Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Radioterapia
Cánceres secundarios
Efectos adversos de la terapia
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:
- ABVD: doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
- BEACOPP: bleomicina más etopósido más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.
- MOPP: mecloretamina más vincristina más procarbazina más
prednisona.
Después de la clasificación clínica inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad evidente en
estadios III o IV, enfermedad masiva (definida por una masa de 10 cm o
enfermedad mediastínica con un diámetro transverso superior a 33% del
diámetro transtorácico) o presencia de síntomas B necesitarán quimioterapia de combinación, con radioterapia adicional o sin ella.
Los
pacientes con enfermedad no masiva en estadio IA o IIA se considera que tienen
la enfermedad en estadio clínico inicial. Estos pacientes son candidatos para quimioterapia, el tratamiento de modalidad combinada o radioterapia sola. La laparotomía de clasificación ya no se
recomienda ya que no altera el manejo de la enfermedad ni mejora el resultado
final.[1] Cuando se usa la quimioterapia sola o la terapia de modalidad
combinada, no se necesita la laparotomía.
Radioterapia
En el LH en adultos, las dosis apropiada de radiación sola es entre 25 Gy a 30 Gy para los sitios no afectados clínicamente y entre 35 Gy y 44 Gy
para las regiones de complicación inicial de los ganglios linfáticos.[2-5] Estas recomendaciones se modifican con frecuencia en los casos pediátricos y
en pacientes adultos en estadios avanzados que también reciben quimioterapia. El
tratamiento se aplica generalmente al cuello, tórax y axila (campo de manto) y
luego a un campo abdominal para tratar ganglios paraaórticos y el bazo
(pedículo esplénico). En algunos pacientes,
los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Los tres campos
constituyen una radioterapia ganglionar total. En algunos casos, los ganglios
pélvicos y paraaórticos se tratan en un solo campo llamado "de Y invertida".
En los pacientes con pronóstico favorable, suele omitirse el tratamiento de
los ganglios linfáticos pélvicos, ya que puede preservarse la fertilidad sin
afectar la supervivencia sin recidiva.(Para mayor información sobre la fertilidad, consultar el sumario del PDQ sobre los Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)
Cánceres secundarios
La leucemia no linfocítica aguda puede presentarse en pacientes tratados con
terapia de modalidad combinada o con quimioterapia de combinación sola.[6-8]
Diez años después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP, el riesgo de leucemia
mielógena aguda (LMA) es de aproximadamente 3%, con la incidencia máxima
presentándose entre 5 y 9 años después del tratamiento. El riesgo de leucemia aguda 10 años
después de la terapia con ABVD parece ser menos de 1%.[6] Un estudio basado en la población de más de 35.000 sobrevivientes durante un período de 30 años identificó a 217 pacientes que contrajeron LMA; el exceso de riesgo absoluto es significativamente más alto (9,9 vs. 4,2 después de 1984, P < 0,001) para pacientes mayores (es decir, mayores de 35 años en el momento del diagnóstico) versus sobrevivientes menores.[9]
Se ha observado también un
aumento de tumores sólidos secundarios, especialmente cánceres de pulmón, mamas, tiroides, tejido óseo/suave, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, de la cabeza y el cuello, y mesotelioma.[7,10-15] Estos tumores se presentan
principalmente después de la radioterapia o con tratamiento de modalidad
combinada y aproximadamente un 75% ocurren dentro de los portales de
radiación. A los 15 años de seguimiento, el riesgo de tumores
sólidos secundarios es aproximadamente de un 13%,[7,11] y se hizo notar que el riesgo es de aproximadamente 22% a los 25 años.[10,16] En un cohorte con 18.862 sobrevivientes a cinco años de 13 registros basados en la población, los pacientes más jóvenes tenían riesgo alto de cáncer de mama, colon y rectal entre 10 y 25 años antes de la edad en que el método de detección sistemática estuviera recomendado para la población general.[15]
El cáncer del pulmón se ve con
mayor frecuencia, aun después de la quimioterapia sola y el riesgo de este
cáncer aumenta con el consumo de cigarrillos.[17-20] El cáncer de mama se ve
con mayor frecuencia después de la radioterapia o la terapia de modalidad
combinada.[10,12,14,21-24] El riesgo parece más alto para las mujeres tratadas con radiación
antes de los 30 años de edad y la incidencia aumenta considerablemente después
