Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Descripción
Evaluación y diagnóstico

Síntomas y factores de riesgo Pruebas para detectar y evaluar la depresión         Entrevista clínica Diagnóstico

Intervención

Intervención farmacológica         Descripción         Riesgo de suicidio de la medicación antidepresiva         Depresión relacionada con el interferón         Elección del medicamento antidepresivo         Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina         Interrupción de los antidepresivos         Efectos secundarios         Interacción entre fármacos         Antidepresivos atípicos         Benzodiacepinas         Psicoestimulantes         Inhibidores de la monoaminooxidasa         Hierba de San Juan         Efectos antidepresivos Psicoterapia         Descripción         Estudios empíricos sobre la eficacia de la psicoterapia

Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer

Población y estadística Etiología y fisiopatología

Análisis, evaluación y manejo de los pacientes suicidas

Evaluación Manejo Efecto en la familia y en el personal de atención médica Asistencia en el lecho de muerte, eutanasia, decisiones de final de vida

Consideraciones pediátricas sobre la depresión

Evaluación y diagnóstico de la depresión pediátrica         Evaluación         Diagnóstico Manejo de la depresión pediátrica         Manejo farmacológico

Consideraciones pediátricas sobre el suicidio

Incidencia Etiología y evaluación Manejo Manejo farmacológico

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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la depresión relacionada con el cáncer y el riesgo de suicidio, tanto en la población adulta como pediátrica. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Evaluación.
• Diagnóstico.
• Manejo.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Descripción

La depresión es una afección comórbida, un síndrome que además de incapacitar afecta aproximadamente del 15% al 25% de los pacientes con cáncer.[1-4] Se cree que la depresión afecta de igual manera tanto a los hombres como a las mujeres con cáncer y las diferencias relacionadas con el género en cuanto a incidencia y gravedad no se han evaluado adecuadamente.[5] Tanto los individuos como las familias que se enfrentan a un diagnóstico de cáncer experimentarán diversos grados de tensión y perturbación emocional. La depresión en los pacientes con cáncer no solo afecta a los pacientes sino que también tiene un gran impacto negativo en sus familiares. Una encuesta llevada a cabo en Inglaterra con mujeres con cáncer de mama mostró que, entre varios factores, la depresión fue el factor pronóstico más marcado entre los problemas emocionales y de comportamiento en sus hijos.[6] El temor a la muerte, la alteración de los planes de vida, los cambios en la imagen corporal, autoestima, los cambios en el rol social y en el estilo de vida, así como las preocupaciones económicas y legales son asuntos importantes en la vida de cualquier persona con cáncer y, aún así, no todos los que están diagnosticados con cáncer experimentan depresión grave o ansiedad.

Del mismo modo que los pacientes necesitan evaluación constante en relación con la depresión y la ansiedad en el curso del tratamiento, también es necesaria para los familiares a cargo de la atención. En un estudio de miembros de la familia a cargo de la atención de los pacientes en la fase paliativa de la enfermedad, tanto los varones como las mujeres a cargo de la atención padecieron considerablemente más ansiedad que las muestras normales, al tiempo que la incidencia de la depresión fue mayor entre las mujeres según se define en la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria.[7]

Hay muchos mitos sobre el cáncer y la forma en la cual las personas se enfrentan a este, tales como los siguientes:

• Todas las personas con cáncer están deprimidas.
• La depresión en una persona con cáncer es normal.
• Los tratamientos no ayudan.
• Todas las personas con cáncer sufrirán y padecerán una muerte dolorosa.

La tristeza y la pena son reacciones normales a las crisis que hay que enfrentar durante una enfermedad de cáncer. Estas reacciones las experimentarán periódicamente todas las personas. Dado que la tristeza y la depresión son comunes, es importante distinguir entre los grados normales de tristeza y los trastornos depresivos. Una revisión sobre un artículo del panel de consenso sobre la postrimería de la vida describe los detalles relacionados con esta importante distinción e ilustra los puntos principales mediante el uso de viñetas.[8] Un elemento crítico en el tratamiento del paciente es reconocer los índices presentes de depresión para poder establecer el grado apropiado de intervención, que puede abarcar desde una consejería breve, a grupos de apoyo, medicación o psicoterapia. Por ejemplo, la relajación y las intervenciones mediante la consejería ha mostrado que puede reducir síntomas psicológicos en aquellas mujeres con un nuevo diagnóstico de cáncer ginecológico.[9] Algunas personas pueden tener más dificultad en ajustarse al diagnóstico de cáncer que otros y variarán en la forma de responder al diagnóstico. La depresión mayor no es simplemente tristeza o falta de ánimo. Esta afecta aproximadamente a un 25% de los pacientes y tiene síntomas reconocibles que pueden ser diagnosticados y tratados, y debe hacerse porque afectan la calidad de vida.[10,11] La depresión también es un trastorno subdiagnosticado en la población general. Los síntomas evidentes en el momento del diagnóstico de cáncer pueden representar una condición preexistente y exigen evaluación y tratamiento por separado.

La depresión y los trastornos por ansiedad son comunes entre los pacientes que reciben cuidados paliativos y disminuyen enormemente la calidad de vida en estos pacientes.[12] En la Canadian National Palliative Care Survey, se evaluaron la depresión y los trastornos por ansiedad de los pacientes de cáncer que recibían cuidados paliativos (n = 381) y el modo en que esos trastornos afectaban la calidad de vida. La herramienta de evaluación principal fue una versión modificada de la Evaluación de la Atención Primaria de los Trastornos Mentales (Primary Care Evaluation of Mental Disorders [PRIME-MD]). Un número significativo de participantes (24,4%; intervalo de confianza de 95%, 20,2–29,0) satisfacía los criterios diagnósticos de por lo menos un trastorno depresivo o por ansiedad (prevalencia de 20,7% para trastorno depresivo y de 13,1% para trastorno por ansiedad). Los participantes diagnosticados con un trastorno fueron significativamente más jóvenes de los otros participantes (P = 0,002), tenían un nivel funcional inferior (P = 0,017), disponían de redes sociales más pequeñas (P = 0,008) y participaban menos en servicios religiosos organizados (P = 0,007). También notificaron dificultades más graves con respecto a los síntomas físicos, inquietudes sociales y temas existenciales, lo que indica una repercusión negativa significativa sobre otros aspectos de su calidad de vida.[12] La importancia de los temas psicológicos fue subrayada por otro estudio que se llevó a cabo en pacientes de cáncer (n = 211) con enfermedad terminal con una esperanza de vida de menos de 6 meses. Los investigadores evaluaron "la sensación de ser una carga para otros" del paciente y su correlación con los temas físicos, psicológicos y existenciales mediante el uso de psicometría específica validada (por ejemplo, la escala análoga visual). Las variables que fueron altamente correlacionadas con la sensación de ser una carga para otros incluyeron la depresión (r = 0,420, P < 0,0001), y pronóstico (r = 0,362, P < 0,0001). En análisis de regresión múltiples, surgieron cuatro variables que pronosticaron sobre la percepción de ser una carga para otros: depresión, desesperanza, grado de fatiga, y calidad de vida actual. No se encontró relación entre la sensación de ser una carga para otros y el grado actual de dependencia física, esto quiere decir que esta percepción es transmitida mayormente a través de la aflicción psicológica y asuntos existenciales. Un subanálisis de grupos de pacientes de diferentes entornos indicaron que dichos hallazgos fueron congruentes a través de los entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios, con muy pocas variaciones.[13]

Generalmente, la respuesta emocional que inicialmente muestra el paciente ante el diagnóstico de cáncer suele ser breve, con una duración de varios días o semanas, y puede incluir sentimientos de incredulidad, rechazo o desesperación. Esta respuesta es normal y parte de un espectro de síntomas depresivos que van desde la tristeza normal, a un trastorno de adaptación de humor deprimido, hasta una depresión grave.[8] Otros de los síndromes descritos incluye la distimia y la depresión subsíndrome (también conocida como depresión menor o depresión subclínica). La distimia es un trastorno afectivo crónico durante el cual la persona se siente desanimada casi todos los días durante al menos 2 años. En contraste, la depresión subsíndrome es un trastorno de la afectividad agudo pero menos severo (en esta se presenta algunos, pero no todos los síntomas de diagnóstico) de una depresión mayor.

La respuesta emocional al diagnóstico de cáncer o a una recaída puede comenzar con un período disfórico marcado por un aumento en la agitación. Durante este tiempo el individuo experimentará trastornos del sueño y del apetito, ansiedad, cavilaciones y temor al futuro. Sin embargo, estudios epidemiológicos indican que al menos la mitad de todas las personas diagnosticadas con cáncer se adaptarán satisfactoriamente. Algunos indicadores de lo que se puede considerar una adaptación exitosa son: mantenerse activo en los quehaceres cotidianos; tratar de reducir al mínimo el impacto que causa la enfermedad en los papeles que a diario desempeñamos (por ejemplo, cónyuge, padre, empleado), tratar de regular las emociones que son normales durante la enfermedad; y manejar los sentimientos de desesperanza, invalidez, inutilidad o culpa.[14] Algunos estudios indican que hay una relación entre las conductas inapropiadas y los índices altos de depresión, ansiedad y síntomas de fatiga.[15,16] Entre los ejemplos de lidiar inapropiadamente con las situaciones, se deben evitar las situaciones o, lo que es lo mismo, una forma de lidiar negativamente con ellas, autodeclaraciones negativas sobre el lidiar con la situación, preocupación sobre los síntomas físicos y ver todo como una catástrofe. Un estudio llevado a cabo con 86 pacientes la mayoría en estadio terminal indicó que los estilos inapropiados de lidiar con las situaciones y los índices altos de síntomas de depresión, predicen potencialmente el momento de avance de la enfermedad.[16] Otro estudio que examinó las diferentes estrategias para lidiar con situaciones entre las mujeres con cáncer (n=138) concluyó que los pacientes con las mejores estrategias como las reafirmaciones positivas tienen menores índices de síntomas de depresión y ansiedad.[15] El mismo estudio encontró diferencias raciales en el uso de estrategias para lidiar con situaciones: las mujeres afroamericanas se beneficiaron más al utilizar estrategias religiosas, como por ejemplo la oración y la esperanza, que la mujeres caucásicas.[15] Datos preliminares indican que la espiritualidad tiene un impacto beneficioso en la depresión acorde con las medidas proporcionadas por la Evaluación funcional de la enfermedad crónica con la terapia de bienestar espiritual (FACIT-Sp, por las siglas en inglés del Functional Assessment of Chronic Illness Therapy—Spiritual Well-Being) y la Escala de Evaluación de la Depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale).[17] Los indicadores siguientes pueden señalar que es necesario efectuar una intervención temprana: antecedentes de depresión, sistema precario de respaldo social (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solitario), indicios de creencias irracionales persistentes o pensamientos negativos respecto al diagnóstico, pronóstico más grave y mayor disfunción relacionada con el cáncer. Según mostró un estudio con pacientes adultos de cáncer (n = 48) y sus parientes adultos (n = 99), la funcionalidad de la familia es un factor importante que incide en la aflicción tanto del paciente como de la familia. Las familias que pudieron actuar de manera abierta, expresar sus sentimientos de forma directa y resolver los problemas de forma eficaz, tuvieron grados de depresión bajos y cuando la comunicación entre la familia fue directa, se relacionó con índices más bajos de ansiedad.[18] Los síntomas depresivos en los cónyuges de pacientes con cáncer también podrían tener un efecto negativo en la comunicación marital. Un estudio preliminar investigó 19 predictores potenciales de la depresión en cónyuges (N = 206) en mujeres con cáncer de mama no metastásico.[19] Los cónyuges estuvieron más propensos a sentir síntomas depresivos si eran de edad avanzada, tenían menor educación, estaban recién casados, admitieron tener fuertes temores sobre la salud de su esposa, se preocupaban de su desempeño laboral, manifestaban incertidumbre sobre el futuro o estaban en matrimonios no muy equilibrados.[19]

La depresión relacionada con el cáncer no es substancialmente diferente de la depresión en otros trastornos médicos, pero los tratamientos deberán adaptarse o refinarse en el caso de los pacientes de cáncer.[20] Cuando el médico comienza a sospechar que un paciente está deprimido, deberá evaluar sus síntomas. Algunos grados de depresión se consideran leves y subclínicos, e incluyen algunos, pero no todos, los criterios para el diagnóstico de una depresión grave; sin embargo, pueden ser también angustiantes y demandar cierto grado de intervención como la consejería de grupo o individual, ya sea a través de un profesional de salud mental o mediante la participación en un grupo de apoyo o autoayuda.[21] Se han publicado recomendaciones sobre la base de datos probatorios las cuales describen varias maneras de abordar los problemas de fatiga, anorexia, depresión y disnea relacionada con el cáncer.[22] Aun en ausencia de síntomas, muchos pacientes manifiestan interés en la consejería de apoyo y el personal sanitario debería tratar de referir a estos pacientes a un profesional en salud mental calificado. Sin embargo, cuando estos síntomas se intensifican, se tornan duraderos o recurrentes, después de haber aparentemente desaparecido, es esencial que se sometan a tratamiento para aliviar los síntomas.[11,23,24] La ansiedad y depresión al principio del tratamiento son buenos indicadores de que estas volverán a presentarse en 6 meses.[25] En un estudio con mujeres de edad avanzada con cáncer de mama, el hecho de haber recibido un diagnóstico reciente, indicó que la depresión estuvo relacionada con una mayor posibilidad de no recibir un tratamiento de cáncer definitivo y una supervivencia precaria.[26]

Aún no resulta clara la fisiopatología de la depresión relacionada con el cáncer; probablemente incluye numerosos mecanismos. Un estudio con pacientes de cáncer metastásico avanzado reveló que tanto las concentraciones de interleucina-6 de plasma (IL-6) como la disfunción de los ejes hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA) fueron marcadamente más altas en pacientes con depresión clínica.[27] Un valor límite de 10,6 pg/ml para la IL-6 produjo una sensibilidad de 79% y una especificidad de 87%, mientras que un valor límite de 33,5% para variaciones de cortisol (VAR) produjo una sensibilidad de 81% y una especificidad de 88%. Una limitación de este estudio fue que no se midieron ni los niveles de dolor ni los de fatiga que pueden afectar de modo independiente estas relaciones.

