Apoyo y recursos

Introducción
Anatomía y fisiopatología del sistema linfático
Manifestaciones clínicas
        Síntomas psicológicos
Epidemiología
Factores de riesgo
        Extirpación del ganglio axilar
        Biopsia de ganglio centinela
        Obesidad
        Otros factores de riesgo
Diagnóstico y evaluación

Introducción

El linfedema es una inflamación que se presenta cuando el líquido linfático rico en proteínas se acumula en el tejido intersticial. El líquido linfático puede contener proteínas plasmáticas, células sanguíneas extravasculares, exceso de agua y productos parenquimales.[1] El linfedema es una de las complicaciones del cáncer o su tratamiento menos entendida, relativamente subestimada y menos investigada. El Institute of Medicine of the National Academies publicó un informe en 2006 en el que recomienda un "plan de cuidados de supervivencia" para los pacientes de cáncer. Este incorpora información sobre los efectos tardíos del tratamiento, los comportamientos para el manejo de la salud, el manejo de las enfermedades y la vigilancia de la recidiva.[2] El Institute of Medicine también resaltó fallas críticas en la transición hacia la supervivencia, particularmente en lo que se refiere a proveer educación sobre los efectos tardíos del tratamiento.

El linfedema es un aspecto importante que los médicos que atienden a pacientes de cáncer deben tomar en cuenta por su relativa alta frecuencia y sus significativos efectos en los aspectos funcionales y de calidad de vida del paciente, incluso cuando se toman en cuenta otros factores predictivos como la condición socioeconómica, la disminución de la amplitud de movimiento, la edad y la obesidad.[3]

En este sumario se analizan temas relacionados con la anatomía y fisiopatología del linfedema relacionado con el cáncer, sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. No se analiza el linfedema primario (congénito) ni el linfedema no relacionado con el cáncer (es decir, la celulitis recidivante, las enfermedades del tejido conjuntivo y las infecciones.

El sistema linfático humano generalmente incluye los vasos linfáticos superficiales o primarios que forman una red dérmica compleja de canales en forma de capilares que drenan en vasos linfáticos secundarios localizados en el espacio subdérmico. Estos vasos linfáticos primarios y secundarios van paralelos a las venas superficiales y drenan en una tercera capa de vasos linfáticos más profunda localizada en la grasa subcutánea adyacente a la fascia. Una barrera muscular y numerosas válvulas ayudan a que el flujo linfático activo siga un recorrido unidireccional hacia los ganglios linfáticos secundarios y subcutáneos. Los vasos linfáticos primarios carecen de barrera muscular y no tienen válvulas. También hay un sistema intramuscular de vasos linfáticos paralelo a las arterias profundas y drena en los compartimientos musculares, las articulaciones y las membranas sinoviales. Los sistemas linfáticos superficiales y profundos posiblemente funcionen en forma independiente, excepto en los estados anormales, aunque hay pruebas de que se comunican cerca de los ganglios linfáticos.[4] La linfa drena desde las extremidades inferiores hacia el tronco linfático lumbar, que se une al tronco linfático intestinal y la cisterna del quilo para formar el conducto torácico que vacía en la vena subclavia izquierda. Los vasos linfáticos del brazo izquierdo drenan en el tronco linfático subclavio izquierdo y luego en la vena subclavia izquierda. Los canales linfáticos del brazo derecho drenan en el tronco subclavio derecho y luego en la vena subclavia derecha.

Una de las funciones del sistema linfático es devolver el exceso de líquido y las proteínas de los espacios intersticiales al sistema vascular de la sangre. Debido a que los vasos linfáticos a menudo carecen de una membrana basal, pueden reabsorber moléculas demasiado grandes para la captación venosa. Los mecanismos del edema clínico incluyen un aumento de la filtración capilar arteriovenosa y una disminución de la absorción del líquido intersticial. Las causas del aumento de la filtración capilar incluyen el aumento de la presión hidrostática en los capilares, la disminución de la presión del tejido y un aumento de la permeabilidad de las membranas. La reducción de la absorción intersticial se puede deber a la disminución de la presión oncótica del plasma, a un aumento de la presión oncótica del líquido tisular y a una obstrucción linfática.

La aparición del linfedema secundario es a menudo insidiosa. Sin embargo, puede ser provocada repentinamente por una inflamación local debida a causas tales como una infección o una lesión en una extremidad. Por lo tanto, se debe evaluar a los pacientes en busca de pruebas de celulitis. Clásicamente, el linfedema se caracteriza por una hinchazón no depresible que por lo general afecta los dedos. Los estadios tempranos del linfedema se manifiestan con edema depresible hasta que aparece la fibrosis. La distribución de la hinchazón se puede restringir solo a la parte proximal o a la parte distal del miembro. El linfedema también puede predisponer a infecciones recidivantes de la piel.[5]

