Apoyo y recursos

Prevalencia y factores pronósticos de la aflicción
Detección
        Programa modelo de detección
        Instrumentos de detección para la autonotificación
Evaluación psicosocial
Intervenciones psicosociales en casos de alteración
        Intervenciones psicosociales

Casi todos los pacientes que tiene que lidiar con una variedad de situaciones estresantes en diferentes estadios de la enfermedad y del tratamiento, sienten algún grado de aflicción y alteración;[1,2] no obstante, solo un porcentaje pequeño de aquellos afectados reciben en la actualidad ayuda adecuada.[3] Se han elaborado normas de atención recientes para el tratamiento de las alteraciones psicosociales.[1]

La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) [1] cuenta con una meta amplia para establecer normas de atención de manera que se identifiquen, reconozcan y se traten a todos los pacientes de dificultades psicosociales, de forma precisa y rutinaria. Estas pautas incluyen recomendaciones para la detección, la clasificación y la evaluación inicial, así como pautas para la derivación y el tratamiento para cada profesión participante: salud mental (psicología y psiquiatría), trabajo social, atención paliativa y atención pastoral.

Los períodos que posiblemente necesitarán de exámenes de evaluación son aquellos durante el curso de la enfermedad cuando el trastorno tiene más probabilidades de manifestarse como inmediatamente después del diagnóstico, al comienzo del tratamiento (cirugía, irradiación, quimioterapia), durante la conclusión de un curso prolongado de tratamiento, periódicamente durante el postratamiento y la remisión, en el momento de la recidiva y durante la transición hacia la atención paliativa.

Dado que aun subsiste un estigma en relación con términos como psicosocial, psiquiátrico o, incluso, emocional, el término trastorno fue elegido por la NCCN para representar un concepto preciso aunque con menos estigma. Se ha definido como “una experiencia desagradable de naturaleza emocional, psicosocial, social o espiritual que interfiere con la capacidad para superar el tratamiento del cáncer. Comprende una escala, que va desde las sensaciones normales comunes de vulnerabilidad, tristeza y temores hasta problemas que incapacitan, como la verdadera depresión, la ansiedad, el pánico y la sensación de aislamiento o el estar en crisis espiritual.[1] (Consultar la sección Descripción general en este sumario.)

Se ha investigado las propiedades psicométricas de la medida de detección rápida de la NCCN; , la cual es (una escala análoga visual que va de 0–10, en forma de termómetro etiquetado con un "Sin angustia" en el 0, "Angustia Moderada" en el punto medio y "Angustia extrema" en el 10).[4] Se determinó que tenía una validez razonable convergente y divergente cuando se comparó con los dos inventarios de síntomas multidimensionales que están más bien establecidos. Se encontró que éste procedimiento de detección rápida, el cual es muy breve, tenía una capacidad moderada de detectar de manera precisa, la angustia como se definió por los resultados indicativos de "que se tiene un caso" en dos de los inventarios de síntomas. Cuando se analizaron los puntajes límites para obtener el máximo rendimiento de sensibilidad y especificidad, no se encontró un límite único que optimice la precisión de la clasificación. Así que, se recomendó que la variedad de puntajes límites dieran como resultado diferentes recomendaciones en cuanto al derivado, por ejemplo, un puntaje bajo diera como resultado que no se derivara al paciente, un puntaje moderado diera como resultado una derivación opcional y un puntaje alto recomendara firmemente la necesidad de otras intervenciones. Se ha investigado la exactitud de estos métodos de detección extremadamente breves (que contienen menos de cinco elementos y toman menos de dos minutos para completar).[4,5] Un examen de 38 estudios que probaron la exactitud de estos métodos para identificar la depresión, la ansiedad y la angustia encontró que los métodos extremadamente breves logran una exactitud general moderada. Estos métodos de detección fueron mejores para descartar la ansiedad, la depresión o la angustia, y rindieron poco para dictaminar con exactitud la ansiedad, la depresión o la angustia, dando lugar de ese modo a un número alto de falsos positivos. Por lo tanto, se recomienda que cuando se usa un método de detección extremadamente breve, la detección inicial se debe seguir con una entrevista de evaluación psicosocial más completa.

