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Descripción
Alteraciones del sueño en pacientes con cáncer
Evaluación
Manejo

Manejo no farmacológico de las perturbaciones del sueño Manejo farmacológico de las perturbaciones del sueño

Consideraciones especiales

El paciente con dolor Los pacientes de más edad Síndrome de somnolencia en niños Apnea del sueño después de una mandibulectomía

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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en la fisiopatología y el tratamiento de los trastornos del sueño. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo ¹ examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Etiología.
• Evaluación.
• Manejo.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Este sumario está disponible en inglés ² y también en una versión para pacientes ³ escrita en lenguaje menos técnico.

Descripción

Los trastornos del sueño se presentan en cerca del 12% al 25% de la población general [1] y a menudo están asociados con estrés situacional, enfermedad, envejecimiento y tratamiento con fármacos.[2,3] Se calcula que 45% de las personas con cáncer experimentan trastornos del sueño.[4] La enfermedad física, el dolor, la hospitalización, los fármacos y otros tratamientos para el cáncer y la repercusión psicológica de una enfermedad maligna pueden alterar los patrones de sueño de las personas con cáncer. La falta de sueño afecta de manera negativa el humor y el desempeño durante el día. En la población general, el insomnio persistente ha sido asociado con un riesgo mayor de desarrollar ansiedad o depresión clínicas. Los trastornos del sueño y, en resumidas cuentas, la inversión del ciclo sueño-vigilia, pueden ser los primeros signos de un delirio en desarrollo. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio ⁴.) El sueño adecuado puede aumentar la tolerancia del paciente con cáncer al dolor.

El sueño consta de dos fases: sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) y sueño no MOR (NMOR).[5] El sueño MOR, también conocido como sueño onírico, es la fase activa o paradójica del sueño, en la que el cerebro permanece activo. El sueño NMOR es la fase tranquila o descansada del sueño. El NMOR, también llamado sueño de onda lenta está dividido en cuatro etapas de sueño que se van profundizando progresivamente, según lo han mostrado los resultados de electroencefalogramas.[2,6]

Las etapas del sueño ocurren según un patrón o ciclo repetido de sueño NMOR seguido de sueño MOR y cada ciclo dura aproximadamente 90 minutos. El ciclo de sueño se repite de 4 a 6 veces durante un período de sueño de 7 a 8 horas.[6] El ciclo sueño-vigilia lo dicta un reloj biológico inherente o ritmo circadiano. Las perturbaciones en los patrones individuales de sueño pueden perturbar el ritmo circadiano y alterar el ciclo del sueño.[7]

El Sleep Disorders Classification Committee de la American Academy of Sleep Medicine ha definido cuatro categorías principales de trastornos del sueño:

1. Trastornos para iniciar y mantener el sueño (insomnio).
2. Trastornos del ciclo sueño-vigilia.
3. Disfunciones asociadas con el sueño, etapas de sueño o despertares parciales (parasomnias).
4. Trastornos de somnolencia excesiva.

Bibliografía

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3. Savard J, Morin CM: Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 19 (3): 895-908, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
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6. Feirerman JR: Disordered sleep. Emerg Med 2: 160-71, 1985. 
   
   
7. Taub JM, Berger RJ: The effects of changing the phase and duration of sleep. J Exp Psychol Hum Percept Perform 2 (1): 30-41, 1976.  [PUBMED Abstract]
   
   

Alteraciones del sueño en pacientes con cáncer

Los pacientes con cáncer tienen gran riesgo de desarrollar insomnio y trastornos del ciclo sueño-vigilia. El insomnio es el trastorno del sueño más común en esta población y con mayor frecuencia suele ser secundario a los factores físicos y psicológicos relacionados con el cáncer y con el tratamiento de cáncer.[1] La ansiedad y la depresión, respuestas psicológicas comunes al diagnóstico de cáncer, al tratamiento de cáncer y a la hospitalización, están sumamente correlacionadas con el insomnio.[2-6]

Las perturbaciones del sueño se pueden agudizar debido a síndromes paraneoplásicos asociados con la producción de esteroides y por síntomas asociados con la invasión tumoral, tales como drenaje de lesiones, alteraciones gastrointestinales (GI) y genitourinarias (GU), dolor, fiebre, tos, disnea, prurito y fatiga. Los medicamentos, incluso vitaminas, corticosteroides, neurolépticos para la náusea y el vómito, y los simpaticomiméticos para el tratamiento de la disnea —así como otros factores de tratamiento— pueden tener un efecto negativo en los patrones de sueño.

