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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos acerca de la fisiopatología y el tratamiento de la hipercalcemia. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
- Etiología.
- Evaluación.
- Manejo.
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a los pacientes durante el tratamiento del cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionada con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes redactada en lenguaje menos técnico.
Volver arriba Descripción
La hipercalcemia es el trastorno metabólico más común de los relacionados con las
enfermedades neoplásicas el cual es potencialmente mortal. La hipercalcemia
ocurre en un porcentaje estimado del 10% a 20% de todos los adultos con cáncer. También se presenta en los niños con cáncer pero con mucho menor frecuencia (aproximadamente 0,5%–1%).[1-3]
Están relacionados con mayor frecuencia a la hipercalcemia los tumores sólidos como
los tumores del seno o de pulmón, al igual que algunas malignidades hematológicas, en
particular (mielomatosis múltiple).[4] Aunque un diagnóstico temprano seguido de
hidratación y tratamiento con agentes que disminuyen las concentraciones de
calcio sérico (fármacos hipocalcémicos) puede producir mejorías sintomáticas en
el espacio de unos días, el diagnóstico puede complicarse debido a que los
síntomas pueden ser insidiosos al comienzo y pueden confundirse con los de muchas
enfermedades malignas y no malignas. Sin embargo, el
diagnóstico y las intervenciones oportunas no solo pueden salvar vidas en el corto plazo
sino que, también, pueden aumentar la contribución del paciente a apegarse y
cumplir con el tratamiento primario y de apoyo, y pueden mejorar la calidad de
vida.[5] Cuando un paciente sufre de una malignidad refractaria ampliamente
diseminada con respecto a la que ya no se persigue una terapia específica, el paciente
debería tomar en consideración la idea de suspender la terapia para la
hipercalcemia. Los pacientes y familiares que ya han expresado sus deseos en los
tópicos relacionados con el final de la vida, esta puede ser una buena
oportunidad o modo de morir (cuando se le compara con la posibilidad de una
muerte más prolongada en la que el cáncer se expande). Esta opción se debe tomar
en cuenta mucho antes de se presente la hipercalcemia severa y otros trastornos
metabólicos que deterioran el proceso cognitivo, de manera que el paciente pueda
involucrarse en el proceso de toma de decisión.
Homeostasis de calcio normal
Influencias hormonales
La homeostasis del calcio se mantiene mediante dos hormonas, hormona paratiroidea
(PTH, por sus siglas en ingles) y calcitrol (1,25-dihidroxivitamina D). La PTH
regula del calcio ionizado sérico minuto a minuto. La secreción de PTH es
estimulada cuando el calcio ionizado sérico circundante disminuye. La PTH actúa
sobre los receptores de células diana periféricas, incrementando la eficacia de
la reabsorción tubular renal de calcio. Además, la PTH aumenta la resorción de
calcio de hueso mineralizado y estimula la conversión de vitamina D a su forma
activa, calcitriol, lo cual posteriormente incrementa la absorción intestinal de
calcio y fósforo. Las dosis farmacológicas de calcitonina actúan como un
antagónico a la PTH, disminuyendo el calcio sérico y el fósforo, e inhibiendo la
reabsorción ósea.
Función renal
Los riñones normales y saludables tienen la capacidad de filtrar cantidades
grandes de calcio que son posteriormente recuperadas mediante la reabsorción
tubular. Los riñones son capaces de aumentar la excreción de calcio casi cinco
veces para mantener las concentraciones homeostáticas de calcio sérico. Sin
embargo, la hipercalcemia puede ocurrir cuando la concentración de calcio
presente en el líquido extracelular agobia los mecanismos compensatorios de los
riñones.
Aunque la reabsorción de calcio está conectada con la reabsorción de sodio y
líquido en los túbulos renales proximales, ocurre una regulación clara en los
túbulos renales distales principalmente bajo la influencia de PTH. Los tumores
capaces de producir una sustancia similar a la PTH normal, como el péptido
relacionado con la hormona paratiroidea (consultar la sección Mecanismos de hipercalcemia
relacionada con el cáncer de este sumario) llevan a que los túbulos renales incrementen
la reabsorción de calcio. Bajo estas circunstancias, la hipercalcemia y las
concentraciones elevadas de calcio en la orina (hipercalciuria) impiden la
reabsorción de sodio y agua, causando poliuria (una diuresis de calcio) con
pérdida subsiguiente de volumen de líquido circulante (deshidratación). Como
consecuencia de la deshidratación, el flujo sanguíneo renal y la tasa de
filtración glomerular disminuyen y la reabsorción tubular proximal de calcio y la
reabsorción de sodio aumentan lo cual conduce a aumentos ulteriores de
concentraciones de calcio sérico. La anorexia, la nausea y el vómito relacionados
con la pérdida de volumen circulante exacerban la deshidratación.[6] La
inmovilización causada por debilidad y letargo puede exacerbar la resorción de
calcio del hueso. Los riñones pueden estar irreversiblemente afectados si la
concentración de calcio en el filtrado glomerular excede su solubilidad,
resultando en la precipitación de calcio en los túbulos renales
(nefrocalcinosis).
Resorción ósea
En adultos sanos antes de la mitad de su vida, la formación ósea y la resorción
están en equilibrio dinámicos, principalmente a través de la actividad de los
osteoblastos (células que forman los huesos) y osteoclastos (células de
reabsorción ósea). Aunque el 99% del calcio corporal total está
contenido en los huesos, los huesos parecen tener una función menor en el
mantenimiento diario de las concentraciones de calcio de plasma. El intercambio diario entre
los huesos y el líquido extracelular es mínimo.[7]
Mecanismos de la hipercalcemia relacionados con el cáncer
La causa fundamental de hipercalcemia inducida por el cáncer es el aumento de
resorción ósea con la movilización de calcio hacia el líquido extracelular y, en
segundo plano, la evacuación inadecuada de calcio renal. Se han descrito dos
tipos de hipercalcemia inducida por el cáncer: hipercalcemia osteolítica e hipercalcemia
humoral. La hipercalcemia osteolítica es el resultado de la destrucción ósea
indirecta de un tumor primario o metastático. La hipercalcemia humoral es mediada
por factores circulantes segregados por células malignas sin evidencia de
enfermedad ósea.[8,9] Se cree que la hipercalcemia resulta de
la segregación de factores por células malignas que finalmente ocasionan
reabsorción de calcio óseo.[4]
Uno de esos factores es una proteína parecida a la PTH conocida como proteína o
péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) ha sido aislada y
caracterizada. PTHrP es una proteína primitiva que parece tener funciones
importantes en el transporte de calcio y en la biología del desarrollo. PTHrP
comparte una secuencia parcial de amino ácido y homología de conformación con PTH
normal; se une a los mismos receptores en tejidos diana esqueléticos o renales y
afecta la homeostasis de calcio y de fosfato como lo hace PTH.[9-11] Se ha
encontrado un aumento de las concentraciones sanguíneas de PTHrP en pacientes con tumores
sólidos, pero no en pacientes con malignidades hematológicas que desarrollan
hipercalcemia.[4]
Los factores de crecimiento circulantes también pueden mediar la hipercalcemia.