Bibliografía

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25. Nordin K, Glimelius B: Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. Br J Cancer 79 (3-4): 525-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Goodwin JS, Zhang DD, Ostir GV: Effect of depression on diagnosis, treatment, and survival of older women with breast cancer. J Am Geriatr Soc 52 (1): 106-11, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
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Evaluación y diagnóstico

Síntomas y factores de riesgo

Entre los síntomas de depresión grave se encuentran los siguientes:

• Humor deprimido casi todo el día la mayoría de las veces.
• Falta de gusto o interés en la mayoría de las actividades.
• Cambio importante en los patrones de sueño y apetito.
• Agitación o lentitud psicomotora.
• Fatiga.[1]
• Sentimiento excesivo o inadecuado de inutilidad o culpa.
• Falta de concentración.
• Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

Los síntomas cognitivos se pueden manifestar en forma de pensamientos recurrentes que no cesan tales como "Yo mismo me lo busqué", "Dios me está castigando" o "Estoy defraudando a mi familia", y expectativas fatalistas respecto al pronóstico, a pesar de indicios realistas en su contra. Estos pensamientos pueden predominar o pueden alternarse con pensamientos más realistas y aún así seguir produciendo mucha tensión. Algunos individuos comparten libremente sus pensamientos negativos y la familia puede ser consciente de ellos. Otros pacientes no comparten voluntariamente esos pensamientos pero responden a preguntas breves como las siguientes (otros ejemplos aparecen en el cuadro sobre Preguntas sugeridas para la evaluación de síntomas depresivos en adultos con cáncer):

• "Muchas personas se dan cuenta de que no cesan de pensar sobre su cáncer. ¿Qué tipo de pensamientos tiene usted?"



• "¿Ha pensado en algún momento cosas como yo mismo me lo busqué, Dios me está castigando? ¿Con cuánta frecuencia? ¿Solamente algunas veces en la semana o todo el tiempo? ¿Cree que estos pensamientos son ciertos?"



• "A pesar de estos pensamientos, puede seguir su vida normal y hallar placer en ella? ¿O está tan preocupado que no puede dormir o siente que ya no tiene esperanzas?"

El médico y el enfermero pueden hacer este tipo de preguntas sin tener que ocuparse ellos mismos de darle orientación. El hecho de hacer estas preguntas expresa su preocupación y aumenta la posibilidad de que el paciente reciba favorablemente sus sugerencias de que debe buscar más orientación.

Después de hacer estas preguntas, se pueden expresar algunos comentarios como los siguientes:

"Muchas personas con cáncer tienen a veces estos sentimientos. De manera que usted no es la única persona. Pero hablar de esto con otra persona puede ayudar muchísimo. Me gustaría sugerirle que trate de hablar con alguien. ¿Estaría dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha experiencia en ayudar a las personas a lidiar con la tensión que trae el tener cáncer?"

Es preferible en este momento alentar al paciente a que hable con alguien que ya conoce y, al mismo tiempo, informarle sobre otras fuentes de respaldo en la comunidad. Particularmente en los pacientes que han completado su tratamiento y cuyos síntomas físicos son manejables, mientras más alta sea la percepción de que hay servicios de apoyo social disponibles, menores son los síntomas de depresión.[2] En muchos casos es apropiado referir al paciente a un ministro religioso o a un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas generales sobre el pesar que produce perder a un ser querido o del miedo a la muerte; algunos se especializan en psicología clínica de la salud, trabajo social médico y hasta en trabajar principalmente con pacientes de cáncer. Para el paciente indeciso, el sugerirle varios recursos asistenciales puede aumentar la posibilidad de que busque la ayuda que necesita. Para otros pacientes, lo más apropiado puede ser un envío directo y formal.

Al medir el grado de depresión en las personas con cáncer se deberá hacer una cuidadosa evaluación de los síntomas, de los efectos del tratamiento, de los resultados de laboratorio, del estado físico y del estado mental. Aunque se desconoce en mayor grado la etiología de la depresión, sí se conocen muchos de los factores de riesgo de ésta (véase la lista a continuación). Datos limitados indican que la sintomatología depresiva en los pacientes de cáncer en tratamiento con citosina más interferón-alfa e interleucina-2 puede ser mediado mediante cambios en la disponibilidad de precursores de neurotransmisores.[3] Entre los pacientes de cáncer del cuello y la cabeza, a quienes se trata con intención curativa, se identifican ocho variables previas al tratamiento (estadio del tumor, sexo, síntomas depresivos, franqueza para discutir el cáncer con la familia, apreciación del apoyo disponible, apoyo emocional que se recibe, síntomas relacionados con el tumor además del tamaño de la red social de confianza) que pueden utilizarse para predecir cuales pacientes tienen mayores probabilidades de deprimirse, incluso 3 años después de terminar el tratamiento.[4,5] Un estudio con pacientes japoneses de enfermedad terminal que fueron evaluados sobre enfermedad psiquiátrica mediante una entrevista clínica estructurada en el momento de la inscripción (punto de referencia) y una vez más en el momento del ingreso a una unidad de cuidado paliativo (seguimiento) encontró que 5 (42%) de los 12 pacientes diagnosticados con trastorno de adaptación antes de iniciar el estudio, evolucionaron a una depresión mayor en la etapa de seguimiento. Solo la Escala de depresión y ansiedad del hospital pudo predecir en forma significativa los diagnósticos psiquiátricos en el momento del seguimiento.[6] Mantenerse al tanto de esta situación, facilita el diagnóstico temprano y el uso de la intervención apropiada.[7] En algunas poblaciones de cáncer como aquellos que han sido sometidos a un trasplante de células madre, los datos preliminares indican que hay una relación entre la supervivencia y los síntomas depresivos. Si esto se llegara a confirmar, el diagnóstico y tratamiento de la depresión pueden proveer la oportunidad de incidir tanto en la mortalidad como en la calidad de vida.[8] En los pacientes médicamente enfermos, las manifestaciones tempranas de delirio pueden confundirse con ansiedad o depresión. Estos trastornos deben tomarse en cuenta entre los diagnósticos diferenciales en individuos que presentan síntomas depresivos.

Factores de riesgo de la depresión en personas con cáncer

• Factores de riesgo relacionados con el cáncer:
  • Depresión en el momento del diagnóstico del cáncer.[9,10]
  • Deficiencia para controlar el dolor.[11]
  • Estadio avanzado del cáncer.[11]
  • Deterioro físico creciente o molestia.
  • Cáncer de páncreas.[12]
  • Ser soltero y padecer de cáncer de cuello o cabeza.[13]
  • Tratamiento con ciertos fármacos quimioterapéuticos:
    • Corticosteroides.
    • Procarbacina.
    • L-asparaginasa.
    • Interferón-alfa.[3,14]
    • Interleucina-2.[3,14,15]
    • Anfotericina-B.



• Factores de riesgo sin relación con el cáncer:
  • Antecedentes de depresión:
    • Dos o más episodios en la vida.
    • El primer episodio en los primeros o últimos años de vida.
  • Falta de apoyo familiar.[9]
  • Elementos adicionales simultáneos de tensión.[16]
  • Antecedentes familiares de depresión o suicidio.
  • Intentos suicidas anteriores.
  • Antecedentes de alcoholismo o drogadicción.
  • Enfermedades simultáneas que producen síntomas depresivos (como derrame cerebral o infarto al miocardio).
  • Tratamiento previo debido a trastornos psicológicos.[17]

Debido a lo común que resulta la falta de reconocimiento y el subtratamiento de la depresión en los pacientes de cáncer, pueden emplearse instrumentos que lleven a un evaluación más completa.[18] Entre los que se encuentran físicamente enfermos, no ha podido demostrarse que los instrumentos utilizados para medir la depresión, sean más útiles clínicamente que una entrevista y un examen detallado del estado mental. El simple hecho de preguntarle al paciente si está deprimido puede mejorar la identificación de la depresión. Muchas veces en los pacientes de cáncer avanzado se ha encontrado que una sola pregunta tiene propiedades psicométricas aceptables y puede resultar útil. Un ejemplo es preguntarles ¿"Está deprimido"?[19] Otro ejemplo es pedirles "Por favor otorgue una puntuación del 0 a 100 a su estado de ánimo la pasada semana, donde 100 equivale a cómo se siente normalmente cuando está relajado". Una puntuación de 60 es suficiente para pasar la prueba.[20] Otras herramientas clínicas útiles para clasificación son la Escala de Hospital para Ansiedad y Depresión,[21] el Inventario sobre la Angustia Psicológica,[22] y la escala de depresión de Edimburgo.[23] La Escala hospitalaria de ansiedad y depresión puede tener una eficacia limitada en cierta población de pacientes como aquellas con cáncer de mama en estadio temprano [24] y cuidados paliativos.[25,26] El Inventario breve de Síntomas, la Escala Zung para Autoclasificación de la Depresión y el Termómetro de Aflicción son instrumentos útiles de detección.[27-29] Un estudio de mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado (n = 236) utilizó con éxito los instrumentos de tamizaje breve, como el Termómetro de Aflicción y el Cuestionario de Salud de para Pacientes (PHQ-9, por sus siglas en inglés), para identificar a las mujeres que requerían evaluación adicional para descubrir índices clínicamente significativos de aflicción y síntomas psiquiátricos.[30] El Termómetro de impacto es una modificación del Termómetro de aflicción, el cual mejora la especificidad para la detección de los trastornos de adaptación o de depresión mayor cuando ambas herramientas se utilizan de forma combinada, esto en comparación con el uso del Termómetro de aflicción solo. La revisión de este instrumento, indica que tiene una capacidad de detección comparable a la Escala hospitalaria sobre la ansiedad y la depresión a la vez que es breve, lo que potencialmente la convierte en un instrumento eficaz para el examen rutinario en el entorno oncológico.[31] El cuestionario para la evaluación del humor, una herramienta de evaluación cognitiva, guarda una correlación moderada con la entrevista clínica estructurada para DSM-III-R y tiene buena aceptación en la población que recibe atención paliativa. Con la validación adicional, se torna una opción útil para esta subpoblación dado que los médicos no psiquiatras pueden utilizarla.[32]

Es importante validar los instrumentos de detección en poblaciones con cáncer y utilizarlos en combinación con las entrevistas estructuradas de diagnóstico.[33] Un estudio piloto llevado a cabo con 25 pacientes, utilizó un diseño de escala análoga visual simple, fácilmente reproducible, que indica los beneficios del enfoque único como forma de identificar la depresión. Esta escala consiste en una línea de 10 cm con un dibujo de una cara triste en un extremo y una cara feliz en el otro en la que los pacientes marcan el lugar donde piensan que se encuentra su estado de ánimo en dicha escala. A pesar de que los resultados indican que una escala análoga visual puede resultar útil como instrumento para identificar la depresión, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por el pequeño número de pacientes participantes y la falta de entrevistas clínicas. Más aún, a pesar de que se informó una alta correlación con la Escala Hospitalaria para la Ansiedad y la Depresión (r = 0,87), no se dieron indicaciones de corte. Finalmente se debe enfatizar el hecho de que tal instrumento tiene como fin indicar la necesidad de una evaluación profesional más a fondo. Sin embargo, si se valida más a fondo, este simple enfoque puede en gran manera optimizar la evaluación y el manejo de la depresión en los pacientes de cáncer avanzado cognitivamente intactos.[7,34] Se pueden utilizar otros instrumentos breves de evaluación de la depresión. Con tal de ayudar al paciente a distinguir las reacciones normales de ansiedad de la depresión, la evaluación debe incluir discusiones sobre los síntomas comunes que experimentan los pacientes de cáncer. La depresión debe ser reevaluada con el transcurso del tiempo.[35] Debido al aumento en el riesgo de desarrollar trastornos del ajuste y depresión mayor en los pacientes de cáncer, se recomienda un tamizaje sistemático, con aumento de la vigilancia del paciente cuando suben los grados de tensión (por ejemplo, cuando se recibe el diagnóstico, durante las recaídas y evolución de la enfermedad). Los factores generales de riesgo en la depresión han sido anotados en una lista anterior. Otros factores de riesgo pueden relacionarse con poblaciones específicas; por ejemplo, pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello [4] y mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer del mama.[36]

Los Organic Mood Syndromes (Síndromes orgánicos del humor) o los Mood Syndromes Related to Medical Condition (Síndromes del humor relacionado con la condición médica) (MSRMC, por sus siglas en inglés) como se llaman ahora en el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, 4ta edición (DSM-IV), imitan con frecuencia los síndromes del humor cuando se presentan. Se supone (quizás según su trayectoria o datos de laboratorio) que un factor orgánico o médico desempeña una función en la etiología del síndrome. El DSM-IV indica que las anomalías cognitivas prominentes pueden acompañar los factores y por lo tanto son útiles para hacer el diagnóstico. El DSM-IV también resalta la apatía profunda como signo de MSRMC. También se debería pensar en obtener datos de laboratorio para ayudar a identificar fallas en el equilibrio electrolítico o endocrino o la presencia de deficiencias en la alimentación. La experiencia clínica indica que la farmacoterapia es más ventajosa que la psicoterapia sola en el tratamiento de depresión debida a factores médicos, especialmente si las dosificaciones del fármaco o fármacos causativos (es decir, esteroides, antibióticos u otros medicamentos) no pueden disminuirse o suspenderse.[38]

Posibles causas médicas de los síntomas depresivos en los pacientes de cáncer *

• Dolor incontrolado.[11]
• Anomalías metabólicas:
  • Hipercalcemia.
  • Desequilibrio de sodio y potasio.
  • Anemia.
  • Deficiencia de vitamina B12 o de folato.
  • Fiebre.
• Anomalías endocrinas:
  • Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
  • Insuficiencia suprarrenal.
• Medicamentos:[3,15,39-41]
  • Esteroides.
  • Citocinas endógenas y exógenas como el interferón alfa y la aldesleucina (interleucina-2, IL-2).[42]
  • Metildopa.
  • Reserpina.
  • Barbitúricos.
  • Propranolol.
  • Algunos antibióticos (por ejemplo, anfotericina B).
  • Algunos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, procarbacina L-asparaginasa).