Entre los efectos secundarios de tratamiento que pueden afectar el ciclo de sueño-vigilia se encuentran los siguientes:[7]

• Dolor.
• Ansiedad.
• Sudoración nocturna/calores fogosos [para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fiebre, sudación y crisis vasomotoras (sofocos) ⁵].
• Trastornos GI (por ejemplo, incontinencia, diarrea, estreñimiento o náusea).
• Trastornos GU (por ejemplo, incontinencia, retención o irritación GU).
• Trastornos respiratorios.

Los fármacos que se utilizan con frecuencia en el tratamiento del cáncer pueden también causar insomnio. El uso continuo de estimulantes del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, anfetaminas, cafeína y pastillas para adelgazar que incluyen suplementos dietéticos para estimular la pérdida de peso y la supresión del apetito), sedantes e hipnóticos (por ejemplo, glutetimida, benzodiacepinas, pentobarbital, hidrato de cloral, secobarbital sódico y amobarbital sódico), algunos fármacos quimioterapéuticos contra el cáncer (especialmente antimetabolitos), anticonvulsivos (por ejemplo, fenitoína), adrenocorticotropina, anticonceptivos orales, inhibidores de monoaminooxidasa, metildopa, propanolol, atenolol, alcohol y preparaciones de tiroides pueden causar insomnio. Además, la supresión de los depresivos del SNC (por ejemplo, barbitúricos, opioides, glutetimida, hidrato de cloral, metacualona, etoclorovinol, alcohol, sedantes antihistamínicos con receta y sin ella), benzodiacepinas, principales tranquilizantes, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de monoaminooxidasa y drogas ilícitas (por ejemplo, marihuana, cocaína, fenciclidina y opioides) pueden causar insomnio. Los hipnóticos más comúnmente recetados pueden interferir con el sueño de movimientos oculares rápidos (sueño MOR) dando así lugar a mayor irritabilidad, apatía y disminución de la agilidad mental. La supresión abrupta de los hipnóticos y sedantes puede generar varios síntomas, incluso nerviosismo, intranquilidad, convulsiones y rebote del sueño MOR. El rebote del sueño MOR se ha definido como un "aumento marcado del sueño MOR con mayor frecuencia e intensidad del soñar, inclusive pesadillas".[8] El aumento de la vigilia fisiológica que ocurre durante el rebote del sueño MOR puede ser peligroso para los pacientes con úlceras pépticas o antecedentes de problemas cardiovasculares.

Es posible que el sueño de los pacientes hospitalizados sea frecuentemente interrumpido por regímenes de tratamiento, rutinas hospitalarias y compañeros de habitación que, individualmente o en conjunto, alteran el ciclo sueño-vigilia. Otros factores que influyen en los ciclos de sueño-vigilia en el entorno del hospital son la edad del paciente, la comodidad, el dolor y la ansiedad, así como el ruido y la temperatura ambiental.[9]

Las consecuencias de las perturbaciones del sueño pueden influir en los resultados terapéuticos y en las medidas de atención médica complementaria. Los pacientes con perturbaciones leves a moderadas del sueño pueden sentir irritabilidad e inhabilidad de concentrarse, lo que puede a su vez afectar el cumplimiento por parte del paciente de los protocolos de tratamiento, la capacidad para tomar decisiones y las relaciones con otras personas allegadas al paciente. La depresión y la ansiedad también pueden ser causadas por los trastornos del sueño. Las medidas de atención médica complementaria deben enfocarse hacia el fomento de la calidad de vida y del descanso adecuado.

Bibliografía

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3. Freemon FR: Sleep Research: A Critical Review. Springfield, Ill: Thomas Publishing, 1972. 
   
   
4. Johns MW, Bruce DW, Masterton JP: Psychological correlates of sleep habits reported by healthy young adults. Br J Med Psychol 47 (2): 181-7, 1974.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Engstrom CA, Strohl RA, Rose L, et al.: Sleep alterations in cancer patients. Cancer Nurs 22 (2): 143-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Berger AM, Farr L: The influence of daytime inactivity and nighttime restlessness on cancer-related fatigue. Oncol Nurs Forum 26 (10): 1663-71, 1999 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Page M: Sleep pattern disturbance. In: McNally JC, Stair JC, Somerville ET, eds.: Guidelines for Cancer Nursing Practice. Orlando, Fla: Grune and Stratton, Inc., 1985, pp 89-95. 
   