Pocos estudios han investigado la prevalencia de la aflicción según la medida del termómetro de aflicción del NCCN.[4,6-10] Las tasas de prevalencia varían de 22% a 58%. Se han utilizado diferentes puntajes límites, pero con la mayoría de los estudios utilizando un puntaje límite de 4 a 5. Antes de que se llevaran a cabo estas investigaciones empíricas, la NCCN recomendaba el uso de un puntaje límite de 5. Un estudio piloto inicial [8] informó que el 28,6% de 93 hombres con cáncer de próstata informaron tener un puntaje de aflicción mayor de 5 en una escala de 0–10. Otro estudio (n = 50) informó que 50% de los hombres y mujeres que eran pacientes idóneos para un trasplante de médula ósea informaron de un puntaje de aflicción mayor de 5. Un tercer estudio [4] con 68 pacientes con diferentes cánceres recomendó el uso de un margen de puntajes límites con grados correspondientes de intervención. Por ejemplo, puntajes entre 0 y 3 no recibirían servicios adicionales, puntajes entre 4 y 6 recibirían información educativa sobre los recursos disponibles (por ejemplo, grupos de autoayuda, grupos de apoyo, profesionales de salud mental) y un derivado que estaría a opción del paciente, y los puntajes entre 7 y 10 recibirían una evaluación psicosocial completa y servicios continuos del profesional de la salud correspondiente. Mediante la utilización de este formato, este estudio encontró que el 22% de los pacientes tuvieron un puntaje que oscilaban entre 7 y 10 y un 31% adicional tuvieron puntajes que oscilaban entre 4 y 6 lo que dio como resultado que 53% de los que informaron puntajes de aflicción mayores de 4 en la escala de 1 a 10. El mayor estudio hasta la fecha (n = 380) informó que el 58% de las mujeres y el 42% de los hombres informaron de puntajes de aflicción mayores de 4.[6] En cuanto a la prevalencia de angustia a lo largo de la evolución clínica, un estudio de 236 pacientes de cáncer de mama recién diagnosticado (que esperaban su consulta inicial con un oncólogo quirúrgico) encontró que 41% notificaron puntajes de estrés superiores a 5 en el NCCN Distress Thermometer. En este mismo grupo de mujeres, 11% notificaron síntomas que sugerían depresión grave y 10% notificaron síntomas de tensión postraumática.[11]

En un estudio de 321 mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado en estadios I a III, la capacidad de tener un Medidor de la Aflicción de un solo punto a fin de predecir de forma específica la depresión, según la mide el cuestionario de autonotificación que consta de nueve Manuales diagnósticos y estadísticos para los trastornos mentales (DSM-IV) se investigaron los síntomas de los trastornos depresivos más importantes. Se evaluaron la sensibilidad y las características de especificidad y se identificó un corte óptimo de 7, lo cual resultó en una sensibilidad de 0,81 y una especificidad de 0,85 en la identificación de la depresión. Por tanto, los individuos con un puntaje de 7 o más deberían someterse a una evaluación psicosocial más profunda.[12]

Con respecto a los factores predictivos de la aflicción, en una muestra grande (n = 380) de pacientes diagnósticos de cáncer mixtos, quienes notificaron una puntuación de 4 o mayor en el Distress Thermometer era más probable que fueran mujeres, que tuvieran un desempeño funcional más pobre (Karnofsky Performance Scale autonotificada) y que hubieran informado (en la Problem List que acompaña el Distress Thermometer) problemas relacionados con la vivienda, el trato de los niños, el trato con el compañero, la depresión, los temores, el nerviosismo, la tristeza, la preocupación y 14 de 20 dolencias físicas.[6]

En relación con los factores predictivos de los trastornos del postratamiento, un estudio longitudinal de observación de 151 mujeres con cáncer de mama en fase inicial halló que los síntomas y los efectos secundarios físicos experimentados durante el tratamiento fueron predictivos de los trastornos del postratamiento relacionados con el cáncer, ascendiendo a 6% del 24% del total de la varianza calculada.[13] Además, las variables demográficas relacionadas con la aflicción resultante del postratamiento del cáncer incluyó una edad más joven, condición racial no blanca y menos educación formal. Las variables clínicas relacionadas con la aflicción incluyeron haber sido sometidas a una mastectomía en lugar de tumorectomía, haber recibido tratamiento hormonal y la presencia de un trastorno mental diagnosticable en el momento del reclutamiento para el estudio.

La detección y la evaluación se consideran dos procesos definidos.[14,15] La detección es un método rápido para identificar pacientes con dificultades psicosociales, generalmente llevada a cabo por medio de cuestionarios breves para la autonotificación administrados por profesionales de la salud de campos no relacionados con la salud mental a fin de determinar quien necesita ser derivado a una evaluación más extensiva.[16] La evaluación psicosocial del paciente de cáncer es una entrevista clínica de mayor profundidad, centrada en factores relacionados con la superación y la adaptación. Los profesionales de salud mental realizan la entrevista de evaluación, con el objetivo de determinar el grado de adaptación del paciente.[14]

Varios centros de cáncer integrales han creado modelos para detectar alteraciones psicosociales. A pesar de que hay diferencias marcadas, la mayoría de los modelos requieren los siguientes pasos secuenciales: administración del examen selectivo, puntuación y evaluación y derivado. La mayoría de las detecciones para identificar las dificultades psicosociales se enfocan en cada paciente; sin embargo, se están desarrollando algunos métodos de detección enfocados en la familia.[17]

