Cáncer de testículo en estadio II
Seminoma en estadio II
No seminoma en estadio II
Ensayos clínicos en curso
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
Seminoma en estadio II
El seminoma en estadio II está dividido en enfermedad voluminosa y no voluminosa
con el fin de facilitar la planificación de los tratamientos y la expresión del
pronóstico. La enfermedad voluminosa presenta tumores mayores de 5 cm en
una tomografía computarizada (TC).
La enfermedad en estadio II no voluminosa tiene una tasa de curación mayor de 90%
con radiación sola con dosis de 30 Gy a 36 Gy.[1] Aunque algunos estudios anteriores reportaron que el
seminoma voluminoso en estadio II tuvo una tasa de curación del 70% con radiación
sola, algunos estudios en los que se uso mejor planificación de tratamiento y
equipos así como una selección cuidadosa de pacientes (incluyendo el uso de
marcadores tumorales) han reportado una mejora en los resultados de la radioterapia en
el tratamiento de pacientes con seminoma voluminoso en estadio II.[2,3] La
quimioterapia de combinación con cisplatino también es una terapia eficaz en
pacientes con seminomas voluminosos en estadio II. Es común que queden
anomalías radiológicas residuales después que se termine la quimioterapia.
Muchas de estas anomalías muestran una recesión gradual en un período de meses.
Algunos clínicos recomiendan radiación empírica de anomalías residuales
persistentes o intentos de resección de masas residuales de 3 cm o más en tamaño. Ambos métodos son polémicos. En una retrospectiva combinada de una
serie consecutiva de 174 pacientes con seminoma que tenían enfermedad residual
después de la quimioterapia y que fueron observados en 10 centros de tratamiento,
la radiación empírica no estuvo asociada con ninguna mejora médica significativa
en la supervivencia sin progreso de la enfermedad después de terminar
quimioterapia en combinación a base de platino.[4][Grado de comprobación: 3iiDiii]
En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas ha producido un
número significativo de seminoma residual que requiere terapia adicional.[5] Sin
embargo, otros reportes indican que el tamaño de la masa residual no tiene una
buena correlación con la enfermedad residual activa, la mayoría de las masas
residuales no presentan crecimiento, y que la evaluación frecuente de marcador
sérico y de tomografía computarizada es una opción viable aún cuando la
masa residual es 3 cm o más.[6]
Opciones de tratamiento estándar:
Para pacientes con tumores no voluminosos
- Orquiectomía inguinal radical seguida de radiación a los ganglios linfáticos
retroperitoneales y pélvicos ipsilaterales. Las pruebas favorecen la omisión de
radioterapia profiláctica al mediastino y al cuello.[7,8] La radioterapia de los
ganglios inguinales no es entandar, a no ser que haya habido daño al escroto que
ponga los ganglios inguinales en riesgo.
Para pacientes con tumores voluminosos
- Orquiectomía inguinal radical
seguida de quimioterapia de combinación (con un régimen a base de cisplatino), o
de radioterapia a los ganglios linfáticos abdominales y pélvicos.[2,3,9-11] La tasa
de recidiva es mayor después de la radioterapia para tumores voluminosos en estadio II
que radioterapia para tumores no voluminosos, llevando a algunos profesionales a
recomendar quimioterapia primaria para pacientes con enfermedad voluminosa (≥5–10 cm).[12] Hay una polémica sobre si se debe irradiar empíricamente
cualquier masa residual presente al terminar la quimioterapia o si las masas de
3 cm o más deben ser reseccionadas.[5,6]
No seminoma en estadio II
El no seminoma en estadio II es sumamente curable (>95%). Si la preservación de
la fertilidad es una consideración importante, existen técnicas quirúrgicas que
salvan el ganglio las cadenas y ganglio simpáticos sin complicar la remoción
total de todos los ganglios complicados; aunque esta técnica quizás no sea
factible en muchos pacientes, se asocia con la preservación postoperatoria de
eyaculación en un gran número de pacientes.[13-15] En la mayoría de los
pacientes, la orquiectomía se lleva a cabo antes de iniciar la quimioterapia. Sin
embargo, si el diagnóstico se ha realizado mediante una biopsia del lugar de la
metástasis, y ya se ha dado inicio la quimioterapia, generalmente se lleva a cabo
una orquiectomía subsiguiente, debido al hecho de que la quimioterapia podría no
haber erradicado el cáncer primario. Esto es ilustrado mediante informes de casos
en los que se encontró tumor viable en una orquiectomía post quimioterapia a
pesar de una completa respuesta de la lesión metastásica.[16]
Opciones de tratamiento estándar:
- Orquiectomía inguinal radical seguida por remoción de los ganglios linfáticos
retroperitoneales con disección de ganglios linfáticos retroperitoneales que preserva la fertilidad (RPLND) para salvar el nervio o sin esta, seguida de exámenes
mensuales, que incluyen exámenes físicos, radiografías del tórax y exámenes de
marcadores séricos (como α-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana,
lactatodeshidrogenasa). Esta opción quirúrgica y de seguimiento cuidadoso,
reservando la quimioterapia para la recaída, es particularmente atractiva para
los pacientes que presentan menos de seis ganglios positivos durante la disección
retroperitoneal de los ganglios linfáticos, ninguno de los cuales tiene más de 2
cm en diámetro, y sin invasión extracapsular de los ganglios linfáticos.
