Índice Propósito de este sumario del PDQ Información general Clasificación histológica
Biología del tumor de células germinales en la infancia Información sobre los estadios Información básica sobre el tratamiento de los tumores extracraneales de células germinales en la infancia Tratamiento de los teratomas maduros e inmaduros en niños Tratamiento de los tumores malignos de células germinales gonadales Tratamiento del tumor maligno de células germinales extragonadales en la infancia Tratamiento de los tumores malignos recidivantes de células germinales en la infancia Obtenga más información del NCI Modificaciones a este sumario (02/17/2009) Información adicional
Propósito de este sumario del PDQ
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre el tratamiento de los tumores extracraneales de células germinales en la infancia. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
- Clasificación histológica.
- Información sobre los estadios.
- Opciones de tratamiento.
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer infantil. No provee directrices o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.
Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario están acompañadas por un grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. Los consejos editoriales sobre tratamientos pediátricos y de adultos del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés y en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.
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El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) provee los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del cáncer infantil como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad a la información con base científica sobre el cáncer a los profesionales de la salud, los pacientes y el público general.
El cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos tr, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los Sumarios sobre los cuidados médicos de apoyo del PDQ.
La American Academy of Pediatrics delineó las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se le ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se suelen diseñar con el fin de comparar tratamientos potencialmente mejores con los que se aceptan como estándar en la actualidad. Casi todo el progreso en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para obtener más información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
En las últimas décadas se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)
Los tumores de células germinales (TCG) extracraneales en la infancia son poco frecuentes en los niños menores de 15 años al representar aproximadamente 3% de los casos de cáncer en este grupo de edad.[2,3] En el grupo de edad fetal o neonatal, la mayoría de los TCG extracraneales que se presentan son teratomas benignos que surgen en lugares de la línea media, incluso en las regiones sacrococcígea, retroperitoneal, mediastínica y cervical. A pesar del bajo porcentaje de teratomas malignos que se presentan en este grupo de edad, los tumores perinatales tienen una morbilidad alta debido a la hidropesía fetal y los partos prematuros.[4,5] Los TCG extracraneales (especialmente los TCG de testículo) son mucho más comunes entre los adolescentes de 15 a 19
años, grupo al representar aproximadamente 14% de los
diagnósticos de cáncer en este grupo. En el cuadro 1 se muestra la
distribución de los TCG extracraneales por grupo quinquenal de edad y por sexo.
Cuadro 1. Tumores extracraneales de células germinales en la infancia, por grupo de edad y
por sexoa
|
0–4 años
|
5–9 años
|
10–14 años
|
15–19 años
|
aTasas por millón de niños entre 1986 y 1995 en las nueve regiones del SEER y Los
Ángeles.
|
Niños |
7 |
0,3 |
1,4 |
31 |
Niñas |
5,8 |
2,4 |
7,8 |
25,3 |
Los tumores de células germinales surgen de células germinales primordiales que migran durante la embriogénesis desde el saco vitelino a través del mesenterio hasta las gónadas.[6] Los TCG extracraneales pueden dividirse entre tipos gonadales y extragonadales. La mayoría de los TCG extragonadales en la infancia surgen en sitios de la línea media (es decir, sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales) y el sitio en la línea media puede representar una migración embrionaria aberrante de las células germinales primordiales.
Las propiedades histológicas y genéticas de estos tumores son heterogéneas y varían según el sitio del tumor primario y el género y la edad del paciente.[7,8] Los TCG histológicamente idénticos que se presentan en los niños más pequeños tienen características biológicas diferentes de aquellos que aparecen en los adolescentes y adultos jóvenes.
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Volver arriba Clasificación histológica
Los tumores extracraneales de células germinales en la infancia abarcan una variedad de diagnósticos histológicos y se pueden clasificar de forma general como
teratomas maduros o inmaduros y tumores de células germinales (TCG) malignos.
Teratomas maduros
Los teratomas maduros suelen presentarse en el ovario o en sitios extragonadales; son el subtipo histológico más común de TCG en la infancia.[1-3] Estos teratomas generalmente contienen tejidos bien diferenciados de las capas de células germinales ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, y se puede encontrar cualquier tipo de tejido dentro del tumor. Los teratomas maduros son benignos, aunque algunos teratomas maduros e inmaduros pueden secretar enzimas u hormonas, incluso insulina, hormona del crecimiento, andrógenos, prolactina y vasopresina.[4-6]
Teratomas inmaduros
Los teratomas inmaduros también contienen tejidos de las tres capas de células germinales, pero además tienen tejidos inmaduros, especialmente neuroepiteliales. Los teratomas inmaduros se pueden clasificar en grados de 0 a 3 con base en la cantidad de tejido inmaduro que se encuentre en el espécimen.[7] Los tumores de grado alto son más propensos a tener focos de tumor del saco vitelino.[8] Los teratomas inmaduros se presentan principalmente en sitios extragonadales en niños pequeños y en los ovarios de las niñas alrededor de la pubertad, pero no hay correlación entre el grado del tumor y la edad del paciente.[8,9]
Tumores malignos de células germinales
Los TCG fuera del sistema nervioso central contienen tejidos francamente malignos compuestos por células de origen germinal o, rara vez, por tejidos de origen somático. Los elementos malignos aislados pueden constituir una fracción pequeña de un teratoma predominantemente inmaduro.[9,10] Los elementos malignos de células germinales en niños, adolescentes y adultos jóvenes se pueden clasificar a grandes trazos por su localización (ver los cuadros 2 y 3).