La administración de un instrumento de detección comprende un proceso breve de 5 a 10 minutos en el cual cada paciente responde a una serie de preguntas simples, directas sobre el trastorno, de manera oral o por medio de un cuestionario para la autonotificación o una computadora. Las respuestas reciben una puntuación y se evalúan sobre la base de criterios determinados con anterioridad. Si las puntuaciones se encuentran por encima de los criterios definidos, entonces se realiza un derivado formal a la disciplina apropiada (trabajo social, psicología, psiquiatría, atención paliativa, atención pastoral). El tratamiento del trastorno comienza entonces con una entrevista integral cara a cara más para la evaluación psicosocial [14] por parte de un profesional calificado de atención de la salud (por ejemplo, trabajador social, sicólogo, psiquiatra, especialista en atención paliativa, consejero pastoral). Pocos estudios empíricos han evaluado el impacto de programas de detección estructurados. En dos estudios de intervención longitudinales aleatorios, no se encontró diferencia significativa alguna en cuanto a la calidad de vida.[18,19] En uno de estos estudios, sin embargo, un subgrupo de pacientes en un estado depresivo de moderado a grave, mostró una reducción significativa en la depresión después de la intervención. Por tanto, se necesita aumentar la evaluación empírica para determinar la eficacia de los programas de detección. Los ejemplos a continuación ayudarán a ilustrar el proceso.

El Centro oncológico Memorial Sloan-Kettering ha realizado pruebas con un termómetro para la aflicción inspirado en aquellos utilizados para medir el dolor.[1] Los puntos de anclaje descriptivos en el termómetro incluyen “no hay aflicción” con una calificación de 0; “aflicción moderada” con una calificación de 5 y “aflicción extrema” con una calificación de 10. Se pregunta a los pacientes, “¿Cómo calificaría su grado de aflicción hoy, en una escala de 0 a 10?” Se adjunta al termómetro una lista de problemas que ayuda a identificar las fuentes presuntas de estrés relevantes. Se solicita al paciente que marque los problemas de mayor relevancia. Las categorías de problemas incluyen prácticos (por ejemplo, vivienda, seguro, transporte), físicos (por ejemplo, dolores, náuseas, fatiga), familiares o de apoyo (por ejemplo, de la pareja, niños, amigos), emocionales (por ejemplo, preocupación, tristeza, depresión, ira) y espirituales o religiosos (por ejemplo, en relación con Dios, pérdida de la fe). El equipo de oncología primario (oncólogo, enfermera, especialista de atención paliativa, trabajador social) es responsable por la administración y la evaluación de la respuesta del paciente a este examen selectivo breve y hacer los arreglos para derivar al paciente, cuando fuera necesario. Las pruebas preliminares de este procedimiento utilizaron una puntuación límite de 5 o más para indicar que necesita evaluación adicional. Las evaluaciones iniciales de las necesidades han mostrado que 20% a 35% de los pacientes notifican índices significativos de trastorno.

En el centro oncológico Johns Hopkins todos los pacientes nuevos reciben una versión de 18 puntos del Inventario Breve de Síntomas (BSI, por sus siglas en inglés),[20] el cual enumera 18 problemas que en algunas ocasiones experimentan las personas (por ejemplo, desvanecimientos o mareos, falta de interés en las cosas, soledad, náuseas o problemas estomacales). Se les pregunta, “¿Cuánto le afectó” cada uno de los 18 problemas “durante los 7 últimos días incluido hoy?” El procedimiento es automatizado y utiliza al personal administrativo y de apoyo disponible para distribuir y consultar el inventario durante la primera o la segunda visita.[15] Después de finalizar la puntuación computarizada, el personal profesional ayuda en el momento de ofrecer servicios. Aquellos cuyo examen indicó que tienen un grado alto de trastorno son derivados a un trabajador social para el seguimiento inmediato, mientras que aquellos que se indicó sufren de aflicción baja son derivados al programa de orientación psicosocial. Se trata de un programa estructurado, didáctico diseñado para afianzar la adaptación de los pacientes mediante el suministro de información sobre una gama de programas psicosociales (es decir, grupos de apoyo específicos para las enfermedades, presentaciones psicoeducacionales).

