Apoyo y recursos

Vivir con cáncer en estadio avanzado
Interacciones entre medicamentos y nutrientes
Pautas para el consumo de alimentos sanos
        La pirámide de guía alimentaria
        Pautas para la prevención del cáncer
Supervivencia y prevención de otros cánceres
        Cáncer de pulmón
        Cáncer de próstata
        Cáncer de mama
        Cáncer de colon
        Cáncer esofágico y gástrico

Vivir con cáncer en estadio avanzado

El cáncer en estadio avanzado se relaciona frecuentemente con caquexia.[1-4] Las personas diagnosticadas con cáncer pueden presentar efectos secundarios nuevos o que empeoran relacionados con la nutrición a medida que evoluciona el cáncer. Los síntomas que más prevalecen en esta población son los siguientes:[1-3]

• Pérdida de peso.
• Saciedad temprana.
• Hinchazón.
• Anorexia.
• Estreñimiento.
• Xerostomía.
• Cambios en el gusto.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Disfagia.

En general, la atención paliativa es la modalidad de tratamiento en aquellas personas con enfermedad en estadio avanzado o en aquellas que están desahuciadas.[4] La meta de la atención paliativa es aliviar los síntomas que son molestos para el paciente. A pesar de que algunos de los síntomas antes mencionados pueden tratarse eficazmente, la anorexia, si bien es común, es un síntoma que usualmente no se identifica como problemático para la mayoría de los pacientes en estadio terminal pero que preocupa a la mayoría de los miembros de la familia; esta angustia puede variar conforme a los factores culturales. Varios estudios han revelado que los pacientes en estadio terminal no tienen hambre y, en el caso de los que sienten hambre, el síntoma se alivia con cantidades pequeñas de ingestión oral.[5]

El consumo reducido, especialmente de alimentos sólidos, es común con la inminencia de la muerte. Las personas generalmente prefieren y toleran alimentos blandos y humedecidos y líquidos refrescantes (líquidos con cuerpo y claros). Aquellos individuos con dificultad incrementada para tragar tienen menos incidencia de aspiración con líquidos espesos que con líquidos de poco cuerpo.

La restricción alimentaria no es generalmente necesaria, dado que la ingesta de alimentos prohibidos (por ejemplo, dulces en el paciente diabético) no es suficiente para constituir motivo de preocupación.[6] Como siempre, los alimentos deben continuar tratándose y considerándose como una fuente de goce y placer. Comer no debe ser solo sobre calorías, proteínas y otras necesidades de macronutrientes y micronutrientes.

No obstante, las restricciones alimentarias suelen ser adecuadas.[6,7] Por ejemplo, pacientes con cáncer pancreático, cáncer ginecológico, carcinomatosis abdominal, masas pélvicas o masas de ganglios linfáticos retroperitoneales pueden tener obstrucción intestinal con menos frecuencia cuando se adhieren a un régimen con alimentos blandos de carácter profiláctico (es decir, sin frutas y verduras crudas, sin frutas secas, sin piel, sin semillas). Toda restricción debe considerarse en términos de la calidad de vida y los deseos del paciente.

Las decisiones que se tomen relacionadas con el apoyo nutricional, debe hacerse tomando en cuenta las siguientes consideraciones:

• ¿Mejorará la calidad de vida?
• ¿Pesan más los beneficios potenciales que los riesgos o costos?
• ¿Hay algún documento legal con instrucciones previas?
• ¿Cuáles son los deseos y necesidades de la familia?