Los pacientes con linfedema pueden expresar una amplia gama de molestias: pesadez o sensación de llenura relacionada con el peso de la extremidad, sensación de piel ajustada o disminución de la flexibilidad de la articulación afectada. La textura de la piel se puede volver hiperqueratótica, con lesiones cutáneas verrucosas y vesiculares. Cuando están afectadas las extremidades superiores, el paciente puede tener dificultades para vestir la zona afectada o para usar relojes o brazaletes que antes le calzaban bien. Las similares dificultades por el linfedema de las extremidades inferiores incluyen una sensación de piel ajustada o dificultad para usar calzado, picazón en las piernas o los dedos de los pies, sensación de quemadura en las piernas o trastornos del sueño y caída de cabello. La locomoción puede ser difícil por el aumento de tamaño y peso de la extremidad afectada. También pueden estar afectadas las actividades cotidianas, los pasatiempos y la capacidad de realizar las tareas laborales previas.

Se encontró que los sobrevivientes de cáncer de mama con linfedema en el brazo pueden estar más discapacitados y tener una calidad de vida más precaria y mayor aflicción psicológica que los sobrevivientes sin linfedema.[6,7] Además, las mujeres que notifican hinchazón informan tener una calidad de vida inferior en múltiples evaluaciones funcionales.[8]

El linfedema se puede presentar después de cualquier cáncer o su tratamiento que afecta el drenaje de los ganglios linfáticos. Se ha notificado que se presenta a los pocos días y hasta 30 años después del tratamiento para el cáncer de mama.[9] Ochenta por ciento de pacientes experimentan su aparición en un plazo de tres años a partir de la cirugía; el resto presenta edema a una tasa anual de 1%.[10] El linfedema de las extremidades superiores se presenta con mayor frecuencia después del cáncer de mama; el linfedema de las extremidades inferiores se presenta con mayor frecuencia con cáncer de útero, cáncer de próstata, linfoma o melanoma.[1] Un estudio amplio con base en la población sustenta las pruebas de que el linfedema de las extremidades inferiores es algo que experimenta una gran proporción de mujeres luego del tratamiento de cáncer ginecológico, con la prevalencia más alta (36%) entre las sobrevivientes de cáncer de vulva y la prevalencia más baja (5%) entre las sobrevivientes de cáncer de ovario.[11]

No hay uniformidad en los datos sobre la incidencia y la prevalencia de linfedema después del cáncer de mama; posiblemente, debido por las diferencias en el diagnóstico, las diferentes características de los pacientes estudiados y un seguimiento inadecuado para captar la presentación demorada del trastorno. La incidencia general del linfedema del brazo puede oscilar entre 8% y 56% dos años después de la cirugía.[8]

Los pacientes sometidos a cirugía axilar o radioterapia axilar para el cáncer de mama tienen un riesgo más alto de contraer linfedema del brazo. Las convenciones previas indicaban que la positividad ganglionar era un factor predisponente del linfedema en pacientes de cáncer de mama.[12] De hecho, un estudio encontró que, con respecto al control de la radiación de la axila, hay una relación inversamente proporcional entre la positividad ganglionar y el volumen del brazo.[12]

Cuando se compara con un muestreo axilar solo, la mastectomía parcial o total seguida de disección completa del ganglio linfático axilar aumenta en forma significativa las probabilidades de que el paciente sufra de edema del brazo. Por ejemplo, en una serie de 100 mujeres sometidas a mastectomía parcial o total y, luego, a una disección completa del ganglio linfático axilar o muestreo axilar, el edema del brazo se presentó en más pacientes sometidas a disección axilar de ganglio linfático que las que solo se sometieron a un muestreo axilar (30% frente a 0%)[13] Además, el alcance de la disección del ganglio linfático aumenta el riesgo de presentar edema en el brazo. Por ejemplo, en una serie de 381 mujeres sometidas a mastectomía segmentaria y disección de ganglio linfático axilar, las mujeres a las que se les extirparon 10 o más ganglios linfáticos tuvieron mayores probabilidades de presentar síntomas en el brazo durante el primer año que las mujeres que tenían pocos ganglios linfáticos en el espécimen (53% frente a 33%) en los próximos dos años (33% frente a 20%, respectivamente).[14]

Como lo muestra un estudio aleatorizado en fase lll (ACOSOG-Z0011) de disección de ganglios linfáticos en mujeres que tenían cáncer de mama en estadios l o llA y un ganglio centinela positivo, la disección de ganglio centinela ha ganado preferencia sobre la disección de ganglio linfático axilar para la estadificación axilar de la enfermedad temprana debido a la disminución de la morbilidad y los beneficios cuestionables de supervivencia de la disección de ganglios linfáticos axilares.[15] Varios estudios mostraron que el linfedema es más frecuente en pacientes de cáncer de mama sometidas a disección de ganglio linfático axilar que en aquellas sometidas a biopsia del ganglio linfático centinela.[16] Un estudio evaluó a 30 pacientes con carcinoma invasor unilateral de mama sometidas a biopsia de ganglio linfático centinela y a 30 pacientes sometidas a disección de ganglio linfático axilar. Este estudio encontró una tasa de 20% de presentación de linfedema en el grupo con disección del ganglio linfático axilar en comparación con 0% en el grupo de biopsia del ganglio linfático centinela.[16]

Entre todos los pacientes de cáncer de mama, la obesidad o el sobrepeso puede predisponer a las mujeres al linfedema después del tratamiento del cáncer de mama.[9] Algunos estudios correlacionaron el grado de linfedema y el nivel de obesidad.[9] De igual manera, entre las sobrevivientes jóvenes de cáncer de mama se relacionó una inflamación persistente con la extirpación de más ganglios linfáticos y con la obesidad.[8]

Otros factores de riesgo para la presentación del linfedema son los siguientes:

• Extensión de la cirugía local.



