaptación psicosocial considerará estas y otras variables pertinentes, al tiempo que establecerá también una relación de trabajo con cada paciente durante la cual comenzará un proceso ininterrumpido de orientación o psicoterapia cuando fuera necesario.

Hay una gran cantidad de literatura que respalda la eficacia de las intervenciones psicosociales en los pacientes adultos con cáncer.[34-37] En general, durante las revisiones se ha concluido que las intervenciones psicosociales para los pacientes de cáncer tienen beneficios positivos.

Las intervenciones psicosociales se han definido en términos generales como intervenciones no farmacológicas con una variedad de componentes psicológicos y educativos. Los componentes típicos son instrucciones sobre relajación, estrategias para la adaptación cognitiva y conductual, sesiones educativas e informativas sobre el cáncer y apoyo social grupal. Las intervenciones han incluido varias combinaciones de estos componentes, con duración diferente (desde sesión individual a múltiples sesiones semanales) y se han administrado en formato individual y grupal. La población más común de pacientes ha sido mujeres caucásicas estadounidenses de condición socioeconómica que va de media a otras más altas con cáncer de mama; no obstante, algunos estudios incorporan diagnósticos de cáncer mixtos y, en los últimos años, han surgido más estudios provenientes de países europeos.[34] Las mediciones de los resultados han sido variables y han comprendido adaptación emocional (por ejemplo, depresión, ansiedad), trastorno funcional (por ejemplo, retorno al trabajo, funciones sociales), síntomas relacionados con la enfermedad (por ejemplo, náuseas y vómitos, fatiga, dolor), comportamientos relacionados con la salud (régimen alimentario, tabaquismo, ejercicio) y funcionamiento del sistema inmunitario.[34,35] Gran parte de esta investigación ha estado orientada por un modelo bioconductual [34] en que se plantean como hipótesis vías psicológicas, conductuales y biológicas a partir de los factores estresantes del cáncer hasta los resultados de la enfermedad; sin embargo, el resultado medido con mayor frecuencia ha sido el reajuste emocional.

Si bien se han identificado beneficios positivos, se ha cuestionado su importancia clínica. Los examinadores han ofrecido varias conclusiones sobre la dimensión de estos efectos positivos,[35] que van desde insignificantes para la depresión, pequeños en cuanto a los resultados emocionales generales hasta modestos en cuanto a la ansiedad.[36]

Las dimensiones de los efectos pueden relacionarse en el momento en que se realiza la intervención y los procedimientos para la selección de pacientes. En el caso de la mayoría de los pacientes, los índices de alteración psicosocial son más altos durante los primeros días del padecimiento de cáncer y, para muchos, se disipan rápidamente. De este modo, si las intervenciones se ofrecen más adelante durante el padecimiento de cáncer (semanas o meses después del diagnóstico y el tratamiento), los pacientes pueden sufrir menos alteración que la que hubieran sufrido si las intervenciones se hubiesen ofrecido anteriormente, con lo cual se dificulta más la detección de los efectos considerables.[38] En un estudio, 249 pacientes de cáncer de mama con díadas paciente-acompañante fueron asignados al azar a uno de cuatro grupos: un grupo de control que recibió un tratamiento estándar para la enfermedad, un grupo de sicoeducación estandarizada, un grupo que recibió consejería por teléfono y un grupo que recibió sicoeducación más consejería por teléfono. Los pacientes y sus acompañantes que recibieron la intervención del estudio tuvieron menos aflicción y gravedades como efectos secundarios al igual que grados más altos de bienestar sicológico que aquellos que recibieron tratamiento estándar. Además, el estudio apoya la eficacia que constituye el bajo costo, intervenciones repetibles mediante video y teléfono para lograr estos beneficios físicos y sicológicos.[39] En dos evaluaciones metaanalíticas [35,36] se notifican dimensiones de efectos de 0,19 para depresión [36] y reajuste funcional,[35] 0,24 para reajuste emocional,[35] 0,26 para síntomas relacionados con el tratamiento o la enfermedad,[35] 0,28 para medidas globales de los resultados,[35] y 0,36 [36] para ansiedad. Estas dimensiones de los efectos positivos indican que el paciente promedio que recibe la intervención está mejor que el 57% al 65% de aquellos que no reciben la intervención.