Con frecuencia, se debaten los beneficios de la nutrición parenteral en el hogar para pacientes de cáncer avanzado y se carece de datos probatorios con relación a su uso. En aquellos pacientes que todavía cuentan con una buena calidad de vida, pero que tienen impedimentos fisiológicos o psicológicos para lograr una alimentación e hidratación oral adecuada (por ejemplo, cáncer de cabeza y cuello), se puede obtener una supervivencia más prolongada mediante el uso de una nutrición enteral o parenteral.[5] En un estudio cualitativo, 13 pacientes y 11 miembros de la familia, percibieron algunos beneficios con la nutrición parenteral en el hogar.[8] La característica positiva más relevante de la nutrición parenteral en el hogar, fue el sentimiento de alivio y seguridad de que las necesidades de nutrición fueron satisfechas. En este estudio, los pacientes también pudieron obtener nutrición por vía oral y la administración de nutrición parenteral total se describió con frecuencia como un complemento de la ingesta oral del paciente. Esto contradice las indicaciones tradicionales para la NPT, es decir, que su uso se reserve para las ocasiones en que la alimentación por medio de las vías digestivas no es posible. Los pacientes participantes en este estudio también recibieron visitas regulares por parte del personal de atención domiciliaria, lo que pudo haber tenido un impacto positivo en su bienestar físico, social y psicológico.

Si bien la mayoría de los pacientes con cáncer en estadio avanzado no se beneficiarán con la nutrición artificial, para algunos que todavía tienen buena calidad de vida pero que también presentan barreras mecánicas y fisiológicas para lograr alimentación e hidratación oral adecuadas (por ejemplo, cáncer de cabeza y cuello), la supervivencia prolongada se logra con la nutrición enteral o parenteral.[5]

Todas las personas con cáncer y las personas a cargo de su atención tienen el derecho de tomar decisiones informadas. El equipo de atención de la salud, con la orientación del dietista certificado, debe informar a los pacientes y a las personas a cargo de la atención sobre las ventajas y las desventajas de usar el soporte nutricional en la enfermedad en estadio avanzado. A pesar de la falta de un beneficio comprobado, la nutrición artificial al final de la vida seguirá siendo un tema sensible para algunos pacientes y familias.[5] En la mayoría de los casos, las desventajas superan las ventajas. A continuación se enumeran las ventajas y las desventajas del uso de soporte nutricional en la enfermedad de estadio avanzado:[6,7,9]

Ventajas y desventajas del apoyo nutricional enteral

• Ventajas:
  • Puede mejorar el estado de alerta.
  • Puede suministrar comodidad a la familia.
  • Puede disminuir las náuseas.
  • Puede disminuir la sensación de desesperanza y temor al abandono.



• Desventajas:
  • Puede aumentar las secreciones.
  • Diarrea/estreñimiento.
  • Puede aumentar las náuseas.
  • Cirugía con gastrostomía o yeyunostomía.
  • Riesgo de aspiración o neumonía.
  • Riesgo de infección.
  • Mayor carga para la persona a cargo del cuidado.

Las personas en tratamiento por cáncer tal vez requieran el uso de una serie de medicamentos curativos o de apoyo durante la atención; también pueden recibir asesoramiento sobre el uso de complementos dietéticos o pueden autodiagnosticarse y autorrecetar el uso de complementos dietéticos. Las interacciones de los medicamentos y los nutrientes o los complementos dietéticos, los medicamentos y los nutrientes pueden comprometer la inocuidad y la eficacia del plan de tratamiento en contra del cáncer. Una revisión de los medicamentos antineoplásicos mencionados en bibliografía variada reveló las interacciones que se incluyen en el cuadro a continuación.[10]

El cuadro sobre hierbas comunes utilizadas por personas con cáncer y las posibles interacciones entre alimentos y medicamentos brinda información sobre las interacciones conocidas con los complementos dietéticos—en este caso, hierbas—consumidos en general por pacientes de cáncer. Cabe destacar que la información suministrada cubre solamente las interacciones conocidas; efectos secundarios son posibles para estas hierbas.[11]Se debe consultar con un farmacéutico o buscar referencias actualizadas sobre complementos dietéticos a fin de obtener mayor información.

Varios estudios han demostrado que las prácticas alimentarias pueden promover la salud o tener efectos perjudiciales.[15-17] Los organismos de la salud y las organizaciones para la prevención de enfermedades utilizaron los datos resultantes para formular recomendaciones alimentarias destinadas al público. Formuladas para individuos sanos, estas pautas pueden ser modificadas por los prestadores de atención de la salud a fin de centrarse en afecciones médicas específicas. Las personas diagnosticas con cáncer puede beneficiarse durante y después del tratamiento mediante el seguimiento de estas pautas de la mejor manera posible.