Entre los mediadores potenciales se encuentran el factor transformador de
crecimientos alfa y beta, la interleucina-1 y -6 y el
factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés) alfa y beta.[12]
Factores potenciadores
La inmovilización está relacionada con un aumento en la reabsorción de calcio del
hueso. La deshidratación, anorexia, la nausea y el vómito que agravan la
deshidratación reducen la excreción renal de calcio.
La terapia hormonal (estrógenos, antiestrógenos, andrógenos y progestinas) puede
precipitar la hipercalcemia. Los diuréticos tiacídicos aumentan la reabsorción
renal de calcio y pueden desencadenar o agravar la hipercalcemia.[13]
Los cánceres hematológicos pueden estimular la resorción ósea osteoclástica
mediante la producción de citocinas como TNF alfa y beta e interleucina- 1 y -6,
antiguamente conocidas como factor(es) activador(es) de osteoclastos.[7,9,14]
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[PUBMED Abstract]
Volver arriba Incidencia de la hipercalcemia según el tipo de cáncer
La hipercalcemia ocurre con más frecuencia en algunas malignidades (por ejemplo,
cánceres de células escamosas del pulmón, cabeza, cuello y esófago) que en otras.
Con cada tipo de enfermedad, la incidencia de hipercalcemia varía
considerablemente en series reseñadas. La frecuencia de la hipercalcemia en
algunos de los trastornos neoplásicos comúnmente envueltos, se muestran a
continuación en el cuadro siguiente.
Incidencia de hipercalcemia según el tipo de tumor*
Tipo de Tumor
|
Porcentaje de pacientes que
desarrollan hipercalcemia
|
*Adaptado de Lang-Kummer.[1]
|
Pulmón |
27,3 |
Senos |
25,7 |
Mieloma múltiple |
7,3 |
Cabeza y cuello |
6,9 |
Primario desconocido |
4,7 |
Linfoma/leucemia |
4,3 |
Renal |
4,3 |
Gastrointestinal |
4,1 |
Bibliografía
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Lang-Kummer J: Hypercalcemia. In: Groenwald SL, Goodman M, Frogge MH, et al., eds.: Cancer Nursing: Principles and Practice. 4th ed. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 1997, pp 684-701.
Volver arriba Manifestaciones de la hipercalcemia
Hay poca correlación entre los síntomas de presentación de hipercalcemia y las
concentraciones de calcio sérico. El diagnóstico rápido de la hipercalcemia
puede ser complicado porque los síntomas no son específicos y fácilmente
atribuibles a enfermedades crónicas o terminales. [1,2], y pueden por lo tanto
dificultar el diagnóstico. Sin embargo, la gravedad de los síntomas puede ser, al menos en parte,
causada por factores confusos como tratamientos previos del cáncer, interacciones
entre la condición de la enfermedad y el fármaco, o patologías comórbidas.
Pocos pacientes experimentan todos los síntomas relacionados con la hipercalcemia
(ver más abajo el cuadro sobre Prevalencia del síntoma entre los pacientes tratados por hipercalcemia de neoplasia maligna se estratificada por concentraciones corregidas de calcio sérico total sérico en la presentación) y algunos pacientes pueden no experimentar síntomas. Los
pacientes con concentraciones corregidas de calcio sérico total mayores de 14
mg/dl (> 7,0 mEq/l o 3,49 mmol/l) son por lo general sintomáticos.[1] Se deberá
de enfatizar que las manifestaciones clínicas están muy estrechamente
relacionadas con la rapidez del comienzo de la hipercalcemia. Algunos pacientes
desarrollan signos y síntomas cuando el calcio se encuentra apenas elevado,
mientras que otros con hipercalcemia ya establecida pueden tolerar concentraciones de
calcio sérico mayores de 13 mg/dl (> 6,5 mEq/l o 3,24 mmol/l) con pocos síntomas.
Las manifestaciones neuromusculares son por lo general más marcadas entre
pacientes mayores de edad que entre pacientes jóvenes.
Ralston y colaboradores observaron que la indisposición y la fatiga fueron las
quejas más comunes durante la presentación del paciente, seguidos (en orden de
tasa descendente de frecuencia) por varios grados de falta de sensibilidad,
anorexia, dolor, poliuria-polidipsia, estreñimiento, náusea y vómito.[3]
Prevalencia del síntoma entre los pacientes tratados por hipercalcemia de neoplasia maligna se estratificada por concentraciones corregidas de calcio sérico total sérico en la presentación*
Síntomas
|
Prevalencia (%) por concentración de calcio sérico
|
*Adaptado de Ralston et al.[3]
|
|
< 3,5 mmol/l
|
≥ 3,5 mmol/l
|
Síntomas del sistema nervioso central |
41 |
80 |
Estreñimiento |
21 |
25 |
Indisposición-fatiga |
65 |
50 |
Anorexia |
47 |
59 |
Náusea o vómito |
22 |
30 |
Poliuria o polidipsia |
34 |
35 |
Dolor |
51 |
35 |
Las manifestaciones clínicas pueden ser categorizadas de acuerdo a sistemas y
funciones corporales.
Síntomas neurológicos
Los iones de calcio desempeñan una función principal en la neurotransmisión.
Incrementos en las concentraciones de calcio reducen la excitabilidad neuromuscular, lo
que lleva a una hipotonicidad en los músculos tanto lisos como estriados. La
gravedad de los síntomas está correlacionada directamente con la magnitud de las
concentraciones del calcio sérico ionizado e inversamente con su tasa de cambio.
Entre los síntomas neuromusculares se encuentran la debilidad y la disminución de
reflejos profundos en los tendones. La fuerza muscular se imposibilita y la
capacidad muscular respiratoria puede disminuir. El trastorno del sistema
nervioso central se puede manifestar en forma de delirio con síntomas prominentes
de cambio de la personalidad, trastornos cognitivos, desorientación, incoherencia
al hablar y comportamiento psicótico como alucinaciones y delirio. La
obtundación es progresiva a medida que las concentraciones de calcio se
incrementan y puede progresar hasta convertirse en estupor o coma.[1,2] Los
signos neurológicos locales no son comunes, pero se ha documentado que la
hipercalcemia aumenta la proteína del líquido cerebroespinal, lo cual se asocia
con cefaleas. La cefalea puede empeorarse por el vómito y la deshidratación.[2]
Se han visto electroencefalogramas anormales en pacientes con hipercalcemia
marcada.[1]
Síntomas cardiovasculares
La hipercalcemia está relacionada con una mayor contractilidad y una mayor
irritabilidad miocárdicas. Los cambios electrocardiográficos se caracterizan por
conducción lenta, incluyendo prolongación del intervalo P–R, ensanchamiento del
complejo QRS, acortamiento del intervalo Q–T, los segmentos S–T pueden estar
acortados o ausentes, y posiblemente manifestar una
inclinación abrupta y culminar temprano el limbo proximal de las ondas T. La hipercalcemia aumenta la
sensibilidad del paciente a los efectos farmacológicos de los glucósidos
digitales (por ejemplo, digoxina). Cuando las concentraciones de calcio sérico
exceden 16 mg/dl (> 8,0 mEq/l o 3,99 mmol/l), las ondas T se ensanchan,
incrementando el intervalo Q–T como efecto secundario. A medida que aumentan las
concentraciones de calcio, pueden desarrollarse bradiarritmias y bloqueo de rama.