En resumen, parece que cuando se ofrecen intervenciones psicosociales a los pacientes que padecen alguna aflicción (es decir, ansiedad, depresión), la eficacia de la intervención es muy sólida. Así, el beneficio positivo general para las intervenciones psicosociales parece ser mayor para los que parecen necesitarla más.[35,36]

Los estudios descritos a continuación son representativos de ensayos clínicos aleatorios que evalúan la eficacia de las intervenciones psicosociales en grupos pequeños para mujeres estadounidenses con cáncer de mama en estadio inicial. Obsérvese que los estudios varían en relación con el período total de tratamiento, desde 8 horas [40] a 20 horas,[38,41] hasta 27 horas [42] y comprenden una variedad de componentes en las intervenciones.

En el primer estudio, los investigadores [38] evaluaron la eficacia de una intervención grupal para el control del estrés cognitivo-conductual de 2 horas por semana, durante diez semanas. Se asignaron de forma aleatoria cien mujeres recientemente tratadas de cáncer de mama, ya sea a la intervención o a una situación de control. La intervención psicosocial comprendió 10 sesiones grupales de 2 horas de duración durante las cuales se presentó material didáctico, en combinación con diferentes ejercicios sobre sus experiencias y tareas para el hogar. La intervención general se centró en aprender a adaptarse mejor a los factores estresantes cotidianos relacionados con el cáncer. Los temas comprendieron relajación muscular progresiva con imágenes, reestructuración cognitiva, resolución de conflictos interpersonales, educación sobre firmeza personal y apoyo social afianzado. La situación de control giró en torno a un seminario de un día de duración en el cual los participantes recibieron una versión resumida de la intervención con un tiempo considerablemente inferior para interactuar en el grupo. Los resultados revelaron a) disminución en la depresión, b) ningún cambio en otras medidas de alteración emocional y c) aumento en la “identificación de beneficios” (es decir, informar sobre las contribuciones positivas que se han derivado del padecimiento de cáncer de mama) y optimismo. En un segundo estudio aleatorio, más grande (n = 199) llevado acabo por el mismo grupo de investigación [41] en mujeres con cáncer de seno no metastásico de estadio 0 al estadio III, una intervención similar produjo disminuciones contínuas un poco mayores en los pensamientos indeseados relacionados con el cáncer y mejoras contínuas en los casos de ansiedad.

Un segundo ejemplo es un estudio [42] de una intervención grupal de 1,5 hora semanales, durante 18 semanas que comprende estrategias psicoeducacionales diseñadas con el propósito de reducir el estrés, fortalecer el estado de ánimo, modificar las conductas en relación con la salud (régimen alimentario, ejercicio, tabaquismo) y aumentar la observancia de los tratamientos contra el cáncer. Las medidas de los resultados comprendieron alteración emocional, conductas relacionadas con la salud y respuestas inmunitarias. Se asignaron de forma aleatoria doscientas veintisiete mujeres, todas las cuales se habían sometido a cirugía a raíz de cáncer regional de mama, al grupo de intervención o a una situación de control con fines de evaluación solamente. Los resultados revelaron un grado significativamente inferior de ansiedad, mejor apoyo social, mejores conductas alimentarias y reducción del tabaquismo. Las respuestas inmunitarias en el grupo de intervención fueron congruentes con los cambios psicológicos y conductuales. Este estudio es un ejemplo sólido de las tentativas para medir los cambios en diferentes variables bioconductuales (psicológicas, conductuales, inmunitarias) al cabo de una intervención psicosocial.

