Apoyo y recursos

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Información general
Factores pronósticos

Sitio primario Tamaño del tumor Presencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable Resección tumoral adecuada Necrosis después de la quimioterapia de inducción o neoadyuvante Factores pronósticos adicionales

Clasificación celular

Tumores centrales (medulares) Tumores superficiales (periféricos)

Información sobre la estadificación y el sitio

Osteosarcoma localizado Osteosarcoma metastásico

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Osteosarcoma/histiocitoma fibroso maligno óseo localizado

Biopsia Extracción quirúrgica del tumor primario Quimioterapia Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Osteosarcoma con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico

Metástasis pulmonares solas Metástasis óseas solas u óseas y de pulmón Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Histiocitoma fibroso maligno del hueso Ensayos clínicos en curso

Osteosarcoma recidivante

Recidiva pulmonar sola Metástasis ósea sola Recidiva local Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el osteosarcoma recidivante Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (04/30/2009)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo. El Consejo Editorial sobre Tratamiento Pediátrico del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Incidencia.
• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Información de los estadios.
• Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer infantil. No provee directrices o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario están acompañadas por un grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. Los Consejos Editoriales sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) provee los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del cáncer infantil como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad a la información con base científica sobre el cáncer a los profesionales de la salud, los pacientes y el público general.

El cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo.)

Las directrices que rigen los centros de oncología pediátrica y su desempeño en el tratamiento de pacientes han sido descritas por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros pediátricos de oncología, se dispone de ensayos clínicos en la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares de estos se le ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes están generalmente diseñados para comparar una terapia potencialmente mejor con la terapia que se acepta como estándar en la actualidad. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para los cánceres infantiles se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En las últimas décadas se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

El osteosarcoma se presenta predominantemente en adolescentes y adultos jóvenes. Representa aproximadamente 5% de los tumores infantiles. En los niños y adolescentes, más de 50% de estos tumores aparecen en los huesos alrededor de la rodilla. Raras veces se observa osteosarcoma en un tejido blando u órganos viscerales. Parece no haber diferencia en la presentación de los síntomas, la ubicación del tumor y el resultado en los pacientes más jóvenes (<10 años) en comparación con los adolescentes.[2,3] En el decenio de 1980, se realizaron dos ensayos clínicos diseñados para estudiar la evolución natural de los osteosarcomas localizados resecables de las extremidades que habían sido tratados quirúrgicamente. El resultado en los pacientes participantes de esos ensayos que fueron sometidos a extirpación quirúrgica del tumor primario, recapituló la experiencia tradicional anterior a 1970; más de la mitad de estos pacientes presentaron metástasis dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico y, en general, aproximadamente 90% contrajo enfermedad recidivante dentro de los dos años posteriores al diagnóstico.[4] La supervivencia general para los pacientes tratados con cirugía sola fue estadísticamente inferior.[5] La evolución natural del osteosarcoma no ha cambiado con el tiempo y se espera que menos del 20% de los pacientes con tumores primarios localizados resecables tratados con cirugía sola sobrevivan sin recaída.[4,6,7]

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Factores pronósticos

Los factores anteriores al tratamiento que inciden en el resultado incluyen sitio y tamaño del tumor primario y presencia o ausencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable. Después de la administración de la quimioterapia preoperatoria, la resecabilidad quirúrgica y el grado de necrosis tumoral influyen en el resultado. En general, los factores pronósticos en cuanto al osteosarcoma no han sido útiles al identificar a los pacientes que se beneficiarían de la intensificación del tratamiento o que requerirían menos terapia al presentar un resultado excelente.