El bloqueo atrioventricular incompleto o completo puede desarrollarse con concentraciones de
suero alrededor de 18 mg/dl (9,0 mEq/l o 4,49 mmo/l) y puede progresar hasta
convertirse en un bloqueo cardiaco completo, asistolia y paro cardiaco.[1,2]
Síntomas gastrointestinales
Los síntomas gastrointestinales están probablemente relacionados con la acción
depresiva de la hipercalcemia en el sistema nervioso autonómico y la
hipotonicidad resultante de los músculos lisos. Un aumento de secreción de ácido
gástrico a menudo acompaña a la hipercalcemia y puede intensificar las
manifestaciones gastrointestinales. La anorexia, la náusea y el vómito aumentan
a raíz del aumento en el volumen gástrico residual. El estreñimiento se puede
agravar por la deshidratación que acompaña a la hipercalcemia. El dolor
abdominal puede progresar hasta convertirse en obstipación y puede ser confundido
con obstrucción abdominal aguda.
Síntomas renales
La hipercalcemia causa un defecto tubular reversible en el riñón que da lugar a
la pérdida de capacidad de concentración urinaria y poliuria. La disminución en
el consumo de líquidos y la poliuria producen síntomas relacionados con
deshidratación, incluyendo sed, mucosa seca, disminución o ausencia de sudor,
turgor precario de la piel y orina concentrada. La reducción de la reabsorción
proximal de sodio, magnesio y potasio ocurre como resultado de la depleción de
sal y agua causada por deshidratación celular e hipotensión. La insuficiencia
renal puede ocurrir como resultado de la disminución de filtración glomerular,
una complicación observada con mayor frecuencia en pacientes con mieloma.
Aunque la nefrolitiasis y la nefrocalcinosis no están generalmente relacionadas con
la hipercalcemia de neoplasia maligna, se pueden precipitar cristales de fosfato
de calcio en los túbulos renales para formar cálculos renales como consecuencia
de una hipercalciuria bien establecida. Cuando éstos ocurren, se deberá
considerar el hiperparatiroidismo primario coexistente.
Síntomas óseos
La hipercalcemia de neoplasia maligna puede ser el resultado de metástasis
osteolíticas o de la reabsorción ósea humoralmente mediada, causando fracturas,
deformidades esqueléticas y dolor.
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[PUBMED Abstract]
Volver arriba Evaluación
Evaluación de laboratorio
Las concentraciones normales del calcio sérico se mantienen dentro de límites
restringidos y constantes, aproximadamente 9,0 a 10,3 mg/dl (= 4,5–5,2 mEq/l o
2,25–2,57 mmol/l) en los hombres y 8,9 a 10,2 mg/dl (= 4,4–5,1 mEq/l o 2,22–2,54
mmol/l) en las mujeres. Los síntomas de la hipercalcemia o la hipocalcemia, se deben a
anomalías en la fracción ionizada de la concentración de calcio plasmático.
Sin embargo, muy raras veces los laboratorios verifican de manera rutinaria las concentraciones de calcio ionizados. El calcio plasmático total se usa para inferir la
fracción del calcio ionizada y usualmente es necesario, excepto en los casos donde
se presenta hipoalbuminemia. Debido a que la hipoalbuminemia no es rara en los
pacientes con cáncer, se hace necesario corregir la concentración total de
calcio plasmático, por aquel porcentaje de calcio que se hubiese podido medir, si
las concentraciones de albúmina hubiesen estado dentro de los parámetros normales. Los
cálculos son los siguientes:
Concentración total de calcio, corregida para las concentraciones de albúmina: [(albúmina normal-albúmina del paciente) x 0,8] + total de calcio medido por el
paciente
Este valor calculado es lo suficientemente preciso, excepto en la presencia de
concentraciones elevadas de paraproteínas séricas, como en los mielomas múltiples. En
este caso, puede ser necesario llevar a cabo mediciones de laboratorio de la
concentración actual de calcio ionizado.[1]
El calcio también se une a las globulinas en la sangre. En contraste con la
hipoalbuminemia, la hipogammaglobulinemia tiene relativamente poco efecto en la
unión del calcio a la proteína. La concentración de calcio sérico total puede
ser corregida para tomar en cuenta los cambios en globulinas de la siguiente
manera: la concentración de calcio sérico total varía directamente por 0,16
mg/dl, 0,08 mEq/l o 0,04 mmol/l con cada cambio de 1 g/dl en la concentración de
globulina. En la práctica clínica, los cambios en las concentraciones de
globulina sérica rara vez producen cambios clínicos significativos en la fracción
de calcio ionizado.
La condición de ácido-base también afecta la interpretación de los valores de
calcio sérico. Mientras la acidosis disminuye la porción que está unida a la
proteína, (consecuentemente incrementando la fracción de calcio ionizado), la
alcalosis incrementa la unión a la proteína. La concentración de calcio sérico
total puede ser corregida para tomar en cuenta los cambios en pH de la siguiente
manera: la concentración de calcio sérico total varía inversamente en 0,12 mg/dl,
0,06 mEq/l o 0,03 mmol/l con cada cambio de unidad de 0,1 en pH. En contraste a
los cambios en la concentración de albúmina sérica, las alteraciones en el pH de
la sangre rara vez producen cambios clínicamente significativos en la fracción de
calcio ionizado.[2]
Estudios de laboratorio
Es importante medir la concentración de albúmina y calcio séricos. Otros
análisis selectos (como se muestra más abajo) pueden resultar útiles en
algunos casos:
- Concentraciones de urea, nitrógeno y creatina en la sangre (función renal).
- Paratohormona inmunoreactiva (iPTH):
- La concentración de iPTH aumenta o rara vez permanece normal en la
enfermedad hiperparatiroidea.
- La iPTH disminuye o no se puede detectar
típicamente en la hipercalcemia de una malignidad.
- Péptido relacionado con la hormona paratiroidea (si se encuentra
disponible).
- La concentración de 1,25-dihidroxivitamina D sérica en pacientes con
malignidades hematológicas.
- Otras concentraciones electrolíticas séricas (fosfato, magnesio).
Evaluación del paciente
La evaluación primaria debe incluir lo siguiente:[3,4]
- Antecedentes:
- ¿Con cuanta rapidez se han desarrollado los síntomas?
Suele haber síntomas de malignidad cuando la hipercalcemia se debe al
cáncer. El comienzo rápido de los síntomas es más típico de la hipercalcemia de
una malignidad que de la hipercalcemia relacionada con hiperparatiroidismo
y otras enfermedades.
- ¿Hay prueba radiográfica de enfermedad ósea primaria o metastásica?
- ¿Ha sido el paciente tratado, recientemente con tamoxifeno o con
esteroides estrogénicos o androgénicos?
- ¿Está el paciente tomando digoxina?
- ¿Hay una fuente exógena de calcio tal como líquidos intravenosos o
nutrición parenteral?
- ¿Está recibiendo el paciente diuréticos tiacídicos, vitamina A, vitamina D o
litio?
- ¿Hay una enfermedad simultánea que predisponga a la deshidratación o
la inmovilidad?