de 15 años de seguimiento.[10,13,25,26] En un estudio de control de caso con 106 pacientes que contrajeron cáncer de mama luego de recibir tratamiento para el LH, el riesgo absoluto acumulado para contraer cáncer de mama se calculó como una función de la dosis de radioterapia y el uso de quimioterapia.[27] Con un seguimiento de 30 años, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama con exposición a la radiación varía de 8,5% a 39,6%, dependiendo de la edad en el momento del diagnóstico. El tener una anamnesis familiar de cáncer de mama o cáncer del ovario no determina un aumento mayor de riesgo que el de la radioterapia para este cohorte.[28] En un estudio anidado de control de caso, los pacientes que recibieron tanto quimioterapia como radioterapia tienen estadísticamente un riesgo más bajo de contraer cáncer de mama que aquellos tratados con radioterapia solamente.[22] El alcanzar la menopausia antes de los 36 años parece contribuir a reducir el riesgo para pacientes tratadas con la modalidad combinada. El riesgo de linfoma no Hodgkin también
aumenta pero no está claramente relacionado con el tipo o extensión de
tratamiento.[11]
Varios estudios indican que la radioterapia al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de desarrollar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[29-31] Los efectos tardíos luego de un trasplante autólogo de células madre, que se administra a consecuencia del fracaso de la quimioterapia de inducción, incluye segundas malignidades, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y enfermedad cardiaca.[32]
Efectos adversos de la terapia
Un efecto tóxico que está principalmente relacionado con
la quimioterapia es la infertilidad, generalmente después de regímenes que
contienen MOPP o BEACOPP;[11,33,34] el tratamiento con ABVD parece salvar la función ovárica y
testicular a largo plazo.[34,35] Las complicaciones posteriores relacionadas
principalmente con la radioterapia, que pueden persistir a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento, son el hipotiroidismo y la enfermedad
cardiaca.[36-41] El riesgo excesivo absoluto de enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10.000 pacientes por año, la mayor parte atribuible a infarto mortal del miocardio (MI).[37-39,41] La utilización de bloqueo subcarinal no redujo la incidencia de infarto MI en una revisión retrospectiva, quizás debido a la exposición de las arterias coronarias a la radiación.[38] En un cohorte con 7.033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por MI persistió a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina.[41] Puede presentarse insuficiencia de la función pulmonar como
resultado de la radioterapia al campo de manto; generalmente esta complicación
no es clínicamente evidente y la recuperación del examen pulmonar a menudo
ocurre después de 2 o 3 años.[42] Los efectos pulmonares secundarios de la bleomicina según se utilizó en ABVD se observan en pacientes mayores (especialmente aquellos mayores de 40 años).[43] La necrosis
avascular ósea observada en los pacientes tratados con quimioterapia
posiblemente está más relacionada con el tratamiento con corticosteroides.[44] La
sepsis bacteriana puede ocurrir, pero raras veces, después de efectuada la
esplenectomía durante la laparotomía de clasificación para el LH;[45] es mucho más frecuente en niños que en adultos. El Advisory
Committee on Immunization Practices recomienda que todos los pacientes con
el LH, hayan sido sometidos a una esplenectomía o no, deben
ser inmunizados con vacuna de conjugado Haemophilusinfluenzae tipo b, vacuna
meningocócica y vacuna neumocócica por lo menos una semana antes del
tratamiento.[46] Algunos investigadores recomiendan reinmunización con las
tres vacunas dos años después de terminado el tratamiento y con vacuna
neumocócica cada seis años en adelante.[47]
La fatiga es uno de los síntomas más comunes del que informan los pacientes
que han sido sometidos a quimioterapia. En un diseño de estudio de control de
caso, la mayoría de los sobrevivientes de LH informan
que padecen fatiga de forma significativa durante más de seis meses, en contraste
con grupos de control de pacientes de la misma edad.[48]
Los pacientes mayores de 60 años con LH tienen una mayor morbilidad y mortalidad relacionada con el tratamiento y generalmente reciben una intensidad quimioterapéutica más baja debido a una peor tolerancia al tratamiento en comparación con pacientes más jóvenes estadificados.[49,50]
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