El sitio del tumor primario es un factor pronóstico significativo en los pacientes con enfermedad localizada. Entre los tumores de las extremidades, los sitios distales tienen un pronóstico más favorable que los sitios proximales. Los tumores primarios del esqueleto axial se relacionan con un mayor riesgo de evolución y muerte, principalmente relacionada con la incapacidad de lograr una resección quirúrgica completa. Los osteosarcomas pélvicos representan entre 7 y 9% de todos los osteosarcomas; la tasa de supervivencia en los pacientes con tumores pélvicos primarios son entre 20 y 47%.[1,2] En los pacientes de osteosarcoma de los huesos craneofaciales, la resección completa del tumor primario con márgenes negativos es esencial para la cura.[3-5] A pesar de la tasa relativamente alta de necrosis inferior que se observa luego de la quimioterapia neoadyuvante, menos pacientes de tumores primarios craneofaciales presentan metástasis sistémicas en comparación con las que contraen los pacientes de osteosarcoma que se origina en las extremidades.[6-8] Esta tasa baja de metástasis puede relacionarse con el tamaño relativamente menor y una incidencia más alta de tumores de grado más bajo en el caso de los osteosarcomas de la cabeza y del cuello. Los pacientes con osteosarcomas de la cabeza y del cuello tienen mejor pronóstico que aquellos que tienen lesiones apendiculares cuando se los trata con cirugía sola. A pesar de que una serie pequeña no logró mostrar los beneficios de la quimioterapia adyuvante en los pacientes de osteosarcoma de la cabeza y del cuello, un metanálisis concluyó que la quimioterapia sistémica mejora el pronóstico de estos pacientes. Otro metanálisis amplio, no detectó beneficio alguno de la quimioterapia para pacientes de osteosarcoma de la cabeza y del cuello, pero indicó que la incorporación de la quimioterapia en el tratamiento de pacientes con tumores de grado alto puede mejorar la supervivencia. Un análisis retrospectivo identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en pacientes con osteosarcoma de grado alto de la mandíbula y los maxilares que recibieron quimioterapia adyuvante.[5,9] Los osteosarcomas craneofaciales relacionados con la radiación son por lo general lesiones de grado alto, por lo general fibroblásticas, que tienden a recidivar localmente y tienen una tasa alta de metástasis.[10]

El osteosarcoma en sitios extraesqueléticos es poco frecuente en niños y adultos jóvenes. Con la actual modalidad de terapia combinada, el resultado en los pacientes de osteosarcoma extraesquelético parece ser similar al de los paciente de tumores primarios del hueso.[11]

Los tumores más grandes tienen un pronóstico peor que los más pequeños. El tamaño del tumor se evaluó según su dimensión mayor en el área transversal o por un estimado del volumen tumoral; todos se han correlacionado con el resultado. La deshidrogenasa láctica sérica (DLS), que también se correlaciona con el resultado, está posiblemente supeditada al volumen tumoral.

Los pacientes con enfermedad localizada tienen un pronóstico mucho mejor que aquellos con enfermedad metastásica manifiesta. Hasta 20% de los pacientes presentan metástasis comprobables mediante radiografía en el momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio más común.[12] El pronóstico en los pacientes de enfermedad metastásica parece estar determinado en gran medida por el sitio o los sitios de presentación, el número de metástasis y el grado de resecabilidad de la enfermedad metastásica.[13,14] Los pacientes que se someten a ablación quirúrgica completa del tumor primario y metastásico (cuando está confinado a los pulmones) después de la quimioterapia, pueden lograr una supervivencia a largo plazo, aunque la supervivencia general sin complicaciones se mantiene en alrededor de 20 a 30% en los pacientes de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[13-16] El pronóstico parece ser más favorable en los pacientes con menos nódulos pulmonares y para aquellos con metástasis pulmonar unilateral en vez de bilateral;[13] no todos los pacientes en que se sospecha metástasis pulmonar al momento del diagnóstico presentan osteosarcoma que se confirma al momento del resecado pulmonar. En una serie grande, aproximadamente 25% de los pacientes presentan exclusivamente lesiones benignas que se extraen al momento de la cirugía.[14] El grado de necrosis del tumor primario después de la quimioterapia de inducción permanece como factor pronóstico en el osteosarcoma metastásico.[17] Se ha notificado que los pacientes con metástasis no continuas (al menos dos lesiones no continuas en el mismo hueso) tienen un pronóstico inferior.[18] Sin embargo, la experiencia adquirida en los análisis realizados por el Estudio Cooperativo Alemán sobre el Osteosarcoma, indica que las lesiones no continuas en el mismo hueso no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la resección quirúrgica planificada. Las lesiones no continuas a través de una articulación, tienen un pronóstico peor.[19] Los pacientes de osteosarcoma multifocal (definido como lesiones óseas múltiples sin un tumor primario claro) tienen un pronóstico extremadamente precario.[20]

La resecabilidad del tumor es una característica pronóstica de mucha importancia debido a que el osteosarcoma es relativamente resistente a la radioterapia. Por lo general, la resección completa del tumor primario y cualquier lesión no continua, con márgenes adecuados, se considera esencial para la cura. La radioterapia podría mejorar los resultados en los pacientes con primarios esqueléticos axiales, ya sea que no hayan tenido cirugía en el tumor primario o que se han sometido a cirugía que resulta en márgenes positivos.[1,21]