El tercer estudio [40] evaluó una intervención educativa que comprende sesiones grupales mensuales de dos horas de duración en un lapso de 4 meses consecutivos. Las participantes fueron 252 mujeres menores de 50 años de edad que padecían cáncer de mama en el estadio inicial, quienes habían finalizado recientemente el tratamiento adyuvante sin hormonas y que se enfrentaban a la transición del tratamiento activo a la supervivencia postratamiento. Se asignaron de forma aleatoria a uno de tres grupos: grupo estándar de atención médica, grupo de educación sobre nutrición o grupo de educación psicosocial. Los grupos de educación psicosocial y nutrición comprendieron difusión de información, debate y algunas actividades y ejercicios. Los temas rotaron mensualmente y las participantes podían integrarse a un grupo en cualquier momento (es decir, los grupos eran abiertos). En general, la interacción entre las pacientes fue mínima porque las sesiones eran en cambio presentaciones didácticas. El grupo de educación psicosocial presentó temas pertinentes a las mujeres más jóvenes con cáncer de mama, como el diálogo sobre el cáncer con los niños, la manera de seguir adelante en la vida después del diagnóstico, relaciones e intimidad con la pareja, las hormonas y el cáncer y fundamentos genéticos del cáncer de mama. El grupo de educación sobre nutrición recibió información sobre la selección de frutas, verduras y alimentos con bajo contenido graso así como la manera de incorporar sistemáticamente estos alimentos a la vida cotidiana. Se presentaron temas sobre como hacer compras, cocina con bajo contenido graso, la comida en restaurantes, entre otros relacionados. Los resultados revelaron que los pacientes en ambos grupos de intervención manifestaron menos síntomas depresivos y mejor funcionamiento físico durante el seguimiento de 13 meses. Este estudio es un ejemplo de una intervención más dirigida diseñada para una población específica de pacientes (mujeres más jóvenes con cáncer de mama) en un momento determinado en el transcurso del tratamiento (luego de la finalización del tratamiento activo).

Se han estudiado diferentes intervenciones psicosociales individuales. Un estudio destacó la adquisición de la capacidad para solucionar problemas. En el presente estudio, la intervención psicosocial comprendió diez sesiones semanales de psicoterapia individual de 1,5 hora de duración (con la presencia o no de un ser querido) que se centraron en la educación para convertirse en una persona eficaz para solucionar problemas. Se hizo hincapié en cuatro tareas racionales para solucionar problemas que comprendieron aptitudes para a) definir y formular mejor la naturaleza de los problemas, b) generar una gama amplia de soluciones alternativas, c) evaluar sistemáticamente las consecuencias posibles de una solución a tiempo que se toman decisiones sobre las consecuencias óptimas y d) evaluar el resultado final después de la aplicación de la solución. Se asignaron tareas entre las sesiones para cada paso y los pacientes recibieron un manual escrito, el cual se los instó a consultar a medida que surgieran problemas. Se asignaron de forma aleatoria ciento treinta y dos pacientes adultos con cáncer y diagnóstico mixto a dos grupos de tratamiento y un testigo en lista de espera. Los dos grupos de tratamiento comprendieron tratamiento individual para la solución de problemas sin un ser querido y tratamiento para la solución de problemas con la presencia de un ser querido (por ejemplo, cónyuge, amigo, hijo adulto). A través de los resultados generales se observó que los participantes en los dos grupos de tratamiento solucionaban problemas de manera más eficaz y padecían menos alteraciones psicológicas y mejor calidad de vida. No se identificaron diferencias entre los grupos de tratamiento.[43] En este ejemplo, se mostró que una intervención psicoterapéutica individual diseñada para aumentar la capacidad del paciente en relación con la solución de problemas tuvo como resultado mejor calidad de vida y menos alteración psicológica.