Cuadro 2. Histología de los tumores malignos de células germinales en niños pequeñosa
Tipos de tumores malignos de células germinales
|
Sitio
|
Tumor del saco vitelino |
T, O, E |
Disgerminoma (poco frecuente en niños pequeños) |
O |
E = extragonadal; O = ovárico; T = testicular
|
aModificado de Perlman et al.[11]
|
Cuadro 3. Histología de los tumores malignos de células germinales en adolescentes y adultos jóvenesa
Tipos de tumores malignos de células germinales
|
Sitio
|
Seminoma |
T |
Disgerminoma |
O |
Germinoma |
E |
Tumor del saco vitelino |
T, O, E |
Coriocarcinoma |
T, O, E |
Carcinoma embrionario |
T |
Tumores de células germinales mixto |
O, E |
E = extragonadal; O = ovárico; T = testicular
|
aModificado de Perlman et al.[11]
|
Los tumores del saco vitelino producen alfafetoproteína (AFP), mientras que los germinomas (seminomas y disgerminomas) y especialmente los coriocarcinomas, producen gonadotropina coriónica humana β, que resulta en concentraciones séricas elevadas de estas sustancias. La mayoría de los niños con TCG malignos tendrán un componente de tumor del saco vitelino y tendrán elevaciones de AFP,[12,13] que se vigilan en forma seriada durante el tratamiento para ayudar a evaluar la respuesta a la terapia.[9,10,12]
Los adolescentes y los adultos jóvenes presentan más germinomas (seminomas de testículo y mediastínicos en los varones y disgerminomas de ovario en las mujeres). Por lo general, estos tumores se tratan con quimioterapia, pero también son sensibles a la radioterapia.
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Volver arriba Biología del tumor de células germinales en la infancia
Los párrafos siguientes describen los distintos subtipos biológicos de tumores de células germinales (TCG) que se encuentran en niños y adolescentes. Se debe recalcar que, hasta la fecha, se analizaron pocos especímenes de TCG infantiles. Las diferencias biológicas entre los TCG en niños y en adultos pueden no ser absolutas.[1]
Tumores de células germinales de testículo
-
Niños: estos TCG se presentan normalmente durante la niñez temprana. Los tumores se suelen presentar con la histología de tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico), por lo general, son diploides o tetraploides y pueden carecer del isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 que caracteriza el cáncer de testículo en los adultos jóvenes.[1-5] Se ha notificado que la supresión de los cromosomas 1p, 4q y 6q y la ganancia de los cromosomas 1q, 3 y 20q son anomalías cromosómicas que se repiten en este grupo de tumores.[4-6]
-
Adolescentes y adultos jóvenes: estos tumores normalmente poseen un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 [7-10] y son aneuploides.[2,10] En sentido amplio, el cáncer de testículo se divide en tumores seminomatosos y no seminomatosos, que es distinción que resulta importante para planificar el tratamiento porque los seminomas son más sensibles a la radioterapia. Aunque los pacientes adolescentes de cáncer de células germinales de testículo se pueden tratar mejor en centros oncológicos pediátricos, los regímenes de tratamiento para los adolescentes mayores de 14 años siguen los regímenes que se usan para los adultos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo.)
Tumores de células germinales de ovario
Los TCG de ovario se presentan principalmente en mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Aunque la mayoría de los TCG de ovario son teratomas maduros benignos, también se presenta en las mujeres un grupo heterogéneo de TCG, incluso teratomas inmaduros, disgerminomas, tumores del saco vitelino y TCG mixtos. Los pacientes con TCG infantiles de ovario tienen un excelente pronóstico: en una serie de 66 pacientes a los que se les dio seguimiento durante 44 años se notificaron recidivas y tasas de mortalidad de 4,5 y 3%, respectivamente.[11] Los TCG malignos de ovario suelen presentar un aumento de copias del brazo corto del cromosoma 12.[12] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinales del ovario.)
Tumores de células germinales extragonadales extracraneales
-
Niños: estos tumores se presentan característicamente al nacer o durante la niñez temprana. La mayoría de estos tumores son teratomas benignos que se presentan en la región sacrococcígea y, por lo tanto, las regiones del SEER no los notifican.[13,14] La histología maligna del tumor del saco vitelino se observa en una minoría de estos tumores; sin embargo, tienen anomalías citogenéticas similares a las observadas en los tumores que se presentan en los testículos de los varones jóvenes.[3-6]
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Niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes: el mediastino es el sitio primario más común de los TCG extragonadales en los niños mayores y los adolescentes.[15] Los TCG mediastínicos en los niños menores de 8 años comparten las mismas ganancias y pérdidas genéticas que los tumores sacrococcígeos y de testículo en los niños más pequeños.[16-18] Se notificó la ganancia en el cromosoma 12p en los tumores mediastínicos de niños de 8 años y más.[18,19]
Se sabe muy poco acerca de los factores genéticos o ambientales posibles relacionados con los TCG extracraneales en la infancia. Los pacientes de síndrome de Klinefelter [20-22] parecen correr mayor riesgo de contraer TCG mediastínicos, mientras que los pacientes del síndrome de Swyer [23,24] parecen correr mayor riesgo de contraer gonadoblastomas y germinomas.
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Volver arriba Información sobre los estadios
Al igual que con otros tumores sólidos infantiles, el estadio afecta directamente el desenlace para los pacientes con tumores malignos de células germinales (TCG) en la infancia ,[1-3] El sistema de estadificación más utilizado en los Estados Unidos se describe más abajo.[4] En los ensayos pediátricos de tumores de células germinales de varones menores de 15 años, no se necesitó la disección de ganglio linfático retroperitoneal (DGLRP) para la estadificación. Los datos sobre los adolescentes varones con TCG de testículo son limitados. En los ensayos de TCG de testículo en adultos, la DGLRP se usa tanto para la estadificación como para el tratamiento.[5] Para mayor información acerca de la estadificación de los tumores de células germinales en los adultos, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo.
-
Estadio I: enfermedad localizada, completamente resecada, sin enfermedad
microscópica en los márgenes resecados o en los ganglios linfáticos regionales.