   
8. Berlin RM: Management of insomnia in hospitalized patients. Ann Intern Med 100 (3): 398-404, 1984.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Webster RA, Thompson DR: Sleep in hospital. J Adv Nurs 11 (4): 447-57, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   

Evaluación

La evaluación es el paso inicial en las estrategias de control. Los datos de la evaluación deben incluir la documentación de los factores de predisposición, patrones de sueño, estado emocional, ejercicio y grado de actividad, dieta, síntomas, medicamentos y la rutina del personal a cargo del cuidado del paciente.[1] En las secciones a continuación se traza un esquema de las recomendaciones que se deben tomar en cuenta para llevar a cabo un examen físico y un historial del sueño del paciente. Los datos pueden obtenerse de múltiples fuentes, incluso el informe subjetivo del paciente sobre su dificultad para conciliar el sueño, observaciones objetivas de manifestaciones fisiológicas y de comportamiento de las perturbaciones del sueño e informes de parientes del paciente respecto a la calidad del sueño de éste.[2]

El diagnóstico de insomnio se basa principalmente en una historia médica y psiquiátrica cuidadosa y detallada. La American Academy of Sleep Medicine ha publicado pautas para el uso de la polisomnografía como instrumento objetivo para evaluar el insomnio. El polisomnograma rutinario incluye observación con electroencefalografía, electrooculografía, electromiografía, esfuerzo al respirar y flujo de aire, saturación de oxígeno, electrocardiografía y posición del cuerpo. La polisomnografía es el instrumento de diagnóstico principal en los trastornos del sueño y está indicada en la evaluación de trastornos de la respiración que se sospecha están relacionados con el sueño y del trastorno de movimientos periódicos de las extremidades, y cuando la causa del insomnio es incierto o cuando la terapia de conducta o farmacológica no tiene éxito.[3]

Factores de riesgo de los trastornos del sueño

• Factores de enfermedad, incluso síndromes paraneoplásicos con mayor producción de esteroides; y síntomas asociados con la invasión tumoral (por ejemplo, obstrucción, dolor, fiebre, disnea, prurito y fatiga).
• Factores de tratamiento, incluso síntomas relacionados con la cirugía (por ejemplo, dolor, vigilancia frecuente y uso de opioides); quimioterapia (por ejemplo, corticosteroides exógenos); y síntomas relacionados con la quimioterapia.
• Fármacos tales como opioides, sedantes/hipnóticos, esteroides, cafeína/nicotina, algunos antidepresivos, vitaminas y suplementos dietéticos incluyendo pastillas para adelgazar que incluyen suplementos dietéticos para estimular la pérdida de peso y la supresión del apetito.
• Factores ambientales.
• Estresantes físicos o psicológicos.
• Depresión (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Depresión ⁶).
• Ansiedad (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastorno por ansiedad ⁷).
• Delirio (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio ⁴).
• Ataques diurnos; ronquidos; y dolores de cabeza.

Características del sueño

• Patrones habituales de sueño, incluso la hora habitual de acostarse, la rutina antes de retirarse (por ejemplo, alimentos, baño y medicamentos), tiempo transcurrido antes del comienzo del sueño y duración del sueño (episodios de despertar durante noche, capacidad de reanudar el sueño y hora acostumbrada de despertar).
• Características de un sueño perturbado (cambios después del diagnóstico, tratamiento u hospitalización).
• Percepción de las personas significativas para el paciente en cuanto a la calidad y cantidad del sueño del mismo.
• Antecedentes familiares de trastornos del sueño.

Bibliografía

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3. Littner M, Hirshkowitz M, Kramer M, et al.: Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia: an update. Sleep 26 (6): 754-60, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   

Manejo

El manejo de las perturbaciones del sueño debe concentrarse en el tratamiento de los síntomas relacionados con el cáncer y su tratamiento, y en la identificación y manejo de los factores ambientales y psicológicos. El tratamiento de la neoplasia puede resolver las perturbaciones del sueño. Cuando las perturbaciones del sueño son causadas por los síntomas del cáncer o por su tratamiento, las medidas para controlar o aliviar los síntomas suelen ser la clave para resolver las perturbaciones del sueño. Para el manejo de las perturbaciones del sueño, se combinan enfoques no farmacológicos y farmacológicos individualizados para el paciente.