En un ensayo aleatorio de 411 pacientes de cáncer con diagnóstico mixto,[44] la atención psicosocial tradicional se comparó con el control del estrés con educación profesional y el control autodidacta con relación a la quimioterapia. El control profesional del estrés comprendió 60 minutos en una sesión educativa individual en la que se revisaron las fuentes comunes de estrés a raíz de la quimioterapia y tres técnicas específicas para el control del mismo: respiración abdominal controlada, relajación muscular progresiva con imágenes y uso de afirmaciones propias para la adaptación. El profesional entregó al paciente una cinta de audio de la sesión individual, recetó práctica diaria de las tres técnicas y se reunió brevemente con el paciente antes de la sesión de quimioterapia. En el grupo autodidacta, un profesional se reunió con cada uno de los pacientes durante casi 10 minutos, entregó un paquete de material educacional sobre la adaptación a la quimioterapia e instruyó brevemente sobre su uso. Estos materiales comprendieron una cinta de video de 15 minutos de duración, un cuadernillo de 12 páginas y una cinta de audio sobre relajación de 35 minutos de duración. Estos materiales incluían la misma información suministrada al grupo con educación profesional. Se explicó a los pacientes en este grupo que debían mirar primero la cinta de video y luego revisar el cuadernillo, seguir las instrucciones adicionales para formación, práctica y uso de varias técnicas.

Mediante los resultados de este enfoque novedoso se determinó que los pacientes en la intervención autodidacta manifestaron tener un funcionamiento físico considerablemente mejor, vitalidad y salud mental y menos limitaciones de las funciones que las manifestadas por cualquiera de los otros dos grupos. Los pacientes en el grupo con educación profesional no manifestaron mejores resultados que los pacientes en el grupo de atención tradicional. Se determinó que los costos del grupo autodidacta fueron bastante inferiores a los de los otros dos grupos.

Una intervención novedosa [45] evaluó los efectos de una visita breve (de 15 a 20 minutos) a un consultorio médico oncológico para pacientes nuevos. Durante la visita se permitió ver las áreas de flebotomía, enfermería y quimioterapia; la distribución de los materiales escritos sobre el horario y los procedimientos utilizados en el consultorio y se ofreció una oportunidad para hacer preguntas. Se asignaron de forma aleatoria ciento cincuenta pacientes derivados consecutivamente, que padecían diferentes tipos de cáncer, a la situación de orientación del consultorio o a atención estándar. Los pacientes de la intervención revelaron menos ansiedad, menos perturbación del estado de ánimo y menos síntomas depresivos cuando se hizo el seguimiento a la semana. Por otra parte, estos pacientes notificaron más conocimiento sobre los procedimientos clínicos, más confianza en los médicos e índices más altos de satisfacción y esperanza. Esto ejemplifica cómo incluso una intervención mínima, simple puede tener beneficios positivos.

En un estudio, un grupo de mujeres (n = 90) que tenían programada una biopsia de la mama por escisión se asignaron aleatoriamente a una sesión breve (15 minutos) de hipnosis y relajación administradas por psicólogos clínicos capacitados en el día de cirugía o a una sesión de igual duración de escucha empática con atención-control. Se midió la angustia antes de la cirugía con la escala análoga visual (VAS, por sus siglas en inglés) y la versión corta del Profile of Mood States (SV-POMS) (Perfil de los Estados de Ánimo). La sesión de hipnosis redujo notablemente la ansiedad anticipatoria y aumentó la relajación que se midió inmediatamente antes de la biopsia.[46]