-
Estadio II: enfermedad residual microscópica, invasión capsular o compromiso
microscópico de los ganglios linfáticos.
-
Estadio III: enfermedad residual macroscópica, compromiso macroscópico de los
ganglios linfáticos (>2 cm) o evidencia citológica de la presencia de células
tumorales en la ascitis o en el líquido pleural.
-
Estadio IV: enfermedad diseminada que compromete los pulmones, el hígado, el
cerebro, los huesos, los ganglios distantes u otros sitios.
Otro sistema de estadificación que utilizan con más frecuencia los ginecólogos oncólogos es el de la International Federation of Gynecologic Oncologists (FIGO), que se basa en una operación de estadificación adecuada realizada en el momento del diagnóstico.[6] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinales del ovario.) Este sistema
también se ha usado en algunos centros pediátricos [2] y consiste en lo
siguiente:
Estadio I: tumor limitado a los ovarios
-
IA: un ovario, sin ascitis, cápsula intacta.
-
IB: ambos ovarios, sin ascitis, cápsula intacta.
-
IC: ruptura de la cápsula, compromiso capsular, lavados peritoneales positivos o ascitis
maligna.
Estadio II: tumor de ovario con extensión pelviana
-
IIA: diseminación pelviana al útero o a las trompas.
-
IIB: diseminación pelviana hasta otros órganos de la pelvis (vejiga, recto o vagina).
-
IIC: diseminación pelviana, más hallazgos que indican estadio IC.
Estadio III: tumor fuera de la pelvis o ganglios positivos
-
IIIA: siembra microscópica fuera de la pelvis menor.
-
IIIB: depósito macroscópico de 2 cm o menos.
-
IIIC: depósitos macroscópicos que miden más de 2 cm o ganglios positivos.
Estadio IV: compromiso de órganos distantes, incluso el parénquima del
hígado o el espacio pleural
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Volver arriba Información básica sobre el tratamiento de los tumores extracraneales de células germinales en la infancia
Antes de que se implantaran tratamientos eficaces de quimioterapia, los niños con tumores extracraneales malignos de células germinales (TCG) malignos tenían una tasa de supervivencia a los tres años de 15 a 20% después de la cirugía y la radioterapia,[1-3] aunque los niños con tumores localizados de testículo respondían bien a la resección quirúrgica.[4,5] En la actualidad, el desenlace para la mayoría de los niños y adolescentes con TCG extracraneales es favorable cuando se proporciona el tratamiento apropiado.[6] El pronóstico y el tratamiento apropiado dependen de factores tales como la histología (por ejemplo, seminomatosa frente a no seminomatosa), la edad (niños pequeños frente a adolescentes), el estadio de la enfermedad y el sitio primario.[7,8] Para potenciar al máximo la probabilidad de supervivencia a largo plazo, mientras se reduce al mínimo la probabilidad de secuelas a largo plazo relacionadas con el tratamiento (por ejemplo, leucemias secundarias, esterilidad, hipoacusia, disfunción renal), es importante que los niños con TCG extracraneales malignos sean atendidos en centros de cáncer pediátrico con experiencia en el tratamiento de estos tumores poco frecuentes. Con base en los factores clínicos, el tratamiento apropiado puede incluir: resección quirúrgica seguida de monitoreo cuidadoso de la recidiva de la enfermedad, biopsia diagnóstica del tumor y quimioterapia preoperatoria basada en platino, seguida de resección tumoral definitiva o resección quirúrgica inicial seguida de quimioterapia basada en platino.[9] Para los pacientes con teratomas inmaduros completamente resecados en cualquier localización (incluso aquellos con tipos de tumores malignos) y pacientes con tumores gonadales completamente resecados (estadio I), puede no ser necesario el tratamiento adicional; sin embargo, es importante un seguimiento cuidadoso.[10] El abordaje de "vigilar y esperar" exige exámenes físicos programados en serie, la determinación de los marcadores tumorales y la imaginología de los tumores primarios para asegurar que se detecte sin dilación un tumor recidivante.
La quimioterapia basada en cisplatino mejoró extraordinariamente el desenlace para los niños con TCG extracraneales, con tasas de supervivencia a cinco años de más de 90%.[11-14] El régimen estándar de quimioterapia, tanto para adultos como para los niños con TCG no seminomatosos malignos incluye cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), aunque los niños reciben menos dosis de bleomicina que los adultos.[11,12,15-17] La combinación de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) se sometió a experimentación clínica en el Reino Unido en niños menores de 16 años y se notifica que tiene una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) por sitio y estadio similar al PEB;[13,18] sin embargo, no se trató de ensayos aleatorizados. El uso de JEB parece asociarse con menos ototoxicidad y nefrotoxicidad que el de PEB.[13] En estudios con adultos, se sustituyó la dosis estándar de carboplatino por cisplatino en combinación con etopósido solo y en combinación con etopósido y dosis baja de bleomicina,[19] pero los regímenes con carboplatino resultaron en SSC y supervivencia general inferiores cuando se los comparó con el tratamiento con cisplatino en pacientes con TCG malignos. No se realizó ninguna comparación aleatorizada entre PEB y JEB en niños. [Nota: consultar el cuadro 4 para el programa de dosificación de la quimioterapia con PEB y JEB.]