El Grupo de Investigación Oncológica para el Control de los Síntomas en Community Cancer Care generalmente utiliza la Escala de Autocalificación para la Depresión de Zung (ZSDS, por sus siglas en inglés) en el examen de todos los pacientes que llegan.[21,22] ZSDS es un examen selectivo para la depresión de autonotificación que incluye 20 elementos y que se ha empleado para detectar depresión y aflicciones más generales; se utilizan preguntas aisladas también para examinar trastornos como la fatiga.[23] El personal generalmente administra el examen mientras los pacientes se encuentran en la sala de espera. Se analizan las puntuaciones inmediatamente después de la finalización de manera que los médicos oncólogos reciben información sobre todas las cuestiones pertinentes. Por otra parte, se identifican los pacientes cuya puntuación se encuentra en la gama moderada o más alta para realizar el seguimiento adicional y entrevistas y evaluaciones más extensivas por parte del psiquiatra o el sicólogo de planta. Del mismo modo, los pacientes que destacan en puntos de interés únicos, como la fatiga, son entrevistados y se realiza el seguimiento para la posible inclusión en un número de estudios de investigación para el control de los síntomas.

El instrumento de NCCN de detección rápida, de un solo punto, pide a los pacientes evaluar la aflicción en una escala de 0 ("no aflicción") a 10 ("aflicción extrema"). En una lista adjunta sobre problemas, se les pide indicar que cosas han constituido un problema para ellos en la última semana. Los estudios [4,6,7,24] han probado la capacidad que tiene la medición de un solo punto para identificar la aflicción en el paciente, se investigó la sensibilidad y la especificidad en un esfuerzo por recomendar un puntaje límite y tasas de incidencia identificadas. Un estudio [4,25] encontró que el Termómetro de aflicción tenía validez convergente y divergente razonable cuando se le comparó con dos inventarios bien establecidos (BSI y BSI-18; ver cuadro siguiente), pero no recomendó un puntaje límite específico. Un estudio más grande multicéntrico (n = 380) encontró que un puntaje límite de 4 resultó en una sensibilidad aceptable (.77, .70) y especificidad de (.68, .70) cuando se les comparó con 2 cuestionarios de autoinforme ampliamente utilizados pero más largo (escala hospitalaria para la ansiedad y la depresión [HADS, por sus siglas en inglés] y BSI; ver cuadro siguiente).[6] Por tanto, parece que el Termómetro de aflicción de rápida detección de un solo punto, es comparable con otros cuestionarios de autoinforme bien establecidos (BSI, BSI-18, HADS) en cuanto a la clasificación precisa de pacientes con aflicción o sin esta. En el cuadro siguiente se presenta una lista de instrumentos de autoinformes utilizada en la identificación de aflicción psicológica.

Los instrumentos para el examen selectivo de autonotificación deben promediarse, evaluarse y discutirse con cada paciente. La clasificación—el proceso de comunicar los resultados del examen selectivo, discutir las necesidades de cada paciente y determinar el mejor curso para medidas adicionales—es clave para el uso exitoso del examen selectivo. En realidad, el examen selectivo sin disponibilidad de recursos apropiados para el tratamiento no se considera ético. Las normas de NCCN para la atención [1] indican que la aflicción, cuando se califica de moderada, puede resultar en una derivación a un grupo de autoayuda local o el tratamiento por parte de un equipo primario de oncología solamente. La aflicción calificada como de moderada grave, demanda un derivado a otros profesionales apropiados (sicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, especialistas en atención paliativa o consejeros pastorales) según la naturaleza de la aflicción.

El equipo de oncología primario (oncólogo, enfermero, especialista en atención paliativa, trabajador social y consejero) es responsable por la clasificación satisfactoria. En algunos estudios un porcentaje significativo de pacientes que notifican índices de moderados a altos de aflicción se rehúsan a someterse a la evaluación adicional.[8,9,32,33] De esta manera, es importante considerar cómo el equipo de oncología primario puede introducir la necesidad de evaluación psicosocial adicional.

La relación entre un paciente y el equipo de oncología primario es importante. A pesar de que no hay un modo único que se considere como la mejor forma de hablarle a un paciente sobre necesidades psicosociales, la experiencia clínica indica algunos conceptos importantes. En primer lugar, la mayoría de los pacientes responderá a las recomendaciones de profesionales de atención de la salud que demuestran confianza, experiencia, calidez, atención y preocupación. El miembro del equipo de oncología primario que mantiene la relación profesional más estrecha con el paciente tal vez sea el más indicado para discutir la evaluación psicosocial adicional.