El Comprehensive Health Enhancement Support System (CHESS) [47] es un recurso en línea para los pacientes de cáncer que ha estado disponible por más de cinco años. Consta de dos componentes: (1) material didáctico y (2) información narrada sobre asuntos médicos, prácticos y sicosociales. Este estudio aborda lo relativamente atrayente y valioso que resultan estos dos componentes por separados para las mujeres de raza caucásica y afroestadounidenses que han sido diagnosticadas con cáncer de mama (tres cuartas partes de las participantes tenían enfermedad en su etapa temprana). El tiempo promedio que tomó en línea el completar cualquiera de los recursos empleados fue un poco mayor con las mujeres afroamericanas (didáctico: 19,7 minutos, deviación estándar [DS] = 31,10; narrativa: 17,16 minutos, DS = 38,19) que con las mujeres caucásicas (didáctica: 18,30 minutos, DS = 28,62; narrativa: 15,78 minutos, DS = 36,60) pero el efecto fue sustancialmente mayor. Antes de utilizarse el recurso, las mujeres afroestadounidenses participaban mucho menos en su cuidado de salud; después del uso, las mujeres afroestadounidenses aumentaron su grado de participación de manera considerable, independientemente del tipo de recurso utilizado, sobrepasando el grado de participación que mostraron las caucásicas, en particular en cuanto al efecto de los servicios didácticos. Estos resultados indican que el uso de los recursos CHESS tanto en lo didáctico como en lo narrativo es valioso en ambas poblaciones, es particularmente útil en las afroestadounidenses; el método narrativo parece diferencialmente, tener una mayor eficacia en las mujeres caucásicas.

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Los trastornos de adaptación

Los trastornos de adaptación, una categoría de diagnóstico del Manual de Diagnóstico y Estadística para los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos (DSM-IV),[1] se definen como reacciones a un factor de estrés psicosocial identificable (por ejemplo, el diagnóstico del cáncer) con un grado de psicopatología menos grave que los trastornos mentales diagnosticables como trastornos depresivos importantes o el trastorno de ansiedad generalizado y que aún “superan las expectativas” o resultan en “discapacidad importante en el funcionamiento social o laboral”.

Criterios para el diagnóstico de trastornos de adaptación

• Criterio A. La aparición de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un factor o factores de estrés identificables que ocurren en el lapso de 3 meses del inicio de los factores de estrés.
• Criterio B. Estos síntomas o conductas son clínicamente significativos según queda manifiesto por uno de los siguientes cuadros:
  • Aflicción marcada que supera las previsiones para la exposición al factor de estrés.
  • Incapacitación importante en el funcionamiento social o laboral (académico).
• Criterio C. El trastorno relacionado con el estrés no satisface los criterios para otro trastorno específico en el eje I y no se trata meramente de una exacerbación de un trastorno preexistente del eje I o el eje II.
• Criterio D. Los síntomas no representan sensación de pesar.
• Criterio E. Una vez que el factor de estrés (o sus consecuencias) ha concluido, los síntomas no persisten durante más de 6 meses adicionales. Especifique los siguientes índices:
  • Agudo si el trastorno perdura menos de 6 meses.
  • Crónico si el trastorno perdura 6 meses o más.
• Los subtipos específicos representan los síntomas predominantes e incluyen los siguientes cuadros:
  • Con estado de ánimo deprimido.
  • Con ansiedad.
  • Con combinación de ansiedad y estado de ánimo deprimido.
  • Con trastorno de la conducta.
  • Con alteración combinada de emociones y conducta no especificada.

 [Nota: Adaptación de la Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos, 2000.[1]]

En la población general, los trastornos de adaptación se consideran comunes, a pesar de que las tasas de prevalencia varían por población estudiada. En estudios de muestras de la comunidad de niños, adolescentes y ancianos, las estimaciones de la prevalencia han oscilado entre 2% y 8%. En entornos de salud mental para pacientes ambulatorios, las tasas de prevalencia han alcanzado 10% a 30%; mientras que para los pacientes hospitalizados en nosocomios generales las tasas de prevalencia han alcanzado 12% de aquellos referidos para una consulta de salud mental.[1]

Aproximadamente todos los pacientes de cáncer experimentan lo que se puede considerar un factor de estrés identificable, puede ser el diagnóstico, el tratamiento, la recidiva o los efectos secundarios. La presencia de un trastorno de adaptación está determinada más por la respuesta del paciente al factor de estrés identificable y si esa respuesta se considera en exceso de las previsiones o produce incapacidad significativa, generalmente en funcionamiento social o laboral.