Dichos pacientes parecen tener una tasa de recaída de 20% a 30% si
reciben un seguimiento sin quimioterapia, y la mayoría pueden ser curados con
quimioterapia estándar si llegan a recaer.[17] Los pacientes cuyos marcadores no
regresan a la normalidad después de la remoción de los ganglios linfáticos
retroperitoneales deberán ser tratados con quimioterapia.[13,18] La presencia de
invasión linfática o venosa ayuda a predecir que pacientes pueden recaer. En un
Estudio grande Intergrupal de Cáncer Testicular, la tasa de recaída después de
RPLND fue de 64% en aquellos pacientes que mostraron prueba microscópica de
invasión vascular en el tumor primario versus 24% en aquellos que no
tuvieron.[19] Generalmente, en niños no se efectúan resecciones quirúrgicas de
ganglios retroperitoneales. Los pacientes con enfermedad clínica en estadio II
reciben quimioterapia.[20]
- Orquiectomía inguinal radical seguida de remoción de los ganglios linfáticos
retroperitoneales seguido de quimioterapia y luego exámenes mensuales. Se
publicaron los resultados de un estudio a gran escala que compara la primera opción de tratamiento y la segunda opción de tratamiento. Dos cursos de quimioterapia a base de cisplatino (ya sea cisplatino,
vinblastina, bleomicina, [PVB] o vinblastina, dactinomicina, bleomicina,
ciclofosfamida, cisplatino [VAB VI]) previnieron una recaída en más de 95% de los
pacientes. Hubo una tasa de recaída de 49% en pacientes en observación; sin
embargo, casi todos estos pacientes pudieron ser tratados eficazmente. El
estudio concluyó que la terapia adyuvante casi siempre prevendrá
recaídas en los pacientes tratados con cirugía óptima, seguimiento y quimioterapia; sin embargo, la observación
con quimioterapia solamente para recaída conducirá a una tasa de curación equivalente.[21,22]
- Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia con cirugía retardada
para la remoción de masas residuales (si se encuentran presentes) seguida de
exámenes mensuales. Esta opción se considera para los pacientes en los
cuales el examen clínico, el linfangiograma o la tomografía computarizada
muestra masas retroperitoneales que son lo suficientemente extensas como para preguntarse
si son resecables, o no.
Entre los regímenes quimioterapéuticos se encuentran:
- BEP: bleomicina más etopósido más cisplatino para tres cursos.[23] Se ha
usado un régimen modificado en los niños.[20]
- EP: etopósido más cisplatino para cuatro cursos en los pacientes con un pronóstico
favorable.[11]
Un estudio aleatorio recientemente finalizado demostró que la bleomicina es un
componente esencial del régimen de BEP sólo cuando se administran tres cursos.[24]
Otros regímenes que parecen producir resultados de supervivencia similares pero se
usan con menos frecuencia incluyen:
- PVB: cisplatino más vinblastina más bleomicina.