Es importante el escoger bien las palabras.. Deben evitarse palabras que indiquen el estigma de enfermedad mental seria, como psiquiátrico, psicológico, trastorno mental, adaptación inadecuada o enfermedad mental —a cambio de palabras como aflicción, preocupaciones, incertidumbres o factores de estrés de la enfermedad o su tratamiento—. Cuando el examen selectivo y los derivados se realizan de manera rutinaria, se puede informar a los pacientes precisamente que se trata de un procedimiento normal, de rutina para todos los pacientes. Las sugerencias para la elección de palabras incluyen las siguientes:

• El cuestionario que usted completó nos ayuda a entenderle en su totalidad; queremos ofrecerle la mejor atención posible tanto física como emocional, social y espiritual.
• Como usted se dará cuenta, una enfermedad seria puede afectar la calidad de vida de muchas maneras (emocionalmente, socialmente, en el ámbito laboral, las relaciones, las finanzas y su grado de energía). Esta enfermedad comprende muchos otros aspectos además del meramente físico y queremos asegurarnos de abordar estas otras dimensiones de su vida.
• Sus preocupaciones e inquietudes son muy comprensibles, dada su enfermedad y tratamiento. No queremos ignorar los aspectos (emocionales, sociales, espirituales) de su situación en este momento.
• Hemos descubierto que muchos pacientes se benefician en gran medida de la posibilidad de hablar más sobre sus preocupaciones con un (trabajador social, profesional de salud mental, especialista en atención paliativa o consejero pastoral) y nos gustaría concertar una cita.
• Si desea una explicación más amplia, le sugerimos una entrevista de aproximadamente 45 minutos con un profesional que:
  • Lo escuchará atentamente.
  • Desea conocer sus experiencias con la enfermedad.
  • Le preguntará sobre usted, su familia y amigos y otras personas de apoyo.
  • Formulará preguntas sobre cómo se ha adaptado a su enfermedad y puede instarlo a continuar (y ofrecerle comentarios sobre) estrategias exitosas para la superación que usted ya está utilizando.
  • Tendrá sugerencias sobre maneras adicionales de abordar sus preocupaciones.

Una evaluación de la adaptación psicosocial seguirá el examen y la derivación a un profesional adecuado para la atención de la salud. La evaluación psicosocial generalmente comprende una entrevista semiestructurada durante la cual el profesional evalúa el grado de adaptación con que un paciente, la familia y otras personas importantes en la vida de un paciente se adaptan a las demandas actuales de la enfermedad. En general, este proceso de evaluación tendrá en cuenta una variedad amplia de factores pertinentes a la adaptación general. Por lo general, este proceso de evaluación considerará una variedad amplia de factores pertinentes a la adaptación general. (Consultar la sección Factores generales que influyen en la adaptación de este sumario.) El entrevistador experimentado que evalúa la adaptación psicosocial considerará estas y otras variables pertinentes, al tiempo que establecerá también una relación de trabajo con cada paciente durante la cual comenzará un proceso ininterrumpido de orientación o psicoterapia cuando fuera necesario.

Hay una gran cantidad de literatura que respalda la eficacia de las intervenciones psicosociales en los pacientes adultos con cáncer.[34-37] En general, durante las revisiones se ha concluido que las intervenciones psicosociales para los pacientes de cáncer tienen beneficios positivos.

Las intervenciones psicosociales se han definido en términos generales como intervenciones no farmacológicas con una variedad de componentes psicológicos y educativos. Los componentes típicos son instrucciones sobre relajación, estrategias para la adaptación cognitiva y conductual, sesiones educativas e informativas sobre el cáncer y apoyo social grupal. Las intervenciones han incluido varias combinaciones de estos componentes, con duración diferente (desde sesión individual a múltiples sesiones semanales) y se han administrado en formato individual y grupal. La población más común de pacientes ha sido mujeres caucásicas estadounidenses de condición socioeconómica que va de media a otras más altas con cáncer de mama; no obstante, algunos estudios incorporan diagnósticos de cáncer mixtos y, en los últimos años, han surgido más estudios provenientes de países europeos.[34] Las mediciones de los resultados han sido variables y han comprendido adaptación emocional (por ejemplo, depresión, ansiedad), trastorno funcional (por ejemplo, retorno al trabajo, funciones sociales), síntomas relacionados con la enfermedad (por ejemplo, náuseas y vómitos, fatiga, dolor), comportamientos relacionados con la salud (régimen alimentario, tabaquismo, ejercicio) y funcionamiento del sistema inmunitario.[34,35] Gran parte de esta investigación ha estado orientada por un modelo bioconductual [34] en que se plantean como hipótesis vías psicológicas, conductuales y biológicas a partir de los factores estresantes del cáncer hasta los resultados de la enfermedad; sin embargo, el resultado medido con mayor frecuencia ha sido el reajuste emocional.