En un estudio [2] se evaluó a 215 pacientes de cáncer hospitalizados y ambulatorios seleccionados al azar en tres centros de cáncer diferentes y determinó que de este grupo un poco menos de la mitad (47% o 101 pacientes) cumplió los criterios para el diagnóstico para todo trastorno mental (criterios de DSM-III). De este grupo de 101, 68% (69 pacientes) cumplió los criterios para el diagnóstico para un trastorno de adaptación. Del total de 215 pacientes evaluados, se identificó que aproximadamente 32% satisface los criterios de diagnóstico para un trastorno de adaptación —la prevalencia más alta de cualquier categoría de diagnóstico—. Otros análisis [3] continuaron encontrando que los trastornos de la adaptación son el trastorno mental más común. En los pacientes de cáncer en estadio avanzado, la prevalencia oscila entre 14% y 34,7%; en los pacientes de enfermedad terminal, las tasas oscilan entre 10,6% y 16,3%. El estadio de la enfermedad, el tipo de cáncer, los procedimientos de diagnóstico utilizados y otras variables de los pacientes influyen en esta variabilidad en las tasas de prevalencia. En un estudio de mujeres con cáncer del seno sometidas a quimioterapia adyuvante, se encontró una tasa de incidencia de 36,1%.[4] En otro estudio con pacientes de cáncer japoneses que fueron derivados a un centro de cuidados paliativos, el 16,3% fueron diagnosticados con un trastorno de adaptación en el momento de su derivación inicial y 10,6% fueron diagnosticados con un trastorno de adaptación en el momento de ingresar al centro de cuidados paliativos. De los pacientes diagnosticados con trastornos de adaptación en el momento de la derivación inicial, 42% habían evolucionado a una depresión mayor en el momento de ingreso a la unidad y 42% no tenían diagnóstico.[5] Así que, parece seguro concluir que los trastornos de adaptación son los trastornos mentales diagnosticados con mayor frecuencia en el entorno oncológico.

Según se definió en los criterios para el diagnóstico, un trastorno de adaptación comienza dentro de 3 meses del inicio de un factor de estrés identificable y no dura más de 6 meses después de la interrupción del factor de estrés o su consecuencia. Hay dos especificaciones para diferenciar entre un trastorno de adaptación agudo (<6 meses) y un trastorno de adaptación crónico (>6 meses). El paciente de cáncer puede sufrir una secuencia de factores de estrés múltiples como el diagnóstico, el comienzo del tratamiento, los efectos secundarios del tratamiento, la conclusión del tratamiento y el retorno al trabajo. A menudo es difícil determinar la desaparición de un factor de estrés. No es inusual observar un trastorno de adaptación crónico que persiste dada la presencia de múltiples factores de estrés secuenciales. El trastorno de adaptación persistente también puede avanzar hasta convertirse en un trastorno mental más serio (por ejemplo, trastorno depresivo importante). Los trastornos de adaptación crónicos que perduran y avanzan a trastornos mentales de mayor gravedad parecen más comunes en niños y adolescentes que en adultos.[1] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico de apoyo.)

Los trastornos de adaptación son una categoría intermedia entre la adaptación normal y un trastorno mental diagnosticable específico. En términos de su ubicación como parte de una jerarquía de trastornos mentales cada vez más graves, los trastornos de adaptación constituyen una categoría intermedia de la siguiente manera:

• Trastornos mentales principales (por ejemplo, trastorno depresivo principal, trastorno de pánico, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada).
• Trastornos no especificados de otra manera.
• Trastornos de adaptación.
• Diagnósticos de problemas (por ejemplo, problemas de relaciones con la pareja, angustia, abuso físico de niños).
• Fluctuaciones en el estado de ánimo que representan adaptación normal.[6]

Ha resultado difícil el encontrar instrumentos para la detección del trastorno de adaptación.[7,8] Esta condición intermedia y la falta de toda lista específica de síntomas representó una serie de problemas con la categoría de diagnóstico para los trastornos de adaptación.[6] La mayoría de los problemas se desprenden de la falta de especificidad y la subjetividad consecuente. Esta falta de especificidad se aplica tanto a los factores de estrés identificables como a la alteración marcada y la incapacidad significativa.