El medio ambiente puede modificarse para reducir la alteración del sueño. Minimizar el ruido, atenuar o apagar las luces, ajustar la temperatura de la habitación y consolidar las tareas de asistencia al enfermo para disminuir el número de las interrupciones, pueden aumentar la duración de sueño ininterrumpido.[1]

Otras acciones o intervenciones que pueden promover el descanso son las siguientes:[2,3]

• Mantener la piel del paciente limpia y seca.
• Dar fricciones de espalda o masaje en áreas del cuerpo para brindar bienestar al paciente (por ejemplo, masajes en las prominencias óseas, la cabeza y el cuero cabelludo, los hombros, las manos y pies).
• Mantener la cama o las superficies de los artículos de soporte (sillas y almohadas) limpias, secas y sin arrugas.
• Asegurarse que haya suficientes mantas para mantener el calor.
• Regular la ingestión de líquido para evitar que el paciente se despierte frecuentemente para evacuar.
• Promover que el paciente vacíe el intestino y la vejiga antes de dormir.
• Fomentar una función intestinal óptima (mayor cantidad de líquidos, fibras alimenticias, y uso de suavizantes de heces y de laxantes).
• Emplear un catéter de condón para la incontinencia nocturna.
• Suministrar un bocadillo de alto contenido proteínico dos horas antes de la hora de acostarse (por ejemplo, leche, pavo o alimentos de alto contenido de triptófano.
• Evitar bebidas con cafeína u otros estimulantes, como suplementos dietéticos, que producen cambios en el metabolismo y suprimen el apetito.
• Instar al paciente a que use ropa holgada, suave.
• Facilitar la comodidad a través de cambios de posición y apoyo con almohadas según sea necesario.
• Alentar al paciente a que haga ejercicio o actividades a más tardar dos horas antes de acostarse.
• Alentar al paciente a mantener horarios regulares para acostarse y para levantarse.
• Reducir y coordinar los contactos necesarios del personal de cabecera para los enfermos hospitalizados.

La función de las intervenciones psicológicas es de ayudar al paciente a enfrentar su enfermedad mediante educación, apoyo y reafirmación. A medida que el paciente aprende a controlar el estrés provocado por la enfermedad, la hospitalización y el tratamiento, el sueño puede mejorar.[4] Los ejercicios de relajación y de autohipnosis efectuados a la hora de acostarse pueden ayudar a fomentar la calma y el sueño. Las intervenciones cognoscitivas del comportamiento que disminuyen la tensión asociada con el insomnio temprano y cambian la meta de "necesidad de dormir" a "tan solo relajamiento" pueden disminuir la ansiedad y fomentar el sueño.[5] Se deberá alentar la comunicación, verbalización de las preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la familia y el equipo de atención médica.

Se ha encontrado que muchas de las personas que sufren de insomnio tienen malos hábitos de higiene del sueño (como fumar y tomar alcohol antes de irse a dormir), que pueden agravar o perpetuar este trastorno.[6] Por tanto, una evaluación completa sobre la higiene del sueño (por ejemplo, tiempo que se permanece en la cama; siestas durante el día; consumo de cafeína, alcohol o comidas pesadas, picantes o dulces; ejercicio y ambiente para dormir) y el uso de estrategias de manejo conductual (por ejemplo, hora fija para acostarse; restricción de los hábitos de fumar, comer y consumir alcohol por lo menos de 4 a 6 antes de acostarse y mucho ejercicio) pueden resultar eficaces para reducir la perturbación del sueño.

Cuando las perturbaciones del sueño no se resuelven con otras medidas de asistencia médica, quizás resulte útil el uso, a corto plazo o intermitente, de medicamentos para el sueño. Sin embargo, el uso prolongado de medicamentos para el sueño para el insomnio persistente puede perjudicar los patrones naturales del sueño (por ejemplo, privación del sueño de movimientos oculares rápidos [sueño MOR]) y alteración de las funciones fisiológicas. El uso prolongado (> 1–2 semanas) de estos medicamentos puede resultar en tolerancia, dependencia psicológica y física, intoxicación por fármacos y resaca por medicamentos.[1,7]

El zolpidem, un fármaco más nuevo, supuestamente no se ha asociado con tolerancia, dependencia, alteraciones de ciclos de sueño o insomnio de rebote. El tartrato de zolpidem (Ambien) se administra en dosis de 5 mg a 10 mg, 30 minutos antes de acostarse. Hasta la fecha, este medicamento no se ha usado ni se ha estudiado en para pacientes con cáncer.