El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) formuló el conjunto de pautas, comúnmente más utilizado, las Pautas Alimentarias para los Estadounidenses,[18] que se utilizarán conjuntamente con la Pirámide de alimentos. Estas pautas presentan recomendaciones que apoyan la buena salud general, incluidas pautas para la buena condición física así como sugerencias sobre lo que se debe destacar y limitar en el régimen alimentario. La pirámide de guía alimentaria describe los cinco grupos de alimentos: granos, verduras, frutas, productos lácteos y proteína de la carne y no de la carne (grasas, aceites y dulces que se deben consumir con moderación), cada uno acompañado por la cantidad de porciones diarias necesarias para suministrar nutrientes y calorías adecuados.

Entre las recomendaciones clave en la versión de 2005 de las Pautas dietéticas para los estadounidenses están las siguientes.

• Consumir los nutrientes adecuados dentro de las necesidades calóricas.



• Mantener el peso corporal dentro de los parámetros necesarios.



• Hacer ejercicios físicos con frecuencia.



• Consumir diariamente variedad de frutas, vegetales, granos enteros y productos lácteos bajos en grasas.



• Consumir menos grasas y tratar de mantener los ácidos grasos trans tan bajos como sea posible.



• Con frecuencia escoger frutas, vegetales y granos enteros ricos en fibras.



• Consumir menos alimentos ricos en sodio y más alimentos ricos en vitaminas.



• Las personas que escogen tomar bebidas alcohólicas deben hacerlo con conciencia y moderación, teniendo en cuenta que algunas personas deben evitar el alcohol completamente.



• Mantener siempre presente la seguridad alimentaria durante la preparación, almacenamiento y al servir los alimentos.

Las Pautas para la Nutrición y la Prevención del Cáncer de la Asociación Estadounidense de Lucha contra el Cáncer (ACS) [19] publicadas en primer término en 1996 suministran consejos más detallados sobre la dieta con hincapié en la prevención del cáncer. Estas pautas, actualizadas en 1999, son congruentes en principio con aquellas recomendadas por el USDA y otras organizaciones. Las Pautas de la ACS forman el comienzo de un informe que contiene la información más actualizada disponible sobre temas de nutrición vinculados con enfermedades neoplásicas. Se incluyen respuestas detalladas sobre alimentos variados, métodos para la preparación de alimentos, tamaños de las porciones, variedad y calorías generales que pueden reducir o aumentar el riesgo de cánceres determinados. Estas pautas suministran asesoramiento racional sobre el consumo saludable de alimentos para la prevención del cáncer para todas las personas, incluidos los sobrevivientes del cáncer.[20]

Entre las pautas de la ACS tenemos las siguientes:

• Escoger la mayoría de los alimentos para consumo de fuentes vegetales. Consuma al menos cinco porciones de frutas y verduras diarias, así como productos de granos, como cereales, panes y pasta más frijoles varias veces al día.



• Limitar el consumo de alimentos con alto contenido de grasas, especialmente de fuentes animales. Esto se logra al escoger alimentos con bajo contenido de grasa y reducir el consumo de carne.



• Mantener actividad física: lograr y mantener un peso saludable. Realizar como mínimo actividad moderadamente activa durante 30 minutos la mayoría de los días de la semana. Mantenerse dentro de una gama de peso saludable.



• Limitar el consumo de bebidas alcohólicas, si usted bebe.

El Instituto Estadounidense de Investigación sobre el Cáncer (AICR) publicó un informe en 1997 [21] que incluye una revisión por un panel de científicos expertos y evaluación de más de 4.500 estudios sobre régimen alimentario y cáncer. Las Pautas sobre Régimen Alimentario y Salud para la Prevención del Cáncer del AICR se formularon a partir de estas recomendaciones. El AICR también tiene un sitio en la Internet que incluye folletos con recetas saludables que siguen estas pautas alimentarias.[22] Las pautas del AICR y la ACS son similares.