La mayoría de los protocolos de tratamiento del osteosarcoma utilizan un período inicial de quimioterapia sistémica antes de la resección definitiva del tumor primario (o resección de los sitios de metástasis en los pacientes de enfermedad metastásica). El patólogo evalúa la necrosis en el tumor resecado. Los pacientes con al menos 90% [22] de necrosis en el tumor primario después de la quimioterapia de inducción tienen un mejor pronóstico que los que presentan menos necrosis.[22] Los pacientes con menos necrosis (<90%) en el tumor primario después de la quimioterapia inicial, tienen una tasa más alta de recidiva durante los primeros dos años en comparación con los pacientes que tienen una cantidad de necrosis más favorable (≥90%).[23] Las modalidades de imaginología, como la resonancia magnética dinámica, ofrecen un método no invasor para evaluar la necrosis.[24] Menos necrosis no debe interpretarse como que la quimioterapia ha sido ineficaz; las tasas de curación en los pacientes con poca o ninguna necrosis luego de la quimioterapia de inducción son mucho más altas que las tasas de curación en los pacientes que no reciben quimioterapia.

Los pacientes de osteosarcoma como segundo neoplasma maligno comparten el mismo pronóstico que los pacientes con osteosarcoma de novo si se los trata agresivamente con resecado quirúrgico completo y quimioterapia multifármacos.[25-27,27,28,28] Se han identificado muchas otras características pronósticas en pacientes con osteosarcoma convencional localizado de grado alto. Estos factores incluyen la edad del paciente, concentración de (DLS), concentración de fosfatasa alcalina y subtipo histológico.[22,29-32] Se ha identificado un número de posibles factores pronósticos, pero que no se han probado en grandes números de pacientes. Estos incluyen la expresión de HER2/c-erbB-2 (hay datos conflictivos sobre el significado pronóstico de este factor de crecimiento epidérmico humano);[33-35] la ploidía de la célula tumoral; las pérdidas o ganancias cromosómicas específicas;[36] pérdida de la heterocigocidad (LOH) del gen RB;[37,38] LOH del locus p53;[39] y aumento en la expresión de la glicoproteína p.[40,41] Un análisis de la expresión de la glicoproteína p determinado mediante inmunohistoquímica, no pudo identificar el significado pronóstico en los pacientes de osteosarcoma recién diagnosticado, aunque estudios anteriores indicaron que la sobreexpresión de la glicoproteína p predijo un resultado precario.[42]

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Clasificación celular

El osteosarcoma es un tumor maligno que se caracteriza por la formación directa de hueso o tejido osteoide por células tumorales. La clasificación histológica [1] de tumores óseos de la Organización Mundial de la Salud separa los osteosarcomas en tumores centrales (medulares) y superficiales (periféricos) [2,3] y reconoce varios subtipos dentro de cada grupo.

• Osteosarcomas centrales convencionales.



• Osteosarcomas telangiectásicos.[4,5]



• Osteosarcomas intraóseos bien diferenciados (grado bajo).



• Osteosarcomas de células pequeñas.

• Osteosarcomas parosteales (yuxtacorticales) bien diferenciados (grado bajo).[6,7]



• Osteosarcoma perióstico: osteosarcomas de grado bajo a mediano.[8,9]



• Osteosarcomas superficiales de grado alto.[3,10,11]

El subtipo patológico más común es el osteosarcoma central convencional, que se caracteriza por áreas de necrosis, mitosis atípicas y tejido osteoide o cartilaginoso maligno. Los otros subtipos son menos frecuentes y cada uno se presenta con una frecuencia de menos de 5%. El osteosarcoma telangiectásico se puede confundir en la radiografía con un quiste óseo aneurismático o un tumor de células gigantes. Esta variante debe enfocarse como un osteosarcoma convencional.[4,5] Es importante identificar el osteosarcoma intraóseo bien diferenciado y el osteosarcoma parosteal porque ambos se relacionan con el pronóstico más favorable y pueden ser tratados exitosamente solo con la escisión radical del tumor primario.[6,12] El osteosarcoma perióstico tiene un pronóstico generalmente bueno [8] y el tratamiento se guía por el grado histológico.[9,12]

El histiocitoma fibroso maligno (HFM) óseo se trata de acuerdo con los protocolos de tratamiento del osteosarcoma. El HFM debe distinguirse del histiocitoma fibroso angiomatoide, un tumor de grado bajo, generalmente no invasor, pequeño y relacionado con un resultado excelente con cirugía sola.[13] Un estudio indica que las tasas de supervivencia sin complicaciones son similares para el osteosarcoma y para el HFM.[14]