El enfoque actual para el manejo de los TCG extracraneales se inspiró en los resultados de dos estudios intergrupales realizados por el Children's Cancer Group (CCG) y el Pediatric Oncology Group (POG).[10-12] En estos estudios se exploró el uso de PEB para tratar los TCG gonadales localizados,[11] y el beneficio de aumentar la dosis de cisplatino (dosis alta [DA]-PEB: 200 mg/m2 frente a PEB: 100 mg/m2 de cisplatino) de manera
aleatorizada en pacientes con TCG extragonadales y gonadales en estadio avanzado.[12]
La intensificación del cisplatino en el régimen de DA-PEB proporcionó alguna mejora en la SSC; no obstante, el uso de DA-PEB se relacionó con una incidencia y gravedad significativamente mayor de ototoxicidad y nefrotoxicidad. En un estudio posterior, la amifostina no fue eficaz para prevenir la hipoacusia en los pacientes que recibieron DA-PEB.[20]
Cuadro 4. Comparación de los programas pediátricos de dosificación de la quimioterapia con PEB y JEB
Régimen
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Bleomicina
|
Etopósido
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Cisplatino
|
Carboplatino
|
Bibliografía
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PEB pediátrico (cada 21 días) |
15 unidades/m², día 1 |
100 mg/m², días 1–5 |
20 mg/m², días 1–5 |
|
[11,12] |
JEB pediátrico (cada 21–28 días) |
15 mg/m², día 3 |
120 mg/m², días 1–3 |
|
600 mg/m² o dosis basada en GFR, día 2 |
[13] |
[Nota: las dosis de PEB y JEB para adultos son diferentes de las dosis pediátricas.]
En el cuadro 5 se presenta una visión general de las opciones de tratamiento estándar para los TCG extracraneales en los niños. El tratamiento exige un abordaje multidisciplinario con diversos subespecialistas en cirugía y oncología pediátrica. Los detalles específicos de tratamiento por sitio primario y afección clínica se describen en secciones posteriores.
Cuadro 5. Tratamientos estándar para lactantes y niños menores de 15 años con tumores de
células germinales, por histología, estadio y sitio primario
Histología
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Sitio primario
|
Estadio
|
Tratamiento
|
Teratoma maduro |
Todos los sitios |
Localizado |
Cirugía + observación |
Teratoma inmaduro |
Todos los sitios |
Localizado |
Cirugía + observación |
Tumores malignos de células germinales |
Testículo |
Estadio I |
Cirugía + observación |
Estadios II–IVa |
Cirugía + PEB |
|
Ovario |
Estadio I |
Cirugía + PEB |
Estadios II–IV |
Cirugía + PEB |
Extragonadal |
Estadios I–II |
Cirugíab + PEB |
Estadios III–IVa |
Cirugíab + PEB |
aLos pacientes de 15 años y más con tumores de testículo en estadio IV y todos los pacientes con tumores extragonadales en estadios III y IV tratados con PEB tienen un desenlace subóptimo y se deben considerar aptos para recibir tratamientos más enérgicos.
|
bLa función de la cirugía en el momento del diagnóstico para los tumores
extragonadales depende de la edad del paciente y el sitio del tumor, y se debe
decidir de forma individual. Dependiendo del entorno clínico, el enfoque
quirúrgico adecuado puede ir desde evitar la cirugía (por ejemplo, para el
tumor mediastínico primario de un paciente con las vías respiratorias
comprometidas y marcadores tumorales elevados) hasta la biopsia y la resección
primaria. En algunos casos, la estrategia adecuada es la biopsia en el
momento del diagnóstico seguida de otra cirugía para ciertos pacientes seleccionados con
masas residuales después de la administración de quimioterapia.
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Volver arriba Tratamiento de los teratomas maduros e inmaduros en niños
Tumores sacrococcígeos en niños
Opciones de tratamiento estándar
La región sacrococcígea es el sitio del tumor primario para la mayoría de los tumores benignos y malignos de células germinales diagnosticados en recién nacidos, lactantes y niños menores de 4 años. Estos tumores se presentan más a menudo en niñas que en niños: se notificaron razones de 3:1 a 4:1.[1] Los tumores sacrococcígeos se presentan en dos modelos clínicos relacionados con la edad del niño, el sitio del tumor y la probabilidad de que el tumor sea maligno. Los tumores neonatales presentes en el momento del nacimiento sobresalen del sitio sacral y son, por lo general, teratomas maduros o inmaduros. En los lactantes y los niños pequeños, el tumor se presenta como una masa palpable en la región sacropelviana que comprime la vejiga o el recto.[2] Estos tumores pelvianos tienen una mayor probabilidad de ser malignos. Una encuesta temprana reveló que la tasa de neoplasia tumoral maligna fue de 48% para niñas y 67% para los niños mayores de 2 meses en el momento del diagnóstico del tumor sacrococcígeo, en comparación con una incidencia tumoral maligna de 7% para niñas y 10% para niños menores de 2 meses en el momento del diagnóstico.[3] Se notificó que el sitio pelviano del tumor primario es un factor pronóstico adverso, muy probablemente causado por una tasa mayor de resección incompleta.[3-6]
Después de una resección realizada con éxito, los recién nacidos diagnosticados con teratomas benignos maduros e inmaduros se observan con exámenes de seguimiento minuciosos y determinaciones seriadas de alfafetoproteína (AFP) sérica durante varios años para asegurar que se logra la normalización fisiológica esperada de las concentraciones de AFP y facilitar la detección temprana de una recaída tumoral.[7] Varios grupos notificaron tasas significativas de recidiva de estos tumores benignos, que oscilan entre 10 y 21%, con una mayoría de recaídas que se presentan dentro de los tres años de la resección.[1,7-9] Si bien no hay un programa de seguimiento estándar, este debería incluir gammagrafías y estudio de los marcadores tumorales durante tres años. Es importante señalar que entre 43 y 50% de estos tumores recidivantes serán malignos y se necesitará administrar quimioterapia adyuvante. La resección completa del cóccix es vital para reducir al mínimo la probabilidad de recidiva del tumor.[10] No obstante, un estudio notificó que entre 11 y 12 pacientes con teratoma inmaduro benigno residual microscópico no sufrieron recidiva.[11] Se debe dar seguimiento a los sobrevivientes a largo plazo para detectar complicaciones de la extensa cirugía, que incluyen estreñimiento, incontinencia fecal y urinaria, y cicatrices cosméticas psicológicamente inadmisibles.[12]
Teratomas no sacrococcígeos en niños