Las benzodiacepinas han sido utilizadas ampliamente en el control de las perturbaciones del sueño. Cuando estas se utilizan como complemento de otro tratamiento durante períodos cortos de tiempo, estos fármacos son seguros y eficaces en la producción de un sueño natural, ya que son menos nocivos para el sueño MOR que otros fármacos hipnóticos. En dosis bajas, las benzodiacepinas ejercen un efecto antiansiolítico; en dosis elevadas, el efecto es hipnótico. Las sustancias que se utilizan con frecuencia como ayuda para conciliar el sueño, no han sido debidamente estudiadas en los pacientes de cáncer. En un centro oncológico importante, se realizó un ensayo clínico donde participaron mujeres con cáncer de mama sometidas a cirugía inicial del seno; dicho ensayo se llevó a cabo con triazolam y fue un estudio aleatorio, doble ciego, con el uso de placebo como control. El fármaco resultó ser superior al placebo en relación con la calidad del sueño y produjo un mejor descanso. El resto de la literatura médica en relación a estudios empíricos y ensayos aleatorios controlados sobre sustancias que ayudan con el sueño, está dispersa y es más bien de carácter anecdótico.[8]

Las benzodiacepinas difieren entre ellas por la duración de su acción y por su farmacocinética. La enfermedad hepática tiene menos efecto en el metabolismo del loracepam, el oxacepam y el temacepam que en el metabolismo de otras benzodiacepinas. Mientras que los fármacos de acción prolongada pueden producir malestar durante el día, los fármacos de acción corta se asocian con mayor frecuencia con dependencia, insomnio de rebote, insomnio de las primeras horas de la mañana, ansiedad durante el día y efectos serios de abstinencia como, por ejemplo, convulsiones.[4] Se puede hacer las siguientes caracterizaciones generales:

• Las benzodiacepinas de acción intermedia y rápida se caracterizan por períodos de semidesintegración de 4 a 24 horas.
• Las benzodiacepinas de acción rápida se caracterizan por los siguientes efectos:
  • Pocos metabolitos activos.
  • Raras veces, acumulación con dosis múltiples.
  • Efecto mínimo en la eliminación del fármaco por edad o enfermedad hepática.
• Las benzodiacepinas de acción prolongada se caracterizan por los siguientes efectos:
  • Períodos de semidesintegración de más de 24 horas.
  • Metabolitos farmacológicamente activos.
  • Acumulación con dosificaciones múltiples.

Las ayudas para el sueño sin benzodiacepinas, incluyen antidepresivos, antihistamínicos y antipsicóticos. Los antihistamínicos han sido fármacos populares para el control de trastornos del sueño entre los pacientes con cáncer. Las propiedades anticolinérgicas de los antihistamínicos alivian la náusea, el vómito y además el insomnio. Estos fármacos deben emplearse con cuidado porque se pueden presentar sedación diurna y delirio, especialmente en los pacientes de edad más avanzada. Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina o la doxepina (Sinequan) pueden ser eficaces tanto para pacientes que no están deprimidos como para los que están deprimidos. Cuando se administran a la hora de acostarse, estos fármacos sedantes pueden eliminar la necesidad de tomar un hipnótico adicional. Las dosis bajas de antidepresivos tricíclicos pueden servir como fármacos eficaces del sueño y pueden convertirse en el tratamiento escogido para el insomnio en los pacientes que tienen dolor neuropático y falta de apetito (por ejemplo, doxepina 50 a 100 mg al acostarse; amitriptilina 25 a 100 mg al acostarse). En dosis bajas, la trazodona (50 a 150 mg) puede fomentar el sueño y con frecuencia se combina con otros antidepresivos (por ejemplo, 20 mg de fluoxetina en la mañana) entre los pacientes con insomnio que están deprimidos. Un antidepresivo muy singular, la mirtazapina (Remeron), se ha utilizado clínicamente en el tratamiento de la depresión y para inducir el sueño, también para estimular el apetito y reducir la náusea cuando se utiliza en dosis bajas a la hora de acostarse. Los efectos hipnóticos de la marihuana (tetrahidrocanabinol o THC) son similares a los de los hipnóticos convencionales en cuanto a la reducción del sueño de REM; sin embargo, los efectos secundarios que se experimentan antes de la inducción del sueño y la resaca hacen que el uso de THC sea menos aceptable que el de las benzodiacepinas.[9]

Los neurolépticos de baja potencia (por ejemplo, 10 a 25 mg de tioridacina) son útiles para fomentar el sueño en pacientes con insomnio asociado con síndromes orgánicos mentales y delirio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio ⁴.)