Las pautas del AICR incluyen los siguientes aspectos:

• Elegir una dieta con variedad de alimentos de origen vegetal.



• Consumir gran cantidad de verduras y frutas.



• Mantener un peso saludable y actividad física.



• Beber alcohol en moderación, si bebe.



• Escoger alimentos con bajo contenido de grasas y sal.



• Preparar y almacenar alimentos de manera segura.



• No consumir tabaco en ninguna de sus formas.

La importancia de mantener hábitos de alimentación sana se extiende en todo el proceso continuo de atención hasta la prevención de cánceres secundarios. Si bien las recomendaciones sobre el régimen alimentario no suministran pautas específicas para la prevención del cáncer secundario, se acepta generalmente que las personas en el postratamiento sigan recomendaciones alimentarias para la prevención del cáncer establecidas para la población general.

El consumo de más de cinco porciones por día de frutas y verduras se relaciona generalmente con un riesgo reducido de padecer de cáncer de pulmón.[23-31] Sin embargo, estudios anteriores sobre la suplementación con β-caroteno en varones fumadores reveló un riesgo más alto.[32] Se sabe que más de 500 tipos de carotenoides —incluso α-caroteno, β-criptoxantina, luteína y licopeno— están presentes en los alimentos. Componentes múltiples en frutas y verduras, como isotiocianatos, carotenoides, y la vitamina C pueden explicar la reducción en el riesgo de padecer de cáncer de pulmón.

La grasa saturada y el consumo de carne o grasa de origen animal se ha vinculado con riesgo más alto de contraer cáncer de próstata en estadio avanzado en varios estudios epidemiológicos.[33] En un estudio, varones a quienes se les administró regímenes alimentarios de prueba con alto contenido de grasa animal demostraron tener concentraciones del índice de andrógenos libres y testosterona prospandial más altas que quienes recibieron un régimen alimentario con bajo contenido de grasa animal.[34] Esto explica en cierto modo la asociación entre el riesgo de contraer cáncer de próstata y el régimen alimentario.

Se evaluó la dieta y el riesgo de evolución en el cáncer de próstata en más de 1.200 hombres que participaron en el Health Professionals Follow-up Study. Los resultados respaldan la hipótesis de que una dieta después del diagnóstico puede influir en la evolución de los varones diagnosticados con cáncer de próstata localizado o regional. Los resultados preliminares de la evaluación de la dieta después del diagnóstico de cáncer indican que una dieta con un alto ingrediente de salsa de tomate y pescado puede ofrecer una protección significativa en contra de la evolución de la enfermedad. Estos hallazgos son congruentes con otros estudios que han informado sobre los beneficios potenciales del consumo de licopeno y la reducción en el riesgo de contraer cáncer de próstata. La salsa de tomate es la mejor fuente de licopeno biosdisponible. La relación entre la ingesta de pescado y la reducción de la recidiva o evolución del cáncer de próstata también resulta congruente con resultados anteriores de estudios de prevención del cáncer que informaron de los beneficios positivos relacionados con una ingesta mayor de pescado y aceite de pescado. Los resultados actuales indican que una modificación de la dieta después del diagnóstico puede tener efectos benéficos similares, al proteger contra el riesgo de evolución de cáncer de próstata, como se ha mostrado en estudios anteriores.[35,36]

El Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study, un ensayo aleatorio (n = 29.133), determinó que la suplementación diaria con 50 mg de α-tocoferol se relacionó con una reducción de 41% en la mortalidad por el cáncer de próstata.[37] No obstante, la suplementación diaria con 20 mg de β-caroteno estuvo relacionada con un aumento en la incidencia de 23% para el cáncer de próstata en fumadores.