Opciones de tratamiento estándar
Los teratomas maduros e inmaduros surgen principalmente en la región sacrococcígea en los recién nacidos y los niños pequeños, y en los ovarios en las niñas pubescentes. Con menos frecuencia, estos tumores también se encuentran en la región testicular en niños menores de 4 años, el mediastino en adolescentes y en otros sitios.[2,10,13] El teratoma maduro y el quiste epidermoide en el testículo prepuberal son lesiones benignas relativamente comunes y pueden ser susceptibles de ser tratados con cirugía para preservar los testículos.[14] Los niños con teratomas maduros, incluso los teratomas maduros del mediastino, pueden ser tratados con cirugía y observación con un pronóstico excelente.[2,15] En un análisis de 153 niños con teratoma maduro no testicular, la supervivencia sin recaída a los seis años para la enfermedad completamente resecada fue de 96% frente a 55% para la resección incompleta de la enfermedad.[10]
En los lactantes y los niños pequeños, los teratomas inmaduros exhiben un comportamiento clínico benigno;[8,16,17] sin embargo y de acuerdo con lo notificado, los teratomas inmaduros en adultos (principalmente de ovarios) tienen un comportamiento clínico agresivo [18] y necesitan de cirugía y quimioterapia. En un estudio del Pediatric Oncology Group y el Children's Cancer Group que evaluó el uso de resección quirúrgica seguida de observación cuidadosa para pacientes con teratomas inmaduros, se cuestionó el beneficio de la quimioterapia adyuvante para los niños. La cirugía de por sí fue curativa para la mayoría de las niñas y adolescentes con teratoma inmaduro de ovario resecado de cualquier grado, pese a que se presentaron concentraciones altas de AFP sérica o focos microscópicos de tumor de saco vitelino. El estudio demostró una supervivencia sin complicaciones a los tres años de 97,8, 100 y 80% para los pacientes con tumores de ovario, testículo y extragonadales, respectivamente.[19] Es importante recalcar que el número de pacientes de teratomas residuales y teratomas inmaduros infantiles es muy pequeño. La extracción quirúrgica de las lesiones benignas residuales puede cumplir una función.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood teratoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Volver arriba Tratamiento de los tumores malignos de células germinales gonadales
Tumores malignos de células germinales de testículo en la infancia
Tumores de células germinales de testículo en niños pequeños
Los TCG de testículo se presentan casi
exclusivamente en niños menores de 4 años.[1,2] El abordaje inicial para evaluar una masa testicular en un niño de corta edad es importante porque una biopsia transescrotal puede exponer al paciente al riesgo de una metástasis en los ganglios inguinales.[3,4] La orquiectomía inguinal radical con ligación inicial alta
del cordón espermático es el procedimiento de elección.[5] La disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos no es beneficiosa para la estadificación de TCG de testículo en niños pequeños. La evaluación mediante tomografía computada o imaginología por resonancia magnética, con la información adicional que ofrecen los marcadores tumorales elevados, parece ser adecuada para la estadificación.[3,4] Por lo tanto, no hay razón para arriesgar la morbilidad potencial (por ejemplo, impotencia y eyaculación retrógrada) relacionada con esta cirugía.[6,7]
En un ensayo clínico del Children’s Cancer Group y el Pediatric Oncology Group, se evaluó la cirugía seguida de observación
para niños con tumores de testículo en estadio I. Esta estrategia de tratamiento resultó en una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a los seis años de 82%. Los niños que contrajeron enfermedad recidivante fueron rescatados como último recurso con dosis estándar de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), y tuvieron una supervivencia a los seis años de 100%.[3,4] Los niños con enfermedad en estadio II o estadio I recidivante se trataron con cuatro ciclos de dosis estándar de PEB, con un resultado de 100% de supervivencia a los seis años.[8] Los niños y adolescentes con tumores de testículo en estadios III y IV se trataron con resección quirúrgica seguida de cuatro ciclos de dosis estándar o dosis altas (DA) de PEB. El resultado en la supervivencia a los seis años para los varones menores de 15 años con enfermedad en estadios III y IV fue de 100% y la SSC a los seis años fue de 100 y 94%, respectivamente.[9] El uso de la terapia DA-PEB no mejoró el desenlace para estos niños, pero sí causó mayor incidencia de ototoxicidad. Investigadores europeos también notificaron resultados excelentes para los niños con TCG de testículo al utilizar cirugía y observación para los tumores en estadio I, y carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) y otros regímenes de quimioterapia basados en el cisplatino para los tumores en estadios II, III y IV.[6,10] En consecuencia, se recomienda la cirugía seguida de quimioterapia basada en dosis estándar de platino como tratamiento para los TCG de testículo en estadios II, III y IV para los niños menores de 15 años.
Opciones de tratamiento estándar
Cirugía: la función de la cirugía en el momento del diagnóstico de los TCG depende de la edad y el sitio, y se debe individualizar. Según el entorno clínico, el abordaje quirúrgico apropiado puede comprender desde no realizar cirugía, hasta la biopsia y la resección primaria. En algunos casos, una estrategia apropiada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de cirugía para pacientes seleccionados que tienen masas residuales después de la quimioterapia.
Estadio I
- Se indican la cirugía y la observación de seguimiento minuciosa para documentar que los marcadores tumorales se normalizan después de la resección.[3,10]
Estadios II a IV
- Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos de PEB estándar. Estos pacientes tienen un desenlace de supervivencia general superior a 90% con este régimen, lo que indica que se puede considerar una reducción del tratamiento.[8,9]
- Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB.[10]
Opciones de tratamiento bajo evaluación para los estadios I a IV en pacientes de 15 años y menos de edad
Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos de orden nacional o institucional que se llevan a cabo actualmente. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.
