Apoyo y recursos

Psicoestimulantes
Tratamiento de la anemia
Ejercicio
Psicoterapia conductista cognitiva
Actividad y descanso
Educación del paciente

Gran parte de la información sobre las intervenciones para aliviar la fatiga está relacionada ya sea con sujetos saludables o personas cuya fatiga muscular es la etiología primaria del problema o donde la fatiga es secundaria a la anemia relacionada con el tratamiento.[1-4] Sin una determinación de los mecanismos de la fatiga en los pacientes de oncología, las intervenciones deben orientarse al control de síntomas y apoyo emocional. Aunque se han hecho algunas recomendaciones para el control de la fatiga en los pacientes de oncología, éstas son de naturaleza teórica o anecdótica y, en general, no han sido el foco de la evaluación científica.

Como la etiología y los mecanismos de la fatiga y astenia en el paciente de cáncer no se han podido determinar, hay una variación considerable en las pautas habituales respecto al manejo de este síntoma. El enfoque del manejo médico suele orientarse hacia la identificación de síntomas específicos y síntomas correlacionados posiblemente reversibles. Por ejemplo, los pacientes con fatiga y dolor pueden tener titulación de los fármacos analgésicos; los pacientes con fatiga y anemia pueden recibir una transfusión de eritrocitos concentrados, intervenciones nutricionales que incluyen alimentos ricos en hierro, suplementos de hierro o vitaminas para corregir una deficiencia subyacente o inyecciones de epoetina α; los pacientes deprimidos y con fatiga se pueden tratar con agentes antidepresivos y psicoestimulantes. Suele ser útil pensar en la posibilidad de suspender los fármacos que puedan retirarse sin peligro. No hay un modo reconocido de evaluar y tratar la fatiga, pero hay una serie creciente de ensayos clínicos que han sido ideados para atender este problema en el paciente de cáncer.

Aunque la fatiga es uno de los síntomas más generalizados en el cáncer, hay hasta la fecha pocos ensayos publicados sobre el uso de psicoestimulantes en el tratamiento de la fatiga.[5] Las recomendaciones para su uso surgen generalmente de la experiencia clínica anecdótica.[6] Los psicoestimulantes (cafeína, metilfenidato, modafinila y dextroanfetamina) administrados en dosis bajas son útiles para los pacientes que están sufriendo de depresión, apatía, disminución de energía, mala concentración y debilidad.[5] Una vasta experiencia clínica con personas que padecen de cáncer indica que los psicoestimulantes fomentan sensación de bienestar, disminución de la fatiga y aumento del apetito. También son útiles para contrarrestar los efectos sedantes de la morfina y, en comparación con otros antidepresivos, producen un efecto rápido. Entre los efectos secundarios más comúnmente descritos de los psicoestimulantes se encuentran insomnio, euforia y labilidad. Las dosis elevadas y el uso prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia, paranoia y complicaciones cardíacas. Estos fármacos (ver Cuadro 2. más adelante) deben administrarse en dos dosis a las 8 a.m. y al mediodía, y pueden utilizarse como adyuvantes analgésicos y para contrarrestar la sedación producida por los opiáceos. Las dosis iniciales de metilfenidato y dextroanfetamina son de 2,5 a 5,0 mg a las 8 a.m. y al mediodía para evitar los desvelos y lograr que el paciente obtenga un absoluto descanso. La modafinila es una no-anfetamina que actúa de manera central como estimulante del sistema nervioso central, aprobada por la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos para el tratamiento de la narcolepsia. Se desconoce su mecanismo de acción exacto. A pesar de que aun no se ha estudiado de manera empírica para tratar la fatiga relacionada con el cáncer o la sedación (por ejemplo, sedación inducida por opioides) informes anecdóticos muestran que éste es útil en el tratamiento de estos problemas. El tratamiento de modafinila se comienza de 50 a 100 mg en las mañanas y puede escalonarse hasta 200 mg de forma oral cada mañana. En el paciente de cáncer que tiene fatiga y que también sufre de depresión, estos fármacos pueden comenzar a administrarse junto con un antidepresivo no estimulante; se puede pensar en suspenderlos cuando el antidepresivo haga efecto.[7,8] El buproprión es un estimulante antidepresivo con un mecanismo de acción principalmente dopaminérgico y noradrenérgico. (Para mayor información, consultar el cuadro sobre Fármacos antidepresivos para pacientes adultos ambulatorios en el sumario del PDQ sobre la Depresión.) Datos preliminares de un estudio pequeño sin anonimato (n = 21) indica que la forma de buproprion de liberación lenta (SR) tiene el potencial de ser un fármaco terapéutico eficaz para tratar la fatiga relacionada con el cáncer con síntomas depresivos comórbidos o sin estos.[9] Las convulsiones, uno de los efectos secundarios de este fármaco que si bien es rara es muy seria, no se presentó en este estudio (la dosis máxima de buproprion SR que se usó en este estudio fue de 300 mg).