Si bien se han identificado beneficios positivos, se ha cuestionado su importancia clínica. Los examinadores han ofrecido varias conclusiones sobre la dimensión de estos efectos positivos,[35] que van desde insignificantes para la depresión, pequeños en cuanto a los resultados emocionales generales hasta modestos en cuanto a la ansiedad.[36]

Las dimensiones de los efectos pueden relacionarse en el momento en que se realiza la intervención y los procedimientos para la selección de pacientes. En el caso de la mayoría de los pacientes, los índices de alteración psicosocial son más altos durante los primeros días del padecimiento de cáncer y, para muchos, se disipan rápidamente. De este modo, si las intervenciones se ofrecen más adelante durante el padecimiento de cáncer (semanas o meses después del diagnóstico y el tratamiento), los pacientes pueden sufrir menos alteración que la que hubieran sufrido si las intervenciones se hubiesen ofrecido anteriormente, con lo cual se dificulta más la detección de los efectos considerables.[38] En un estudio, 249 pacientes de cáncer de mama con díadas paciente-acompañante fueron asignados al azar a uno de cuatro grupos: un grupo de control que recibió un tratamiento estándar para la enfermedad, un grupo de sicoeducación estandarizada, un grupo que recibió consejería por teléfono y un grupo que recibió sicoeducación más consejería por teléfono. Los pacientes y sus acompañantes que recibieron la intervención del estudio tuvieron menos aflicción y gravedades como efectos secundarios al igual que grados más altos de bienestar sicológico que aquellos que recibieron tratamiento estándar. Además, el estudio apoya la eficacia que constituye el bajo costo, intervenciones repetibles mediante video y teléfono para lograr estos beneficios físicos y sicológicos.[39] En dos evaluaciones metaanalíticas [35,36] se notifican dimensiones de efectos de 0,19 para depresión [36] y reajuste funcional,[35] 0,24 para reajuste emocional,[35] 0,26 para síntomas relacionados con el tratamiento o la enfermedad,[35] 0,28 para medidas globales de los resultados,[35] y 0,36 [36] para ansiedad. Estas dimensiones de los efectos positivos indican que el paciente promedio que recibe la intervención está mejor que el 57% al 65% de aquellos que no reciben la intervención.

En resumen, parece que cuando se ofrecen intervenciones psicosociales a los pacientes que padecen alguna aflicción (es decir, ansiedad, depresión), la eficacia de la intervención es muy sólida. Así, el beneficio positivo general para las intervenciones psicosociales parece ser mayor para los que parecen necesitarla más.[35,36]

Los estudios descritos a continuación son representativos de ensayos clínicos aleatorios que evalúan la eficacia de las intervenciones psicosociales en grupos pequeños para mujeres estadounidenses con cáncer de mama en estadio inicial. Obsérvese que los estudios varían en relación con el período total de tratamiento, desde 8 horas [40] a 20 horas,[38,41] hasta 27 horas [42] y comprenden una variedad de componentes en las intervenciones.

En el primer estudio, los investigadores [38] evaluaron la eficacia de una intervención grupal para el control del estrés cognitivo-conductual de 2 horas por semana, durante diez semanas. Se asignaron de forma aleatoria cien mujeres recientemente tratadas de cáncer de mama, ya sea a la intervención o a una situación de control. La intervención psicosocial comprendió 10 sesiones grupales de 2 horas de duración durante las cuales se presentó material didáctico, en combinación con diferentes ejercicios sobre sus experiencias y tareas para el hogar. La intervención general se centró en aprender a adaptarse mejor a los factores estresantes cotidianos relacionados con el cáncer. Los temas comprendieron relajación muscular progresiva con imágenes, reestructuración cognitiva, resolución de conflictos interpersonales, educación sobre firmeza personal y apoyo social afianzado. La situación de control giró en torno a un seminario de un día de duración en el cual los participantes recibieron una versión resumida de la intervención con un tiempo considerablemente inferior para interactuar en el grupo. Los resultados revelaron a) disminución en la depresión, b) ningún cambio en otras medidas de alteración emocional y c) aumento en la “identificación de beneficios” (es decir, informar sobre las contribuciones positivas que se han derivado del padecimiento de cáncer de mama) y optimismo. En un segundo estudio aleatorio, más grande (n = 199) llevado acabo por el mismo grupo de investigación [41] en mujeres con cáncer de seno no metastásico de estadio 0 al estadio III, una intervención similar produjo disminuciones contínuas un poco mayores en los pensamientos indeseados relacionados con el cáncer y mejoras contínuas en los casos de ansiedad.

Un segundo ejemplo es un estudio [42] de una intervención grupal de 1,5 hora semanales, durante 18 semanas que comprende estrategias psicoeducacionales diseñadas con el propósito de reducir el estrés, fortalecer el estado de ánimo, modificar las conductas en relación con la salud (régimen alimentario, ejercicio, tabaquismo) y aumentar la observancia de los tratamientos contra el cáncer. Las medidas de los resultados comprendieron alteración emocional, conductas relacionadas con la salud y respuestas inmunitarias. Se asignaron de forma aleatoria doscientas veintisiete mujeres, todas las cuales se habían sometido a cirugía a raíz de cáncer regional de mama, al grupo de intervención o a una situación de control con fines de evaluación solamente. Los resultados revelaron un grado significativamente inferior de ansiedad, mejor apoyo social, mejores conductas alimentarias y reducción del tabaquismo. Las respuestas inmunitarias en el grupo de intervención fueron congruentes con los cambios psicológicos y conductuales. Este estudio es un ejemplo sólido de las tentativas para medir los cambios en diferentes variables bioconductuales (psicológicas, conductuales, inmunitarias) al cabo de una intervención psicosocial.

