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Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional
El estado nutricional se puede ver afectado como consecuencia directa de las alteraciones inducidas por el tumor en el metabolismo. Esta condición, que también se conoce como caquexia constituye una desnutrición de tipo proteínico calórica avanzada y se caracteriza por pérdida de peso involuntaria, emaciación muscular y disminución de la calidad de vida.[1,2] La pérdida de peso a causa de un tumor, se presenta con frecuencia en pacientes con tumores sólidos de pulmón, páncreas y las vías digestivas superiores y con menor frecuencia en pacientes con cáncer de mama y cáncer de las vías digestivas inferiores. A pesar de que se puede presentar anorexia, el déficit energético por sí solo no explica la patogénesis de la caquexia. Se han propuesto varios factores.[3] Mediadores como las citocinas, neuropéptidos, neurotransmisores y factores derivados del tumor, han sido postulados como contribuyentes al síndrome.[4] Los productos de tejido anfitrión, tales como el factor necrosis-α, interleucina-1, interleucina-6, interferón-γ y el factor inhibidor de la leucemia al igual que productos tumorales que tienen un efecto catabólico directo en los tejidos anfitriones como el factor movilizador de los lípidos y el factor inductor de proteólisis, todos han sido identificados como mediadores de este síndrome complejo.[3] En los pacientes de cáncer con caquexia se hace evidente un estado alterado de las grasas, proteínas y carbohidratos. Los tumores pueden inducir la absorción deficiente de glucosa y la oxidación de la glucosa, con lo cual se aumenta el ciclo de la glucosa y el ácido graso.[5] La pérdida de peso puede presentarse a consecuencia de una disminución en el consumo de energía, un aumento en el gasto de energía o una combinación de ambos. A pesar de que la anorexia es un síntoma común en los pacientes de cáncer, los estudios indican que el aumento en la ingesta calórica ya sea por vía oral o como un suplemento a una nutrición totalmente parenteral, ha fracasado en su intención de combatir el proceso de emaciación. Esto apoya la teoría de que el aumento en la tasa metabólica constituye una respuesta directa del tumor y el sistema inmune para interrumpir los trayectos que regulan el circuito homeostático que regula el peso corporal.[4]
Estudios actuales indican que las tasas metabólicas basales se utilizan como indicadores potenciales de pronóstico de supervivencia. Con el avance del cáncer, la tasa metabólica basal se reduce y se manifiesta caquexia, con lo cual disminuye la supervivencia a largo plazo.[6] Si bien algunos no se observaron alteraciones en las tasas metabólicas basales generales,[7] se han notificado tasas metabólicas basales incrementadas en poblaciones de pacientes pediátricos,[8] con cáncer de mama,[9] del pulmón,[8] desnutridos [10] y otras poblaciones de pacientes con cáncer;[11] no obstante, la discrepancia puede relacionarse con el estadio de evolución del cáncer.[12] Los tratamientos para el apoyo nutricional que se proponen preservar la masa muscular delgada y las reservas adiposas subcutáneas a pesar de tasas metabólicas alteradas pueden finalmente mejorar el bienestar del paciente e incidir en la supervivencia general.
Si bien el estado de nutrición de una persona puede estar comprometido inicialmente por el diagnóstico del cáncer, procedimientos de evaluación nutricional minuciosos y la ejecución oportuna de tratamientos nutricionales pueden mejorar marcadamente el desenlace del paciente. Los síntomas y los efectos secundarios pueden ser tratados algunas veces mediante una combinación de intervenciones alimentarias y farmacológicas.