Sobre la base de la experiencia limitada, es razonable tratar un psicoestimulante como el metilfenidato o un corticosteroide para el tratamiento de la fatiga severa. El tratamiento a largo plazo con esteroides se reserva generalmente para pacientes con enfermedad avanzada.

La mejor forma de manejar la anemia en los pacientes con cáncer es tratando la causa subyacente. Cuando ésta es obscura o no hay un remedio específico, entonces el tratamiento es paliativo. Las intervenciones nutricionales, incluso la ingesta suplementos alimenticios y de alimentos ricos en nutrientes, debe ser tomadas en cuenta, además de otras modalidades de tratamiento. La transfusión de glóbulos rojos concentrados es el tratamiento que más se usa y la forma más rápida de aliviar los síntomas en los pacientes de cáncer con anemia sintomática. Con la transfusión hay una probabilidad muy alta de aumentar con éxito la concentración de hemoglobina y hay poco riesgo de complicaciones. No obstante, realizar repetidas transfusiones puede ser incómodo y el riesgo de contraer una infección llevada por la sangre puede preocupar a los pacientes. Otros riesgos incluyen una reacción aguda a la transfusión, enfermedad de injerto contra huésped asociada con la transfusión, modulación inmunitaria sutil que aparece con la transfusión y exceso de hierro para aquellos que reciben muchas transfusiones.[10]

Varios estudios comunitarios grandes han examinado la eficacia de la epoetina α en el tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer en aquellos pacientes que se encuentran bajo tratamiento quimioterapéutico.[4,11,12] Cada uno de estos estudios empleó un diseño abierto no aleatorio e incluía como objetivos finales de estos estudios (respuesta de la hemoglobina, requisitos de transfusión) y una evaluación subjetiva de los testimonios personales sobre los grados de actividad y de la calidad de vida en sentido general. En estas circunstancias, la epoetina α ha sido eficaz en aumentar las concentraciones de hemoglobina y disminuir las necesidades de transfusión. Además la epoetina α ha estado relacionado con una mejora en lo funcional y la calidad de vida independientemente de la respuesta tumoral. La dosis empleada en estos estudios fue de 10.000 unidades subcutáneas tres veces por semana. Es uso de dosis de 40.000 unidades por semana, se ha convertido en algo común tanto en el ambiente académico como en centros oncológicos.[13] Si después de cuatro semanas la hemoglobina tiene un incremento menor de 1 g/dl, la dosis debe ser aumentada a 60.000 unidades cada semana. El tratamiento debe cesar si la hemoglobina sube por encima de 12 g/dl o si la hemoglobina tiene un aumento mayor de 1,3 g/dl durante cualquier periodo de dos semanas. Un aumento excesivo en la concentración de hemoglobina aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso. A pesar de que las características que se toman como punto de comparación, parecen tener poco valor a la hora de predecir la respuesta del paciente al tratamiento con epoetina humana recombinante α, los índices de suero de ferritina al principio del tratamiento pudieran resultar útiles. Estudios retrospectivos sobre el tratamiento con epoetina α han indicado que los pacientes que tienen un índice reducido de suero de ferritina (con relación al punto de comparación) o sea (<400 ng/ml) tienen probabilidades de responder al tratamiento con epoetina α, mientras que los pacientes con un índice mayor de suero de ferritina (con relación al punto de comparación) mayor de 400 ng/ml pueden no responder.[14] Un estudio evaluó retrospectivamente las características marginales entre 2.289 pacientes para identificar los factores que pudiesen predecir la respuesta al tratamiento con epoetina α. En este estudio no se encontró diferencia alguna entre los diversos tipos de tumores o sobre si el paciente había recibido quimioterapia previa.[11] Expertos independientes de dos sociedades profesionales revisaron una extensa colección de pruebas recopiladas por el centro de evaluación de una compañía nacional de seguros quien publicó las pautas.[15] A continuación se detallan los aspectos mayores de estas pautas:

• Las pruebas favorecen el uso de epoetina α para el tratamiento de la anemia inducida por quimioterapia (Hgb <10 g/dl). Esta recomendación se basa en el mejoramiento de la concentración de hemoglobina (variación de 1,6–3,1 g/dl) y menores requisitos de transfusión.



• Otra opción es la transfusión de glóbulos rojos.



• Debe observarse el resultado hematológico antes de tomarse la decisión de comenzar con epoetina α en pacientes con mieloma múltiple, linfoma no Hodgkin y leucemia linfocítica crónica.



• No se ha establecido una mejora sintomática con el uso de epoetina α y esto exigiría más estudios. Los datos disponibles sobre la calidad de vida ha mostrado resultados no uniformes, calidad metodológica variable y tasas de abandono del 10% a 40%.

La Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos ha revisado la información sobre el uso de las sustancias estimulantes de la eritropoyesis (ESAs, por sus siglas en inglés) en la anemia inducida por la quimioterapia en los pacientes de cáncer y ha revisado los datos sobre inocuidad. La administración ha ordenado los siguientes cambios de etiqueta en las ESAs epoetina alfa y darbepoetina alfa. Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.

• Las ESAs no se indican en pacientes que están recibiendo quimioterapia mielosupresiva cuando el resultado anticipado del tratamiento es la cura. Todavía se indican las ESAs cuando la intensión de la quimioterapia mielosupresiva es la paliación.



• Las ESAs no deben iniciarse cuando las concentraciones de hemoglobina son ≥10 g/dl.

Estudios preliminares [16-23] indican que el ejercicio (incluso caminar lenta o rápidamente) tiene beneficios potenciales para las personas con cáncer. Entre los beneficios que se observaron en estos estudios en un entorno clínico tenemos el mejoramiento de la energía física, estímulo del apetito o de la capacidad de funcionamiento o ambos, con mejoramientos de la calidad de vida y mejora de muchos aspectos del estado psicológico (tales como mejor concepto de la vida, sentimiento de bienestar, sentido realzado de participación y habilidad para enfrentarse a los obstáculos del cáncer y su tratamiento). Un estudio pequeño, novedoso, (n = 21) asignó de manera aleatoria a pacientes con cáncer de próstata para recibir radioterapia más ejercicios de gimnasia tres veces por semana durante ocho semanas, versus un grupo de control que recibió radioterapia sin ejercicios. La fatiga así como otros indicadores de adaptación mejoraron de manera sustancial en el grupo de ejercicios versus el grupo de control.[24] La mayoría de los ensayos clínicos de ejercicio se han enfocado en las mujeres con cáncer de la mama y sobre la validez de generalizar los resultados para aplicarlos a otros tipos de cáncer. Estos estudios presentan muchas dificultades metodológicas, entre ellas errores sistemáticos y selección de muestras que no son representativas, inscripción de pacientes en ensayos aleatorios mal seguimiento a los ejercicios de intervención del programa y evaluaciones muy variadas de las variables de la investigación y de la medida de los resultados.[25] Las conclusiones a las que se lleguen basadas en estos estudios deben considerarse como preliminares. Un estudio en pacientes sometidos a trasplante de células madre de sangre periférica encontró beneficios sintomáticos y una mejoría en el humor de los pacientes que participaron en el programa de adiestramiento a intervalos versus el grupo de control.[26,27] Los grupos de gimnasia supervisada proveen beneficios funcionales así como en la calidad de vida en las mujeres durante el tratamiento del cáncer del seno.[28] El hacer ejercicio mejoró la capacidad funcional en las pacientes bajo tratamiento del cáncer del seno.[29,30] En un estudio con 545 pacientes supervivientes de cáncer de mama, quienes en promedio tenían seis meses posdiagnótico, el aumento de la actividad física fue congruente tanto con una mejoría del funcionamiento físico, como con una reducción de la fatiga y el dolor corporal. La actividad física antes del diagnóstico estuvo relacionada con un mejor funcionamiento físico a los 39 meses pero, por lo general, síntomas no relacionados. El aumento en la actividad física después del cáncer estuvo relacionado con menos fatiga y dolor y mejor funcionamiento físico. Se encontró una relación significativamente positiva entre la actividad física recreativa que va de moderada a vigorosa pero que no incluía a los quehaceres domésticos. Este estudio indica que los supervivientes de cáncer podrían disminuir la fatiga y el dolor corporal y estar en mejores condiciones de llevar a cabo sus actividades cotidianas mediante el aumento en sus actividades físicas recreativas después del cáncer.[31]

Es difícil estudiar el ejercicio en los pacientes con enfermedad avanzada o terminal, pero puede tener beneficios similares. En un estudio se observó un mejoramiento en la habilidad de los pacientes con cáncer avanzado que estaban bajo atención médica en asilos y que seguían un régimen de fisioterapia para realizar sus actividades cotidianas.[32] Además, se observó mayor satisfacción con el régimen fisioterapéutico cuando aumentaba la participación familiar en el programa. Un estudio aleatorio indicó que el ejercicio mejoró la fatiga durante el tratamiento del cáncer de mama.[33]