La recidiva del cáncer de mama y su relación con el régimen alimentario se han examinado en estudios de cohortes prospectivos.[38-40] En un estudio, la energía total y la grasa saturada y monoinsaturada se relacionaron con un aumento en el riesgo de recidiva, si bien la relación con los muchos tipos de grasa se debilitó después del ajuste por absorción energética.[38] Cuando se comparó la ingesta alimentaria de las supervivientes de cáncer de mama entre las mujeres blancas hispanas versus no hispanas, un estudio encontró más similitudes que diferencias.[41]

La obesidad y la baja actividad física se han relacionado con un aumento del riesgo de contraer cáncer de mama entre las mujeres posmenopáusicas. Concentraciones altas de insulina durante el ayuno, el resultado de la obesidad y una baja actividad física, han sido propuestas a manera de mediador potencial de este riesgo creciente.[42] A fin de ayudar a determinar los efectos de la actividad física en las tasas de supervivencia, se realizó un examen de observación prospectivo en el cual se hizo el seguimiento de las mujeres diagnosticas con cáncer de mama en estadios I, II o III después del diagnóstico mediante el Nurses' Health Study. En el estudio, se notó que un aumento moderado en la actividad física estuvo relacionado con una disminución en el riesgo de recidiva de la enfermedad y un aumento en la supervivencia, con un beneficio mayor para las mujeres que realizaban el equivalente de 3 a 5 horas de caminata por semana a un ritmo medio.[43] Otro estudio de observación que utilizó los datos obtenidos de más de 5.000 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama no metastásico y que participaron en el Nurses' Health Study, indica que el índice de masa corporal (IMC) alto antes del diagnóstico, está relacionado con tasas de supervivencia más precarias. Se observaron también altas tasas de recidiva del cáncer de mama y mortalidad en mujeres con un aumento en el IMC de 0,5 kg/m² o más dentro de un año o más después del diagnóstico, en especial en mujeres premenopáusicas, no fumadoras.[44] Las estrategias para reducir el peso corporal mediante el aumento de la actividad física y la disminución de la ingesta calórica que reducen las concentraciones de insulina pueden conducir a una disminución del riesgo de contraer cáncer o el riesgo de recidiva.[42]

Un estudio de cohortes en Australia investigó el régimen alimentario y la supervivencia posterior en mujeres con cáncer de mama.[40] El consumo de alimentos ricos en beta caroteno como el de los vegetales y frutas con colores anaranjados oscuros estuvo relacionado con una reducción el riesgo de muerte. La vitamina C se relacionó con un riesgo reducido de recidiva del orden de 40% por cada aumento de 100 mg en el consumo. El riesgo de recidiva tendió a disminuir con un aumento en el consumo de verduras de referencia. Se da por sentado que aquellos que consumen menos grasa consumen también más frutas y verduras, con lo cual se atenúa el impacto de las verduras y los alimentos con alto contenido de vitamina C.

El uso de alimentos de soya en los sobrevivientes de cáncer de mama ha conducido a investigaciones significativas en esta área. Varios estudios indican que el consumo de soya puede reducir el riesgo de contraer cáncer de mama y mejorar la supervivencia; sin embargo, el efecto estrogénico de las isoflavonas que se encuentran en forma natural en los productos de soya ha conducido a cierta polémica entre los profesionales de la salud sobre el uso de la soya en las pacientes con cáncer de mama, sobre todo en aquellas con tumores positivos a los receptores del estrógeno. Las investigaciones sobre el genistein y el daidzein, las dos principales isoflavonas en la soya, han mostrado que estos fitoquímicos pueden unirse a los receptores de estrógeno y disminuir la concentración de estrógeno en el plasma de la mujer y, por lo tanto, actuar de manera preventiva.[45] Los estudios animales sin embargo, encontraron que el genistein inhibe la eficacia del tamoxifeno, un fármaco que se utiliza para impedir el estrógeno circulante en el cuerpo.[46] Un estudio [47] revisó la literatura relevante y no encontró datos convincentes que probaran que la soya protege contra el cáncer de mama o que la soya es dañina para las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o en alto riesgo de contraer este tipo de cáncer. Un estudio de seguimiento en el que se utilizaron los datos recopilados en un numeroso cohorte de pacientes con cáncer de mama como parte del Shanghai Breast Cancer Study también concluyó que los alimentos de soya no tienen un efecto adverso en cuanto a la supervivencia en las pacientes con cáncer de mama.[48]