- ¿Hay tratamientos potencialmente eficaces para la malignidad
subyacente del paciente?
- Estado clínico (consultar la sección sobre las Manifestaciones de este sumario):
- Neuromuscular (evaluar la fuerza muscular, el tono muscular y la disminución
de reflejos de los tendones profundos).
- Neurológico (cansancio, apatía, depresión, confusión o desasosiego).
- Cardiovascular (hipertensión, variación en el electrocardiograma, arritmias, toxicidad de
digital).
- Renal (poliuria, nocturia, glucosuria o polidipsia).
- Gastrointestinal (anorexia, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento,
disminución de los sonidos intestinales o distensión abdominal).
- Miscelánea (dolor musculoesquelético o prurito).
La decisión de tratar la hipercalcemia
La decisión de corregir la hipercalcemia clínica, es algo que debe tomarse en
cuenta dentro de un contexto de metas terapéuticas determinadas por el paciente,
las personas encargadas de su cuidado y el personal médico. El curso natural que
sigue la hipercalcemia si se deja sin tratamiento, es algo bien conocido por el
personal clínico. Al igual que la encefalopatía metabólica o hepática, cuando la
hipercalcemia no se somete a tratamiento, ésta avanza hasta que se pierde la
conciencia y se cae en estado de coma. Este curso clínico natural puede ser el
deseado hacia el final de la vida del paciente cuyo sufrimiento y síntomas se
tornan poco manejables, cuando ya no se cuenta con un tratamiento activo disponible o
deseado que permita invertir el proceso primario de la enfermedad.
Bibliografía
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Volver arriba Manejo de la hipercalcemia
Prevención
Los individuos que corren el riesgo de desarrollar hipercalcemia pueden ser los
primeros en reconocer los síntomas. Los pacientes deberán ser asesorados sobre
las formas en que la hipercalcemia se manifiesta más frecuentemente y se les
deberá proveer de pautas aconsejándoles cuándo buscar intervención profesional.
Entre las medidas de prevención se encuentran el asegurar un consumo adecuado de
líquidos (3 a 4 litros [100–140 onzas de líquido] diarios si no ha sido
contraindicado) y el consumo de sal, control de nausea y vómito, animar a los
pacientes a que caminen y a que se mantengan generalmente en movimiento, poner
atención a episodios febriles y usar cautelosamente, o eliminar fármacos que
puedan complicar el control. Esto incluye fármacos que inhiben la excreción del
calcio urinario o disminuye el flujo de sangre renal, al igual que los
medicamentos que contienen calcio, vitamina D, vitamina A, u otros retinoides.[1]
Aunque los intestinos desempeñan una función en la homeostasis normal de calcio,
la absorción disminuye por lo general en individuos con hipercalcemia, haciendo
innecesaria la restricción de calcio dietético.
Manejo de la hipercalcemia
El tratamiento sintomático de la hipercalcemia se enfoca primero en corregir la
deshidratación y a aumentar la excreción de calcio renal, seguido de un
tratamiento específico hipocalcémico con agentes que inhiben la absorción ósea
(por ejemplo, calcitonina, bisfosfonatos, nitrato de galio y plicamicina).[2,3] El
tratamiento definitivo es el que trata de manera efectiva la malignidad
subyacente a la hipercalcemia.[4] En un momento, se trataba a la hipercalcemia
mediante hidratación agresiva intravenosa isotónica salina seguida de la administración de un
diurético. Esta expansión de volumen y natriuresis se realizaba para aumentar
la circulación sanguínea renal y optimizar la excreción de calcio. Este enfoque
no es muy eficaz en la corrección de la hipercalcemia y puede conllevar
complicación por sobrecarga de líquido. Los líquidos intravenosos deben ser
administrados para corregir la pérdida de agua ocasionada por la calciúresis y la
deshidratación a causa del vómito. La administración de diuréticos deberá restringirse a equilibrar la descarga de orina en los pacientes que han sido
adecuadamente hidratados.[1]
La magnitud de la hipercalcemia y la severidad de los síntomas constituyen, por lo común,
el fundamento para determinar si un tratamiento es indicado. El tratamiento
hipocalcémico inmediato agresivo se garantiza en los pacientes con una concentración de calcio sérico
total corregido mayor de 14 mg/dl (> 7 mEq/l o 3,5 mmol/l). En los pacientes con
concentraciones de calcio sérico total corregidas entre 12 y 14 mg/dl (6–7 mEq/l
o 3,0–3,5 mmol/l), las manifestaciones clínicas deberán guiar el tipo de terapia
y la urgencia con la que se implementa.[2] La respuesta al tratamiento se indica
por medio de la resolución de síntomas atribuibles a la hipercalcemia y por medio
de la reducción de concentraciones de calcio sérico y por excreción de calcio
urinario y de hidroxiprolina.
Por lo general, no se indica el tratamiento agresivo para pacientes con
hipercalcemia leve (concentración de calcio sérico total corregido menor de 12 mg/dl [< 6 mEq/l o 3,0
mmol/l]). Las decisiones claras sobre el tratamiento son problemáticas para
pacientes con hipercalcemia leve y síntomas coexistentes del sistema nervioso
central, especialmente para pacientes jóvenes en los que la hipercalcemia es por
lo general mejor tolerada. Es muy importante evaluar otras causas de la
alteración de la función del sistema nervioso central antes de atribuirla
únicamente a la hipercalcemia.[2]
El tratamiento puede proporcionar una mejoría marcada en los síntomas aflictivos.
La poliuria, polidipsia, síntomas del sistema nervioso central, nausea, vómito y
estreñimiento tienen una mayor probabilidad de ser controlados con éxito que la
anorexia, malestar y fatiga. El control del dolor puede ser mejorado para
algunos pacientes que logran normocalcemia.[5] La terapia efectiva para la
disminución de calcio por lo general mejora los síntomas, aumenta la calidad de
la vida y puede permitir que los pacientes sean controlados en una situación de
atención médica subaguda, ambulatoria o doméstica.
Después de haber logrado la normocalcemia, el calcio sérico deberá ser vigilado en serie con la frecuencia determinada por la duración anticipada de respuesta a
cualquier régimen hipocalcémico en particular.
Hipercalcemia leve
La hipercalcemia leve se define como la concentración de calcio sérico total corregido inferior a 12 mg/dl (< 6 mEq/l o 3,0 mmol/l).
La hidratación seguida de observación es una opción de tratamiento que debe tomarse. Debe considerarse esta opción para pacientes asintomáticos a punto de ser tratados por tumores que tienen
la posibilidad de responder a tratamiento antineoplásico (por ejemplo, linfoma, cáncer
de mama, cáncer de ovario, carcinoma de cabeza y cuello, y mielomatosis).[6]
En pacientes sintomáticos o cuando se espera que la respuesta del tumor ocurra
lentamente, la terapia hipocalcémica deberá ser implementada para controlar los
síntomas y estabilizar la condición metabólica de los pacientes. Las
intervenciones auxiliares adicionales deberán ser dirigidas al control de la
nausea y vómito, alentar la movilidad, atender episodios febriles y al uso mínimo de
medicamentos sedantes.[6]
Hipercalcemia de moderada a grave
La hipercalcemia de moderada a grave se define como un calcio sérico total corregido igual a 12–14 mg/dl (6–7 mEq/l o 3,0–3,5
mmol/l).