Se ha informado de diversos enfoques hacia el tratamiento de la caquexia en el cáncer y se ha estudiado una variedad de fármacos para ver sus efectos en el apetito y el peso. La decisión de utilizar tratamiento farmacológico para mejorar el apetito del paciente debe tomar en cuenta sus deseos, condición médica actual y esperanzas de vida. El cuadro a continuación provee un listado de varios medicamentos que han sido propuestos para tratar los síntomas de la caquexia en el cáncer.[13] Sin embargo, el manejo de la caquexia sigue siendo un reto complejo y se ha propuesto un tratamiento multimodal integrado que apunta hacia diferentes factores implicados. En un estudio en fase III, los pacientes fueron asignados al azar para recibir acetato de megestrol, ácido eicosapentaenoico, L-carnitina, talidomida o acetato de megestrol más L-carnitina y talidomida. Un análisis interino de 125 pacientes indicó que el tratamiento más eficaz sería un régimen combinado. El objetivo de la investigación en curso es la combinación óptima.[14]
Cuadro 1. Medicamentos recetados con frecuencia
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Categoría de medicamentos
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Fármacos más usados
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Comentarios
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| Fármacos progestacionales |
acetato de megestrol |
Investigaciones múltiples informan que con su uso se estimula el apetito y se gana peso. La composición corporal al ganar peso indica que este proviene de almacenar grasas en vez de tejido magro corporal. Parece existir la tendencia a un aumento en el riesgo de tromboembolismo con dosis >800 mg/día. Los estudios indican una mayor eficacia en los pacientes con una mejor función digestiva; por tanto, resultan útiles las estrategias nutricionales enfocadas como enzimas digestivas o dietas elementales.[13,15] |
| medroxiprogesterona |
| Glucocorticoides |
dexametasona |
Se desconoce el mecanismo para la estimulación del apetito, pero es probable que se relacione con la acción antiinflamatoria y eufórica. Los estudios informan sobre efectos positivos de corta duración en los resultados clínicos como el apetito y la calidad de vida con efecto mínimo o ausente en cuanto a ganar peso. El riesgo de efectos adversos como la emaciación muscular e inmunodepresión hace que se limite el uso a largo plazo en la estimulación del apetito.[13,16] |
| metilprednisolona |
| prednisolona |
| Canabinoides |
dronabinol |
Las pruebas indican inconsistencia en cuanto a su eficacia clínica en los pacientes de cáncer. Los estudios con dronabinol solo o con acetato de megestrol, no han mostrado un beneficio superior en cuanto a hacer que se aumente de peso o que se estimule el apetito.[13,17-20] |
| Antihistamínicos |
ciproheptadina |
No ha sido bien estudiada en los pacientes de cáncer. Un ensayo aleatorio controlado mediante placebo en pacientes con cáncer avanzado, no informó sobre ninguna diferencia en la variación en el peso o pérdida de peso creciente en ambos grupos. Uno de sus efectos adversos más frecuente es la sedación, esto puede limitar su utilidad en los pacientes de cáncer.[13,21] |
| Antidepresivos/antipsicóticos |
mirtazapina |
No hay datos clínicos que sustenten su uso en los pacientes de cáncer. Se necesitan más estudios.[16] |
| olanzapina |
| Fármacos antiinflamatorios |
talidomida |
Todos han mostrado disminuir el TNFα. Los ensayos clínicos muestran resultados mixtos en cuanto al aumento de peso y la estimulación del apetito. Un ensayo aleatorio controlado mediante placebo que fue publicado, evaluó la inocuidad y eficacia de la talidomida diaria de 200 mg, en pacientes con cáncer avanzado del páncreas y pérdida de peso de por lo menos 10% del peso premórbido. El grupo bajo talidomida, mostró una diferencia significativa en cuanto a la pérdida de peso en comparación con el grupo bajo placebo, indicando la capacidad del fármaco de disminuir de manera inocua la pérdida de peso y la pérdida de masa magra corporal en los pacientes estudiados.[22] Los estudios clínicos preliminares y estudios de laboratorio del ácido graso no polisaturado, ácido eicosapentaenoico (EPA) han indicado ser beneficioso en los pacientes de cáncer; sin embargo, estudios comparativos grandes subsiguientes, no lograron reproducir este beneficio.[23,24] |
| pentoxifilina |
| melatonina |
| omega 3 ácidos grasos (EPA) |
| Inhibidores metabólicos |
sulfato de hidracina |
Su comercialización no está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos.[16] |
| Fármacos anabólicos |
oxandrolona |
Se ha utilizado con la intención de estimular el anabolismo muscular. Los informes sobre su éxito en la estimulación del apetito en los pacientes de cáncer son limitados.[16] |
| nandrolona decanoato |
| fluoximesterona |
Una gran cantidad de síntomas y efectos secundarios dan lugar a la pérdida de peso relacionada con el cáncer y su tratamiento. La pérdida de peso puede evitarse mediante la intervención temprana con la nutrición adecuada y las estrategias farmacológicas para el tratamiento de los síntomas. Las categorías de medicamentos generalmente utilizados en el control de estos síntomas y efectos secundarios comprenden las siguientes:[25]
- Fármacos procinéticos (por ejemplo, clorhidrato de metoclopramida).
- Agentes antieméticos (por ejemplo, fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas sustituidas, antagonistas de la serotonina, las benzodiacepinas, corticosteroides, anticolinérgicos y canabinoides).
- Fármacos antidiarreicos (por ejemplo, fármacos formadores de masa, fármacos antimotilidad y derivados de la codeína).
- Enzimas pancreáticas.
- Laxantes (por ejemplo, ablandadores de las heces, estimulantes, fármacos formadores de masa, laxantes hiperosmóticos y laxantes salinos).
- Fármacos para la higiene oral (por ejemplo, estimulantes de la salivación, productos para la higiene, fármacos antifúngicos, anestésicos tópicos, enjuagues bucales, y productos cicatrizantes y recubridores).
- Analgésicos (por ejemplo, analgésicos no opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroides y opioides).
(Consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición y la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas.)
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