- VAB VI: vinblastina más dactinomicina más bleomicina más ciclofosfamida más
cisplatino.[21]
- VPV: vinblastina más cisplatino más etopósido.[25]
En una comparación aleatoria de PVB versus BEP, hubo actividad anticáncer
equivalente pero con menos toxicidad con el uso de BEP.[23,26]
Si estos pacientes no logran una respuesta completa con quimioterapia, deberá
realizarse remoción quirúrgica de las masas residuales. La sincronización de
dicha cirugía requiere juicio clínico pero con mayor frecuencia se efectuará
después de tres o cuatro ciclos de quimioterapia de combinación y normalización
de los marcadores séricos. La probabilidad de encontrar teratoma residual o
carcinoma después de quimioterapia puede depender de la histología del tumor
primario. Los pacientes cuyo tumor primario contiene elementos teratomatosos
tienen una probabilidad mayor de presentar teratoma residual o carcinoma en los
ganglios retroperitoneales que los pacientes cuyo tumor primario sólo contiene
cáncer embrionario. Un estudio se ha reportado que independientemente de la
histología inicial, existe un riesgo significativo de teratoma residual o
carcinoma en masas residuales después de quimioterapia. Algunos investigadores
piensan que ni el tamaño del tumor inicial ni el grado de encogimiento durante la
terapia parece identificar con precisión a los pacientes con teratoma o carcinoma
residual. Esto ha conducido a que algunos profesionales recomienden cirugía con
resección de todas las masas residuales aparentes en los exámenes de exploración
de los pacientes que presentan marcadores normales después de responder a
quimioterapia. Algunos investigadores recomiendan cirugía para los pacientes que
tienen masas iniciales de 3 cm o más [27] en una tomografía
computarizada, y después de quimioterapia presentan una tomografía computarizada normal. Este enfoque sigue siendo polémico, y no hay constancia
disponible de que tal enfoque mejora la supervivencia. La presencia de elementos malignos
persistentes de célula germinal no seminomatosa en el espécimen resecado, es una
indicación adicional para la necesidad de quimioterapia.[28] En algunos casos,
la quimioterapia se inicia antes de la orquiectomía debido a la enfermedad
metastásica que pone la vida en peligro. Cuando esto se lleva a cabo, la
orquiectomía después de la iniciación o culminación de quimioterapia es
aconsejable para remover el tumor primario. Existe una incidencia más
alta (aproximadamente 50%) de cáncer residual en el testículo que en las masas
retroperitoneales detectable radiográficamente que quedan después de la
quimioterapia a base de platino.[29]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
- En algunos ensayos clínicos, se ha
administrado quimioterapia primaria a pacientes con pequeño volumen de enfermedad retroperineal en un esfuerzo por
evitar la disección del ganglio retroperitoneal. Aunque no se ha realizado una
comparación aleatoria, parece que la quimioterapia primaria al ser comparada con
disección primaria de ganglios retroperitoneales, puede producir una
supervivencia similar en pacientes con cáncer testicular en estadio clínico
II.[30,31]
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II malignant testicular germ cell tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Bibliografía
-
Classen J, Souchon R, Hehr T, et al.: Radiotherapy for early stages testicular seminoma: patterns of care study in Germany. Radiother Oncol 63 (2): 179-86, 2002.
[PUBMED Abstract]
-
Smalley SR, Evans RG, Richardson RL, et al.: Radiotherapy as initial treatment for bulky stage II testicular seminomas. J Clin Oncol 3 (10): 1333-8, 1985.
[PUBMED Abstract]
-
Friedman EL, Garnick MB, Stomper PC, et al.: Therapeutic guidelines and results in advanced seminoma. J Clin Oncol 3 (10): 1325-32, 1985.
[PUBMED Abstract]
-
Duchesne GM, Stenning SP, Aass N, et al.: Radiotherapy after chemotherapy for metastatic seminoma--a diminishing role. MRC Testicular Tumour Working Party. Eur J Cancer 33 (6): 829-35, 1997.
[PUBMED Abstract]
-
Herr HW, Sheinfeld J, Puc HS, et al.: Surgery for a post-chemotherapy residual mass in seminoma. J Urol 157 (3): 860-2, 1997.
[PUBMED Abstract]
-
Schultz SM, Einhorn LH, Conces DJ Jr, et al.: Management of postchemotherapy residual mass in patients with advanced seminoma: Indiana University experience. J Clin Oncol 7 (10): 1497-503, 1989.
[PUBMED Abstract]
-
Stutzman RE, McLeod DG: Radiation therapy: a primary treatment modality for seminoma. Urol Clin North Am 7 (3): 757-64, 1980.
[PUBMED Abstract]
-
Classen J, Schmidberger H, Meisner C, et al.: Radiotherapy for stages IIA/B testicular seminoma: final report of a prospective multicenter clinical trial. J Clin Oncol 21 (6): 1101-6, 2003.
[PUBMED Abstract]
-
Ball D, Barrett A, Peckham MJ: The management of metastatic seminoma testis. Cancer 50 (11): 2289-94, 1982.
[PUBMED Abstract]
-
Loehrer PJ Sr, Birch R, Williams SD, et al.: Chemotherapy of metastatic seminoma: the Southeastern Cancer Study Group experience. J Clin Oncol 5 (8): 1212-20, 1987.
[PUBMED Abstract]
-
Bajorin DF, Geller NL, Weisen SF, et al.: Two-drug therapy in patients with metastatic germ cell tumors. Cancer 67 (1): 28-32, 1991.