La rehidratación es el primer paso esencial en el tratamiento de hipercalcemia
moderada o grave. Aunque menos de 30% de los pacientes logran normocalcemia con
hidratación sola, el reabastecimiento de líquido extracelular, la restauración del
volumen intravascular y la diuresis salina son fundamentales en la terapia
inicial. La rehidratación adecuada puede requerir 3,000 a 6,000 ml de 0,9% de cloruro de
sodio por inyección (solución salina normal) dentro de las primeras 24 horas
para restaurar el volumen de líquido. La restauración del volumen normal de
líquido extracelular aumentará la excreción de calcio urinario diario en 100 a
300 mg. La mejoría clínica del estado mental, la nausea y el vómito, se
hace aparente por lo general en un lapso de 24 horas para la mayoría de los
pacientes; sin embargo, la rehidratación es una intervención temporal. Si no se
anticipan terapias citorreductoras (cirugía, radiación o quimioterapia), se
deben usar agentes hipocalcémicos para lograr el control a largo plazo.
Los diuréticos tiacídicos aumentan la absorción tubular de calcio renal y pueden
agravar la hipercalcemia. Por lo tanto, los diuréticos tiacídicos están
contraindicados en el paciente con hipercalcemia. Los diuréticos del asa (por ejemplo,
furosemida, bumetanida y ácido etacrínico) inducen la hipercalciuria al inhibir
la reabsorción de calcio en la rama ascendente del asa de Henle, pero no se deben administrar hasta que se restaure el volumen de líquido. De lo contrario,
los diuréticos del asa pueden exacerbar la pérdida de líquidos, reduciendo aún más
la posibilidad de eliminación de calcio. Debido a que la eliminación de sodio y
la de calcio están estrechamente relacionadas durante la diuresis osmótica, los
diuréticos del asa reducirán los mecanismos de resorción tubular proximal para
obtener calcio, incrementando la excreción de calcio a 400 a 800 mg por día.
Dosis moderadas de furosemida, (20–40 mg cada 12 horas) aumentan la excreción de
calcio urinario inducido por soluciones salinas y son útiles en la prevención o
control de la sobrecarga de líquido en los pacientes rehidratados adecuadamente.
El tratamiento agresivo con furosemida (80–100 mg cada 2–4 horas) es problemático
debido a que requiere la administración simultánea de grandes volúmenes de
soluciones salinas para prevenir la deshidratación intravascular.[7] Esto, a su
vez, requiere una vigilancia hemodinámica intensa (para impedir la sobrecarga de
volumen y descompensación cardiaca) y mediciones seriales frecuentes de
volumen urinario y electrólitos (para prevenir la hipofosfatemia,
hipocaliemia y la hipomagnesemia peligrosas para la vida).[6,8]
Inhibición farmacológica de resorción osteoclástica ósea
A continuación se describen terapias que pueden inhibir la resorción
osteoclastica ósea. La modalidad más usada para este propósito es un bisfosfonato
(como el pamidronato). El uso de otros agentes, como la calcitonina, mitramicina
o el nitrato de galio, es menos común.
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos son una de las alternativas farmacológicas más eficaces para
el control de la hipercalcemia. Se unen a hidroxiapatita en hueso calcificado,
haciéndolo resistente a la disolución hidrolítica por medio de fosfatasas,
inhibiendo de esta manera tanto la resorción ósea normal como la anormal.[9]
El tratamiento por bisfosfonatos reduce el número de osteoclastos en sitios en
donde hay resorción ósea acta y pueden prevenir expansión osteoclástica al
inhibir la diferenciación de sus precursores de macrófagos-monocitos.[10] Los
bisfosfonatos tienen efectos variables en otros aspectos de la remodelación ósea
tales como la nueva formación de hueso y mineralización. Por ejemplo, el
etidronato en dosis clínicamente relevantes (300–1,600 mg/por día) inhibe la
formación de nuevos huesos y la mineralización.[11] Con el uso prolongado del
etidronato, pueden ocurrir osteomalacia y fracturas patológicas.[12] Por lo
contrario, el clodronato, el pamidronato y el alendronato son inhibidores 10, 100
y 1,000 veces, más potentes de resorción ósea que el etidronato y son clínicamente
útiles en dosis que tienen menor posibilidad de afectar adversamente la nueva
formación ósea y la mineralización.[13-16] Muchos bisfosfonatos pueden ser útiles en el tratamiento de hipercalcemia de
neoplasia maligna; sin embargo, el etidronato y el pamidronato son los
únicos bisfosfonatos que están aprobados en los Estados Unidos para el
tratamiento de la hipercalcemia.
En un estudio aleatorio doble ciego se hizo la comparación de pamidronato con
etidronato en el tratamiento de la hipercalcemia relacionado con el cáncer, el
pamidronato administrado una sola vez en un período de 24 horas (dosis intravenosas [IV] de 60 mg),
ha demostrado ser más eficaz con respecto a la reducción y duración del calcio
sérico de la respuesta hipercalcémica que el etidronato a 7,5 mg/kg de peso
corporal por día administrado en un período de dos horas como una infusión
intravenosa (IV) diaria por tres días consecutivos.[17] Este hallazgo ha llevado a un uso reducido
del etidronato.[1]
En el tratamiento de la hipercalcemia moderada (calcio sérico corregido < 13,5
mg/dl, < 6,75 mEq/l o < 3,37 mmol/l) 60 a 90 mg de pamidronato administrados
de forma intravenosa en un período de dos a 24 horas.[18] El comienzo de los efectos
del pamidronato aparece en tres a cuatro días, presentando efectos máximos a los siete a 10
días después de comenzado el tratamiento. Los efectos pueden persistir
de 7 a 30 días.[19] Se recomienda dejar pasar un período de siete días antes de
volver a administrar el pamidronato para evaluar la respuesta completa de
la dosis inicial.[18] Entre los efectos adversos se encuentran aumento pasajero
de la temperatura de pocos grados (1 °C a 2 °C) que ocurren típicamente en 24
a 36 horas después de la administración y persisten hasta por dos días en hasta 20%
de los pacientes. El pamidronato también ha sido utilizado con éxito en niños, con efectos secundarios similares.[20] Otros bisfosfonatos (excepto el clodronato) también pueden
producir aumento pasajero de la temperatura; la incidencia en el aumento de la
temperatura, náusea, anorexia, dispepsia y vómito puede incrementarse por la
rapidez de la administración.[21,22] Un nuevo ataque de hipofosfatemia e
hipomagnesemia puede ocurrir; las anomalías que ya estaban presentes en los
mismos electrólitos pueden agravarse con el tratamiento. El calcio sérico puede
caer por debajo de la escala normal y causar hipocalcemia (por lo general, asintomática). La insuficiencia renal se ha reportado solamente después de
inyección rápida de etidronato y clodronato, pero se deberá evitar una
administración rápida con todos los bisfosfonatos.[23] La administración
intravenosa (IV) de pamidronato ha sido relacionada con respuestas de fase aguda,
incluyendo recuentos transitoriamente menores de linfocitos periféricos. Se ha
informado de reacciones locales (tromboflebitis, eritema y dolor) en el sitio de
infusión.[21]
Se ha explorado el uso de la administración subcutánea (SC) del
clodronato. Las experiencias iniciales indican que el clodronato era bien
tolerado por vía subcutánea; sin embargo, los aminobisfosfonatos como el pamidronato
ocasionaron irritación local.[24] En un estudio subsiguiente, 37 pacientes
internos con cáncer terminal, recibieron 45 infusiones con clodronato.[25] Se
administró 1,500 mg de clodronato en 1 L de solución salina normal mediante una aguja tipo mariposa de ¾ de pulgada con calibre 23 en el
espacio SC. Se logró completar todas las infusiones y no hubo necesidad
de descontinuar ninguna debido a alguna incomodidad. Los autores concluyeron que
sus resultados indicaron que el clodronato SC es un tratamiento eficaz en
la hipercalcemia maligna con una reducida tasa de toxicidad. Esta técnica tiene
sus ventajas en el cuidado domiciliario del paciente terminal y puede evitar la
necesidad de internamiento en el hospital y la administración intravenosa (IV). Además
la administración SC en el hospital goza de ventajas para el paciente en
los que encontrar un lugar intravenoso, resulta problemático.