No hay criterios o pautas en DSM-IV a fin de cuantificar la naturaleza de los factores psicosociales de estrés. Si tenemos cuenta las diferencias individuales en las capacidades de adaptación, ciertos factores de estrés pueden ocasionar mucha tensión para un paciente y no ser tensionantes en absoluto para otro paciente. Sin pautas cuantificables para medir los factores de estrés, el diagnóstico es a menudo determinado por la naturaleza de la respuesta individual. Si una persona responde con trastorno marcado o incapacidad significativa en el funcionamiento, a menudo se presume que el acontecimiento de la vida fue un factor de estrés identificable. No obstante, la identificación de una respuesta que pone de manifiesto trastorno marcado o incapacidad significativa también carece de la especificidad y es de esta manera muy subjetiva. Muchos de estos términos para el diagnóstico son demasiado vagos para ser válidos o confiables; de este modo, hay una variación considerable en el uso de la categoría de trastorno de adaptación.

A pesar de estos problemas, la categoría de trastorno de adaptación no ofrece un medio para identificar una respuesta emocional o conductual ante la necesidad de tratamiento adicional. Los pacientes de cáncer a menudo confrontan variedad de factores de estrés y así se enfrentan al potencial de padecer un trastorno de adaptación.

A pesar de que solo 1 estudio ha sido dirigido específicamente a una población de pacientes de cáncer diagnosticados exclusivamente con el trastorno de adaptación, diferentes estudios han revelado los beneficios de las intervenciones psicosociales con pacientes adultos de cáncer (por ejemplo, el metaanálisis).[9] Estas intervenciones han incluido tanto orientación individual [10] como grupal [11-13] y han utilizado una variedad de enfoques teóricos. En un ensayo clínico aleatorio para el tratamiento de los trastornos de adaptación, 57 pacientes con una variedad de tipos de cáncer, fueron asignados de forma aleatoria ya sea a una intervención psicoterapéutica conductual cognoscitiva enfocada en el problema por 8 semanas o a una intervención individual con consejería de apoyo, por 8 semanas.[14] Los resultados mostraron que aquellos que recibieron psicoterapia conductual cognoscitiva enfocada en el problema, mostraron un cambio substancial en su espíritu de lucha, en como lidiar con el cáncer, la ansiedad y su autodefinición de los problemas, tanto al concluir la intervención como al cuarto mes durante el seguimiento.

Las intervenciones cognitivas y conductuales se han estudiado ampliamente. Un enfoque cognitivo y conductual se basa en la idea que los síntomas mentales, emocionales e incluso físicos se desprenden en parte de los pensamientos, las sensaciones y los comportamientos de la persona, lo cual resulta en una adaptación deficiente.[15] Las intervenciones se centran directamente en los pensamientos, las sensaciones y los comportamientos de una persona con la meta de modificar estrategias específicas de adaptación y aliviar los trastornos emocionales. Las intervenciones cognitivas y conductuales incluyen una variedad de técnicas como las siguientes:

• Capacitación para la relajación.
• Biorretroalimentación.
• Manejo de imprevistos.
• Solución de problemas.[16]
• Reestructuración cognitiva.
• Distracción.
• Interrupción de los pensamientos.
• Superación a través de las aseveraciones propias.
• Ejercicios de imágenes mentales.