El osteosarcoma extraóseo es un neoplasma mesenquimal maligno sin vínculo directo con el sistema esquelético. Anteriormente, el tratamiento para el osteosarcoma extraóseo seguía las mismas pautas que las usadas en el sarcoma de tejido blando,[15] aunque un análisis retrospectivo del German Cooperative Osteosarcoma Study identificó un resultado favorable para el osteosarcoma extraóseo tratado con cirugía y terapia convencional para el osteosarcoma.[16]

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4. Bacci G, Ferrari S, Ruggieri P, et al.: Telangiectatic osteosarcoma of the extremity: neoadjuvant chemotherapy in 24 cases. Acta Orthop Scand 72 (2): 167-72, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Weiss A, Khoury JD, Hoffer FA, et al.: Telangiectatic osteosarcoma: the St. Jude Children's Research Hospital's experience. Cancer 109 (8): 1627-37, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hoshi M, Matsumoto S, Manabe J, et al.: Oncologic outcome of parosteal osteosarcoma. Int J Clin Oncol 11 (2): 120-6, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
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14. Picci P, Bacci G, Ferrari S, et al.: Neoadjuvant chemotherapy in malignant fibrous histiocytoma of bone and in osteosarcoma located in the extremities: analogies and differences between the two tumors. Ann Oncol 8 (11): 1107-15, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
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Información sobre la estadificación y el sitio

El sistema de estadificación para los neoplasmas musculoesqueléticos de Enneking se fundamenta en el grado, sitio y presencia de metástasis.[1] Todos los osteosarcomas convencionales son de grado alto; el sitio se clasifica como intracompartamental o extracompartamental. Para ser intracompartamental, el osteosarcoma debe estar confinado dentro del periosteum; este tipo de lesiones son grado IIA en el sistema de Enneking. La gran mayoría de osteosarcomas se extienden más allá del periosteum, lo cual los clasifica como IIB. La presencia de metástasis clínicamente detectable se clasifica como estadio III en este sistema. Por razones prácticas, esencialmente hay dos clases de pacientes: los que se presentan sin enfermedad metastásica clínicamente detectable (osteosarcoma localizado) y los que se presentan con enfermedad metastásica clínicamente detectable (osteosarcoma metastásico).

Los tumores localizados se limitan al hueso de origen Los pacientes con lesiones no contiguas confinadas al hueso las cuales incluyen al tumor primario deben considerarse como que tienen enfermedad localizada si es que las lesiones no contiguas se pueden incluir en el resecado quirúrgico planificado.[2] Aproximadamente la mitad de los tumores surgen en el fémur y, de estos, un 80% se presentan en el fémur distal. Otros sitios primarios importantes en orden de frecuencia descendiente son la tibia proximal, el húmero proximal, la pelvis, la mandíbula, el peroné y las costillas.[3] Cuando se compara con el osteosarcoma del esqueleto apendicular, el osteosarcoma de la cabeza y del cuello tiene más probabilidad de ser de grado bajo [4] y de presentarse en pacientes con una mayor edad. Un análisis retrospectivo identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en los pacientes de osteosarcoma de la mandíbula y el maxilar que recibieron quimioterapia adyuvante.[5]

En el momento del diagnóstico, se encuentra prueba radiológica de depósitos de tumores metastásicos en los pulmones, otros huesos u otros sitios distales en aproximadamente 20% de los pacientes, con 85 a 90% de la enfermedad metastásica que se presenta en los pulmones. El segundo sitio más común de metástasis es otro hueso.[6] La metástasis a otros huesos puede ser solitaria o múltiple. El síndrome de osteosarcoma multifocal se refiere a una presentación de múltiples focos de osteosarcoma con ausencia de un tumor primario claro, con frecuencia con afectación metafisea simétrica. El osteosarcoma multifocal tiene un pronóstico extremadamente grave.[3]

Bibliografía

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Un tratamiento exitoso generalmente requiere de la combinación de quimioterapia sistémica eficaz y la resección completa de la enfermedad clínicamente detectable. Se recomienda el uso de soportes protectores para aquellos pacientes con tumores de los huesos que sostienen mucho peso para prevenir fracturas naturales que pueden impedir la cirugía preservadora de un miembro.

En ensayos clínicos aleatorizados se ha establecido que tanto la quimioterapia adyuvante como la neoadyuvante son eficaces para prevenir las recaídas en pacientes con tumores clínicamente no metastásicos.[1,2] Es imprescindible que un oncólogo ortopédico familiarizado con el control quirúrgico de esta enfermedad realice la evaluación inicial, tanto del paciente del que se sospecha que padece de esta enfermedad, como del que se ha comprobado que la padece. Esta evaluación, que incluye estudios de imaginología, se debe hacer antes de la biopsia inicial, ya que una biopsia realizada de manera indebida puede poner en peligro el procedimiento para salvar un miembro.