La calcitonina y la plicamicina tienen un efecto hipocalcémico más rápido que los
bisfosfonatos; sin embargo, el pamidronato tiene varias ventajas sobre las
terapias no basadas en bisfosfonatos. En comparación con la plicamicina, las
tasas de respuestas son mayores entre los pacientes tratados con pamidronato.[26] El pamidronato reduce con mayor frecuencia las concentraciones de calcio
sérico a índices normocalcémicos que la calcitonina o la plicamicina.[26,27]
Además, el efecto hipocalcémico del pamidronato está relacionado con la dosis y
se sostiene después de la administración repetida; por lo general, persiste más tiempo que los efectos producidos por terapias a base de calcitonina o
plicamicina.[19] El pamidronato no tiene los efectos tóxicos renales, hepáticos
y de plaquetas relacionados con la plicamicina.
Calcitonina
La calcitonina es un hormona peptídica secretada por células especializadas en la
tiroidea y paratiroidea. Su síntesis y secreción normalmente aumentan en
respuesta a concentraciones altas de calcio ionizado sérico. La calcitonina se
opone a los efectos fisiológicos de la hormona paratiroidea en la reabsorción del
calcio tubular renal y óseo; sin embargo, no se sabe si la calcitonina tiene una
función importante en la homeostasis de calcio. No obstante, la calcitonina
inhibe rápidamente la reabsorción de calcio y fósforo del hueso y disminuye la
reabsorción de calcio renal. La calcitonina derivada del salmón es mucho
más potente y actúa por más tiempo que la hormona humana.
La dosis inicial es de 4 IU/kg de peso corporal por dosis SC o intramuscular (IM) cada 12 horas. La dosis y el horario de
administración pueden aumentarse de forma escalonada después de 1 o 2 días a 8
IU/kg cada 12 horas y finalmente a 8 IU/kg cada seis horas si la respuesta a las
dosis bajas no es satisfactoria. Desafortunadamente, la taquifilaxia ocurre
comúnmente. Con el uso repetido, el efecto hipocalcémico beneficioso de la
calcitonina disminuye, inclusive en los límites superiores recomendados de dosis
y horarios, de modo que su efecto de reducir el calcio dure por tan solo algunos
días. En aquellos pacientes que responden a la calcitonina al combinarse esta con
bisfosfonatos puede acelerar el comienzo y la duración de la respuesta
hipocalcémica, debido a la acción rápida de la calcitonina (entre 2–4 horas).[28,29]
La calcitonina es por lo general bien tolerada; entre los efectos adversos se
encuentran nausea leve, dolor transitorio abdominal de calambres y rubor cutáneo.
La calcitonina es más útil dentro de las primeras 24 a 36 horas de tratamiento de
hipercalcemia grave y deberá usarse en conjunto con agentes más potentes pero de
acción más lenta.
Plicamicina
La plicamicina (también llamada mitramicina) es un inhibidor de la síntesis del
osteoclasto de RNA. Se ha demostrado que inhibe la resorción ósea in vitro y es
clínicamente efectiva en la presencia o ausencia de metástasis óseas. El comienzo
de la respuesta ocurre dentro de 12 horas después de una sola dosis IV de 25 a 30 μg/kg de peso corporal administrada en forma de infusión
corta de 30 minutos o más larga. La respuesta máxima, sin embargo, no ocurre
sino hasta 48 horas después de la administración y puede persistir por tres a siete días
o más después de la administración. Se pueden administrar dosis repetidas para
mantener el efecto hipocalcémico de la plicamicina pero no deberán ser
administradas con una frecuencia mayor de 48 horas para así determinar el efecto
máximo de disminución de calcio producido por dosis previas.[30] Dosis múltiples
pueden controlar la hipercalcemia por varias semanas, pero generalmente ocurre
hipercalcemia de rebote sin tratamiento definitivo contra la malignidad
subyacente.[31] Aunque el tratamiento de una sola dosis para hipercalcemia es
por lo general bien tolerado, produciendo pocos efectos adversos,[32] se ha
informado de disfibrinogenemia,[33] y nefrotoxicidad [34] después de dosis
únicas (20–25 μg/kg). La administración intravenosa (IV) rápida está
relacionada con náusea y vómito.[31] Las dosis elevadas y repetidas predisponen a
trombocitopenia, un trastorno cualitativo de las plaquetas que puede asociarse
con una diátesis de sangrado, aumento pasajero de transaminasas hepáticas,
nefrotoxicidad (menos eliminación de creatinina, aumento de creatinina sérica y sangre urea nitrógeno
, deshecho de potasio y proteinuria), hipofosfatemia, un síndrome que se
asemeja a la influenza, reacciones dermatológicas y estomatitis.[31,34-39]
Nitrato de galio
El nitrato de galio fue desarrollado como agente antineoplásico que por
coincidencia demostró producir un efecto hipocalcémico. El nitrato de galio
interfiere con una bomba de protones de adenosina dependiente de la trifosfatasa
en la membrana osteoclasto. Esto ocasiona un deterioro en la acidificación del
osteoclasto y la disolución de la matriz ósea subyacente.[1] Se ha demostrado que
el nitrato de galio es superior al etidronato en el porcentaje de pacientes que
alcanzan normocalcemia y en la duración de normocalcemia.[40] Entre las
desventajas de su uso se encuentran un horario continuo de infusión intravenosa
(IV) por 5 días (200 mg/m2 del área de la superficie corporal por día) [6] y el
potencial de nefrotoxicidad, particularmente cuando se usa simultáneamente con
otros fármacos potencialmente nefrotóxicos (por ejemplo, aminoglicósidos y anfotericina
B).[1]
El nitrato de galio también se ha administrado por inyección SC diaria
para prevenir la resorción ósea y mantener la masa ósea en pacientes con
mielomatosis.[41]
Otras terapias para la hipercalcemia
Glucocorticoides
Los glucocorticoides tienen eficacia como agentes hipocalcémicos principalmente
en tumores que responden a los esteroides (por ejemplo, linfomas y mieloma) y en
pacientes cuya hipercalcemia está relacionada con un aumento de síntesis o consumo
de vitamina D (sarcoidosis e hipervitaminosis D).[42,43] Los glucocorticoides
aumentan la excreción de calcio urinario e inhiben la absorción gastrointestinal
de calcio mediada por vitamina D. Sin embargo, la respuesta es por lo general
lenta; pueden transcurrir de una a dos semanas antes de que las concentraciones de
calcio sérico disminuyan. La hidrocortisona oral (100–300 mg) o su equivalente
glucocorticoide pueden ser administrados diariamente; no obstante, las
complicaciones relacionadas con el uso de esteroides por largo tiempo limitan su
utilidad inclusive entre pacientes que responden.
