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Sistema Internacional de Estadificación para el Cáncer de Pulmón Revisado
Definiciones TNM
Agrupación por estadios del AJCC

La determinación del estadio es importante en términos de las implicaciones terapéuticas y pronósticas. Es crítico llevar a cabo una cuidadosa evaluación diagnóstica inicial para definir la ubicación y determinar el grado de compromiso del tumor primario y metastásico con el fin de ofrecer el cuidado apropiado a los pacientes.

El estadio desempeña una función fundamental en la selección de la terapia. El estadio de la enfermedad se basa en una combinación de factores clínicos; clasificación clínica (es decir, examen físico, estudios radiológicos y de laboratorio) y factores patológicos (es decir, biopsia de ganglios linfáticos, broncoscopía, mediastinoscopía, o mediastinotomía anterior).[1] Al evaluar los informes de resultados de supervivencia se deberá considerar la distinción entre estadio clínico y estadio patológico.

Los procedimientos de estadificación incluyen los antecedentes, examen físico, evaluaciones rutinarias de laboratorio, radiografías de pecho, y tomografías computarizadas del pecho (TC) con infusión de material de contraste. El TC, debería extenderse a la parte inferior para incluir el hígado, y las glándulas suprarrenales. La imaginería por resonancia magnética (IRM) del tórax y el abdomen superior, no parecen ceder ventajas sobre la TC.[2] En general, los síntomas, señales físicas, hallazgos de laboratorio o percepción de riesgo de metástasis distante, conducen a una evaluación para determinar la presencia de enfermedad con metástasis distante. Las pruebas adicionales como gammagrafías óseas, y TC/IRM del cerebro podrían llevarse a cabo si las evaluaciones iniciales indican metástasis, o para los pacientes con enfermedad en estadio III que están siendo considerados para un tratamiento agresivo, local y de modalidad combinada. La estadificación quirúrgica del mediastino se considera estándar si se necesita una evaluación precisa del estado nodal para determinar la terapia. La amplia disponibilidad y uso de la tomografía por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa (FDG-PET, por sus siglas en inglés) para la estadificación ha modificado este enfoque para la estadificación de los ganglios linfáticos del mediastino y la metástasis distante.

Si no existe prueba de enfermedad con metástasis distante en la TC, la gammagrafía FDG-PET complementa la estadificación TC del mediastino. La combinación de gammagrafías TC y PET tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la gammagrafía TC sola.[3] Numerosos estudios no aleatorios de FDG-PET han evaluado los ganglios linfáticos del mediastino utilizando cirugía (es decir, la mediastinocospia o la toracotomía con disección de los ganglios linfáticos del mediastino) como el tratamiento de referencia al momento de comparar. Un ensayo clínico estudió el impacto de FDG-PET en la estadificación de 102 pacientes con CPCNP y encontró que la sensibilidad, especificidad, el valor predictivo negativo y el valor predictivo positivo del FDG-PET solo, en la detección de la metástasis mediastinal fue de 91%, 86%, 95% y 74% respectivamente en comparación con la TC sola, que tuvo una sensibilidad de 75% y una especificidad de 66%.[4] Los resultados falsos negativos del FDG-PET se observaron en tumores pequeños y cuando el FDG-PET fue incapaz de distinguir la lesión primaria de linfadenopatía contigua. Los falsos positivos fueron generalmente ocasionados por la presencia de enfermedad inflamatoria benigna. Estos resultados han sido corroborados por otros estudios.[5,6] Para los pacientes con CPCNP clínicamente operable, se recomienda biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos, que hayan sido encontrados en las TC del pecho y que sean mayores de 1 cm en su eje transverso más corto o positivo en la gammagrafía FDG-PET. Las gammagrafías negativas del FDG-PET no excluye la biopsia de los ganglios linfáticos del mediastino radiográficamente aumentados. La mediastinoscopía es necesaria en la detección del cáncer en los ganglios linfáticos, cuando los resultados de la gammagrafía TC y FDG-PET no corroboran una con otra.

Numerosos estudios no aleatorios prospectivos y retrospectivos han mostrado que la FDG-PET parece ofrecer ventajas diagnósticas sobre la imaginería convencional en la estadificación de la enfermedad metastásica distante; sin embargo, la gammagrafía FDG-PET estándar, tienen limitaciones. La gammagrafía FDG-PET no debería extenderse por debajo de la pelvis y podría no detectar las metástasis óseas en los huesos grandes de las extremidades inferiores. Debido a que los marcadores metabólicos utilizados en la FDG-PET se acumulan en el cerebro y las vías urinarias, la FDG-PET no es confiable para la detección de metástasis en estos lugares.[7]

Los análisis de decisiones muestran que la FDG-PET podría reducir el costo en general de los cuidados médicos mediante la identificación de pacientes con TC del mediastino falsas negativas o de otra manera sitios de metástasis no detectados.[8-10] Los estudios concluyeron que el dinero ahorrado en obviar la mediastinoscopía en las lesiones mediastínicas positivas al FDG-PET, no era justificable debido a lo inaceptable del alto número de resultados falso positivos.[8-10] Un ensayo clínico aleatorio que evaluaba el impacto de PET en el manejo clínico, encontró que PET proveyó información adicional en relación con la estadificación apropiada, pero no condujo a toracotomías significativamente menores.[11]