Para hacer un diagnóstico de depresión, el médico debe confirmar que estos síntomas han tenido una duración mínima de 2 semanas y que se presentan casi todos los días. El diagnóstico de depresión en personas con cáncer puede ser difícil debido a los problemas inherentes a la posibilidad de distinguir entre los síntomas biológicos o físicos de la depresión y los síntomas de la enfermedad misma o de los efectos tóxicos secundarios del tratamiento. Esto es especialmente valedero en los individuos que reciben tratamiento activo o los que tienen enfermedad avanzada. Los síntomas cognoscitivos, tales como culpa, inutilidad, desesperanza, pensamientos de suicidio y la falta de gusto en las actividades cotidianas, son probablemente los más útiles en el diagnóstico de depresión en las personas con cáncer. Un estudio alemán de análisis multivariado, en el que se comparó pacientes de cáncer con trastornos afectivos presentes, con aquellos que solo mostraban un solo síntoma depresivo, encontró falta de interés seguida de humor deprimido como los factores de mayor fuerza discriminatoria entre ambos grupos.[43]

La evaluación de la depresión en personas con cáncer también deberá incluir un examen minucioso de la percepción que tiene la persona de su enfermedad, de los antecedentes clínicos, los antecedentes familiares o personales de depresión o de pensamientos suicidas, estado mental en el presente y estado físico, así como efectos del tratamiento y de la enfermedad, factores estresantes simultáneos en su vida y disponibilidad de apoyo social. Es importante entender que más del 90% de los pacientes indican que prefieren platicar con sus médicos sobre sus asuntos emocionales, pero más de una cuarta parte de estos piensan que es al médico a quien le corresponde iniciar esta conversación.[44] Los pensamientos suicidas, cuando se presentan, tienden a atemorizar al individuo, a su médico y a la familia. Las expresiones suicidas pueden ir desde un comentario casual que resulte de la frustración o disgusto sobre el curso del tratamiento: "Si tengo que someterme a una aspiración de médula ósea una vez más en este año, saltaré por la ventana", hasta una reflexión de desesperación considerable y una situación emergente: "Ya no puedo soportar lo que esta enfermedad nos está haciendo a todos nosotros y me voy a matar". Es de suma importancia explorar la seriedad de los pensamientos. Si se determina que los pensamientos suicidas son serios, se deberá establecer contacto con un psiquiatra o psicólogo inmediatamente y se deberá poner atención en la seguridad del paciente. Para mayor información sobre el suicidio, consultar la sección sobre Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer.

La forma más común de sintomatología depresiva en personas con cáncer es un trastorno de la adaptación donde el humor de la persona se encuentra deprimido, a veces llamado depresión reactiva. Este trastorno se manifiesta cuando una persona manifiesta un humor disfórico acompañado de incapacidad para llevar a cabo sus actividades cotidianas.[45] Los síntomas parecen ser prolongados y excesivos en comparación a una reacción normal esperada, pero no llenan los criterios de un episodio de depresión mayor. Cuando estos síntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de una persona, tal como ponerle atención al trabajo o a las actividades escolares, compras o la atención del hogar, deberán ser tratados de la misma forma que se trata la depresión mayor (es decir, mediante el uso de intervención en la crisis, psicoterapia de apoyo y medicación, especialmente con fármacos que alivian rápidamente los síntomas aflictivos). El basar el diagnóstico en estos síntomas puede resultar problemático cuando el individuo padece de enfermedad avanzada y es la enfermedad misma la causante de tales síntomas. Es importante también diferenciar entre fatiga y depresión, las cuales suelen estar interrelacionadas. Los diferentes mecanismos que originan estas afecciones se tratan separadamente.[1] Durante el estadio más avanzado de la enfermedad, se hace más fácil el diagnóstico cuando el enfoque se concentra en el desconsuelo, sentimientos de culpa y una ausencia total del disfrute de la vida. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Adaptación normal y sus trastornos.)

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Intervención

Si debe empezarse una terapia antidepresiva, dependerá de las probabilidades de que el paciente se recupere de forma espontánea en las próximas 2 a 4 semanas, el grado de trastorno funcional y la duración y severidad de los síntomas depresivos.[1] Los estudios han mostrado que el tratamiento de la depresión mayor es optimizado mediante una combinación de farmacoterapia y psicoterapia. Así, aun cuando un médico general u oncólogo sea el que emprende el tratamiento de los síntomas depresivos en forma farmacológica, se deberá tomar en consideración el remitir al paciente a psicoterapia u orientación.

Las personas deberán ser referidas a consulta psiquiátrica por cualquiera de las siguientes razones:

• El médico general o el oncólogo no se sienten competentes para tratar la depresión del paciente debido a características clínicas específicas de su presentación (es decir, si se presentan tendencias suicidas marcadas).



• Los síntomas depresivos tratados por el médico general, son resistentes a las intervenciones farmacológicas, después de 2 a 4 semanas de terapia.



• Los síntomas depresivos empeoran en vez de mejorar.



• Inicio del tratamiento con fármacos antidepresivos, ajuste de las dosis farmacológicas o un tratamiento continuo que se ve interrumpido o se hace problemático debido a efectos adversos atribuibles al medicamento.



• Los síntomas depresivos están interfiriendo con la capacidad del paciente para cooperar con el tratamiento médico.[2-4]

Hay escasez de ensayos clínicos aleatorios, controlados con placebo que evalúen los riesgos y beneficios de los antidepresivos en pacientes con cáncer y depresión o síntomas depresivos. Además, estos estudios están limitados por retos metodológicos y una carencia de representación más amplia de niños, adolescentes, adultos mayores de edad y grupos minoritarios.[5] En algunos casos de depresión en pacientes de cáncer, se puede indicar terapia antidepresiva. Una encuesta realizada por un período de dos años, sobre patrones de receta en pacientes oncológicos externos, encontró que se recetaron antidepresivos en un 14% de los pacientes.[6] En una revisión sistemática de farmacoterapias nuevas para el tratamiento de la depresión en adultos, la tasa de respuesta al tratamiento con antidepresivos fue de aproximadamente 54%.[7] La eficacia de las nuevas farmacoterapias es similar a los antiguos antidepresivos para los pacientes médicos en general, lo cual incluye a adultos de mayor edad y a aquellos pacientes con enfermedades coexistentes de tipo general o psiquiátricas.[7] La tasa de abandono del tratamiento debido a los efectos secundarios es de aproximadamente 11% con los antidepresivos nuevos y de 16% con los antidepresivos viejos.[7] Dada la carencia relativa de datos relacionados con el uso de antidepresivos en el entorno oncológico, en la práctica médica hay una considerable variedad en cuanto a recetar antidepresivos en los pacientes de cáncer. Mientras algunos estudios generalmente indican que cerca del 25% de los pacientes de cáncer están deprimidos, un estudio determinó que solamente 16% de estos pacientes estaban recibiendo medicamentos antidepresivos.[8]

Estudios antidepresivos

• Un ensayo clínico doble ciego, con placebo como control, llevado a cabo entre adultos y en el que se comparó la fluoxetina con la desipramina en el tratamiento de los síntomas depresivos en 40 mujeres con cáncer, mostró que ambos medicamentos fueron eficaces y bien tolerados. Por otro lado se encontró que la mejoría fue significativamente mayor en diversos indicadores de la calidad de vida, en aquellos pacientes que recibieron fluoxetina.[9]



• Un estudio comparó la paroxetina con la amitriptilina en el manejo de la depresión en mujeres con cáncer de mama. Ambos tratamientos resultaron igualmente eficaces. La paroxetina estuvo relacionada con unos efectos secundarios anticolinérgicos significativamente menores que la amitriptilina.[10]



• En un ensayo aleatorio controlado en el que se comparó la fluoxetina con un placebo, se encontró que los pacientes que recibieron fluoxetina mejoraron la calidad de vida y disminuyeron sus síntomas depresivos.[11] Mediante la utilización de un enfoque basado en los síntomas (similar al manejo de otros síntomas relacionados con el cáncer como el dolor o la náusea), este estudio evaluado para la depresión mediante el uso de un procedimiento de detección que consta de dos puntos, hace énfasis en la presencia de anhedonia (poco interés o placer en hacer cosas) y un humor depresivo o falto de esperanza. La mayoría de la muestra consistió en pacientes con síntomas depresivos que oscilaban de ligero a moderado, independientemente de si satisfacían el criterio diagnóstico para la depresión. La generalización mejoró mediante la inclusión de una muestra mixta de tipos de cáncer (por ejemplo, mama, torácico, genitourinario y gastrointestinal) de un entorno de atención oncológica predominantemente comunitario, un coeficiente hombre/mujer parejo y una muestra relativamente grande en tamaño (n = 163). Un subgrupo de pacientes en los que se identificó altos índices de síntomas depresivos fue el que obtuvo mayor probabilidad de beneficios del tratamiento.

Durante los últimos años, se han expuesto preocupaciones significativas acerca del riesgo del pensamiento y el comportamiento suicidas por el uso de antidepresivos en los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes. Desde el año 2003, los Estados Unidos y los organismos reguladores europeos han dirigido varias advertencias de salud pública sobre este tema. La primera advertencia emitida por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) alertó acerca de una posible relación entre los antidepresivos y el pensamiento y el comportamiento suicida en niños y adolescentes. En diciembre de 2003, el Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency del Reino Unido expidió una carta aconsejando contra el uso de antidepresivos en cualquier persona menor de 18 años.[12] En octubre de 2004, la FDA ordenó a las empresas farmacéuticas que agregaran una advertencia en un "sello de advertencia" en las etiquetas de todos los antidepresivos indicando mayor riesgo de tendencias suicidas en los pacientes pediátricos que tomaban antidepresivos. La FDA volvió a considerar este sello de advertencia para incluir a los adultos jóvenes menores de 25 años.[13] La advertencia nueva, cuidadosamente redactada recalca que el riesgo de tendencias suicidas se relaciona tanto con los antidepresivos como con la depresión. Además de exponer las inquietudes con respecto a un aumento de riesgo de tendencias suicidas en niños, adolescentes y jóvenes los adultos, la advertencia reconoce un efecto protector significativo de los antidepresivos en adultos de 65 años o más. El metaanálisis que condujo al sello de advertencia inicial para los pacientes pediátricos llegó a la conclusión de que los antidepresivos se relacionan con un aumento doble de ideación y comportamientos suicidas en comparación con la administración de placebo en los niños y los adolescentes. Un metaanálisis importante publicado en el Journal of the American Medical Association volvió a analizar los datos de los estudios de niños y adolescentes (incluidos siete estudios no incorporados en el metaanálisis inicial) mediante un modelo de efectos aleatorios. Mientras este reanálisis encontró un mayor riesgo general de comportamiento suicida o de ideación suicida compatible con el metanálisis anterior, las diferencias de riesgos compartidas resultaron ser más pequeña y estadísticamente insignificantes. Se han expuesto preocupaciones de que la consecuencia no intencional de las advertencias será el uso excesivamente restringido de los antidepresivos entre los que más se benefician y, en consecuencia, un aumento del riesgo de suicidio que la advertencia busca prevenir. Un estudio en el que se analiza datos de los Estados Unidos y holandeses indica una disminución de las recetas médicas del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) para los niños y los adolescentes desde que se impuso el sello de advertencia y un aumento simultáneo de las tasas de suicidio en esta población de pacientes. En el resumen, la ecuación de beneficios en función de los riesgos favorece el uso apropiado de los antidepresivos con un monitoreo cuidadoso de las tendencias suicidas. Es importante observar que ninguno de los estudios que condujeron al sello de advertencia negra incluyeron a los pacientes tratados por cáncer o se enfocaron en ellos. La experiencia clínica y los resultados de ensayos clínicos pequeños indican que los antidepresivos pueden ser administrados con seguridad a los pacientes adultos de cáncer, aunque no hay ningún ensayo clínico controlado amplio para apoyar esta posición. Cuando los antidepresivos se recetan a pacientes de cáncer, se debe establecer un plan cuidadoso de seguimiento ejecutado por individuos con pericia y se debe referir para consulta a los pacientes que no responden como se había previsto o que presentan otras preocupaciones.