[PUBMED Abstract]
-
Mason BR, Kearsley JH: Radiotherapy for stage 2 testicular seminoma: the prognostic influence of tumor bulk. J Clin Oncol 6 (12): 1856-62, 1988.
[PUBMED Abstract]
-
Lange PH, Narayan P, Fraley EE: Fertility issues following therapy for testicular cancer. Semin Urol 2 (4): 264-74, 1984.
[PUBMED Abstract]
-
Jewett MA, Kong YS, Goldberg SD, et al.: Retroperitoneal lymphadenectomy for testis tumor with nerve sparing for ejaculation. J Urol 139 (6): 1220-4, 1988.
[PUBMED Abstract]
-
Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, et al.: Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy with preservation of ejaculation. J Urol 144 (2 Pt 1): 287-91; discussion 291-2, 1990.
[PUBMED Abstract]
-
Leibovitch I, Baniel J, Rowland RG, et al.: Malignant testicular neoplasms in immunosuppressed patients. J Urol 155 (6): 1938-42, 1996.
[PUBMED Abstract]
-
Richie JP, Kantoff PW: Is adjuvant chemotherapy necessary for patients with stage B1 testicular cancer? J Clin Oncol 9 (8): 1393-6, 1991.
[PUBMED Abstract]
-
Donohue JP, Einhorn LH, Williams SD: Is adjuvant chemotherapy following retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous testis cancer necessary? Urol Clin North Am 7 (3): 747-56, 1980.
[PUBMED Abstract]
-
Sesterhenn IA, Weiss RB, Mostofi FK, et al.: Prognosis and other clinical correlates of pathologic review in stage I and II testicular carcinoma: a report from the Testicular Cancer Intergroup Study. J Clin Oncol 10 (1): 69-78, 1992.
[PUBMED Abstract]
-
Huddart SN, Mann JR, Gornall P, et al.: The UK Children's Cancer Study Group: testicular malignant germ cell tumours 1979-1988. J Pediatr Surg 25 (4): 406-10, 1990.
[PUBMED Abstract]
-
Bosl GJ, Gluckman R, Geller NL, et al.: VAB-6: an effective chemotherapy regimen for patients with germ-cell tumors. J Clin Oncol 4 (10): 1493-9, 1986.
[PUBMED Abstract]
-
Williams SD, Stablein DM, Einhorn LH, et al.: Immediate adjuvant chemotherapy versus observation with treatment at relapse in pathological stage II testicular cancer. N Engl J Med 317 (23): 1433-8, 1987.
[PUBMED Abstract]
-
Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al.: Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med 316 (23): 1435-40, 1987.
[PUBMED Abstract]
-
Loehrer PJ Sr, Johnson D, Elson P, et al.: Importance of bleomycin in favorable-prognosis disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol 13 (2): 470-6, 1995.
[PUBMED Abstract]
-
Wozniak AJ, Samson MK, Shah NT, et al.: A randomized trial of cisplatin, vinblastine, and bleomycin versus vinblastine, cisplatin, and etoposide in the treatment of advanced germ cell tumors of the testis: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (1): 70-6, 1991.
[PUBMED Abstract]
-
Stoter G, Koopman A, Vendrik CP, et al.: Ten-year survival and late sequelae in testicular cancer patients treated with cisplatin, vinblastine, and bleomycin. J Clin Oncol 7 (8): 1099-104, 1989.
[PUBMED Abstract]
-
Toner GC, Panicek DM, Heelan RT, et al.: Adjunctive surgery after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: recommendations for patient selection. J Clin Oncol 8 (10): 1683-94, 1990.
[PUBMED Abstract]
-
Fox EP, Weathers TD, Williams SD, et al.: Outcome analysis for patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol 11 (7): 1294-9, 1993.
[PUBMED Abstract]
-
Leibovitch I, Little JS Jr, Foster RS, et al.: Delayed orchiectomy after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumors. J Urol 155 (3): 952-4, 1996.
[PUBMED Abstract]
-
Logothetis CJ, Swanson DA, Dexeus F, et al.: Primary chemotherapy for clinical stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a follow-up of 50 patients. J Clin Oncol 5 (6): 906-11, 1987.
[PUBMED Abstract]
-
Socinski MA, Garnick MB, Stomper PC, et al.: Stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis: an analysis of treatment options in patients with low volume retroperitoneal disease. J Urol 140 (6): 1437-41, 1988.
[PUBMED Abstract]
Volver arriba
< Sección anterior | Siguiente sección > |