Los pacientes en riesgo de desarrollar metástasis cerebrales podrían ser estadificados mediante gammagrafías TC, o IRM. Un estudio agrupó de forma aleatoria a 332 pacientes con CPCNP potencialmente operable, pero sin síntomas neurológicos, para someterlos a TC cerebral o imaginología IRM para detectar metástasis cerebrales ocultas antes de la cirugía pulmonar. El IRM mostró una tendencia hacia una mayor tasa de detección preoperatoria que la TC (P = 0,069), con una tasa general de detección de aproximadamente 7% a partir del pretratamiento a 12 meses después de la cirugía.[7] Los pacientes con enfermedad en estadios I y II, tuvieron una tasa de detección de 4% (es decir, 8 detecciones en 200 pacientes), sin embargo en los individuos con enfermedad en estadio III, la tasa de detección fue de 11,4% (es decir, 15 detecciones en 132 pacientes). El diámetro máximo promedio de la metástasis cerebral fue significativamente menor en el grupo del IRM. Se desconoce si esta mejora en la tasa de detección con IRM se traducirá en mejores resultados. No todos los pacientes están capacitados para tolerar un IRM, y para estos pacientes, constituye un sustituto razonable la utilización de una gammagrafía TC de contraste mejorado.

El Sistema Internacional de Clasificación para el Cáncer de Pulmón Revisado fue adoptado en 1997 por el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) y la Union Internationale Contre Le Cancer.[12,13] Estas revisiones proveen una mayor especificidad pronóstica para los grupos de pacientes; sin embargo, la correlación entre estadio y pronóstico es anterior a la amplia disponibilidad de la imaginería con PET. El estadio I está dividido en dos categorías según el tamaño del tumor: IA (T1, N0, M0) y IB (T2, N0, M0). El estadio II está dividido en dos según el tamaño del tumor y según el estado nodal: IIA (T1, N1, M0) y IIB (T2, N1, M0). T3, N0 ha sido cambiado del estadio IIIA en la versión de 1986 del sistema de clasificación a estadio IIB de la última versión. Este cambio refleja el pronóstico ligeramente superior de estos pacientes y muestra que muchos pacientes con invasión de la pleura parietal o pared pectoral debido a tumores basados en la pleura o el surco superior (T3), pero con ganglios linfáticos negativos (NO), son generalmente tratados con cirugía, algunas veces combinada con radioterapia o quimioradioterapia, y los resultados son similares a aquellos de pacientes con enfermedad resecada en estadio II. El otro cambio clarifica la clasificación de nódulos de tumor múltiple. Los tumores satélites que están en el mismo lóbulo que la lesión primaria pero que no son ganglios linfáticos deben clasificarse como lesiones T4. La metástasis ipsilateral intrapulmonar en un lóbulo que no sea el de la lesión primaria se debe clasificar como lesión M1 (estadio IV).

El AJCC ha designado los estadios mediante clasificación TNM.[13]

Tumor primario (T)

• TX: El tumor primario no puede ser evaluado, o el tumor se ha comprobado por la presencia de células malignas en el esputo o secreciones bronquiales pero no ha sido visualizado por broncoscopía o imágenes



• T0: No hay prueba de tumor primario



• Tis: Carcinoma in situ



• T1: Un tumor que tiene 3 cm o menos en su mayor dimensión, rodeado por pleura pulmonar o visceral, y sin prueba broncoscópica de invasión más proximal que un lóbulo bronquial (es decir, no en el bronquio principal).  [Nota: tumor superficial no común de cualquier tamaño con su componente invasor limitado a la pared bronquial, que puede extenderse proximal al bronquio principal, también se clasifica como T1.]



• T2: Un tumor con cualquiera de las siguientes características de grado o tamaño:
  • Mayor de 3 cm en su dimensión mayor
  • Compromete el bronquio principal y está 2 cm o más distal de la carina
  • Invade la pleura visceral
  • Está relacionado con atelectasias o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero que no compromete todo el pulmón



• T3: Un tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal de menos de 2 cm distal a la carina pero sin compromiso de la carina; o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de todo el pulmón



• T4: Un tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes órganos: el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el cuerpo vertebral, la carina; o tumores ganglionares separados en el mismo lóbulo; o tumor con derrame pleural maligno.  [Nota: la mayoría de los derrames pleurales asociados al cáncer de pulmón se deben a un tumor; sin embargo, en unos pocos pacientes, los exámenes citopatológicos múltiples del líquido pleural son negativos para tumor. En estos casos el líquido no tiene sangre y no es exudativo. Dichos pacientes serán evaluados más a fondo por medio de una videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando estos elementos y los criterios clínicos dicen que la efusión no está relacionada con el tumor, deberá ser excluida como un elemento de clasificación y el paciente deberá ser clasificado como T1, T2 o T3.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
• N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
• N1: Metástasis a los ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales, los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales o ambos y los ganglios intrapulmonares incluyendo el compromiso por extensión directa del tumor primario
• N2: Metástasis al ganglio (o ganglios) linfático mediastínico ipsilateral, subcarinal o ambos
• N3: Metástasis al ganglio (o ganglios) mediastínico contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o supraclavicular

Metástasis distantes (M)

• MX: La presencia de metástasis distante no puede ser evaluada
• M0: No hay metástasis distante
• M1: Hay metástasis distante  [Nota: en M1, se incluyen glándulas tumorales separadas en lóbulos diferentes (ipsilateral o contralateral).]

Especifica los sitios de acuerdo con las siguientes notas:

Carcinoma oculto

• TX, N0, M0

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio IA

• T1, N0, M0

Estadio IB

• T2, N0, M0

Estadio IIA

• T1, N1, M0

Estadio IIB

• T2, N1, M0
• T3, N0, M0

Estadio IIIA

• T1, N2, M0
• T2, N2, M0
• T3, N1, M0
• T3, N2, M0

Estadio IIIB

• Cualquier T, N3, M0
• T4, cualquier N, M0

Estadio IV

• Cualquier T, cualquier N, M1

Bibliografía

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