La mayor parte de las recetas antidepresivas están dirigidas al tratamiento de un trastorno depresivo presente o síntomas depresivos significativos. Hay un estudio que apoya la idea del uso de antidepresivos para prevenir la depresión en aquellos pacientes que reciben altas dosis de interferón como terapia adyuvante contra melanomas malignos.[14] La lógica de este enfoque es que el tratamiento con dosis altas de interferón está relacionado con una tasa particularmente alta de depresión en esta población de pacientes y las citocinas proinflamatorias implicadas en los cambios biológicos que llevan a la depresión pueden reducirse directamente mediante el uso de antidepresivos. En este estudio doble ciego que incluyó a pacientes que recibieron altas dosis de interferón, 2 de los 18 pacientes en el grupo de paroxetina, desarrollaron depresión en las primeras 12 semanas de terapia en comparación con 9 de un total de 20 en el grupo que recibió placebo (riesgo relativo [RR] = 0,24; 95% intervalo de confianza [CI] 0,08–0,93). Más aún, en el grupo de paroxetina, los casos de interrupción del tratamiento fueron considerablemente menos (5% en comparación con 35% RR = 0,14; 95% CI 0,05–0,85). Se precisa de mayores estudios que confirmen estos hallazgos y que determinen si el uso de antidepresivos como profiláctico tiene algún beneficio en otros ámbitos de tratamiento.

La elección del antidepresivo depende de la anamnesis del paciente y de los problemas médicos concomitantes, de los síntomas relacionados con la depresión y cualquier reacción previa a medicamentos antidepresivos, así como los efectos secundarios relacionados con los fármacos disponibles.

Los tipos de medicamentos usados para tratar la depresión en pacientes con cáncer incluyen los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los fármacos analépticos o estimulantes del sistema nervioso central (o sea, anfetaminas). El cuadro siguiente indica los antidepresivos usados comúnmente y subraya las dosis iniciales que se usan en pacientes con cáncer. La sección de Comentarios y Efectos Secundarios identifica efectos secundarios específicos a los fármacos que pueden ser ventajosos o problemáticos según la situación clínica, pero que se deben tomarse en cuenta en la selección de medicamentos antidepresivos y en la observación de pacientes que reciben estos fármacos. Por lo general, hay un largo período de latencia (3–6 semanas) desde el momento en que comienza el tratamiento con medicamentos antidepresivos hasta el inicio de la respuesta terapéutica. En muchos casos, el tratamiento con antidepresivos comienza con dosis bajas seguidas de un período de dosificación gradual para lograr una respuesta óptima individualizada. Las dosis bajas iniciales pueden ayudar a evitar los efectos secundarios iniciales, pero escalar las dosis puede ser necesario a fin de obtener efectos terapéuticos. Para algunos fármacos, hay un marco terapéutico durante el cual las concentraciones de plasma están correlacionadas con la respuesta antidepresiva del paciente (como con la nortiptilina). Para los pacientes que reciben estos fármacos, la observación consecutiva de la concentración de fármacos guía la terapia y facilita la administración de una prueba terapéutica adecuada, ya que las concentraciones de plasma menores y mayores que los intervalos terapéuticos definidos se relacionan con la falla del tratamiento, respuestas subóptimas y, en el caso de concentraciones elevadas de fármacos, toxicidad innecesaria.

Al escoger entre los fármacos antidepresivos, vale la pena tener en cuenta los efectos secundarios que puedan proporcionar una ventaja clínica. Por ejemplo, algunos ATC como amitriptilina y los antidepresivos atípicos como la mirtazapina y la trazodona, pueden resultar útiles en los pacientes agitados o que tienen dificultad para dormir, ya que tienen efectos sedantes. Por consiguiente, suele iniciarse el tratamiento en la forma de una sola dosis diaria administrada al retirarse. Aunque la mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a los efectos sedantes de los antidepresivos con el tratamiento continuo, la necesidad de utilizar fármacos soporíficos puede disminuir al mejorar los síntomas depresivos.

Cuando se selecciona un antidepresivo, ya sea solo o en combinación, hay que tomar en cuenta lo siguiente:

• Enfocarlos hacia síntomas perturbadores específicos.



• Evaluar otros problemas médicos coexistentes que puedan recrudecerse con el uso de ciertos antidepresivos.



• Reducir al mínimo los efectos secundarios y evitar que empeore el estado actual de salud.



• Determinar la capacidad del paciente de ingerir dosis sólidas; el o ella puede ingerir antidepresivos en forma líquida (como la amitriptilina, nortriptilina, doxepina, fluoxetina). Como alternativa, algunos antidepresivos están disponibles en dosis parenterales (como la amitriptilina y la inyección de imipramina).



• Revisar la lista de medicamentos del paciente en busca de fármacos que pudieran reaccionar con los antidepresivos.

El mecanismo de acción postulado de los ISRS incluye el bloqueo de la recaptación neuronal de serotoninas, que conduce a la desensibilización de los receptores de retroalimentación serotonérgica. Todos los ISRS actualmente disponibles son igualmente eficaces; difieren principalmente en su seguridad, tolerabilidad, semivida e interacciones entre medicamentos. Si bien algunos efectos secundarios de algunos ISRS son más comunes que con otros, los efectos secundarios y la tolerancia puede diferir significativamente en pacientes individuales. Los ISRS se han convertido en el tratamiento de primera línea para los trastornos depresivos, debido a su mejor perfil de tolerancia del efecto secundario, especialmente en comparación con los ATC. Como se mencionó más arriba, los estudios de antidepresivos realizados con pacientes de cáncer se realizan principalmente con ISRS o ATC. Ninguno de los ensayos clínicos incluyó a niños o adolescentes tratados por cáncer o se enfocó en ellos.[16-19] En términos generales, los datos probatorios sobre la eficacia de los ISRS para tratar la depresión relacionada con el cáncer siguen siendo limitados; se necesitan más estudios para abordar la eficacia, seguridad, tolerabilidad y la interacción entre medicamentos en el contexto del cáncer y los tratamientos del cáncer. El British Committee on Safety of Medicines (Comité Británico sobre Inocuidad de los Medicamentos) consideró que solo uno de los IRSS (fluoxetina) tiene un balance favorable de riesgo frente al beneficio, pero que solo resulta beneficioso en uno de cada diez pacientes.[20] De modo compatible con este hallazgo, los análisis de estudios de niños y adolescentes estratificados por edad encontraron que, para niños menores de 12 años con depresión grave, solo la fluoxetina mostró beneficio en comparación con un placebo.[21] Como se hizo notar, ninguno de los niños o adolescentes participantes en estos estudios tenía cáncer, de forma que no hay informes disponibles que indiquen si hay un aumento adicional en el riesgo de efectos secundarios relacionados con el uso de IRSS después de haber sido expuestos a diferentes fármacos quimioterapéuticos o a radiación dirigida al sistema nervioso central (SNC). En los niños y adolescentes depresivos bajo tratamiento de cáncer, se debe utilizar un tratamiento de primera línea, alternativo, eficaz, conductual y farmacológico. Sin embargo, si los riesgos de depresión son significativos y se considerara el uso de un IRSS, es esencial consultar con un especialista en psiquiatría o neurología infantil y es crucial que se lleve a cabo una vigilancia estrecha en busca de efectos adversos potenciales. No se ha emitido advertencia alguna en cuanto al uso de IRSS en adultos.

Se desconoce cual debe ser la duración óptima de una terapia antidepresiva en pacientes a quienes se les trata los síntomas depresivos (y que no presentan un trastorno depresivo). Pacientes con trastorno depresivo y en general, aquellos que logran una respuesta beneficiosa a la farmacoterapia antidepresiva deben continuar el tratamiento durante un mínimo de 4 a 6 meses después que se resuelva la depresión. Cuando los pacientes dejan de tomar los medicamentos antidepresivos, las dosis de los ATC deben disminuirse aproximadamente 25% por semana para evitar un rebote colinérgico (por ejemplo, hipersalivación, diarrea). Sin embargo, en los pacientes que experimentan efectos adversos intolerables las dosis pueden reducirse rápidamente. Con la excepción de la fluoxetina, la reducción paulatina se recomienda cuando se disminuyen las dosis o se interrumpe el tratamiento de cualquier IRSS. Otros antidepresivos con una vida media corta, como la venlafaxina, también deben reducirse paulatinamente. Los síntomas causados por la suspensión del fármaco, tanto somáticos como psicológicos, suelen aparecer después de una interrupción abrupta, durante una interrupción intermitente cuando el paciente no se apega a las indicaciones de la receta y, a veces, durante la reducción de la dosis; aunque por lo general estos síntomas son benignos, breves y autolimitantes, pueden ser angustiosos y hacer que el paciente tenga que ausentarse de su trabajo o reduzca su productividad. Los síntomas leves pueden tratarse frecuentemente asegurándole al paciente que son temporales. Para los síntomas más graves, es necesario reinstituir la dosis original del antidepresivo y reducirla después más lentamente. Los síntomas de la interrupción pueden confundirse con una enfermedad física o recaída de la depresión y un diagnóstico errado puede dar como resultado pruebas y tratamiento costosos e innecesarios. Por lo tanto, los profesionales de la salud necesitan estar bien educados sobre los posibles efectos adversos de la interrupción de los IRSS.[22]

Los ATC pueden producir anomalías en la conducción miocárdica, por lo que se debe obtener los antecedentes cardiacos y un ECG reciente de los pacientes que antecedentes de problemas cardíacos. Muchos antidepresivos tricíclicos tienen un efecto sedante y, por lo tanto, el tratamiento comienza con dosis bajas al acostarse. La excepción principal es la desipramina, que algunos pacientes encuentran ligeramente estimulante y se puede administrar en la mañana para reducir el insomnio si este se presenta. Las dosis diarias se aumentan lentamente cada varios días o a intervalos semanales hasta que mejoren los síntomas. Muchos pacientes adquieren tolerancia a los efectos sedantes de los fármacos y las dosis totales pueden dividirse y administrarse durante las horas en que los pacientes están despiertos.

Aunque a los ATC todavía se les considera como los fármacos de primera línea para el tratamiento de la depresión mayor y severa, los IRSS cada vez se indican más, debido a la eficacia de los IRSS y al bajo riesgo de efectos secundarios de significación clínica relacionados con los ATC, tales como arritmia cardiaca, hipotensión y efectos anticolinérgicos. Además, los ATC son extremadamente tóxicos en dosis excesivas. Entre los efectos secundarios más comunes relacionados con los IRSS se encuentra la náusea, vómitos, diarrea, somnolencia, insomnio, dolor de cabeza, confusión, mareos, astenia y disfunción sexual. Los efectos secundarios primarios de los IRSS son los trastornos gástricos, períodos breves de ansiedad o agitación y anorgasmia en la mujer. El tratamiento con la sertralina se complica a veces con dispepsia, temblores y eyaculación retardada en los hombres.

El perfil farmacocinético de los IRSS hace posible administrarlos una sola vez al día, lo que mejora el apego del paciente a las indicaciones.[23] La sertralina y la paroxetina tienen una vida media de aproximadamente 20 horas, haciendo posible lograr concentraciones sistémicas estables dentro 1 semana después de comenzar el tratamiento o de alterar la dosis o el programa de administración. En contraste, las dosis repetidas parecen inhibir el metabolismo de la fluoxetina y en consecuencia tanto la fluoxetina como su metabolito activo, la norfluoxetina, pueden estar presentes en el cuerpo durante semanas después de haberse interrumpido el tratamiento.