Los barbitúricos por lo general no se recomiendan para el control de las perturbaciones del sueño en pacientes con cáncer. Los barbitúricos tienen varios efectos adversos, por ejemplo el paciente puede desarrollar tolerancia a los mismos. Además, tienen un margen estrecho de seguridad.

La mayoría de los hipnóticos son efectivos inicialmente, pero pierden eficacia cuando se usan con regularidad y pueden convertirse en una causa principal de perturbaciones del sueño.[10]

La melatonina, hormona producida por la glándula pineal durante las horas de oscuridad, juega un papel mayor en el ciclo de sueño-vigilia. Aunque se indica un estudio ulterior, claramente la melatonina tiene una función importante en el tratamiento de ciertos tipos de trastornos crónicos del sueño.[11,12] Se supone que la melatonina ejerce un efecto hipnótico a través de mecanismos termorreguladores. Al bajar la temperatura corporal central, la melatonina reduce la excitación y aumenta la propensión al sueño. Es posible que la melatonina sea un fármaco hipnótico eficaz para aliviar la perturbación del sueño que está asociada con una temperatura elevada debida a bajas concentraciones de melatonina en circulación. Los efectos circadianos e hipnóticos combinados de la melatonina indican una acción sinérgica en el tratamiento de los trastornos del sueño relacionados con la secuencia inoportuna del sueño y la vigilia. La melatonina adyuvante también puede aliviar la perturbación del sueño causada por los fármacos que se sabe alteran la producción normal de melatonina (por ejemplo, los bloqueadores beta y las benzodiacepinas).[11]

Se ha visto que en los niños con tumores endocrinos que disminuyen la producción natural de la hormona, el sueño mejora cuando se reemplaza la melatonina.[12] La eficacia no se ha demostrado en otros estudios. La melatonina puede afectar la manera en que las células tumorales responden a la quimioterapia y la radioterapia. Algunos estudios de cáncer del colon y el cerebro indican que los efectos de la melatonina en la quimioterapia y radioterapia pueden ser beneficiosos.[13] No obstante, no tenemos suficiente información para asegurarle al paciente que estas terapias con melatonina son inocuas. El uso de melatonina para tratar el cáncer en los pacientes está en evaluación. Porque los efectos de la melatonina en la quimioterapia pueden ser negativos o positivos, es importante que los pacientes que se están tratando con quimioterapia, consulten a su médico antes de usar melatonina.

La variación de los patrones de sueño y vigilia son los signos característicos del envejecimiento biológico.[14] Se ha probado que las concentraciones de melatonina circulante pueden ser significativamente más bajos en las personas mayores saludables y en los insomnes, que en los sujetos de control de la misma edad. Basándose en estos resultados, la terapia de reemplazo de melatonina puede ser beneficiosa para fomentar y mantener el sueño en las personas de edad más avanzada.[15] No obstante, el reemplazo de melatonina no ha sido estudiado para el tratamiento de insomnio en personas de mayor edad con cáncer.

Bibliografía

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2. Page M: Sleep pattern disturbance. In: McNally JC, Stair JC, Somerville ET, eds.: Guidelines for Cancer Nursing Practice. Orlando, Fla: Grune and Stratton, Inc., 1985, pp 89-95. 
   
   
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7. Anderson P, Grant M: Comfort: Sleep. In: Johnson BL, Gross J, eds.: Handbook of Oncology Nursing. 3rd ed. Boston, Mass: Jones & Bartlett Publishers, 1998, pp 337-59. 
   
   
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13. Lissoni P, Meregalli S, Nosetto L, et al.: Increased survival time in brain glioblastomas by a radioneuroendocrine strategy with radiotherapy plus melatonin compared to radiotherapy alone. Oncology 53 (1): 43-6, 1996 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    
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15. Haimov I, Lavie P, Laudon M, et al.: Melatonin replacement therapy of elderly insomniacs. Sleep 18 (7): 598-603, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    

Consideraciones especiales

El paciente con dolor

Puesto que controlar mejor el dolor mejora el sueño, se debe administrar los analgésicos adecuados o establecer un control no farmacológico para el dolor antes de introducir medicamentos para el sueño. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser particularmente útiles en el tratamiento del insomnio en los pacientes con dolor neuropático y depresión. Los pacientes sometidos a dosis elevadas de opiáceos para el dolor pueden correr mayor riesgo de padecer de delirio y de trastornos orgánicos mentales. Tales pacientes se pueden beneficiar del uso de bajas dosis de neurolépticos como fármaco de sueño (por ejemplo, 25 a 50 mg de tioridacina o 0,5–1,0 mg de haloperidol).