La psicoterapia conductista cognitiva (CBT, por sus siglas en inglés) se ha usado por mucho tiempo para tratar una variedad de problemas psicológicos; la psicoterapia se enfoca en los pensamientos (cogniciones) y las conductas funcionales pertinentes para los problemas que se presentan. En un ensayo clínico aleatorio, a 98 sobrevivientes de diferentes tipos de cáncer (grupo de intervención = 50, control en lista de espera = 48) que presentaban fatiga grave no atribuible a una causa somática específica se les proporcionó CBT individual.[34] La CBT se enfocó en el modelo único de cada participante relacionado con seis factores posibles que pueden servir para perpetuar su fatiga después del tratamiento del cáncer: enfrentar en forma insuficiente la experiencia del cáncer, temor a la recidiva de la enfermedad, cogniciones disfuncionales con respecto a la fatiga, desregulación del sueño, desregulación de la actividad y bajo apoyo social o interacciones sociales negativas. El número de sesiones de psicoterapia varió según el número de factores que se perpetúan (rango: 5–26 sesiones de una hora; media: 12,5 sesiones); los resultados mostraron una disminución clínicamente significativa en la gravedad de la fatiga y la deficiencia funcional.

Los profesionales de la salud pueden asesorar a las personas con cáncer para formular un programa de actividad y descanso que, basándose en la evaluación de su modalidad de fatiga, les permitan utilizar mucho mejor la energía. Cualquier cambio en la rutina diaria requiere un consumo adicional de energía. Debe aconsejarse a los individuos con cáncer que establezcan prioridades y mantengan un horario razonable. Los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacientes suministrándoles información sobre los servicios complementarios disponibles para ayudarles con sus actividades y responsabilidades diarias. Una consulta de terapia ocupacional puede ser útil en la evaluación de métodos de conservación de energía. Unos buenos hábitos de dormir, que incluyan el evitar acostarse en la cama a menos que no sea para dormir, reducir las siestas a no más de una hora, evitar los ruidos que distraigan (como el de la radio o la televisión) al dormir, puede ayudar a mejorar el sueño y los ciclos de actividad.

Gran parte del control de la fatiga crónica en el paciente de cáncer supone el fomento de la adaptación y el ajuste del paciente a su estado. Se debe discutir con el paciente la posibilidad de que la fatiga sea una incapacidad crónica. Aunque suele ser un efecto secundario temporal esperado del tratamiento, el problema puede persistir si otros factores siguen estando presentes.

Una meta importante del tratamiento es facilitar la autoayuda de la persona con cáncer. Como la fatiga es el síntoma que se observa con más frecuencia (81% de los pacientes de cáncer se quejan de fatiga),[35] es importante transferir la responsabilidad de controlar los efectos secundarios del profesional de la salud al paciente.[36] Es imprescindible que los individuos con cáncer se eduquen para que puedan adquirir las habilidades de autocuidado necesarias para lidiar con la fatiga.

Entre las técnicas específicas para el control de la fatiga se encuentran las siguientes:

• Diferenciar entre la fatiga y la depresión.



• Evaluar la presencia de correlaciones corregibles o causas de la fatiga (por ejemplo, deshidratación, desequilibrio electrolítico, disnea y anemia).



• Evaluar los patrones de descanso y actividad durante el día al igual que durante un período de tiempo.



• Determinar el grado de la fatiga de atención y estimular el uso de un plan de actividades que restaure la atención (tales como caminar, cuidar el jardín o mirar los pájaros).



• Orientar al paciente con anticipación sobre la posibilidad de que se presente fatiga y sobre la modalidad de la fatiga que se asocia con cada tratamiento en particular.



• Estimular actividades y programas planificados de ejercicio según las limitaciones individuales, y hacer que las metas sean realistas teniendo presente el estado de la enfermedad y los regímenes de tratamiento.



• Educar a los individuos y las familias acerca de la fatiga relacionada con el cáncer y su tratamiento.



• Ayudar a que las personas con cáncer y sus familias identifiquen las actividades que producen la fatiga y adopten estrategias específicas para modificarlas.



• Sugerir cambios individualizados del medio ambiente o de actividad que puedan contrarrestar la fatiga.



• Mantener la hidratación y nutrición adecuadas.



• Recomendar fisioterapia para las personas con déficit neuromusculoesquelético.



• Recomendar terapia respiratoria a las personas cuya disnea sea un factor que contribuye a la fatiga.



• Programar las actividades cotidianas importantes durante las horas de menos fatiga y eliminar las actividades no esenciales que produzcan tensión nerviosa.



• Atender el efecto negativo de los factores psicológicos y sociales que producen tensión nerviosa y pensar cómo evitarlos o modificarlos.



• Evaluar la eficacia de las intervenciones para la fatiga de manera regular y sistemática.[37]

En un ensayo controlado, con pacientes que dieron cuenta de síntomas tales como grupos de dolores y fatiga mientras recibían quimioterapia, una intervención conductual de enfermería produjo mejorías en la calidad de vida y disminuyó la carga de síntomas en relación al cuidado en general.[38,39] Estos intrigantes resultados necesitan de una mayor exploración en otras poblaciones de pacientes que no sean mujeres con cánceres ginecológicos o de las mamas.

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