Los médicos que recetan antidepresivos y observan a los pacientes deben también familiarizarse con el peligro potencial de que estos interactúen con otros medicamentos.[24] Los IRSS, la venlafaxina, nefazodona y mirtazapina son metabolizados por enzimas de citocromo P450; su farmacocinética puede alterarse o pueden afectar la eliminación de los fármacos metabolizados por las mismas enzimas. Sin embargo, hay grandes diferencias entre los IRSS y los metabolitos de los IRSS en cuanto a sus efectos sobre enzimas específicas de citocromo P450.[15] Por ejemplo, la fluoxetina y la norfluoxetina inhiben las isoenzimas CYP3A4, pero el metabolito es más potente que la fluoxetina y en vista de que su vida media es más larga, el potencial de obrar recíprocamente en otros fármacos puede persistir durante semanas después de haber interrumpido el tratamiento con fluoxetina.[25] Entender las similitudes y diferencias en su farmacología puede ayudar a los médicos a usar estos fármacos de manera óptima y a evitar actividad farmacocinética recíproca de droga a droga de importancia clínica. Además, como todos los IRSS están muy ligados a la proteína de la albúmina (± glicoproteína del ácido alfa-1), los médicos deben tener en cuenta la actividad recíproca potencial en otros medicamentos muy ligados a la proteína. Se prefiere la sertralina y la paroxetina en los pacientes con disfunción renal o hepática ya que se metabolizan y se excretan en forma de compuestos inactivos.[26]

• Bupropión

  Una alternativa singular a los tricíclicos y a los IRSS es el bupropión, antidepresivo sin igual en el tratamiento de personas con cáncer y depresión, especialmente cuando la depresión viene acompañada de fatiga. Desde el punto de vista farmacéutico, el bupropión es un ligero inhibidor de la recaptación de monoaminas y muestra una leve preferencia por la inhibición del transporte de dopamina; sin embargo, puede metabolizarse en sustancias activas, de actividad semejante a la anfetamina, que afectan la recaptación tanto de la dopamina como de la norepinefrina. El bupropión, por lo general, no ocasiona disfunción sexual; por lo tanto, puede ser útil en el tratamiento de pacientes que desean mantenerse activos sexualmente y de aquellos que han padecido de disfunción sexual con el uso de otros antidepresivos. El tratamiento con bupropión comienza con 75 mg una vez al día, preferiblemente en las primeras horas de la mañana. Al principio, debido al insomnio, la agitación y la intranquilidad motora que se relacionan a veces con el bupropión, es posible que el paciente necesite al acostarse un fármaco hipnótico o sedante de acción moderada o prolongada. El riesgo de convulsiones con el bupropión puede ser hasta cuatro veces mayor que el relacionado con otros antidepresivos. Cada dosis no debe exceder los 150 mg, cada incremento no debe ser mayor de 100 mg de bupropión diarios y se debe aumentar la dosis paulatinamente: por lo menos tres días después del incremento anterior. Como el riesgo de convulsiones aumenta notablemente en los pacientes que reciben bupropión en dosis de entre 450 mg y 650 mg, la dosis total diaria no debe exceder de 450 mg. El uso de bupropión está contraindicado en aquellos pacientes que tienen enfermedad maligna que afecta el cerebro y antecedente de trauma craneal o trastornos convulsivos [27] y en personas con antecedentes médicos de bulimia.[28]




• Venlafaxina

  La venlafaxina afecta la recaptación de norepinefrina y serotonina e intensifica la neurotransmisión de serotonina.[29] La venlafaxina no produce los mismos efectos secundarios molestos antimuscarínicos y antiadrenérgicos que los ATC; pero sí tiene efectos secundarios similares a los IRSS, especialmente náusea, dolores de cabeza, somnolencia y resequedad en la boca. En algunos pacientes, la venlafaxina puede ocasionar aumento sostenido de la presión arterial, ésta debe evaluarse antes de comenzar el tratamiento y observarse después de su inicio y cada vez que se aumente la dosis. La venlafaxina se administra dos veces al día, con alimentos.




• Trazodona y nefazodona

  Las principales acciones de los antidepresivos atípicos trazodona y nefazodona no se han establecido bien. Aunque ambos son antagónicos a la recaptación de serotonina, son mucho menos fuertes en este respecto que los IRSS. La trazodona es activa y ambos fármacos se metabolizan en compuestos que tienen actividad agonística en algunos receptores de serotonina (5–HT₁). Los dos fármacos pueden tener otros metabolitos activos que contribuyen a su actividad clínica.[29] Se ha observado que la nefazodona es útil en los pacientes de depresión agitada y quizás se tolere mejor que los IRSS. La nefazodona puede complicar el manejo de algunos pacientes ya que es un potente inhibidor de las isoenzimas hepáticas 3A4 del citocromo P450. Por lo tanto, su uso está relativamente contraindicado en pacientes que están recibiendo metadona y absolutamente contraindicado en aquellos pacientes que reciben terfenadina o astemizola.




• Mirtazapina

  Cada vez hay más experiencia clínica en el tratamiento del cáncer con la mirtazapina. Desde el punto de vista farmacológico, la mirtazapina es un antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico específico. Antagoniza competitivamente los receptores adrenérgicos alfa (alfa2) y los receptores de serotonina (5–HT₂ y 5–HT₃), que da como resultado la intensificación de la liberación de norepinefrina y la neurotransmisión noradrenérgica.[29,30] La sedación es el efecto secundario predominante de dosis bajas subterapéuticas (<15 mg/día) y algunos hechos anecdóticos indican que la sedación disminuye en dosis más elevadas. Otros efectos secundarios incluyen aumento de apetito, que puede dar como resultado aumento de peso, mareos, resequedad en la boca y estreñimiento.[31] Aunque tiene una estructura análoga a la mianserina (un antidepresivo que se vende en Europa), la mirtazapina raras veces ha sido implicada en la producción de discrasias sanguíneas severas, incluso a granulocitosis, como lo ha sido la mianserina.[32] Se sabe muy poco sobre la actividad recíproca de la mirtazapina con otros fármacos, pero se cree que tiene menos riesgo que los IRSS de obrar recíprocamente con otras drogas de manera clínica significativa.[33] La dosis inicial de mirtazapina es 15 mg por día al acostarse. La dosis se puede aumentar a intervalos de no menos de una a dos semanas hasta una dosis diaria máxima de 45 mg.

Las benzodiacepinas se pueden emplear para el tratamiento eficaz de la ansiedad que pudiera estar vinculada a la depresión. En los pacientes que reciben medicamentos antidepresivos y benzodiacepinas concomitantemente, éstas últimas pueden interrumpirse después de que los síntomas depresivos comiencen a disminuir, pero ambos fármacos se pueden continuar sin peligro, de ser necesario. Sin embargo, nunca debe interrumpirse abruptamente las benzodiacepinas, porque pueden presentarse síntomas de abstinencia con posibles convulsiones. Las dosis de las benzodiacepinas deben de disminuirse lentamente a razón de 25% aproximadamente cada 3 o 4 días.

La experiencia clínica nos indica que los fármacos analépticos (por ejemplo, metilfenidato y dextroanfetamina) son útiles administrados en dosis bajas en los pacientes que sufren de depresión, apatía, disminución de energía, mala concentración y debilidad.[34] Estos son particularmente útiles en aquellos pacientes con cáncer avanzado con una esperanza de vida limitada (pocas semanas o meses). Cuando se comparan con antidepresivos tradicionales como los ATC y los IRSS que toman entre 3 y 4 semanas en surtir efecto, los psicoestimulantes frecuentemente muestran sus propiedades antidepresivas a los pocos días de comenzar el tratamiento. Estos fármacos fomentan una sensación de bienestar, menos cansancio y mejor apetito. Los fármacos analépticos pueden ser útiles para contrarrestar los efectos sedantes de los opioides y, comparados con otros antidepresivos, resultan eficaces rápidamente. Los efectos adversos relacionados con los fármacos analépticos son el insomnio, la euforia y la inestabilidad del humor. Las dosis elevadas y el uso prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia o paranoia.

El metilfenidato y la dextroanfetamina se administran en dosis divididas durante los ciclos en que el paciente permanece normalmente activo para evitar trastornos del sueño, o sea, insomnio y excitación nocturna. Al igual que las benzodiacepinas, estas medicaciones se administran conjuntamente con los antidepresivos; se pueden empezar a administrar junto con un antidepresivo e interrumpirse cuando disminuyen los síntomas de la depresión.[35,36]

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) han sido poco utilizados en la población con cáncer debido a que los requisitos alimenticios del régimen sin tiramina suelen ser más difíciles de lograr en los pacientes que reciben tratamientos antineoplásicos. Los IMAO están contraindicados en los pacientes que están recibiendo opioides, simpatomiméticos y procarbacina a causa de la posibilidad de producir una crisis de hipertensión.

Los IMAO pueden causar reacciones adversas cuando se combinan con ciertos medicamentos y alimentos. Los IMAO interfieren con el metabolismo de la morfina y otros opioides y barbitúricos y puede conducir a disminución exagerada de la ventilación. Meperidina HCl (Demerol), el cual es un opioide, cuando se le combina con los IMAO, se le relaciona a casos de hipertensión, hiperpirexia, rigidez musculoesquelética, ataques y coma.[42] Reacciones exageradas de las antihistaminas, anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos pueden ser resultados secundarios de los trastornos metabólicos causados por los IMAO. Además los efectos hipoglicémicos de la insulina y las sulfonilureas orales pueden ser aumentados por los IMAO.

Los IMAO pueden también interactuar con ciertos fármacos anestésicos que se usan en cirugía.[43] Los pacientes de cáncer, en particular, pueden someterse con frecuencia a intervenciones quirúrgicas y por tanto deberían alertar a su anestesiólogo sobre todas los medicamentos utilizados. Los dolores postoperatorios no deberían tratarse con meperidina HCl. Los IMAO no deberían tomarse con procarbazina, la cual es un fármaco quimioterapéutico que se usa en el tratamiento de linfomas y tumores cerebrales o con otros antidepresivos.

La FDA ha aprobado recientemente un antidepresivo transdérmico que puede poseer un valor específico en el tratamiento del paciente con cáncer y depresión que no puede tragar o tomar sus medicamentos de forma oral. El antidepresivo selegilina (el cual se vende bajo la marca de fábrica EMSAM) es un IMAO irreversible. Hasta la fecha, dicho medicamento no se ha evaluado en el tratamiento de la depresión en pacientes con cáncer.

Muchas de las restricciones alimentarias comunes (dieta baja en tiramina) y las interacciones entre fármacos (no se debe usar el producto junto con meperidina, proposifona o metadona) son afines a la selegilina (ver el cuadro a continuación). Sin embargo, según el prospecto del envase del medicamento, el parche cutáneo de 20 mg (el cual administra 6 mg de selegilina en un periodo de 24 h) se puede utilizar sin las restricciones alimentarias que se encuentran en todos los IMAO que se comercializan hasta la fecha. Esta recomendación está sustentada por los estudios clínicos y otras pruebas presentadas por la FDA. Las dos dosis mayores, (el parche de 30 mg que administra 9 mg en 24 horas y el parche de 40 mg que administra 12 mg en 24 horas) conllevan las advertencias dietéticas usuales. La inocuidad y eficacia de este medicamento no ha sido evaluada en los pacientes de cáncer.

La selegilina es un MAOI no selectivo que inhibe no solo la enzima MAO-B en el sistema nervioso central, sino que también la MAO-A en otras partes del cuerpo. En las vías digestivas, MAO-A por lo general metaboliza la tiramina, una amina dietética que se encuentra en concentraciones altas en alimentos como los quesos añejos y el vino tinto. La descomposición de la tiramina en los intestinos impide que cantidades importantes de esta se absorban y circulen por el organismo. La tiramina es un vasotensor o hipertensor potente que provoca la constricción de los vasos sanguíneos, lo cual resulta en un aumento de la tensión sanguínea. Cantidades grandes de tiramina pueden ocasionar crisis hipertensivas, que resultarían en derrames cerebrales, ataques cardíacos, e incluso la muerte. Debido a que este medicamento se absorbe a través de un parche cutáneo, obviando la pared intestinal, se piensa que la selegilina transdérmica tendrá un efecto significativamente reducido en MAO-A en las vías digestivas. Además, en dosis más bajas, se piensa que la selegilina inhibe preferentemente el MAO-B mientras que en dosis más altas, tanto la isoenzimas A como B son afectadas. Con la significativa reducción de la inhibición del MAO-A de las vías digestivas, las restricciones dietéticas no se consideran necesarias en las dosis menores. Al tomar en consideración la administración de este medicamento, consultar con un farmacéutico sobre las varias clases de interacción de fármaco a fármaco. Este medicamento no ha sido evaluado en pacientes de cáncer.[45]

Los alimentos que contienen grandes cantidades de tiramina como el queso, hígado de pollo, chocolate, cerveza y vino pueden provocar hipertensión (la cual se manifiesta inicialmente como un dolor de cabeza) y disritmias cardiacas.

Ha habido un gran interés en el uso de la hierba de San Juan o corazoncillo (Hypericum perforatum) a manera de antidepresivo. Su uso ha sido promocionado ampliamente como un suplemento que actúa de forma positiva sobre el humor.

En los Estados Unidos los suplementos dietéticos están sometidos a las regulaciones que rigen los alimentos, no los medicamentos. Estos compuestos no requieren la aprobación de la FDA de los Estados Unidos a menos que los fabricantes aleguen que un producto en particular sirva como prevención o tratamiento de alguna enfermedad específica, lo que generalmente no es el caso en cuanto a la SJW. Debido a que no se requiere de una revisión en cuanto a la constancia en la fabricación de los suplementos dietéticos y ya que no hay normas específicas en cuanto a dosis y pureza, es probable que exista una considerable diferencia entre un lote y otro de todos aquellos productos que se promocionan como suplementos alimenticios, incluyendo la hierba de San Juan.

En las promociones de la hierba de San Juan se habla de mejoría en el humor y de actitud positiva. Generalmente esta hierba se expende sola o en combinación con otros suplementos como hierbas, vitaminas y minerales o combinadas con otros productos alimentarios como te etc. La FDA emitió un aviso en el que resalta los resultados de un estudio llevado a cabo en los Institutos Nacionales de Salud. En este estudio se muestra una interacción importante entre la hierba de San Juan y el indinavir, un inhibidor de la proteasa que se usa en el tratamiento de la infección por el VIH. En este estudio, la administración conjunta de indinavir y la hierba de San Juan, evidenció una disminución de la concentración de indinavir en el plasma, potencialmente debido a una inducción del pasaje metabólico del citocromo P450.[46]

A pesar de que su mecanismo de acción específico es desconocido, se presume que hay tres compuestos activos en dicha hierba. Uno de estos compuestos es un IMAO ligero (ver precauciones más arriba). Históricamente, los IMAO recetados se han usado en el tratamiento de la depresión, el mal de Parkinson, narcolepsia e hipertensión, pero difícilmente se usan hoy día. Entre los efectos secundarios de la hierba de San Juan se encuentran: sequedad bucal, mareos, trastornos gastrointestinales (GI), angustia, fatiga y confusión.