- El ensayo AGCT0132 del Children’s Oncology Group estudia el efecto de la cirugía y la observación (estadio I) y la disminución de la quimioterapia para los estadios II a IV (tres ciclos de PEB en tres días) con la meta de disminuir la duración y la acumulación de dosis de quimioterapia (reducción de dosis de 25%) y reducir el costo del tratamiento. Se imponen directrices estrictas para la evaluación y seguimiento de los pacientes en "observación" para asegurar que se detecte temprano una recidiva o un rebrote de la enfermedad.
- En un ensayo del United Kingdom Childhood Cancer Group también está en estudio la reducción de ciclos totales de JEB.
Tumores de células germinales de testículo en varones adolescentes y adultos jóvenes
Debido a que la biología de los TCG de testículo en los adolescentes y los adultos jóvenes es distinta a
la de los tumores de testículo que padecen los lactantes y los niños de corta edad, es posible que las recomendaciones de tratamiento para niños
de corta edad descritas anteriormente no se apliquen de forma estricta a
los varones adolescentes. En particular, el uso de la disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos puede desempeñar una función clave para tratar un TCG metastásico, tanto en el estadio temprano de un TCG de testículo [11] como para la enfermedad residual después de la quimioterapia .[12,13]
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo.)
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés childhood malignant testicular germ cell tumor y childhood malignant ovarian germ cell tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Tratamiento de los tumores malignos de células germinales de ovario en la infancia
La mayoría de las neoplasias ováricas en las niñas y las adolescentes se originan en las células germinales.[1] Los TCG de ovario son muy poco frecuentes en las niñas de corta edad, pero su incidencia comienza a aumentar en las niñas de aproximadamente 8 o 9 años y llega al máximo a los 19 años de edad. Los TCG malignos de ovario en la infancia se pueden dividir en disgerminomas (seminomatosos) y TCG malignos no seminomatosos (es decir, teratomas inmaduros, carcinomas del saco vitelino, TCG mixtos y carcinomas embrionarios). (Para obtener más información sobre los teratomas infantiles maduros e inmaduros que afectan el ovario, consultar la sección de este sumario sobre Teratomas no sacrococcígeos en niños. Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinales del ovario.)
Para los TCG de ovario en estadio I y los teratomas inmaduros, la cura suele lograrse mediante la salpingooforectomía unilateral que conserva el útero y el ovario opuesto, y una observación de seguimiento muy atenta.[10,14-17] Se puede utilizar quimioterapia si los marcadores del tumor no se normalizan o si los tumores recidivan.
Aunque los disgerminomas de ovario en estadio avanzado similares a los seminomas de testículo son muy curables con cirugía y radioterapia, los efectos sobre el crecimiento y la fertilidad en estas pacientes jóvenes [18,19] hacen de la quimioterapia un complemento más atractivo para la cirugía.[20,21] En los disgerminomas avanzados el objetivo es la resección completa del tumor. Se puede administrar quimioterapia preoperatoria basada en platino para facilitar la resección o posoperatoria (después de la operación citorreductora) para evitar los procedimientos quirúrgicos mutilantes.[17] Esta estrategia da como resultado una tasa alta de curación y el mantenimiento de la función menstrual y la fertilidad en la mayoría de las pacientes con disgerminomas.[20,22]
Para los TCG malignos de ovario que no son disgerminomas ni teratomas inmaduros, el tratamiento suele consistir en resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante.[23,24] Los regímenes de quimioterapia basada en el platino como cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) o carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) se han utilizado con éxito en los niños,[8-10,14] y el PEB es un régimen común para las mujeres jóvenes con TCG de ovario.[25,26] Este enfoque da como resultado una tasa alta de curación y el mantenimiento de la función menstrual y la fertilidad en la mayoría de las pacientes que no padecen de no disgerminomas.[24]
Para el tratamiento de los TCG de ovario, es esencial un abordaje multidisciplinario. En las decisiones clínicas deben participar diversos subespecialistas en cirugía y oncología pediátrica. El abordaje quirúrgico reproductivo para un TCG infantil está guiado a menudo por la esperanza de que se pueda preservar la función. En un ensayo intergrupal pediátrico que se completó, las pacientes con TCG de ovario pediátricos (estadios I–IV) tuvieron una supervivencia excelente con PEB y cirugía conservadora, en lugar del seguimiento de las directrices estrictas propuestas originalmente en el estudio.[27] No se ha estudiado bien el papel de la laparoscopia en niñas con TCG de ovario.
Opciones de tratamiento estándar
Cirugía: la función de la cirugía en el momento del diagnóstico depende de la edad y el sitio, y se debe individualizar. Según el entorno clínico, el abordaje quirúrgico apropiado puede comprender desde no realizar una cirugía, hasta realizar una biopsia o una resección primaria. En algunos casos, una estrategia apropiada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de cirugía posterior para pacientes seleccionados que tienen masas residuales después de la quimioterapia.
Estadios I a IV
- Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos estándar de PEB. Estos pacientes tienen un desenlace con supervivencia general superior a 90% con este régimen; ello indica que se puede considerar una reducción del tratamiento.[8,9,27]
- Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB.[10,27]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para los estadios I a III
Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos de orden nacional o institucional que se llevan a cabo actualmente. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.
- En el ensayo AGCT0132 del Children’s Oncology Group se estudia actualmente el efecto de la cirugía y la observación (estadio I) y la disminución de la quimioterapia para los estadios II a III (tres ciclos de PEB en tres días) con la meta de disminuir la duración y la acumulación de dosis de quimioterapia (reducción de 25% de la dosis) y reducir el costo del tratamiento. Se imponen directrices estrictas para la evaluación y seguimiento de los pacientes en "observación" para asegurar que se detecte temprano una recidiva o un rebrote de la enfermedad.