Los pacientes mayores de edad suelen sufrir de insomnio debido a cambios en los patrones de sueño relacionados con la edad. El ciclo del sueño en esta población se caracteriza por un sueño más ligero, ratos de vigilia más frecuentes y menos tiempo de sueño total. La ansiedad, la depresión, la pérdida de respaldo social y el diagnóstico de cáncer son factores que contribuyen a los trastornos del sueño entre los pacientes mayores de edad.[1]

Los problemas de sueño en adultos de mayor edad son tan comunes que casi la mitad de las recetas de hipnóticos son para las personas mayores de 65 años de edad. Aunque el envejecimiento normal afecta el sueño, el médico clínico deberá evaluar los muchos factores que causan el insomnio, tales como enfermedad médica, enfermedad psiquiátrica, demencia, alcoholismo, polifarmacología, síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos de las piernas y síndrome de apnea en el sueño. El tratamiento no farmacológico de los trastornos del sueño es el control inicial preferido, con el uso de medicamentos cuando se indique y referencia a un centro para trastornos del sueño cuando sea necesaria la atención especializada.[2]

El establecimiento de un horario regular de comidas, desaconsejar las siestas diurnas y fomentar la actividad física pueden mejorar el sueño. La prescripción de hipnóticos para los pacientes mayores de edad debe ajustarse a los cambios en metabolismo, al aumento de las reservas de grasa y de la sensibilidad. Las dosificaciones deben ser reducirse en un 30% a 50%. Los problemas asociados con la acumulación de fármacos (especialmente con el fluracepam) deben sopesarse con los riesgos de padecer los efectos de supresión más graves o de rebotes asociados con las benzodiacepinas de acción corta. El hidrato de cloral es otro fármaco apto para los pacientes mayores de edad.[1]

La irradiación craneal y el metotrexato intratecal se emplean para prevenir el desarrollo de leucemia del sistema nervioso central en los niños con leucemia linfocítica aguda. El síndrome de somnolencia (SS) es una complicación de la irradiación craneal que ocurre en 30% a 50% de los pacientes que reciben más de 18 Gy en fracciones de dosis diarias de 1,5 Gy a 2 Gy. El síndrome puede aparecer de 4 a 6 semanas después de la terapia. Los síntomas del SS oscilan entre una somnolencia leve y una letargia moderada y, ocasionalmente, una fiebre baja. La fisiopatología se desconoce, pero son detectables las anormalidades en el electroencefalograma y en el líquido cefalorraquídeo de los niños afectados. Aunque las medidas de asistencia médica no pueden prevenir el SS, el reconocimiento de su presencia puede prevenir o reducir al mínimo la ansiedad en los niños y en los padres cuando los síntomas de SS aparecen.

Una mandibulectomía anterior puede dar lugar al desarrollo de apnea del sueño. Todos los pacientes con tumores de la cabeza y el cuello que han sufrido una resección extensa de la cavidad bucal anterior, deben ser evaluados antes de retirar el tubo de traqueostomía. Un colgajo o reconstrucción de la mandíbula inferior aparentemente previene el desarrollo de apnea del sueño. En contraste, la suspensión con cabestrillos faciales del labio inferior no previene el desarrollo de apnea del sueño.[3] La evaluación de los síntomas y la preparación para la aparición de los síntomas en esta población proporcionan indicios para efectuar intervenciones relacionadas con la apnea del sueño.

Bibliografía

1. Berlin RM: Management of insomnia in hospitalized patients. Ann Intern Med 100 (3): 398-404, 1984.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Johnston JE: Sleep problems in the elderly. J Am Acad Nurse Pract 6 (4): 161-6, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Panje WR, Holmes DK: Mandibulectomy without reconstruction can cause sleep apnea. Laryngoscope 94 (12 Pt 1): 1591-4, 1984.  [PUBMED Abstract]
   
   

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