La mayoría de los estudios han combinado una variedad de estos enfoques en una estrategia para el tratamiento que comprende componentes múltiples diseñados para mitigar síntomas específicos. Los enfoques cognitivos y conductuales tienden a ser intervenciones breves relativamente a corto plazo, bien adaptadas al entorno oncológico.[15,16] Un estudio [17] asignó de forma aleatoria a 382 pacientes con diferentes tipos de cáncer a uno de tres grupos: atención de rutina, educación profesional sobre el manejo de la tensión o manejo autoadministrado de la tensión. Los dos grupos de intervención recibieron entrenamiento sobre el manejo de la tensión que incluyó respiración abdominal, entrenamiento sobre relajación muscular progresiva valiéndose de imaginación guiada y autoinformes sobre cómo manejaba el problema antes del comienzo de la quimioterapia. El grupo de intervención dirigido por un profesional en la materia se reunió con un experto en salud mental quien les enseñó técnicas de manejo de la tensión en una sesión de 60 minutos. El grupo autoadministrado recibió un paquete con materiales de entrenamiento que incluía un video con instrucciones de 15 minutos de duración, un folleto de 12 páginas sobre cómo hacer frente a la quimioterapia y una cinta de audio con instrucciones sobre entrenamiento de relajación de 35 minutos de duración. Los resultados mostraron una mejoría en la calidad de vida sobre la atención ordinaria solamente en el grupo autoadministrado. El grupo dirigido por un profesional no mostró ninguna mejoría en la calidad de vida cuando se comparó con el de atención regular.

Un metaanálisis de 45 estudios de este tipo que investigan 62 comparaciones de tratamiento y control determinó efectos beneficiosos importantes en la adaptación emocional.[9] Las dimensiones del efecto beneficioso para la adaptación emocional oscilaron entre 0,19 y 0,28; con lo cual se indicó que el paciente medio de cáncer que recibe tratamiento estaba en mejor situación que 56,5% a 59,5% de aquellos pacientes que no recibían tratamiento. Estas intervenciones se han administrado en formatos individuales [10] y de grupo,[18] indicando los beneficios de la adaptación emocional a raíz de ambos formatos al concluir la intervención y en evaluaciones de seguimiento a 6 meses y 12 meses. Un enfoque novedoso, adaptó un formato de grupo de seis semanas a una estructura telefónica de llamada en conferencia para supervivientes de cáncer; hubo una alta aceptación y se vieron efectos modestos del tratamiento inmediatamente después de la intervención pero no durante el seguimiento a los tres meses.[19]

Otro estudio encontró que una intervención de comportamiento cognoscitiva para enseñar como resolver problemas, resultó eficaz al promover un mejor automanejo de los síntomas relacionados con el cáncer, especialmente en los pacientes con 60 años o menos.[20]

No se ha realizado ningún estudio que haya estado dirigido a una población de pacientes de cáncer que hayan sido diagnosticados exclusivamente con trastorno de adaptación y para la que la intervención primaria fue alguna forma de farmacoterapia. Teniendo cuenta la naturaleza de los trastornos de adaptación, la experiencia clínica indica que, de estar disponible, debería llevarse a cabo una prueba inicial de orientación a corto plazo o psicoterapia diseñada para modificar o eliminar el factor de estrés identificado (y así mitigar los síntomas) esto debe intentarse antes de la farmacoterapia.[6] Como se mencionó anteriormente, algunas veces el trastorno de adaptación puede avanzar a un trastorno mental más serio (por ejemplo, trastorno depresivo principal) y así merecer que se tome en cuenta el uso de la farmacoterapia. Por otra parte, cuando el paciente no se beneficia de la psicoterapia a corto plazo, agregar un medicamento sicotrópico adecuado durante un período breve de tiempo (por ejemplo, 2–3 semanas en el caso de los ansiolíticos, 12 meses en el caso de los antidepresivos) puede facilitar la psicoterapia, con lo cual se permite al paciente emplear de mejor modo las estrategias para adaptación disponibles. El patrón específico de síntomas emocionales o conductuales determinará el tipo de medicamento psicotrópico a considerar. (Para mayor información, consultar los sumarios PDQ sobre la Depresión y el Trastorno por ansiedad.)

Bibliografía

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Modificaciones a este sumario (04/22/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

A este sumario se le cambió el nombre de Adaptación normal y trastornos de adaptación.

Trastorno psicosocial

Se añadió texto sobre la sensibilidad y especificidad del Medidor de la Aflicción para la depresión en pacientes de cáncer de mama recién diagnosticado (se citó a Hegel et al. como referencia 12).

Se añadió a Keir et al. como referencia 25.

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