Un ensayo aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, en el que participaron 200 pacientes externos, adultos, con síntomas de depresión mayor, comparó la inocuidad y eficacia de la hierba de San Juan con un placebo. Este estudio fue diseñado con el objetivo de discutir las numerosas fallas metodológicas de la literatura actual [47] la cual sirvió como base para el metaanálisis que ha concluido que la hierba de San Juan es significativamente superior al placebo.[48] Este estudio constituye el primer informe en los Estados Unidos de un ensayo aleatorio de la hierba de San Juan en gran escala y controlado mediante placebo. Este estudio no respalda de manera significativa los efectos antidepresivos o antiansiolíticos de la hierba de San Juan. Cuando se le comparó específicamente con el placebo, no se encontró diferencia significativa en las tasas de respuestas de la muestra general de pacientes externos con síntomas de depresión mayor. Con base en los datos obtenidos de este ensayo, que indican una carencia de eficacia entre los pacientes depresivos recluidos en entornos de atención primaria, así como la carencia de ensayos positivos propiamente diseñados entre pacientes de cáncer, la hierba de San Juan no debe recomendarse en pacientes de cáncer con síntomas de depresión mayor.

Los cuadros siguientes resaltan sugerencias que pueden resultar útiles para determinar cuál medicamento es mejor utilizar para un paciente en particular. Los cuadros se enfocan en los efectos que estas medicaciones puedan tener además de sus efectos antidepresivos, que pueden disminuir o aumentar malestares en el paciente como la fatiga, el insomnio y la náusea y vómito.

Cabe mencionar que la terapia electroconvulsiva (TEC) es una terapia inocua y útil cuando otros tipos de intervenciones no han tenido éxito en aliviar el síndrome depresivo que puede complicarse y poner en peligro la vida de pacientes con cáncer tratable.[49,50] Sin embargo, hay que observar que la experiencia en el uso de TEC en pacientes bajo tratamiento con mirtazapina y trazodona, es limitada y no hay ensayos clínicos que establezcan el uso de TEC en pacientes tratados con los IRSS. Aquellos pacientes que toman fluoxetina raras veces presentan ataques epilépticos prolongados.

Tradicionalmente, la sintomatología depresiva era controlada con psicoterapia introspectiva, la cual es bastante útil para algunas personas con cáncer. Para muchas otras, estos síntomas se manejan mejor con una combinación de intervención de crisis, psicoterapia breve de apoyo y técnicas cognitivas-conductuales.

Se ha ofrecido la psicoterapia para la depresión de varias formas. La mayoría de las intervenciones han estado limitadas por el tiempo (entre 4 y 30 horas), se han ofrecido en formatos individuales y en grupos pequeños; han incluido un componente educativo estructurado sobre el cáncer o un componente de relajación específico.[51]

La psicoterapia cognitiva-conductual ha sido uno de los tipos de terapias más destacados que se han analizado en las últimas investigaciones. Las intervenciones cognitivas-conductuales se centran en la alteración de estrategias específicas para la adaptación con el propósito de mejorar el reajuste general y centrarse típicamente en pensamientos específicos y su relación con las emociones y los comportamientos. Comprender y modificar los pensamientos propios puede cambiar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompañan. Por ejemplo, pensamientos frecuentes, intrusivos, incontrolables sobre pérdida, cambios en la vida o muerte pueden llevar a problemas de concentración y desencadenar sentimientos de tristeza, culpa y desprecio de sí mismo. A su vez, estos sentimientos pueden aumentar el sueño, la retracción y el aislamiento. Una intervención cognitiva-conductual se centra en los pensamientos intrusivos, suele cuestionar su validez o justificación y toma nota de los patrones específicos de las perturbaciones cognitivas. Simultáneamente, los pacientes formulan estrategias cognitivas específicas de adaptación que están diseñadas para modificar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompañan. El resultado final es un mejoramiento en la adaptación, se afianza el reajuste y mejora la calidad de vida general.

Otras metas de la psicoterapia comprenden el aumento de las aptitudes para la adaptación, la reducción directa de las alteraciones, el mejoramiento de las aptitudes para resolver problemas, la movilización de apoyo, la reformulación de pensamientos negativos o autodestructivos y la creación de un vínculo personal estrecho con un prestador de atención de salud informado y empático.[52-56] La consulta con un miembro del clero o de un departamento pastoral también puede ser útil para algunas personas.

Las metas específicas de estas terapias son las siguientes:

• Atender a las personas con cáncer y a sus familias respondiendo preguntas sobre la enfermedad y su tratamiento, aclarar conceptos, corregir malentendidos, inspirar confianza sobre la situación y normalizar las respuestas a la enfermedad y su efecto en la familia. Explorar la situación actual con la persona y la relación que esta situación tiene con sus experiencias anteriores con el cáncer.



• Prestar asistencia en la solución de los problemas, reforzar las defensas usuales de adaptación del paciente y ayudar a éste y a la familia a crear mejores mecanismos útiles y adaptables para enfrentar situaciones. Identificar mecanismos inadecuados de adaptación y ayudar a la familia a formular estrategias alternativas para resolver la problemática. Explorar áreas estresantes relacionadas (por ejemplo, la función de la familia y los cambios en el estilo de vida) y animar a los miembros de la familia a que se apoyen unos a otros y que compartan sus preocupaciones entre sí.



• Cuando el enfoque del tratamiento cambia de la cura a la paliación, hacer hincapié enfáticamente en que si bien el tratamiento curativo ha terminado, el equipo tratará decididamente los síntomas como parte del plan de paliación; que la persona y la familia no serán abandonados y que el personal trabajará muy arduamente para mantener la comodidad, controlar el dolor y mantener la dignidad de la persona y de los miembros de la familia.

Los grupos de apoyo para personas con cáncer pueden ser otras terapias útiles en el tratamiento de estos pacientes.[57,58] Las últimas intervenciones en grupos de apoyo han demostrado un efecto importante en los trastornos del estado de ánimo, el uso de estrategias positivas para adaptarse, el mejoramiento de la calidad de vida y las respuestas positivas inmunes.[59-61] Los grupos de apoyo pueden encontrarse a través de The Wellness Community (organismo de beneficencia social), la Sociedad Estadounidense de Lucha contra el Cáncer y muchos otros recursos de la comunidad como los departamentos de trabajo social de centros médicos u hospitales.

La psicoterapia como tratamiento de la depresión en la población adulta general enferma mental ha sido objeto de mucha investigación y se ha determinado su eficacia.[62] Los últimos exámenes han concluido también que la psicoterapia es una intervención eficaz para los pacientes de cáncer que padecen depresión.[51,63] En estudios diseñados para prevenir la depresión (es decir, pacientes no seleccionados por sus síntomas depresivos) los efectos de la intervención son positivos, si bien se han notificado grados pequeños a moderados (los grados de los efectos oscilan entre 0,19 y 0,54).[51] No obstante, en esos estudios en los cuales se seleccionó intencionalmente a pacientes porque presentaban síntomas depresivos, los efectos de las intervenciones fueron fuertes (grado del efecto, 0,94).[63] Un grado del efecto de 0,94 indica que el paciente medio en el grupo de tratamiento tuvo ventajas, en comparación con casi 82% de los pacientes en el grupo de control.

Un ensayo clínico aleatorio bien diseñado de una intervención cognitiva-conductual para pacientes de cáncer deprimidos investigó el efecto de la instrucción para la solución de los problemas en los síntomas de depresión.[64] La intervención comprendió 10 sesiones individuales semanales de terapia de 1,5 hora de duración centradas en la instrucción para resolver problemas eficazmente. Se hizo hincapié en las tareas para la solución de problemas, como capacidad para a) definir y formular mejor la naturaleza de los problemas, b) generar una gama amplia de soluciones alternativas, c) evaluar sistemáticamente las consecuencias de una solución mientras se toma una decisión sobre una opción óptima y d) evaluar el desenlace después de la aplicación de una solución. Se encargó tarea para el hogar entre las sesiones pertinente a cada paso, los pacientes recibieron un manual escrito y se los instó a que lo consultaran a medida que surgiesen problemas. Se asignaron aleatoriamente ciento treinta y dos pacientes con cáncer al tratamiento para la solución de problemas o a un control en lista de espera. Los resultados generales revelaron mejor capacidad para solucionar problemas y disminuciones considerables desde el punto de vista clínico en los síntomas de depresión.

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Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer

Población y estadística

Los estudios indican que la incidencia de suicidio en los pacientes con cáncer puede ser similar a la de la población en general o hasta de dos a diez veces más frecuente. Algunos estudios indican que, aunque relativamente pocos pacientes con cáncer cometen suicidio, ellos enfrentan un riesgo de suicidio mayor.[1-3] Un estudio basado en la población que utilizó información del Cancer Registry of Norway conectado al Register of Deaths at Statistics Norway, informó sobre un aumento relativo del riesgo de suicidio en la década de 1990–1999 en los primeros dos años después de haber recibido el diagnóstico tanto en hombres como mujeres; sin embargo, el riesgo relativo para las mujeres no fue significativo. El riesgo resultó más alto para ambos sexos durante los primeros meses después del diagnóstico y se observó un disminución significativa en el riesgo relativo con el pasar de los años.[4] Los pensamientos suicidas pasivos son relativamente comunes en los pacientes con cáncer. Las relaciones entre la tendencia suicida y el deseo de una muerte apresurada, solicitudes de ayuda al médico para cometer suicidio o eutanasia son complejas y poco entendidas.[5] Los hombres con cáncer tienen claramente un riesgo mayor de cometer suicidio comparados con la población en general, con un riesgo relativo alto de 2,3.[1,2] La sobredosis con analgésicos y sedantes es el método más común de suicidio entre las personas que padecen de cáncer,[1,2] y la mayoría de los suicidios relacionados con el cáncer ocurren en casa. Los informes identifican una mayor incidencia de suicidio en los pacientes con cáncer oral, faríngeo y pulmonar, y en pacientes VIH positivos con el sarcoma de Kaposi.[1,2,5] La incidencia real de suicidio en pacientes con cáncer es probablemente subestimada, especialmente por la renuencia a informar de la muerte por suicidio en estas circunstancias.[6]

Los siguientes son los factores de riesgo de suicidio en la población con cáncer:

Factores generales de riesgo

• Antecedentes de trastornos psiquiátricos anteriores, especialmente los relacionados con un comportamiento impulsivo (por ejemplo, trastornos indeterminados de la personalidad).
• Antecedentes de suicidio en la familia.
• Antecedentes de intentos previos de suicidio.
• Depresión.
• Abuso de drogas.
• Muerte reciente de un amigo o cónyuge.
• Escaso apoyo social.

Factores de riesgo específicos al cáncer

• Cáncer oral, faríngeo y pulmonar (frecuentemente relacionado con el uso excesivo de alcohol y de tabaco).
• Estadio avanzado de la enfermedad y pronóstico precario.
• Confusión y delirio.
• Dolor controlado inadecuadamente.
• Presencia de síntomas deficitarios (por ejemplo, pérdida de movilidad, pérdida de control del intestino y de la vejiga, amputación, pérdida sensorial paraplejia, incapacidad para comer y deglutir, agotamiento y fatiga).

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Análisis, evaluación y manejo de los pacientes suicidas

Evaluación

Los pacientes con tendencias suicidas requieren de una evaluación cuidadosa. En la evaluación del suicidio, es importante reconocer que el riesgo de suicidio aumenta cuando el paciente nos informa que sufre de ideación (por ejemplo, pensamientos suicidas) y de un plan elaborado (por ejemplo, descripción de los medios para llevarlo a cabo). El riesgo continúa en aumento hasta el punto en que el plan se convierte en letal. La capacidad letal se determina mediante la evaluación de las probabilidades de que se consiga la muerte, si dicho plan es llevado a cabo. Algunos de los factores a tomar en cuenta para establecer la capacidad letal, incluyen la disponibilidad de medios, reversibilidad de los medios (si una vez puesto el plan en marcha, se puede parar) y la proximidad de encontrar ayuda. En el caso del paciente de cáncer que nos informa padecer de ideación de tipo suicida, es esencial determinar si la causa subyacente es una enfermedad depresiva o una expresión del deseo de tener el control último sobre síntomas intolerables.[1] La pronta identificación y tratamiento de una depresión grave son esenciales para reducir el riesgo de suicidio en pacientes de cáncer. Los factores de riesgo, especialmente la desesperación (la cual es un factor de predicción todavía más fuerte que la depresión), deberán ser evaluados cuidadosamente.[2] El determinar el grado de desesperanza no es tan claro en el paciente con enfermedad avanzada sin esperanza de curación. Es importante evaluar las razones subyacentes de la desesperación que pueden estar relacionadas con el temor de una muerte dolorosa, con un control deficiente de los síntomas o con sentimientos de desamparo.[3] En un estudio con 220 pacientes de cáncer, que fueron diagnosticado con depresión mayor, después de haber sido referidos a la consulta psiquiátrica, aproximadamente el 50% tuvieron ideas suicidas. En un análisis retrospectivo para vaticinar las ideas suicidas, los investigadores encontraron que aquellos que tuvieron más síntomas de depresión mayor y función física precaria, tuvieron mayores ideas suicidas.[4]