Los investigadores de estos estudios concluyeron que los alimentos con soya, como parte de una dieta saludable y en cantidades moderadas son inocuas para el consumo; sin embargo, no se dispone de suficientes pruebas como para recomendar que las pacientes de cáncer comiencen a consumir soya específicamente para prevenir la presentación de un tumor secundario y mejorar la supervivencia.[45] El añadir soya a la dieta luego de un diagnóstico de cáncer de mama no ha mostrado proteger contra la recidiva. Del mismo modo, el consumo de suplementos concentrados de isoflavonas aisladas en forma de polvo o píldoras, no ha mostrado efectos congruentes con una reducción en el riesgo de contraer cáncer mama y, por lo tanto, no se recomienda.[47,49] En la medida en que se llevan a cabo más investigaciones sobre los mecanismos biológicos relacionados con la ingesta de isoflavonas de la soya, los científicos pueden aclarar la exposición óptima, duración y momento oportuno para la ingesta. Las recomendaciones para incluir soya en las dietas de sobrevivientes de cáncer, deben ser sobre la base de las pruebas (más recientes) disponibles.[50]

En un estudio, la recidiva del cáncer de mama y la mortalidad estuvieron fuertemente relacionados con el consumo de cerveza.[39] Parece existir una relación entre el consumo de dos o más bebidas alcohólicas por día y un aumento en el riesgo de contraer cáncer de mama.[51] El folato dietético puede atenuar el riesgo de contraer cáncer de mama posmenopáusico relacionado con antecedentes familiares, pero solo si se evita o disminuye el uso de alcohol. En un estudio con 33.552 mujeres posmenopáusicas entre 55 y 69 años, las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama que no tomaban alcohol y que consumieron cantidades adecuadas de folato en sus dietas, mostraron tasas de cáncer de mama similar a aquellas mujeres sin antecedentes familiares..[52]

La ingesta de fibras en el régimen alimentario y su relación con el riesgo reducido de cáncer es más compleja que lo que se pensó alguna vez.[53] Los estudios de suplementación de fibra de salvado de trigo no revelaron un efecto en la recidiva de adenomas, pero la duración de la complementación (36–48 semanas) tal vez no fue lo suficientemente prolongada.[53] En otras palabras, los beneficios de los granos integrales pueden verse solamente en el consumo a largo plazo. Por ejemplo, el Iowa Women’s Health Study determinó que la fibra en el régimen alimentario de todas las fuentes se asociaba con un riesgo reducido del 20% de cáncer de colon.[54] La complementación con 13,5 g de fibra de trigo por día redujo la concentración fecal de ácidos biliares en 52% y redujo la concentración de ácido deoxicólico en 48%.[55] Se sabe también que la fibra en el régimen alimentario disminuye el tiempo de tránsito gastrointestinal, con lo cual decrece el tiempo durante el cual persisten las toxinas en el intestino.[56]

Un estudio de casos y testigos basado en la población en Suecia determinó que la ingesta de fibra de cereal se asociaba con una reducción del orden de 77% en el riesgo de contraer cáncer del cardias gástrico (riesgo relativo = 0,3; 95% intervalo de confianza, 0,2–0,5).[57] La fibra de trigo puede ser consumidora de nitritos en condiciones de acidez.[58]

Otro estudio de casos y testigos determinó que la alta ingesta de antioxidantes (ingesta media total de vitamina C [88 mg/día], α-tocoferol [6,8 μg/día] y β-caroteno [5 mg/día]) estaba ligada a un riesgo reducido a 50% de adenocarcinoma y un riesgo reducido de 40% de carcinoma de células escamosas del esófago, pero el riesgo de contraer adenocarcinoma en el cardias gástrico no se redujo.[59] El β-caroteno y los antioxidantes totales se relacionaron con un riesgo reducido de adenocarcinoma del esófago cuando se presentaron síntomas de reflujo. El sesgo de rememoración posible fue un factor en este estudio, pero los efectos divergentes que aparentemente tienen los antioxidantes en los tipos histológicos de cáncer esofágico indican que los patrones de ingesta han sido congruentes en gran medida.

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