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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio II se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

• T1, N1, M0
• T2, N1, M0
• T3, N0, M0

La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con CPCNP en estadio II. Al considerar los beneficios de dicho tratamiento es crítico realizar una evaluación cuidadosa preoperatoria de la condición médica general del paciente, especialmente de su reserva pulmonar. A pesar de la tasa de mortalidad postoperatoria inmediata y la relacionada con la edad, se puede esperar una tasa de mortalidad de 5% a un 8% con neumonectomía o una tasa de mortalidad de 3% a un 5% con lobectomía.

Los pacientes inoperables con enfermedad en estadio II y con reserva pulmonar suficiente son candidatos para radioterapia con intención curativa.[1] Entre los pacientes que tienen un desempeño excelente, se puede esperar una tasa de supervivencia a tres años de 20% si se lleva a término un curso de irradiación con intención curativa. En la serie retrospectiva más grande de la que se ha informado hasta hoy, 152 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas médicamente inoperables y que fueron tratados con radioterapia definitiva, la tasa de SG de cinco años fue solamente del 10%. Sin embargo, los 44 pacientes con tumores T1 lograron una tasa de supervivencia sin enfermedad del 60%. Este estudio retrospectivo también indicó que la mejor manera de obtener una supervivencia sin enfermedades, fue con dosis de radioterapia mayor de 60 Gy.[2] La radioterapia primaria deberá consistir en aproximadamente 60 Gy aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen del tumor conocido empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis adicional al campo del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento con definición precisa del volumen proyectado y evitar las estructuras normales críticas en lo posible, lo que requiere el uso de un simulador.

Después de la cirugía, muchos pacientes desarrollan metástasis distal o regional.[3] Por décadas, se llevan a cabo ensayos clínicos aleatorios que evalúan el papel de la quimioterapia postoperatoria adyuvante en pacientes con CPCNP. Un metanálisis de un ensayo con quimioterapia adyuvante del que se mostró una taza de riesgo (CRI) de muerte de 0,87 para pacientes tratados con quimioterapia basada en el cisplatino;[4] sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos. Se ha informado de cuatro ensayos aleatorios y un metanálisis adicional que evaluaba los beneficios de la quimioterapia de combinación adyuvante con cisplatino. Tres de los ensayos y el metanálisis han mostrado que la quimioterapia adyuvante basada en el cisplatino mejora la SG en pacientes de CPCNP seleccionados.

En el mayor ensayo, el International Adyuvant Lung Cancer Trial (IALT), 1.867 pacientes con CPCNP resecado en estadio I, estadio II o estadio III, fueron agrupados de manera aleatoria para recibir quimioterapia de combinación con cisplatino, o seguimiento.[5] Los pacientes asignados a quimioterapia tuvieron una tasa de supervivencia significativamente mayor que los asignados a observación (supervivencia a cinco años 44,5% vs. 40,4%, CRI de muerte = 0,86; 95% intervalo de confianza [IC], 0,76–0,98; P < 0,03).[5][Grado de comprobación: 1iiA] Siete pacientes (0,8%) murieron a consecuencia de los efectos tóxicos de la quimioterapia.

En el segundo ensayo (INT-JBR-10), 482 pacientes con CPCNP completamente resecado en estadio I (T2, N0) o estadio II (excluyendo T3, N0) fueron agrupados de manera aleatoria para recibir cuatro ciclos de vinolrebina y cisplatino u observación.[6] La SG fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron quimioterapia (promedio de 94 meses vs. 73 meses; CRI 0,69; P = 0,011).[6][Grado de comprobación: 1iiA] Dos pacientes murieron a causa de los efectos tóxicos relacionados con el fármaco.

En el tercer ensayo (CALGB-9633), 344 pacientes con CPCNP en estadio IB (T2, N0, M0) fueron asignados de forma aleatoria a cuatro ciclos de paclitaxel y carboplatino u observación.[7] No se presentaron muertes a causa de la toxicidad quimioterapéutica. El coeficiente de riesgo instantáneo de muerte fue significativamente más bajo entre los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante (CRI = 0,62; 95% IC, 0,41-0,95; P = 0,028).[7][Grado de comprobación: 1iiA] La SG de cuatro años fue de 71% (95% IC, 62%–81%) en el grupo de quimioterapia y 59% (95% IC, 50%–69%) en el grupo de observación.

En el cuarto ensayo, el Adyuvant Lung Project Italy trial (ALPI), 1.209 pacientes con CPCNP en estadio I, estadio II, o estadio IIIA fueron asignados al azar para recibir mitomicina C, vindesina y cisplatino cada tres semanas o ningún tratamiento después de una resección completa.[8][Grado de comprobación: 1iiA] Después de un seguimiento medio de 64,5 meses, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de pacientes en cuanto a la SG (CRI = 0,96; 95% IC, 0,81–1,13; P = 0,589) o supervivencia sin evolución (CRI = 0,89; 95% IC, 0,76–1,03; P = 0,128).

El metanálisis con base en la literatura sobre los ensayos aleatorios identificó 11 ensayos realizados con un total de 5.716 pacientes. Este análisis incluye los ensayos IALT y ALPI mencionados más arriba. En este análisis, los estimados de CRI indicaron que la quimioterapia adyuvante rindió una ventaja de la supervivencia sobre la cirugía sola (CRI = 0,872; 95% IC, 0,805–0,944; P = 0,001). En un subconjunto de análisis, tanto la quimioterapia basada en el cisplatino (CRI = 0,891; 95% IC, 0,815–0,975; P = 0,012) y la terapia con los fármacos únicos tegafur y uracilo (UFT) (CRI = 0,799; 95% IC, 0,668–0,957; P = 0,015) se encontró que rindieron una supervivencia significativa.[9,10]

En resumen, la preponderancia de pruebas indica que la quimioterapia con cisplatino adyuvante provee una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia en los pacientes con CPCNP resecado. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia así como los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante en los pacientes con CPCNP resecable.

Opciones de tratamiento:

1. Lobectomía, neumonectomía, o resección segmental, de cuña o de manga según sea apropiado.



2. Radioterapia con intención curativa (para pacientes con tumores potencialmente operables que tengan contraindicación médica a la cirugía).



3. Quimioterapia adyuvante con o sin otras modalidades después de una cirugía curativa.[5-10]



4. Ensayos clínicos de radioterapia después de cirugía curativa.[11]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Komaki R, Cox JD, Hartz AJ, et al.: Characteristics of long-term survivors after treatment for inoperable carcinoma of the lung. Am J Clin Oncol 8 (5): 362-70, 1985.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Dosoretz DE, Katin MJ, Blitzer PH, et al.: Radiation therapy in the management of medically inoperable carcinoma of the lung: results and implications for future treatment strategies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (1): 3-9, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 109 (1): 120-9, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 311 (7010): 899-909, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al.: Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 350 (4): 351-60, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Winton TL, Livingston R, Johnson D, et al.: A prospective randomised trial of adjuvant vinorelbine (VIN) and cisplatin (CIS) in completely resected stage 1B and II non small cell lung cancer (NSCLC) Intergroup JBR.10. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-7018, 621s, 2004. 
   
   
7. Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA, et al.: Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-7019, 621s, 2004. 
   
   
8. Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, et al.: Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 95 (19): 1453-61, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Hotta K, Matsuo K, Ueoka H, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in patients with resected non-small-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 22 (19): 3860-7, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al.: A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 350 (17): 1713-21, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Holmes EC: Adjuvant treatment in resected lung cancer. Semin Surg Oncol 6 (5): 263-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    

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