Bibliografía

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Osteosarcoma/histiocitoma fibroso maligno óseo localizado

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos editoriales sobre tratamientos pediátricos y de adultos del PDQ utilizan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Grado de comprobación científica).

Resulta crucial llevar a cabo una resección quirúrgica completa en aquellos pacientes con osteosarcoma localizado; sin embargo, por lo menos 80% de los pacientes tratados con cirugía sola presentarán enfermedad metastásica.[1] En ensayos clínicos aleatorizados se ha establecido que la quimioterapia adyuvante es eficaz en prevenir la recaída o recidiva en pacientes con tumores primarios localizados resecables.[1,2] Los pacientes con histiocitoma fibroso maligno (HFM) del hueso son tratados según los protocolos de tratamiento de osteosarcoma y el resultado en los pacientes con HFM resecable es similar al resultado en los pacientes con osteosarcoma.[3] Del mismo modo que el osteosarcoma, los pacientes con una necrosis favorable tuvieron una supervivencia más prolongada que aquellos con una necrosis inferior.[4] El HFM del hueso se ve generalmente en las personas de mayor edad. Muchos pacientes con HFM necesitarán quimioterapia preoperatoria para lograr una escisión local amplia.[5]

Si bien el diagnóstico de osteosarcoma se puede hacer mediante una biopsia con aguja, la participación en ensayos clínicos puede requerir de muestras para estudios biológicos que solo pueden obtenerse vía una biopsia abierta o biopsias con aguja múltiples. Si se contempla el salvar un miembro (extracción del tumor óseo maligno sin amputación ni sustitución de huesos o articulaciones con aloinjertos o prótesis) la biopsia la debe realizar el cirujano que hará la operación definitiva, ya que la ubicación de la incisión es crucial.

La extracción quirúrgica del tumor primario con márgenes adecuados es un componente esencial de la estrategia curativa en los pacientes con osteosarcoma localizado. El tipo de cirugía requerida para la ablación completa del tumor primario depende de varios factores que deben evaluarse caso por caso.[6] En general, más de 80% de pacientes con osteosarcoma de una extremidad puede ser tratado mediante un procedimiento para salvar el miembro y no requiere amputación.[7] Los procedimientos para salvar un miembro deben planificarse solo cuando la clasificación preoperatoria indica que sería posible lograr márgenes quirúrgicos amplios. La reconstrucción después de la cirugía puede realizarse con muchas opciones incluyendo la endoprótesis metálicas, aloinjerto, injerto óseo autólogo vascularizado y rotoplastia. La elección de la reconstrucción quirúrgica óptima incluye muchos factores, como el sitio y tamaño del tumor primario, la capacidad de preservar el suministro neurovascular de extremidad distal, edad del paciente y potencial para crecimiento adicional y necesidades y deseos del paciente y familia sobre una función específica, como la participación en deportes. Si una reconstrucción complicada retrasa o prohíbe la reanudación de la quimioterapia sistémica, la preservación del miembro puede poner en peligro las perspectivas de la curación. Para algunos pacientes, la amputación sigue siendo la elección óptima para el tratamiento del tumor primario. Una fractura natural observada en el momento del diagnóstico o durante la quimioterapia preoperatoria no excluye la cirugía para la preservación del miembro si pueden lograrse márgenes quirúrgicos amplios.[8] En una serie, los pacientes que presentan una fractura patológica en el momento del diagnóstico tenían resultados similares a aquellos sin fracturas naturales en el momento del diagnóstico, mientras en una segunda serie, la fractura natural en el momento del diagnóstico estaba relacionada con un peor resultado en general.[9,10] Si el examen patológico de la muestra quirúrgica muestra márgenes inadecuados, debe considerarse una amputación inmediata, especialmente si la necrosis histológica después de la quimioterapia preoperatoria fue deficiente.[11] En un estudio, los pacientes sometidos a procedimientos para salvación del miembro y que tenían respuesta histológica deficiente y márgenes quirúrgicos cercanos tenían una tasa elevada de recurrencia local.[12]

No es de sorprender que los pacientes que reciben amputación tengan tasas de recurrencia locales inferiores a los pacientes sometidos a los procedimientos para la salvación del miembro. Los pacientes con tumores del fémur tienen una tasa local de recidiva mayor que los pacientes con tumores primarios de la tibia/fíbula. La rotoplastia y otros procedimientos de salvación del miembro se han evaluado tanto en cuanto a su resultado funcional como en su efecto sobre la supervivencia. No hay ninguna diferencia en cuanto a la supervivencia general (SG) entre los pacientes inicialmente tratados mediante amputación y aquellos tratados con un procedimiento para salvar el miembro. Mientras la resección para salvar un miembro es el procedimiento actual para el control local en la mayoría de las instituciones pediátricas, hay pocos datos para indicar que la salvación de un miembro inferior es sustancialmente superior a la amputación con respecto a la calidad de vida de los pacientes.