• Radiación local (en la región axilar, inguinal, pélvica o supraclavicular).



• Cicatrización demorada.



• Tumor que causa obstrucción linfática de los ganglios cervicales, torácicos, axilares, pélvicos o abdominales anteriores.



• Cicatrización patológica de los conductos linfáticos subclavios derecho o izquierdo debida a cirugía o radiación.



• Tumores intrapélvicos o intraabdominales que afectan o comprimen directamente los vasos linfáticos o la cisterna del quilo y el conducto torácico.

El linfedema se pone en evidencia por manifestaciones clínicas tales como el edema no depresible, que por lo general afecta los dedos, en pacientes con factores de riesgo conocidos, como una disección axilar previa. Otras causas de la inflamación de las extremidades que deben tomarse en cuenta en el diagnóstico diferencial y excluirlas mediante estudios apropiados, si resulta indicado, incluyen una trombosis venosa profunda, un cáncer o una infección.

Si el diagnóstico no ofrece pruebas durante las evaluaciones clínicas, puede ser necesario una prueba de imaginología del sistema linfático con linfocentellografía (imaginología con radionúclido). Por lo general, la linfangiografía ya no es la prueba diagnóstica favorita y puede estar contraindicada en pacientes de cáncer debido a la preocupación de que podría contribuir a la diseminación metastásica del tumor. Las técnicas adicionales de imaginología, como la imaginología por resonancia magnética, pueden complementar la información obtenida en la linfocentellografía al proveer detalles anatómicos y ganglionares.[17]

La amplia variedad de métodos descritos en la literatura médica para evaluar el volumen de la extremidad, así como la carencia de estandarización, presenta dificultades cuando el médico evalúa la extremidad en riesgo. Entre las opciones, se incluye el desplazamiento de agua, las mediciones con cinta, la gammagrafía infrarroja y las mediciones de impedancia bioeléctrica.[18]

El método que se usa más ampliamente para diagnosticar el linfedema de las extremidades superiores es la medición de la circunferencia de la extremidad superior mediante el uso de puntos anatómicos específicos.[5] La medición de la circunferencia del brazo se utiliza para calcular la diferencia de volumen entre el brazo afectado y el no afectado. Las medidas en secuencia se toman en cuatro puntos de ambos brazos: las articulaciones metacarpofalángicas, la muñeca, los 10 cm distales de los epicóndilos laterales y los 15 cm proximales de los epicóndilos laterales. Según algunos expertos, la diferencia de 2 cm o más con el brazo contralateral en cualquier punto se considera clínicamente significativo. Sin embargo, las diferencias de las mediciones específicas entre ambos brazos pueden tener un significado de importancia clínica limitada; por ejemplo, la diferencia de 3 cm entre los brazos de una mujer obesa y los de una mujer delgada. Además, puede haber variaciones anatómicas inherentes en cuanto a la circunferencia entre la extremidad dominante y la no dominante con respecto a la diferencia en la masa muscular y las variaciones después de un tratamiento de cáncer del seno que pueden presentarse con atrofia del brazo ipsilateral o hipertrofia del brazo contralateral.[3] Un estudio pequeño en el que se compararon varios métodos para evaluar el linfedema de las extremidades superiores, no mostró la superioridad de ninguno de los métodos.[18] Una secuencia de mediciones a lo largo del tiempo, que incluya las mediciones pretratamiento, puede ser más significativa desde el punto de vista clínico.

El método de desplazamiento de agua es otra manera de evaluar un edema en el brazo. Normalmente, una diferencia de 200 ml o más entre el brazo afectado y el brazo opuesto se considera el punto límite para definir el linfedema.[19]

Un método común para clasificar el linfedema usa tres estadios con base en la gravedad del mismo.[5] El estadio I es espontáneamente reversible y normalmente se caracteriza por edema depresible, aumento en la circunferencia de la extremidad superior y sensación de pesadez. El estadio II se caracteriza por una consistencia esponjosa del tejido, sin signos de edema depresible. La fibrosis tisular puede causar luego el endurecimiento de las extremidades y un aumento de tamaño.[5] El estadio III, también llamado elefantiasis linfostática, es el estadio más avanzado, pero se observa con poca frecuencia luego del tratamiento del cáncer de mama.[5]

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