- En un ensayo del United Kingdom Childhood Cancer Group también está en estudio la reducción de ciclos totales de JEB.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood malignant ovarian germ cell tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Volver arriba Tratamiento del tumor maligno de células germinales extragonadales en la infancia
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal
para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los
resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)
Los tumores de células germinales extragonadales (TCG) (es decir, los sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales) representan más de 60% de los TCG en la infancia, mientras que en los adultos representan más de 5 a 10% de tales tumores.[1] Los niños con TCG extragonadales malignos, especialmente los que
padecen la enfermedad en estadio avanzado, que corren un riesgo más alto de
fracaso de tratamiento de cualquier presentación de TCG.[2,3] En un estudio sobre los factores pronósticos de los TCG extragonadales malignos en la infancia, ser mayor de 12 años de edad fue el factor pronóstico más importante. En un análisis multivariado, los niños de 12 años o más con tumores torácicos tuvieron un riesgo seis veces más alto de muerte que los niños menores de 12 años con tumores primarios que no eran torácicos.[4] No obstante, los resultados han mejorado extraordinariamente
desde la aparición de la quimioterapia a base de platino y del uso de un enfoque multidisciplinario de tratamiento.[2,5] En algunos
pacientes sin morbilidad grave, se puede realizar una resección total antes de la quimioterapia, pero en los pacientes de tumores sacrococcígeos locales en estadio avanzado, tumores mediastínicos o tumores pelvianos de gran tamaño, la biopsia del tumor seguida de quimioterapia preoperatoria puede facilitar la resección tumoral completa posterior y mejorar el desenlace final para el paciente.[5-8]
Los TCG sacrococcígeos son los tumores extragonadales más comunes y representan 40% de todos los tumores de células germinales en la infancia.[9] Suelen diagnosticarse al nacer el paciente, cuando predominan las lesiones externas grandes (por lo general teratomas benignos o inmaduros) o más tarde en los primeros años de vida, cuando predominan las lesiones presacrales con tasas más altas de malignidad.[9] Los tumores sacrococcígeos malignos suelen estar muy avanzados en el momento del diagnóstico; dos tercios de los pacientes tienen enfermedad locorregional y 50% de los pacientes se presentan con metástasis.[7,10,11] Debido a la presentación avanzada, el manejo de los tumores sacrococcígeos requiere un enfoque multimodal con quimioterapia seguida de una resección tumoral diferida. Los tratamiento con base de platino, ya sea cisplatino o carboplatino, constituyen la piedra angular del tratamiento. El régimen de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) o el régimen de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) produce una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) de 75 a 85%; se pueden lograr tasas de supervivencia general de 80 a 90%.[7,8] La cirugía se suele facilitar mediante la quimioterapia preoperatoria y el carácter integral de la resección quirúrgica constituye un factor pronóstico de gran importancia. Los pacientes con tumores resecados y márgenes microscópicas negativas tienen tasas de SSC de más de 90%. Los pacientes con márgenes microscópicas tienen tasas de SSE de 75 a 85%. Los pacientes con enfermedad macroscópica residual después de la operación tienen tasas de SSC de menos de 40%. En cualquier paciente de TCG sacrococcígeo, la resección del cóccix es mandatoria.[7,8]
Los TCG mediastínicos representan entre 15 y 20% de
los TCG extracraneales no gonadales malignos en los niños.[5] La histología de los TCG mediastínicos
depende de la edad: los teratomas predominan entre los niños menores de 2 años y la histología del tumor del saco vitelino predomina entre los niños
de 1 a 4 años.[6] Los niños con teratomas mediastínicos se tratan mediante resección tumoral, que resulta curativa para casi todos los
pacientes.[6] Los niños con TCG mediastínicos malignos no metastásicos que reciben quimioterapia a base de cisplatino,
tienen tasas de SSC y supervivencia general (SG) a los cinco años de 90%, pero la SSC con tumores mediastínicos metastásicos se acerca más a 70%.[5,6] Al igual que lo que sucede con los tumores sacrococcígeos, la quimioterapia primaria suele ser necesaria para facilitar la resección quirúrgica de los TCG mediastínicos y el carácter integral de la resección es un indicador pronóstico muy importante.[6,12] La tasas de supervivencia para
adolescentes mayores y adultos jóvenes con tumores mediastínicos, por lo general, son inferiores a 50%.[4,13-16][Grado de comprobación: 3iiA] (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores extragonadales de
células germinales.)
Los TCG malignos localizados en el retroperitoneo y el abdomen suelen presentarse en los niños antes de los 5 años de edad; la mayoría de los tumores están en estadios avanzados y son irresecables localmente en el momento del diagnóstico.[17] Una biopsia limitada seguida de quimioterapia basada en platino para reducir la masa del tumor puede llevar a la resección completa del tumor en la mayoría de los pacientes. A pesar de lo avanzado de la enfermedad en la mayoría de los pacientes, la SSC a los seis años empleando el PEB fue de 83% en el estudio intergrupal del Pediatric Oncology Group y el Children's Cancer Group.[17]
Opciones de tratamiento estándar
Cirugía: la función de la cirugía en el momento del diagnóstico depende de la edad y el sitio y se debe individualizar. Según el entorno clínico, el abordaje quirúrgico apropiado puede comprender desde no realizar una cirugía (por ejemplo, en el caso de un tumor mediastínico primario con compromiso de las vías respiratorias y marcadores tumorales elevados), hasta una biopsia o una resección primaria. En algunos casos, una estrategia apropiada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de cirugía para pacientes seleccionados que tienen masas residuales después de la quimioterapia.