Si la resección quirúrgica completa no es factible o si los márgenes quirúrgicos son inadecuados, la radioterapia puede mejorar la tasa de control local.[13,14]

Casi todos los pacientes reciben quimioterapia preoperatoria intravenosa como tratamiento inicial. Los protocolos actuales de quimioterapia incluyen combinaciones de los siguientes fármacos: metotrexato de dosis alta, doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatino, ifosfamida, etopósido y carboplatino.[15-24] Aunque la mayoría de los pacientes con osteosarcoma recibe metotrexato de dosis alta como parte de la terapia inicial, los pacientes tratados con doxorrubicina, cisplatino, ciclofosfamida y vincristina (sin metotrexato de dosis alta) tienen un resultado similar al de los pacientes que reciben metotrexato de dosis alta.[25]

En ciertos ensayos, se usa el grado de necrosis tumoral para determinar la quimioterapia posoperatoria. En general, si la necrosis tumoral excede un 90%, se sigue el régimen de quimioterapia preoperatoria. Si la necrosis tumoral es menor de 90%, algunos grupos han incorporado medicamentos no utilizados anteriormente en la terapia preoperatoria. Este abordaje se fundamenta en los primeros informes del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MMSKC) que indicaron que el agregar cisplatino a la quimioterapia posoperatoria mejoraba el resultado en los pacientes con menos de 90% de necrosis tumoral. Con un seguimiento más largo, el resultado en los pacientes con menos de 90% de necrosis tumoral tratados en el MSKCC fue la misma ya sea si recibieron cisplatino o no en la fase posoperatoria de tratamiento. Los ensayos posteriores realizados por otros grupos no han logrado mostrar aumento de supervivencia sin complicaciones (SSC) cuando los medicamentos no incluidos en el régimen preoperatorio se agregaron a la terapia posoperatoria.

El Children's Oncology Group (COG) llevó a cabo un ensayo aleatorizado con niños y adultos jóvenes recientemente diagnosticados con osteosarcoma localizado. Todos los pacientes recibieron cisplatino, doxorrubicina y dosis altas de metotrexato. La mitad de los pacientes fueron asignados al azar para recibir ifosfamida. En una segunda asignación al azar, la mitad de los pacientes fueron asignados a recibir el compuesto biológico muramil tripéptido fosfatidiletanolamina encapsulado en liposomas (L-MTP-PE) comenzando después de la resección quirúrgica definitiva. El agregar ifosfamida no mejoró los resultados, el agregar MTP-PE produjo mejoría en la SSC pero no pasó la prueba convencional de importancia estadística (p = 0,08), y de mejoramiento considerable en la SG (78 vs 70%; p = 0,03).[26][Grado de comprobación: 1iiA] Ha habido especulación con respecto a la contribución potencial del tratamiento posrecaída, aunque no hubo diferencia alguna en cuanto a los abordajes quirúrgicos de posrecaída en los pacientes recidivantes. La función apropiada de MTP en el tratamiento del osteosarcoma permanece bajo discusión.

El COG, en colaboración con varios grupos europeos, ha abierto un ensayo en el que todos los pacientes reciben terapia preoperatoria con doxorrubicina, cisplatino y dosis altas d-e metotrexato. A continuación, se divide a los pacientes en los dos estratos siguientes sobre la base de la necrosis histológica en el tumor primario resecado.

• Respuesta histológica favorable (<10% de tumor viable): todos los pacientes reciben quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos administrados preoperatoriamente. Los pacientes se asignarán de forma aleatoria para recibir terapia adicional con interferón-α-2b pegilado.[27]



• Respuesta histológica estándar (10–100% de tumor viable): los pacientes se asignarán de forma aleatorizada para recibir quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos que los administrados preoperatoriamente, y más ciclos adicionales de ifosfamida/etopósido o menos ciclos.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés localized osteosarcoma y localized childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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Osteosarcoma con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico

Aproximadamente 20 a 25% de los pacientes con sarcoma osteogénico presentan enfermedad metastásica clínicamente detectable. El pulmón es el sitio más común de enfermedad metastásica inicial.[1] Entre los pacientes de enfermedad metastásica en presentación inicial, aproximadamente 20% permanecerá de forma continua sin enfermedad y aproximadamente 30% sobrevivirá cinco años a partir del diagnóstico.[2] Los pacientes con metástasis limitadas a los pulmones tienen un mejor resultado que los pacientes con metástasis a otros sitios o a los pulmones combinada con metástasis a otros sitios.[2,3] Los fármacos quimioterapéuticos usados incluyen metotrexato de dosis alta, doxorrubicina, cisplatino, ifosfamida de dosis alta, etopósido y en algunos informes, carboplatino o ciclofosfamida. La ifosfamida de dosis alta (17,5 g por ciclo) en combinación con etopósido produjo una respuesta completa (10%) o parcial (49%) en pacientes con osteosarcoma metastásico recién diagnosticado.[4]

Los pacientes con lesiones metastásicas del pulmón como el único sitio de enfermedad metastásica deben, si fuera posible, extirpar las lesiones pulmonares. En general, esto se hace después de la administración de la quimioterapia preoperatoria.[3] En aproximadamente 10% de los pacientes, todas las lesiones pulmonares desaparecen después de la quimioterapia preoperatoria. La resección completa de la enfermedad metastásica pulmonar puede lograrse en un porcentaje alto de pacientes con nódulos residuales del pulmón después de la quimioterapia preoperatoria. La tasa de curación es esencialmente cero sin resección completa de las lesiones metastásicas pulmonares residuales.

En los pacientes que presentan osteosarcoma primario y metástasis limitada a los pulmones y que logran una remisión quirúrgica completa, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a cinco años es aproximadamente de 20 a 25%. Los nódulos metastásicos múltiples confieren un pronóstico más precario que cuando es uno o dos nódulos y la afectación del pulmón bilateral es peor que unilateral. Los pacientes con menos de tres nódulos confinados a un pulmón pueden lograr una SSC a cinco años de aproximadamente 40 a 50%.

El segundo sitio más común de metástasis es otro hueso que está distante del tumor primario. Los pacientes con metástasis a otros huesos distantes del tumor primario presentan aproximadamente una SSC y una supervivencia general de 10%.[2] En la experiencia italiana, con pacientes que presentaron tumores primarios de extremidad y metástasis sincrónica a otros huesos, solo tres pacientes continuaron sin enfermedad cinco años después.[5] Los pacientes que presentan lesiones no contiguas transarticulares tienen un pronóstico precario.[6]

El osteosarcoma multifocal es diferente del osteosarcoma que presenta una lesión primaria claramente delineada y metástasis ósea limitada. El osteosarcoma multifocal presenta clásicamente lesiones simétricas, metafísea y puede ser difícil de decidir cuál es la lesión primaria. Los pacientes con enfermedades óseas multifocales al momento de presentación tienen un pronóstico extremadamente precario. Ningún paciente con osteosarcoma multifocal sincrónico se ha curado nunca, pero la quimioterapia sistémica y resección quirúrgica dinámica pueden lograr una prolongación significativa de la vida.[7,8]

Cuando el ciclo de tratamiento inicial con quimioterapia preoperatoria seguida de ablación quirúrgica del tumor primario y un resecado de toda la enfermedad metastásica manifiesta (por lo general, los pulmones) seguido de quimioterapia de combinación posoperatoria no se puede usar, podría utilizarse un enfoque alterno. Este enfoque de tratamiento alterno comienza con cirugía del tumor primario, seguido de quimioterapia y luego resecado quirúrgico de la enfermedad metastásica(por lo general los pulmones). Este abordaje alterno puede ser apropiado en los pacientes con dolor obstinado, fractura natural o infección no controlada del tumor cuando la iniciación de la quimioterapia podría crear riesgo de padecer septicemia.

El Children's Oncology Group, en colaboración con varios grupos europeos, ha abierto un ensayo en que todos los pacientes con sitios de enfermedad metastásica susceptible de la resección quirúrgica reciben terapia preoperatoria con doxorrubicina, cisplatino y metotrexato de dosis alta. Luego se dividen los pacientes en los siguientes dos estratos sobre la base de la necrosis observada en el tumor primario resecado:

• Respuesta histológica favorable (tumor viable <10%): todos los pacientes reciben terapia posoperatoria con los mismos medicamentos administrados preoperatoriamente. Los pacientes asignados de forma aleatorizada reciben terapia adicional con interferón pegilado α-2b.[9]



• Respuesta histológica estándar (10–100% de tumor viable): los pacientes se asignarán aleatoriamente para recibir quimioterapia posoperatoria con los mismos medicamentos que los aministrados preoperatoriamente y más (o menos) ciclos adicionales de ifosfamida/etopósido.