El establecimiento de una buena relación es de importancia vital para trabajar con pacientes de cáncer con tendencias suicidas, pues sirve como base para otras intervenciones. El profesional clínico tiene que creer en que el hecho de hablar sobre suicidio no va a causar que el paciente lo intente. Al contrario, hablar sobre el suicidio da legitimidad a esta preocupación y permite a los pacientes describir sus sentimientos y temores, proporcionándoles un sentido de control.[5] Deberá mantenerse una relación terapéutica de apoyo, la cual refleja la actitud de que se pueden hacer muchas cosas para aliviar el dolor emocional y físico. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor.) Deberá iniciarse una estrategia psicoterapéutica orientada a intervenir en la crisis que ponga en movimiento al máximo el sistema de apoyo del paciente. Los síntomas que contribuyen (por ejemplo, el dolor), deberán ser controlados agresivamente y se deberá tratar la depresión, la psicosis, agitación y las causas subyacentes del delirio.[5] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Trastornos cognitivos y delirio.) Estos problemas son tratados con mayor frecuencia en el hospital o en la casa; aunque rara, la hospitalización psiquiátrica puede ser útil cuando hay una indicación clara y la condición médica del paciente es estable.[5]

En la práctica clínica, la meta en el manejo de pacientes suicidas es prevenir el suicidio que surge como una forma de desesperación debido a que los síntomas no han sido adecuadamente controlados. Un sufrir prolongado conlleva muchas veces a la desesperación. Por tanto es primordial un manejo eficaz de los síntomas para evitar la angustia en este tipo de pacientes.[5] Estos pacientes que se encuentran en su último estadio, se ven imposibilitados de mantenerse alertas sin experimentar grados altos de dolor físico y emocional. Esto los lleva frecuentemente a pensamientos suicidas o a peticiones para que se les ayude a morir. Tales pacientes pueden necesitar sedantes para aliviar su aflicción. En la práctica el número de tales pacientes es extremadamente variable. Informes sobre los tratamientos sedantes al final de la vida hacen resaltar una terminología confusa de descriptores y problemas percibidos.[7,8] Además, la distribución de pacientes bajo sedación al final de la vida varía de 3% a 52%. El asunto es que en pacientes enfermos en fase terminal el uso de sedantes es polémico, pero se está convirtiendo en una práctica cada vez más aceptada, especialmente en los hospicios.[3]

Habrá veces en que será sumamente importante limitar el acceso del paciente a ciertos medicamentos potencialmente mortales sobre todo a aquellos pacientes potencialmente suicidas. Cuando se impone esta limitación es importante sopesar el efecto que esto puede tener en el manejo adecuado de los síntomas versus el riesgo de suicidio, ya que unos síntomas precariamente controlados pueden contribuir al riesgo en si. Aún más, con frecuencia los pacientes suicidas disponen de otros medios para llevar a cabo su propósito y esto también debe evaluarse. Entre las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio está el contacto frecuente para reevaluar el riesgo de suicidio y lograr el control de síntomas, así como la entrega regular de cantidades limitadas de medicamento que facilitan una rápida titulación de la dosis para cuando sea necesario un manejo eficaz de síntomas precariamente controlados. En aquellos pacientes que reciben opioides de manera parentético o intratecal, el uso de bombas programables y con acceso limitado a su programación, y cartuchos inaccesibles o encerrados bajo llave, pueden proveer un elemento adicional de seguridad.

Entre las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio entre los pacientes de cáncer se incluyen las siguientes:

• Usar medicamentos que actúen rápido para aliviar la aflicción (por ejemplo, una benzodiacepina para la ansiedad o un estimulante para la fatiga) mientras se esperan los efectos clínicos de la terapia antidepresiva.



• Prestar de manera escrupulosa, mucha atención al manejo de los síntomas.



• Limitar el acceso como corresponde a las cantidades de medicamentos que son letales en sobredosis.



• Mantener un contacto frecuente y supervisar de cerca al paciente.



• Evitar que el paciente tenga que pasar largos períodos de tiempo solo.



• Buscar apoyo para el paciente.



• Evaluar cuidadosamente las respuestas psicológicas del paciente en cada punto de crisis durante el curso de la enfermedad.

Cuando el suicidio complica el sentimiento de luto, la pérdida puede ser especialmente difícil para los sobrevivientes. Un conjunto de reacciones que comprende sentimientos de desamparo, rechazo, ira, alivio, culpa, responsabilidad, negación, identificación y vergüenza pueden ocurrir. Muchos factores modifican este modelo de reacciones: la naturaleza e intensidad de la relación, la naturaleza del suicidio, la edad y condición física del difunto, la red que se considera de apoyo, la capacidad del sobreviviente para sobrellevar la situación y su formación cultural y religiosa.[5] Es importante atender a los sobrevivientes durante el período de luto. Los grupos de apoyo mutuo son útiles para reducir el aislamiento, al proporcionar la oportunidad de desahogar sentimientos y de encontrar formas para sobrellevar las consecuencias del suicidio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Pérdida, pena y duelo.)

Las reacciones del personal frente al suicidio de un paciente, son similares a las que se ven en los miembros de la familia, aunque frecuentemente ellos no sienten que tienen el mismo derecho de expresarlas y también pueden incluir el cuestionar su criterio profesional. Con frecuencia es útil para el personal conducir una autopsia psicológica en un intento de comprender por qué y cómo ocurrió el suicidio, los signos y síntomas de riesgo, y de qué manera se puede alterar la rutina diaria para prevenir problemas semejantes en el futuro.[5]

El principio de respetar y promover la autonomía del paciente ha sido una de las fuerzas directrices detrás del movimiento sobre centros de cuidados paliativos y de los asuntos relacionados con el derecho a morir, que van desde respetar los testamentos en vida hasta promover la eutanasia. Esto puede crear un conflicto entre la autonomía del paciente y la obligación del médico de salvar una vida.[9]

Aunque las respuestas a las cuestiones sobre eutanasia y sobre el suicidio con ayuda del médico pertenecen al ámbito de las leyes, la ética y la filosofía. No obstante, el médico y demás personal sanitario tienen funciones clínicas esenciales que desempeñar, al abordar y dilucidar estos asuntos cuando trabajan con pacientes deprimidos enfermos, en fase terminal.[1,10-15] Además, asuntos culturales y religiosos pueden influir poderosamente en este proceso de toma de decisión. Una encuesta hecha en el 1994, indica que los médicos de hospicios favorecen decididamente el control vigoroso del dolor y el derecho de los pacientes de rehusar ser conectados a una máquina que le sostenga sus signos vitales, aun cuando la vida se acorte como resultado. Sin embargo, estos médicos se oponen fuertemente a la eutanasia o al suicidio con ayuda médica, haciendo claramente una distinción profunda entre estas dos intervenciones.[9] Con frecuencia, a los pacientes que solicitan específicamente el suicidio con la ayuda del médico, se les puede recetar medidas que aumenten su comodidad, le alivien los síntomas y le eviten pensar en tomar medidas drásticas.[1] Un reciente estudio indica que el estar de acuerdo con la eutanasia está relacionado con ser varón, carencia de creencias religiosas y creencias generales acerca del sufrimiento de los pacientes de cáncer.[16] En 1995, un estudio de personas con cáncer avanzado que consistentemente expresaron su deseo de morir indica que este deseo esta relacionado con la presencia de depresión. Los pacientes que desean morir deben ser evaluados cuidadosamente y tratarles la depresión según sea necesario. No se ha estudiado si su deseo de morir persiste o disminuye con la mejora de los trastornos del estado de ánimo.[17] Es importante mantener una relación profesional en la que se toman decisiones compartidas desde el principio y durante todo el proceso.[18] (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Etapa final de la vida.)

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9. Miller RJ: Supporting a cancer patient's decision to limit therapy. Semin Oncol 21 (6): 787-91, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Masdeu JC: Physician-assisted suicide and euthanasia. JAMA 276 (3): 196-7, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Siegler M: Is there a role for physician-assisted suicide in cancer? No. Important Adv Oncol : 281-91, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
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16. Suarez-Almazor ME, Newman C, Hanson J, et al.: Attitudes of terminally ill cancer patients about euthanasia and assisted suicide: predominance of psychosocial determinants and beliefs over symptom distress and subsequent survival. J Clin Oncol 20 (8): 2134-41, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
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Consideraciones pediátricas sobre la depresión

La información concerniente a la incidencia de la depresión entre niños saludables es de carácter limitada. Un estudio en niños que asisten a la consulta pediátrica, mostró que 38% tuvieron problemas que requirieron de una intervención mayor por parte del psiquiatra. Otro estudio que constó con la presencia de niños entre las edades de 7 a 12 años mostró una incidencia de depresión de 1,9%. Si esto se aplica a la población general de los Estados Unidos, los resultados muestran que 40.000 niños de 12 años están deprimidos. Los maestros han estimado que entre 10% a 15% de sus estudiantes están deprimidos. La Comisión Conjunta sobre Salud Mental Pediátrica indica que 1,4 millones de niños por debajo de los 18 años de edad, necesitan de ayuda inmediata por trastornos como la depresión; solo una tercera parte de estos niños recibe ayuda por estos trastornos.[1]

La mayoría de los niños pueden lidiar con el caos emocional ocasionado por el cáncer y no solo dar muestras de adaptación, sino también de crecimiento y desarrollo psicosocial positivo. Sin embargo, una minoría de estos presentan problemas psicológicos tales como depresión, ansiedad, trastornos del sueño y dificultad en las relaciones interpersonales, así como no querer seguir el tratamiento indicado. Estos niños requieren ser referidos a un especialista en salud mental para ser tratados.[2]

En uno de los primeros estudios sobre la depresión en niños con cáncer, 114 niños y adolescentes fueron estudiados, y en un 59% se encontró que tenían problemas psiquiátricos ligeros.[3] Un estudio realizado que contó con 17 adolescentes y 21 pacientes de pediatría oncológica, en los que a todos se le suministró un inventario para que mediante un informe personal registrasen los acontecimientos psicosociales de su vida, mostró que las muestras de los adolescentes tenían un grado medio de síntomas depresivos, similar a los de la población general. La muestra de pediatría oncológica mostró un índice marcado de síntomas depresivos mucho más bajo comparados a los de la población general.[4] Se evaluó a 41 sobrevivientes adolescentes de cáncer infantil mediante el uso de cuestionarios y entrevistas para determinar el estatus psicosocial de los sobrevivientes; la mayoría de los sobrevivientes funcionaban bien y los casos de depresión eran raros.[5] Un estudio mostró datos interesantes acerca de pacientes sobrevivientes al cáncer por largo tiempo y sus respectivas madres, en el que se comparó a los sobrevivientes con un total de 92 niños saludables. Los resultados indicaron que la mayoría de los antiguos pacientes funcionaban dentro de los límites normales. No era de sorprender que los niños que experimentaron efectos severos hacia el final, mostraban más síntomas depresivos.[6] Un investigador analizó las características de las consultas psiquiátricos en un centro de oncología pediátrica y encontró que los trastornos del ajuste era el principal diagnóstico psicosocial. Estos resultados son similares a los obtenidos en pacientes de cáncer adulto. Este estudio también encontró que las reacciones de ansiedad eran más comunes en los pacientes pediátricos más jóvenes; los trastornos depresivos fueron más comunes en los pacientes de mayor edad.[7] En un estudio que se condujo en 1988 con una muestra de 30 pacientes de cáncer adolescentes, se encontró que la tasa de depresión mayor no fue superior a la de la población en general.[8] En una revisión, se encontró una incidencia de depresión del 17% al usar el criterio del Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, 3ra edición según se informó.[9]

La mayoría de los sobrevivientes de cáncer mostraron una mayor capacidad de recuperación y un éxito mayor en su reajuste psicológico tanto al tratamiento como a la enfermedad. A pesar de las pruebas de adaptaciones exitosas, la mayor parte de los estudios nos muestran documentación sobre un importante subgrupo de pacientes sobrevivientes que experimentan dificultades psicológicas.