El tercer estudio [40] evaluó una intervención educativa que comprende sesiones grupales mensuales de dos horas de duración en un lapso de 4 meses consecutivos. Las participantes fueron 252 mujeres menores de 50 años de edad que padecían cáncer de mama en el estadio inicial, quienes habían finalizado recientemente el tratamiento adyuvante sin hormonas y que se enfrentaban a la transición del tratamiento activo a la supervivencia postratamiento. Se asignaron de forma aleatoria a uno de tres grupos: grupo estándar de atención médica, grupo de educación sobre nutrición o grupo de educación psicosocial. Los grupos de educación psicosocial y nutrición comprendieron difusión de información, debate y algunas actividades y ejercicios. Los temas rotaron mensualmente y las participantes podían integrarse a un grupo en cualquier momento (es decir, los grupos eran abiertos). En general, la interacción entre las pacientes fue mínima porque las sesiones eran en cambio presentaciones didácticas. El grupo de educación psicosocial presentó temas pertinentes a las mujeres más jóvenes con cáncer de mama, como el diálogo sobre el cáncer con los niños, la manera de seguir adelante en la vida después del diagnóstico, relaciones e intimidad con la pareja, las hormonas y el cáncer y fundamentos genéticos del cáncer de mama. El grupo de educación sobre nutrición recibió información sobre la selección de frutas, verduras y alimentos con bajo contenido graso así como la manera de incorporar sistemáticamente estos alimentos a la vida cotidiana. Se presentaron temas sobre como hacer compras, cocina con bajo contenido graso, la comida en restaurantes, entre otros relacionados. Los resultados revelaron que los pacientes en ambos grupos de intervención manifestaron menos síntomas depresivos y mejor funcionamiento físico durante el seguimiento de 13 meses. Este estudio es un ejemplo de una intervención más dirigida diseñada para una población específica de pacientes (mujeres más jóvenes con cáncer de mama) en un momento determinado en el transcurso del tratamiento (luego de la finalización del tratamiento activo).

Se han estudiado diferentes intervenciones psicosociales individuales. Un estudio destacó la adquisición de la capacidad para solucionar problemas. En el presente estudio, la intervención psicosocial comprendió diez sesiones semanales de psicoterapia individual de 1,5 hora de duración (con la presencia o no de un ser querido) que se centraron en la educación para convertirse en una persona eficaz para solucionar problemas. Se hizo hincapié en cuatro tareas racionales para solucionar problemas que comprendieron aptitudes para a) definir y formular mejor la naturaleza de los problemas, b) generar una gama amplia de soluciones alternativas, c) evaluar sistemáticamente las consecuencias posibles de una solución a tiempo que se toman decisiones sobre las consecuencias óptimas y d) evaluar el resultado final después de la aplicación de la solución. Se asignaron tareas entre las sesiones para cada paso y los pacientes recibieron un manual escrito, el cual se los instó a consultar a medida que surgieran problemas. Se asignaron de forma aleatoria ciento treinta y dos pacientes adultos con cáncer y diagnóstico mixto a dos grupos de tratamiento y un testigo en lista de espera. Los dos grupos de tratamiento comprendieron tratamiento individual para la solución de problemas sin un ser querido y tratamiento para la solución de problemas con la presencia de un ser querido (por ejemplo, cónyuge, amigo, hijo adulto). A través de los resultados generales se observó que los participantes en los dos grupos de tratamiento solucionaban problemas de manera más eficaz y padecían menos alteraciones psicológicas y mejor calidad de vida. No se identificaron diferencias entre los grupos de tratamiento.[43] En este ejemplo, se mostró que una intervención psicoterapéutica individual diseñada para aumentar la capacidad del paciente en relación con la solución de problemas tuvo como resultado mejor calidad de vida y menos alteración psicológica.