El tratamiento del histiocitoma fibroso maligno (HFM) de hueso con metástasis en presentación inicial es el mismo que el tratamiento para el osteosarcoma con metástasis. Los pacientes con HFM inoperable o metastásico tienen un resultado muy deficiente.[10]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés metastatic osteosarcoma y metastatic childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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Osteosarcoma recidivante

Aproximadamente 50% de las recaídas se presentan dentro de los 18 meses de haber terminado la terapia y solo 5% de las recaídas se presentan más allá de los cinco años.[1-4] En dos series grandes, la incidencia de recidiva por ubicación fue la siguiente: el pulmón solo (65–80%), hueso solo (8–10%), recidiva local sola (4–7%) y recaída combinada (10–15%).[4,5] Los pacientes con osteosarcoma recidivante deben ser evaluados para determinar la posibilidad de resección quirúrgica, pues, a veces, pueden ser curados con una resección quirúrgica intensiva, con quimioterapia o sin ella.[5-10] La capacidad de lograr una resección completa de la enfermedad recidivante es el factor pronóstico más importante en la primera recidiva, con una tasa de supervivencia a cinco años de 20 a 45% después de una resección completa de tumores pulmonares metastásicos, y tasa de supervivencia de 20% después de una resección completa de metástasis en otros sitios.[4,5,10,11]

La función de la quimioterapia sistémica para el tratamiento de pacientes con osteosarcoma recidivante no está bien definida. La selección de tratamiento adicional depende de muchos factores, que incluyen el sitio de la recidiva, el tratamiento primario previo y las consideraciones individuales de cada paciente. La ifosfamida con uroprotección de mesna, sola o en combinación con etopósido, ha mostrado actividad en hasta un tercio de los pacientes con osteosarcoma recidivante que no habían recibido este fármaco previamente.[12-15] La ciclofosfamida y el etopósido han mostrado actividad en el osteosarcoma recidivante [16] al igual que la combinación de gemcitabina y docetaxel.[17] El trasplante de células madre de sangre periférica que utiliza dosis altas de quimioterapia no parece mejorar la respuesta. Las dosis altas de samario-153-EDTMP junto con el apoyo de células madre de sangre periférica pueden paliar significativamente el dolor de los pacientes con metástasis ósea.[18-21]

La resecciones repetidas de la recidiva pulmonar pueden conducir al control prolongado y posiblemente la cura en algunos pacientes.[11,22] La supervivencia en los pacientes con enfermedad metastásica inoperable es menos de 5%.[5,23] En los casos de supervivencia sin complicaciones (SSC) a cinco años en pacientes que tienen resección quirúrgica completa de todas las metástasis pulmonares oscila entre 20 a 45%.[4,5,10,11] Los factores que indican un mejor resultado incluyen menos nódulos pulmonares, metástasis pulmonares unilaterales,[24] o intervalos más prolongados entre la resección de tumores primarios y las metástasis.[4,5,25] La resección de la enfermedad metastásica seguida de la observación sola, resulta en una supervivencia general y una supervivencia sin enfermedad baja. Se encontró que un porcentaje alto de pacientes con nódulos pulmonares identificados en solo un pulmón que recibieron toracotomía bilateral clasificada tenían nódulos palpables en ambos pulmones que no se visualizaron en una tomografía computarizada. Esto indica que los pacientes con nódulos unilaterales pueden beneficiarse de la exploración bilateral.[24]

Los pacientes con osteosarcoma que desarrollan metástasis óseas tienen un pronóstico deficiente. En una serie grande, la tasa de SSC a cinco años fue 11%.[26] Los pacientes con recaída ósea solitaria tardía tienen una tasa de SSC a cinco años de aproximadamente 30%.[26-28]

El resultado de una posrecaída en los pacientes que tienen una recidiva local es peor que en los pacientes que recaen con metástasis solas.[29-31]

Dos series retrospectivas de una sola institución informaron de un 10 a 40% de supervivencia después de la recidiva local sin metástasis sistémica relacionada.[32-35] La supervivencia en los pacientes con recurrencia local y metástasis sistémicas o previas o concurrentes es deficiente.[34] La incidencia de recaída local fue mayor en los pacientes que tenían una respuesta patológica deficiente a la quimioterapia en el tumor primario y en los pacientes con márgenes quirúrgicos inadecuados.[29,33]

Los ensayos clínicos (estadios I y II) son apropiados en los pacientes con enfermedad metastásica inoperable y deben tomarse en cuenta.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés recurrent osteosarcoma y recurrent childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Modificaciones a este sumario (04/30/2009)

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