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Riesgo de abuso y adicción en poblaciones sin antecedentes de toxicomanía
La extensa experiencia en el ámbito mundial sobre el manejo a largo plazo del dolor
del cáncer con fármacos opioides ha demostrado que su administración a
pacientes con cáncer sin antecedentes de fármacodependencia en raros casos se
relaciona con el desarrollo de un abuso o adicción significativa.[1-11] De
hecho, la preocupación por la adicción en esta población se caracteriza
actualmente por una interesante paradoja: aunque el público no profesional y
los médicos sin experiencia todavía temen la posibilidad de la adicción cuando
se utilizan opioides para tratar el dolor del cáncer, muchos especialistas del
cáncer y de los cuidados paliativos creen que el principal problema
relacionado con la adicción es la persistente deficiencia a la hora de tratar
el dolor por temor inapropiado a la adicción.
La experiencia de la población con cáncer ha contribuido al deseo de que se
vuelvan a evaluar los riesgos y los beneficios asociados con el tratamiento a
largo plazo del dolor crónico no maligno a base de opioides.[12,13] La
postura tradicional frente a esta terapia es negativa. Algunos estudios
pasados, que indicaron que la adicción de una proporción relativamente grande
de los adictos comenzó cuando éstos eran pacientes médicos que recibían
fármacos opioides para el dolor, proporcionaron cierto apoyo indirecto a esta
postura.[14-16] De estos estudios, el más influyente mostró que el 27% de los
adictos blancos varones y el 1.2% de los adictos negros varones tenían un
historial de uso médico de opioides para el dolor.[16]
No obstante, los estudios de poblaciones de adictos no proporcionan una medida
válida de la susceptibilidad a la adicción asociada con la terapia crónica de
opioides en poblaciones sin antecedentes conocidos de fármacodependencia, por
lo que será necesario realizar estudios prospectivos para definir este riesgo
de manera más exacta. El Proyecto de Colaboración de Boston para la
Vigilancia de las Drogas evaluó a 11.882 pacientes internos sin antecedentes de
adicción que recibieron un opioide durante su estancia en el hospital, y sólo
se identificaron cuatro casos de adicción subsiguiente.[17] Un estudio a nivel
nacional de centros para el tratamiento de quemaduras no encontró ningún caso
de adicción en una muestra de más de 10000 pacientes sin antecedentes de
toxicomanía que recibieron opioides para el dolor,[18] y el análisis de una
clínica de gran tamaño especializada en cefaleas identificó a sólo 3 pacientes
que abusaron de los opioides de 2369 que recibieron tratamiento, la mayoría de
los cuales tuvo acceso a dichos fármacos.[19]
Otros datos indican que el paciente típico con dolor crónico es lo
suficientemente diferente del adicto sin enfermedad dolorosa para que su
riesgo de adicción durante la terapia para el dolor sea bajo. Por ejemplo,
algunos estudios de pacientes de cáncer y pacientes postoperatorios indican
que la euforia (un fenómeno que se supone común durante el abuso de opioides)
es muy poco común después de la administración de un opioide para aliviar el
dolor; es más típico observar disforia, sobre todo en los pacientes que
reciben meperidina.[20] Aunque la comorbilidad psiquiátrica que se ha
identificado en las poblaciones de adictos puede ser un efecto, y no una
causa, del uso aberrante de drogas, esta asociación sugiere que existen
factores de riesgo psicológicos para la adicción. Además, un estudio de
gemelos ha insinuado la probable existencia de factores de riesgo genéticos
para la adicción al demostrar una concordancia significativa en las conductas
aberrantes relacionadas con la droga de ambos hermanos.[21]
En general, pruebas existentes apoyan la idea de que la terapia con
opioides para pacientes con dolor crónico y sin antecedentes de abuso o
adicción se puede administrar con un riesgo mínimo de obtener estos resultados
adversos, sobre todo en los pacientes de más edad, quienes han dispuesto del
tiempo suficiente para revelar una propensión al abuso. No existe información
substancial que apoye la noción de que un alto número de individuos sin
antecedentes personales o familiares de abuso o adicción, sin afiliaciones a una
subcultura de toxicomanía y sin psicopatologías premórbidas significativas
desarrollarán un abuso o una adicción cuando se les administre por indicación
médica fármacos con potencial de abuso.
La percepción errónea de que la terapia con opioides siempre conlleva una alta
probabilidad de adicción ha fomentado suposiciones sin fundamento en las
poblaciones sin antecedentes de toxicomanía. Por ejemplo, los adictos suelen
abusar menos de los analgésicos opioides agonistas-antagonistas que de los
opioides agonistas puros. Como consecuencia, algunos médicos creen que los
fármacos agonistas-antagonistas son más seguros en la prevención de la
adicción. Sin embargo, no existen pruebas que apoyen esa conclusión en las
poblaciones sin historial de fármacodependencia. La extensa experiencia con
terapias a largo plazo con opioides para el dolor del cáncer y el dolor
crónico no maligno [13,22-27] se ha basado en agonistas puros. Igualmente,
existe la percepción común de que los opioides orales de efectos rápidos y los
opioides administrados por vía parenteral conllevan un riesgo más alto de
adicción debido a su rápida actuación. Estas percepciones se derivan de nuevo
de la observación de poblaciones de adictos sanos, y no son relevantes al
tratamiento del dolor de pacientes médicos sin antecedentes de toxicomanía.
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