Estadios I y II
- Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos de PEB estándar. Con este régimen, estos pacientes tienen un desenlace de SG superior a 90%, lo que indica que se debe considerar una reducción del tratamiento.[2,18]
- Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB.[5]
Estadios III y IV
- Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos de PEB estándar. Con este régimen, estos pacientes tienen un desenlace de SG que se acerca a 80%.
- Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB rinden una SG similar.[5]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos de orden nacional o institucional que se llevan a cabo actualmente. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.
- En el ensayo AGCT0132 del Children’s Oncology Group se estudia actualmente el efecto de la disminución de la quimioterapia para los estadios I-II de los TCG extragonadales (tres ciclos de PEB en tres días) con la meta de disminuir la duración y la acumulación de dosis de quimioterapia (reducción de 25% de la dosis) y reducir el costo del tratamiento. Se imponen directrices estrictas para la evaluación y seguimiento de los pacientes en "observación" para asegurar que se detecte temprano una recidiva o un rebrote de la enfermedad.
- En un ensayo del COG que se completó, se investigó la adición de ciclofosfamida a la dosis estándar de PEB. Están pendientes los resultados de este estudio.
- En varios ensayos pediátricos internacionales se estudia la cirugía y la observación para los TCG extragonadales en estadio I.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood extragonadal germ cell tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.
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Volver arriba Tratamiento de los tumores malignos recidivantes de células germinales en la infancia
Como resultado de la eficacia de los tratamientos, solamente un pequeño número de niños y adolescentes con tumores de células germinales (TCG) extracraneales sufren recidivas, aunque entre 20 y 30% de los pacientes con enfermedad extragonadal en estadio avanzado y adolescentes con enfermedad gonadal avanzada pueden padecer de enfermedad recidivante.[1,2] El tratamiento para la enfermedad recidivante y su éxito dependen del régimen terapéutico inicial y de la respuesta del tumor al tratamiento.
Si los niños varones con enfermedad en el testículo en estadio I que fueron tratados originalmente con resección quirúrgica y observación tienen un relapso, por lo general, se pueden rescatar mediante una escisión quirúrgica adicional y quimioterapia estándar con cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) o carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB).[3,4] Varios estudios europeos también notificaron tasas de rescate alentadoras para las pacientes con TCG de ovario en estadio I que fueron tratadas originalmente con cirugía y observación.[5,6]
La mayoría de los tumores sacrococcígeos recidivantes van a reaparecer localmente en el sitio del tumor primario. Para estos niños, el tratamiento fundamental de rescate consiste en la resección quirúrgica completa del tumor recidivante y del cóccix. La quimioterapia preoperatoria puede facilitar la resección quirúrgica. En los pacientes en quienes no se logra una resección completa de rescate, se debe considerar la posibilidad de administrar irradiación local posoperatoria.[7]
A pesar de tasas de cura globales de más de 80%, los niños con tumores extracraneales de células germinales que sufren recidiva después de la cirugía y la quimioterapia de combinación de tres fármacos con base en el platino (PEB o JEB) tienen un pronóstico desfavorable. Los informes relacionados con el tratamiento de estos niños y su resultado se refieren a muestras pequeñas de pacientes.[7] Los informes sobre estrategias de tratamiento de rescate utilizadas en los adultos con tumores de células germinales recidivantes incluyen mayor número de pacientes, pero las diferencias entre los niños y los adultos en cuanto a la ubicación del tumor primario de células germinales, el patrón de recaída y la biología de los tumores de células germinales en la infancia pueden limitar la aplicabilidad para los niños de los métodos de rescate para los adultos.[8]
Para los adultos con TCG recidivantes, varias combinaciones de quimioterapia han logrado un estado libre de enfermedad relativamente bueno.[9] Una combinación de paclitaxel y gemcitabina ha mostrado tener efecto en los adultos con TCG de testículo que han recaído después de una quimioterapia de dosis altas (DA) y trasplante de células madre (TCM) hematopoyéticas.[10]
Se ha explorado la quimioterapia de DA con rescate autólogo de células madre para los adultos con TCG de testículo recidivante. Se ha notificado que la quimioterapia de DA más el rescate de células madre hematopoyético curan a los pacientes adultos de TCG de testículo recidivantes, incluso como tratamiento de tercera línea y para pacientes con resistencia al cisplatino.[11] Mientras varios otros estudios apoyan este abordaje,[12,13,10,14] otros no lo apoyan.[15,16] Los intentos de rescate mediante regímenes de quimioterapia de DA pueden ser poco beneficiosos para pacientes que no se encuentran clínicamente libres de enfermedad en el momento del TCM hematopoyéticas.[11,17]
A pesar de los informes anecdóticos, no se estableció la función de la quimioterapia de DA y el rescate de células madre hematopoyéticas para los TCG recidivantes en la infancia. En una serie europea, 10 de 23 niños con TCG extragonadales recidivantes lograron una supervivencia sin enfermedad a largo plazo (mediana de seguimiento de 66 meses) al administrarles quimioterapia de DA con apoyo de células madre.[18] Se necesitan estudios adicionales para niños y adolescentes.
Opciones de tratamiento estándar
No se dispone de opciones de tratamiento estándar para los TCG recidivantes en la infancia. Aunque no se estableció la función de la cirugía en pacientes seleccionados con TCG recidivantes, se debería considerar.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
El siguiente es un ejemplo de ensayos clínicos nacionales o institucionales que se está llevando a cabo actualmente. Para información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.
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AGCT0521: aunque no se dispone de un abordaje estándar de rescate pediátrico, el ensayo de COG AGCT0521 es para niños con TCG recidivantes. El ensayo incluirá el uso de paclitaxel, ifosfamida y carboplatino.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood malignant germ cell tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Bibliografía
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Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.
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Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.
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Schlatter M, Rescorla F, Giller R, et al.: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Pediatr Surg 38 (3): 319-24; discussion 319-24, 2003.
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Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.
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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.
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