Fosfato
El fosfato ofrece un tratamiento crónico oral de mínima eficacia para la
hipercalcemia leve o moderada. Su utilidad es mayor después de la reducción
inicial exitosa de calcio sérico con otros agentes y se deberá reservar
probablemente para los pacientes que son hipercalcémicos e hipofosfatémicos al
mismo tiempo. El tratamiento usual es de 250 a 375 mg por dosis administrada
cuatro veces diariamente (1–1,5 g de fósforo elemental por día) para minimizar la
posibilidad de desarrollar hiperfosfatemia.[44] La administración supranormal de
fosfato resulta en la disminución de la eliminación de calcio renal y
supuestamente disminuye las concentraciones de calcio sérico al precipitar calcio
en huesos y tejidos blandos.[45,46] La precipitación de calcio afuera del
esqueleto en los órganos vitales puede tener consecuencias adversas y es
especialmente significativa después de la administración intravenosa (IV).[6,47,48]
La administración IV de fosfato produce un declive rápido en las
concentraciones de calcio sérico pero se usa rara vez debido a que hay agentes antirreabsorbentes más seguros y eficaces para tratar la
hipercalcemia potencialmente mortal (calcitonina y plicamicina). La hipotensión,
la oliguria, la insuficiencia del ventrículo izquierdo y muerte repentina pueden
ocurrir como resultado de administración intravenosa (IV) rápida. Entre las
contraindicaciones para el fosfato se encuentran la normofosfatemia, la
hiperfosfatemia y la insuficiencia renal. El fosfato oral deberá ser
administrado en la menor dosis posible para mantener concentraciones de fósforo
inferiores a 4 mg/dl una a dos horas después de la administración.
El uso de fosfatos está limitado por la tolerancia individual de cada paciente y
la toxicidad; de 25% a 50% de los pacientes no puede tolerar los fosfatos
orales.[8] La diarrea inducida por los fosfatos orales puede ser inicialmente
ventajosa en los pacientes que han experimentado estreñimiento secundario a
hipercalcemia; es el efecto adverso que predomina y que limita la dosis para la
terapia oral y con frecuencia previene el escalar a dosis mayores de 2 g fosfato
neutral por día.[6]
Diálisis
La diálisis es una opción para la hipercalcemia que está complicada por
insuficiencia renal. La diálisis peritoneal con líquido dializado libre de calcio
puede eliminar 200 a 2000 mg de calcio en 24 a 48 horas y disminuir la
concentración de calcio sérico de 3 a 12 mg/dl (1,5–6 mEq/l o 0,7–3 mmol/l). La
eliminación de calcio ultrafiltrable puede exceder la de la urea con intercambios
de dializado libre de calcio de 2 l cada uno cada 30 minutos.[49] La hemodiálisis
es igualmente efectiva.[50,51] Debido a que se pierden grandes cantidades de
fosfato durante la diálisis y la pérdida de fosfato agrava la hipercalcemia, el
fosfato sérico inorgánico deberá ser medido después de cada sesión de diálisis y
se deberá añadir fosfato al dializado durante el siguiente intercambio de líquido
o a la dieta del paciente.[52] Se recomienda, sin embargo, que el reemplazo de
fosfato se limite a la restauración de concentraciones de fosfato sérico
inorgánico al índice normal y no por encima de lo normal.[44]
Inhibidores de la síntesis de la prostaglandina
Los inhibidores de la síntesis de prostaglandina tales como los fármacos
antiinflamatorios no esteroides, pueden tener alguna eficacia en el manejo de la
hipercalcemia inducida por cáncer. Las prostaglandinas de serie E median la
resorción ósea. A pesar de evidencia experimental, sin embargo, la aspirina y
otros fármacos no esteroides han demostrado solo tasas modestas de respuesta
clínica en el control de la hipercalcemia. Para los pacientes que no responden o
que no pueden tolerar otros agentes, se puede administrar aspirina para producir
una concentración de salicilato sérico igual a 20 a 30 mg/dl o se pueden
administrar 25 mg de indometacina en forma oral cada 6 horas.[53-56]
Cisplatino
El calcio sérico se normalizó en una media de 34 días (escala: 4–115) en 9
de 13 pacientes con varios tumores sólidos administrándoseles cisplatino a 100
mg/m2 de área de superficie corporal de forma intravenosa en un período
de 24 horas. Los pacientes volvieron a ser tratados con una frecuencia de hasta
cada siete días, si así se estimaba necesario, para mantener concentraciones de
calcio sérico menores de 11,5 mg/dl (< 5,75 mEq/l o 2,87 mmol/l). Cuatro de siete
pacientes respondieron al tratamiento repetido. Los que respondieron lograron
una diferencia estadísticamente significativa en las concentraciones de calcio sérico de
la línea de referencia en el décimo día después del tratamiento, lo cual continuó
de allí en adelante. Las medidas en serie del tumor revelaron que la respuesta
hipocalcémica no tuvo correlación con la reducción del tumor; no hubo respuesta
antitumoral que se pudiera detectar en ninguna
enfermedad medible o evaluable.[57]
El manejo farmacológico en el futuro es probable que combine inhibidores
osteoclásticos con terapia citotóxica o endocrina.[9]
Educación para el paciente y la familia
La hipercalcemia compromete la calidad de vida y puede ser mortal si no se
reconoce y trata a tiempo. A los individuos que corren el riesgo de padecerla y a
las personas a cargo de su cuidado, se les deberá hacer saber que esta es una
posible complicación de su enfermedad. Los pacientes y sus parejas deberán ser
asesorados en cuanto a los tipos de síntomas que pueden ocurrir, las medidas de
prevención, los factores agravantes y cuándo buscar asistencia médica.[58] Se les
debe enseñar medidas para disminuir los síntomas de hipercalcemia como, por
ejemplo, el mantenimiento de la movilidad y el asegurar una hidratación adecuada.
Atención de apoyo
A pesar del desarrollo alentador en el manejo farmacológico, las repercusiones pronósticas relacionadas con la hipercalcemia siguen siendo relativamente
lamentables. Solo los pacientes para quienes es posible una terapia anticancerosa eficaz pueden esperar una supervivencia más larga.
Es necesario prevenir o reconocer y controlar los efectos adversos de la terapia.
El exceso de líquidos y el desequilibrio electrolítico pueden ocurrir durante la
terapia inicial. Las concentraciones de sodio, potasio, calcio, fosfato y
magnesio séricos pueden disminuir marcadamente. Las concentraciones electrolíticas
deberán observarse por lo menos diariamente y los signos clínicos y síntomas
deberán evaluarse por lo menos cada cuatro horas cuando se llevan a cabo tratamientos de
hidratación o de fármacos hipocalcémicos específicos.