En un ensayo aleatorio de 411 pacientes de cáncer con diagnóstico mixto,[44] la atención psicosocial tradicional se comparó con el control del estrés con educación profesional y el control autodidacta con relación a la quimioterapia. El control profesional del estrés comprendió 60 minutos en una sesión educativa individual en la que se revisaron las fuentes comunes de estrés a raíz de la quimioterapia y tres técnicas específicas para el control del mismo: respiración abdominal controlada, relajación muscular progresiva con imágenes y uso de afirmaciones propias para la adaptación. El profesional entregó al paciente una cinta de audio de la sesión individual, recetó práctica diaria de las tres técnicas y se reunió brevemente con el paciente antes de la sesión de quimioterapia. En el grupo autodidacta, un profesional se reunió con cada uno de los pacientes durante casi 10 minutos, entregó un paquete de material educacional sobre la adaptación a la quimioterapia e instruyó brevemente sobre su uso. Estos materiales comprendieron una cinta de video de 15 minutos de duración, un cuadernillo de 12 páginas y una cinta de audio sobre relajación de 35 minutos de duración. Estos materiales incluían la misma información suministrada al grupo con educación profesional. Se explicó a los pacientes en este grupo que debían mirar primero la cinta de video y luego revisar el cuadernillo, seguir las instrucciones adicionales para formación, práctica y uso de varias técnicas.

Mediante los resultados de este enfoque novedoso se determinó que los pacientes en la intervención autodidacta manifestaron tener un funcionamiento físico considerablemente mejor, vitalidad y salud mental y menos limitaciones de las funciones que las manifestadas por cualquiera de los otros dos grupos. Los pacientes en el grupo con educación profesional no manifestaron mejores resultados que los pacientes en el grupo de atención tradicional. Se determinó que los costos del grupo autodidacta fueron bastante inferiores a los de los otros dos grupos.

Una intervención novedosa [45] evaluó los efectos de una visita breve (de 15 a 20 minutos) a un consultorio médico oncológico para pacientes nuevos. Durante la visita se permitió ver las áreas de flebotomía, enfermería y quimioterapia; la distribución de los materiales escritos sobre el horario y los procedimientos utilizados en el consultorio y se ofreció una oportunidad para hacer preguntas. Se asignaron de forma aleatoria ciento cincuenta pacientes derivados consecutivamente, que padecían diferentes tipos de cáncer, a la situación de orientación del consultorio o a atención estándar. Los pacientes de la intervención revelaron menos ansiedad, menos perturbación del estado de ánimo y menos síntomas depresivos cuando se hizo el seguimiento a la semana. Por otra parte, estos pacientes notificaron más conocimiento sobre los procedimientos clínicos, más confianza en los médicos e índices más altos de satisfacción y esperanza. Esto ejemplifica cómo incluso una intervención mínima, simple puede tener beneficios positivos.

En un estudio, un grupo de mujeres (n = 90) que tenían programada una biopsia de la mama por escisión se asignaron aleatoriamente a una sesión breve (15 minutos) de hipnosis y relajación administradas por psicólogos clínicos capacitados en el día de cirugía o a una sesión de igual duración de escucha empática con atención-control. Se midió la angustia antes de la cirugía con la escala análoga visual (VAS, por sus siglas en inglés) y la versión corta del Profile of Mood States (SV-POMS) (Perfil de los Estados de Ánimo). La sesión de hipnosis redujo notablemente la ansiedad anticipatoria y aumentó la relajación que se midió inmediatamente antes de la biopsia.[46]

El Comprehensive Health Enhancement Support System (CHESS) [47] es un recurso en línea para los pacientes de cáncer que ha estado disponible por más de cinco años. Consta de dos componentes: (1) material didáctico y (2) información narrada sobre asuntos médicos, prácticos y sicosociales. Este estudio aborda lo relativamente atrayente y valioso que resultan estos dos componentes por separados para las mujeres de raza caucásica y afroestadounidenses que han sido diagnosticadas con cáncer de mama (tres cuartas partes de las participantes tenían enfermedad en su etapa temprana). El tiempo promedio que tomó en línea el completar cualquiera de los recursos empleados fue un poco mayor con las mujeres afroamericanas (didáctico: 19,7 minutos, deviación estándar [DS] = 31,10; narrativa: 17,16 minutos, DS = 38,19) que con las mujeres caucásicas (didáctica: 18,30 minutos, DS = 28,62; narrativa: 15,78 minutos, DS = 36,60) pero el efecto fue sustancialmente mayor. Antes de utilizarse el recurso, las mujeres afroestadounidenses participaban mucho menos en su cuidado de salud; después del uso, las mujeres afroestadounidenses aumentaron su grado de participación de manera considerable, independientemente del tipo de recurso utilizado, sobrepasando el grado de participación que mostraron las caucásicas, en particular en cuanto al efecto de los servicios didácticos. Estos resultados indican que el uso de los recursos CHESS tanto en lo didáctico como en lo narrativo es valioso en ambas poblaciones, es particularmente útil en las afroestadounidenses; el método narrativo parece diferencialmente, tener una mayor eficacia en las mujeres caucásicas.

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