El control de los síntomas de hipercalcemia es crucial. La prevención de
lesiones accidentales o infligidas por el mismo paciente como consecuencia de un
estado mental alterado del paciente, es una prioridad durante el control agudo.
Hasta que no disminuya el calcio sérico, pueden ser necesarias intervenciones
farmacológicas adicionales para controlar la nausea, vómitos y estreñimiento.
Se debe evaluar toda exacerbación aguda y severa o desarrollo de nuevos dolores
de los huesos en busca de fracturas patológicas. Muchas instituciones de
atención médica establecen medidas de precaución de fracturas en los pacientes
con enfermedad metastásica de los huesos. Entre éstas se encuentran el manejo
delicado al mover o trasladar a los pacientes y estrategias para la prevención de
caídas. Se recomienda que se hagan ejercicios con pesas así como ejercicios
físicos de movilidad máxima.
El apoyo terapéutico en las etapas terminales generalmente consistirá en medidas
de alivio tanto para el paciente como para aquellos que le cuidan. Los cambios
mentales y de comportamiento pueden ser especialmente perturbadores para los
miembros de la familia.
Manejo psicosocial
Se establece un sistema de manejo que sirva de apoyo ante el delirio, la
agitación o en los cambios mentales de los pacientes con hipercalcemia. El
tratamiento principal de la hipercalcemia o su etiología subyacente eventualmente
conducirán a la resolución de los cambios en el estado mental en la mayoría de
estos pacientes. Algunos pacientes presentan cambios clínicamente importantes y perturbadores del estado
mental, agitación o delirio que justifican el manejo o el control (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio.) La experiencia
clínica avala el uso de los medicamentos neurolépticos tales como el haloperidol
(0,5–5,0 mg IV u oral de 2–4 veces al
día) solos o en combinación con benzodiacepinas (por ejemplo, 0,5–2,0 mg de loracepam
administrado de forma intravenosa u oral de 2–4 veces al día) son
eficaces en el control de la agitación y la confusión. Esto aumenta la
tranquilidad del paciente y de la familia y permite que se establezcan terapias
primarias con mayor facilidad. El uso de benzodiacepinas en estas situaciones
deberá reservarse para los casos en los que la meta principal de la intervención
es la sedación (y no la mejoría del estado mental).
La relación entre el estado mental y las concentraciones del calcio sérico es variable.
Algunos pacientes no manifestarán ninguna mejora en el estado mental hasta
algunos días, una semana o más, después de que las concentraciones de calcio sérico estén
en el rango normal; otros mostrarán mejoría, antes que los valores de laboratorio
se estabilicen.
Muchas veces, el letargo es un síntoma de presentación de la hipercalcemia.
Tales pacientes son percibidos erróneamente como deprimidos por miembros de
la familia (y por el personal médico en algunas ocasiones) antes de que la
etiología real de los cambios en el estado mental se llegue a conocer. El
diagnóstico diferencial es por lo general directo en cuanto a que muchos de
estos pacientes carecerán de los síntomas cognitivos o ideacionales de un
trastorno del estado de ánimo (desesperación, impotencia, anhedonia, sentimientos
de culpa, inutilidad o pensamientos de suicidio) y en cambio tendrán una
apariencia principalmente letárgica y apática, mientras que los exámenes formales
del estado mental revelarán deficiencias cognitivas. Esta es una distinción
importante a tomar ya que la introducción de drogas antidepresivas durante un
episodio orgánico confuso, puede empeorar el estado de confusión.
Manejo de la hipercalcemia
- Corregir la deshidratación debida a calciuresis y vómitos con hidratación por
medio de solución salina isotónica por IV.
- Prevenir o manejar el exceso de líquidos con aproximadamente 20 mg a 40 mg de
un diurético como furosemida cada 12 horas.
- Tratar la hipercalcemia con uno de los siguientes agentes:
- De 60 a 90 miligramos de pamidronato por vía intravenosa (IV) en un período de 2
a 24 horas.
- cuatro unidades internacionales por kilogramo de calcitonina por vía
SC o IM cada 12 horas.
- Entre 25 y 30 μg/kg de plicamicina por vía intravenosa (IV) en un período de 30
minutos.
- 200 mg/m2 de nitrato de galio por día administrado
por vía intravenosa (IV) en un período de 24 horas durante cinco días consecutivos.
- Ofrecer educación para el paciente y su familia:
- Señales y síntomas de hipercalcemia que se deben mencionar al proveedor de
atención médica:
- Letargo.
-
Cansancio.
- Confusión.
- Pérdida del apetito.
- Náusea o vómitos.
- Estreñimiento.
- Sed excesiva.
- Medidas preventivas:
- Mantener la movilidad.
- Asegurar la hidratación adecuada.
- Ofrecer apoyo terapéutico:
- Proteger de lesión.
- Evitar fracturas.
- Controlar los síntomas relacionados (por ejemplo, náuseas, vómitos y estreñimiento).
- Manejo de los cambios del estado mental:
- Haloperidol: 0,5 a 5 miligramos por vía IV u oral de 2 a 4 veces por día para la agitación o la confusión.
- Benzodiacepinas como el loracepam: 0,5 a 2 miligramos cada 4 a 6 horas según
sea necesario para la sedación.
Pronóstico
La hipercalcemia por lo general se desarrolla como una complicación tardía de la
malignidad; su aparición tiene un significado pronóstico grave. Todavía no está
claro, sin embargo, si la muerte está relacionada con una crisis hipercalcémica
(hipercalcemia no controlada o recurrente evolutiva) o con enfermedad avanzada.
En la actualidad los agentes hipocalcémicos disponibles tienen poco efecto en la
disminución de las tasas de mortalidad entre los pacientes con hipercalcemia de
neoplasia maligna. Aunque hay desacuerdo entre los investigadores que han
evaluado la supervivencia entre pacientes con hipercalcemia relacionada con
cáncer,[59-62] se ha observado que el 50% de los pacientes con hipercalcemia
mueren en un lapso de un mes y el 75% en un lapso de tres meses después de empezado
el tratamiento hipocalcémico. En el mismo estudio, se encontró que los pacientes
con hipercalcemia que respondieron al tratamiento antineoplásico específico
presentaron una ventaja en la supervivencia ligeramente mayor sobre los que no
respondieron. Entre otras variables pronósticas que mostraron una correlación con
una mejor duración de supervivencia más larga, se incluyen la concentración de albúmina
sérica (correlación directa), las concentraciones de calcio sérico después de
tratamiento (correlación inversa) y la edad (correlación inversa).[5] En
contraste con su modesto efecto en la supervivencia, se observaron tasas de
respuesta marcadas pero diferenciales después de los tratamientos hipocalcémicos
como un factor del tipo de síntoma. Las mejorías más substanciales ocurrieron en
los síntomas relacionados con las funciones renales y del sistema nervioso
central (náusea, vómito y estreñimiento). Los síntomas de anorexia, malestar y
fatiga mejoraron, pero menos completamente.[5]
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