El término depresión hace referencia a un síntoma, un síndrome, un grupo de respuestas psicológicas o a una enfermedad.[1] La duración e intensidad de la manifestación conductual (por ejemplo, tristeza) determinará la diferencia entre síntomas y trastornos. Por ejemplo, una actitud de tristeza puede ser la respuesta que un niño tiene ante el trauma y, normalmente, es de corta duración. Sin embargo, una enfermedad depresiva, se caracteriza por una duración prolongada y viene acompañada de insomnio, irritabilidad, cambio en los hábitos alimenticios y un deterioro en el ajuste escolar y social. Siempre que un problema conductual se muestre persistente, hay que pensar en la depresión. La depresión no se refiere a los períodos transitorios de tristeza, sino más bien a un trastorno que afecta el desarrollo e interfiere con el logro de obtener el máximo desarrollo del potencial innato en el niño.[1]

Algunas de las manifestaciones de depresión en el niño de edad escolar, incluyen la anorexia, letargo, conducta triste, agresividad, sollozos, hiperactividad, somatización, miedo a la muerte, frustración, sentimientos de tristeza o desesperanza, autocrítica, soñar despierto con frecuencia, baja estima propia, rehusar ir a la escuela, problemas de aprendizaje, movimientos taciturnos, hostilidad vacilante hacia padres y maestros y pérdida de interés en actividades que antes le resultaban placenteras. El diferenciar estos síntomas de las respuestas conductuales a estadios normales del desarrollo es muy importante.[1]

La evaluación de la depresión incluye la determinación de la situación familiar del niño, madurez emocional, capacidad para lidiar con la enfermedad y el tratamiento, edad, grado de desarrollo del niño, experiencia previa con otras enfermedades y fortaleza del ego.[10]

Una evaluación exhaustiva de la depresión infantil es la base para un diagnóstico y tratamiento certero. La evaluación de la situación del niño, así como de la situación familiar de este, se enfoca en los antecedentes pediátricos de salud, conducta del niño observada por el profesional mismo, o por otros (como los padres o maestros), entrevista con el niño y el uso juicioso de pruebas tales como la del Inventario de la Depresión de Beck o el Listado de la Conducta Infantil.[10]

Al discutir el diagnóstico de la depresión infantil, los expertos normalmente hacen hincapié en la importancia de entender la depresión infantil como un ente aparte. Esto debido al hecho de que hay asuntos relacionados con el desarrollo pediátrico que difiere del de los adultos.[11]

En un modelo de trastornos afectivos infantiles se utiliza explícitamente los siguientes criterios:[12]

• Humor disfórico (con niños menores de 6 años de edad deberán tener una expresión facial triste).
• Por lo menos cuatro de las siguientes señales o síntomas presentes cada día durante por lo menos 2 semanas:
  • Problemas de apetito.
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Agitación o retardo psicomotor.
  • Pérdida de interés o placer en sus actividades cotidianas (los niños menores de 6 años deben mostrar también señal de apatía).
  • Fatiga o pérdida de energía.
  • Sentimientos de inutilidad o de no valer nada, autorreproche o sentimientos de culpa excesivos o inapropiados.
  • Reducción en la capacidad de pensar o concentrarse.
  • Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

Los regímenes de tratamiento implementados en la depresión pediátrica reflejan modelos teóricos, etiología y manifestaciones del trastorno.[1] Generalmente, se utiliza psicoterapia de grupo e individual como la modalidad de tratamiento primario y están dirigidas a ayudar al niño a dominar sus dificultades y hacer que el niño se desarrolle de forma óptima. La terapia de juego se puede usar como una forma de explorar la visión que el niño o niña tiene de sí mismo(a), de la enfermedad y de su tratamiento. El niño necesita recibir ayuda desde el principio para explorar y entender, en un grado apropiado para su edad de desarrollo, el diagnóstico de cáncer y el tratamiento correspondiente.[1]

Como en el caso de la depresión de adultos con cáncer, hay muy pocos estudios, si es que hay alguno, que revelen el uso de antidepresivos en niños con cáncer. Un autor describió los que fueron respuestas clínicas rápidas a dosis bajas de (<2 mg por kg/día) imipramina o amitriptilina usadas en ocho niños depresivos con cáncer.[13] Otro autor describió el uso de las benzodiacepinas como lorazepam, diazepam, alprazolam y clonazepam para el tratamiento de los trastornos ansiolíticos. Los ensayos con benzodiacepinas deben ser de curso breve. Este tipo de medicamentos deben ser reducidos de manera gradual antes de interrumpirse completamente.[14]

Se ha rendido un informe sobre el uso combinado de antidepresivos tricíclicos y neurolépticos en el manejo de tres niños con síntomas severos de depresión y ansiedad. Los niños estudiados se encontraban ya en la fase terminal de su enfermedad y se le trato con una combinación de amitriptilina y haloperidol en dosis baja. Los grados de ansiedad y depresión disminuyeron, y este tipo de intervenciones permitió al paciente y sus familiares lidiar con la idea de la muerte.[15]

Hay una preocupación significativa sobre el suicidio como efecto secundario de los inhibidores de recaptación de la serotonina (IRSS) que ha llevado a la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos a emitir una advertencia sobre su utilización que incluye una advertencia sobre la importancia de una vigilancia cuidadosa de los riesgos potenciales.[16] Antes de que esta advertencia sanitaria de la FDA fuese publicada, la experiencia clínica como los resultados de ensayos clínicos pequeños indicaron que los antidepresivos pueden ser administrados de forma inocua en pacientes oncológicos adultos, aunque no hay ensayos clínicos controlados que apoyen esta postura. El cociente riesgo/beneficio para el uso de IRSS puede no resultar tan favorable en niños y adolescentes. Varios ensayos clínicos multicéntricos, doble ciegos, aleatorios y controlados mediante placebo que utilizaron IRSS con niños y adolescentes con trastornos depresivos profundos pero no con cáncer, encontraron que la fluoxetina inducía a una mejoría modesta,[17,18] paroxetina,[19] y sertralina.[20] Estas mejorías fueron contrarrestadas con informes sobre serios efectos secundarios entre lo que se contaban un deterioro en los síntomas psiquiátricos, un aumento en los pensamientos y gestos suicidas, aumento en los problemas de conducta u hostilidad con la paroxetina [19] y suicidio e intentos de suicidio con la sertralina.[20] Ninguno de estos ensayos clínicos han incluido o se han enfocado en niños o adolescentes con cáncer bajo tratamiento. La preocupación sobre riesgo y beneficio ha alcanzado el grado de preocupación regulatoria internacional. La Agencia de regulación de medicamentos y productos para la atención sanitaria de Gran Bretaña ha recomendado que la mayoría de los fármacos en la categoría IRSS no se utilicen con niños y adolescentes,[21] y la FDA elevó preocupaciones similares en un informe escrito y subsiguientemente emitió un aviso sobre advertencias especiales.[16] Un metanálisis importante publicado en el Journal of the American Medical Association volvió a analizar los datos de los estudios en niños y adolescentes [22] (incluso siete estudios que no se consideraron en el metanálisis inicial [23]) usando un modelo de efectos aleatorios. Mientras este reanálisis encontró un riesgo general mayor de ideación suicida o de intentos de suicidio compatible con el metanálisis inicial, las diferencias de riesgos compartidas resultaron ser más pequeñas y estadísticamente insignificantes.[22] Es más, otro estudio que examinó los datos estadounidenses y holandeses indica una disminución en las prescripciones de ISRS para niños y adolescentes, y un aumento simultáneo de las tasas de suicidio en esta población de pacientes desde que se emitió la Notificación de Salud (Health Advisory) de la FDA.[24] En resumen, la ecuación de beneficios en función de los riesgos favorece el uso apropiado de los antidepresivos con monitoreo cuidadoso de las tendencias suicidas.[25] El Comité Británico sobre Inocuidad de los Medicamentos consideró que solo uno de los IRSS (fluoxetina) tiene un balance favorable de riesgo frente al beneficio, pero solo resulta beneficioso en uno de cada diez pacientes.[26] De modo compatible con este hallazgo, los análisis de estudios de niños y adolescentes estratificados por edad encontraron que, para niños menores de 12 años con depresión grave, solo la fluoxetina mostró beneficio en comparación con un placebo.[22] Como se hizo notar, ninguno de los niños o adolescentes participantes en estos estudios tenía cáncer, de forma que no hay informes disponibles que indiquen si hay un aumento adicional en el riesgo de efectos secundarios relacionados con el uso de IRSS después de haber sido expuesto a diferentes fármacos quimioterapéuticos o radiación al sistema nervioso central. En los niños y adolescentes depresivos bajo tratamiento de cáncer, se debe utilizar un tratamiento de primera línea, alternativo, eficaz, conductual y farmacológico. Sin embargo, si los riesgos de depresión son significativos y se considerara el uso de un IRSS, es esencial consultar con especialista en psiquiatría o neurología infantil, y es crucial que se lleve a cabo una vigilancia estrecha en busca de efectos adversos potenciales.

Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico de apoyo.

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Consideraciones pediátricas sobre el suicidio

Los adolescentes que padecen de cáncer tienden más a luchar por sobrevivir que a sucumbir ante la muerte, ya sea muerte natural o suicidio. El suicidio como ente separado de un trastorno mental, es sumamente raro entre los adolescentes al igual que entre adultos.[1] No se han encontrado pruebas de que cuando un adolescente rehúsa el tratamiento, esté realmente tratando de suicidarse. Más bien esta negativa está vinculada a la creencia de que la vida y la muerte están determinadas por el destino, la suerte o Dios. El adolescente tiene la creencia de que su enfermedad es algo que escapa al control y que está en manos de Dios o de cualquier otro poder.

Entre la población pediátrica en general de los Estado Unidos se suscitan alrededor de 2.000 muertes por suicidio entre adolescentes cada año. El suicidio se mantiene de manera consistente, entre la segunda y tercera causa de muerte en personas entre los 15 y los 34 años de edad. Un autor propone que antes de la pubertad, los niños son menos vulnerables al suicidio debido a la inmadurez cognitiva, lo cual hace difícil el proceso de planificación con intenciones mortales. Aun teniendo en cuenta los casos no reportados, es evidente que la tasa de suicidio ha sobrepasado el doble durante el período comprendido entre 1956 y 1993. Esta alta tasa se le atribuye al aumento y preponderancia del uso de alcohol entre los adolescentes; las enfermedades crónicas y agudas no fueron descritas entre los factores de importancia que contribuyeron al aumento del suicidio.[1]

La tasa de suicidio entre los adolescentes varones es cuatro veces más alta que la tasa entre hembras. La tasa de suicidio entre adolescentes blancos es dos veces más alta que la de negros e hispanos. En un estudio entre estudiantes de escuela secundaria, 53% de 380 alumnos tuvieron pensamientos suicidas y, de este grupo, un 9% lo había intentado. En otro estudio que incluía 11.631 estudiantes de secundaria, se informó que el 27% de ellos había tenido pensamientos suicidas y 16% de los cuales, tenían ya un plan en mente y el 8% ya lo había intentado, de los cuales un 2% requirieron de atención médica durante el intento. Los autores de este estudio, extrapoló de estos resultados que 276.000 estudiantes de secundaria realizan un intento de suicidio que requiere de atención médica.[1] Hasta la fecha, se conoce poco sobre la preponderancia de pensamientos suicidas y el suicidio en los casos de cáncer infantil.

Ya que es poco lo que se conoce en cuanto a los factores de riesgo de suicidio en el cáncer infantil, se pueden evaluar los factores de riesgo para la población pediátrica en general de la siguiente manera:[2]

1. Factores biológicos: incluyen antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos tales como la depresión, esquizofrenia, alcoholismo, narcodependencia y trastornos conductuales. También la predisposición genética a tener bajas concentraciones de serotonina, se vincula a la depresión.



2. Acontecimientos y predisposición: algunos acontecimientos en el transcurso de la vida tales como antecedentes previos de abuso por parte de uno o ambos padres, eventos negativos como la muerte de uno de los padres, haber pasado por un proceso de luto infantil y una relación interfamiliar hostil y llena de trastornos. Sin embargo, muchos factores psicosociales y acontecimientos de carácter negativo no han demostrado ser causantes de una conducta suicida subsiguiente.



3. Factores psicosociales: incluyen la naturaleza misma del ser adolescente, con sus deseos simultáneos de experimentar con drogas y alcohol. El conflicto o la confusión respecto a la orientación sexual puede ser un factor contribuyente al suicidio en el adolescente. Además, algunas características tales como perfeccionismo, impulsividad, inhibiciones y aislamiento contribuyen en conjunto a la probabilidad de que el adolescente tenga pensamientos suicidas.



4. Trastornos psiquiátricos: se encuentran en un 95% de todos los casos de suicidio entre adolescentes, que llegan a efectuarse. Los siguientes trastornos suelen observarse en la mayoría de los suicidios: trastorno depresivo de consideración, esquizofrenia, alcoholismo, narcodependencia y trastornos de conducta. Sin embargo, la mayoría de los individuos con trastornos psiquiátricos, no se suicidan.



5. Contagio: esta expresión describe el fenómeno de personas jóvenes que se identifican con las conductas suicidas de otros. Las personas jóvenes que se encuentran en un estado vulnerable pueden llegar a imitar la conducta suicida. Si nos vemos ante un caso de suicidio que se ha llevado a cabo en un centro para jóvenes con cáncer, debemos de dar apoyo inmediato y vigilancia continua a los demás compañeros sobrevivientes.



6. Disponibilidad de armas mortales: la disponibilidad de un arma mortal, como una pistola o revolver, puede precipitar un acto suicida.



7. Acontecimientos que agudizan la situación: un diagnóstico de cáncer puede cambiar lo que se consideraba un riesgo potencial de suicidio en un riesgo actual. En estos casos usualmente se presentan los siguientes aspectos:
   • Trastorno psiquiátrico preexistente.
   
   
   
   • Factores que producen tensión en la vida de esta persona.
   
   
   
   • Acontecimiento inquietante como, por ejemplo, un fracaso académico.
   
   
   
   • Enfermedad grave.
   
   
   

Un autor describe la desesperanza que pueden experimentar los sobrevivientes del cáncer al sentirse como instrumentos en actos de suicidio. Ella afirma que cuando un adolescente no puede determinar las razones para seguir viviendo, la desesperanza se hace cargo de los pensamientos y el suicidio se presenta como una solución razonable.[3]

El manejo del suicidio debe llevarse a cabo mediante la evaluación cuidadosa y sopesada del niño con cáncer y de sus familiares. Los múltiples factores que hacen la vida intolerable para algunos niños deben ser confrontados. La prevención del suicidio debe incluir los siguientes procedimientos:

• Evaluación individual.



• Ser referido a profesionales adecuados.



• Manejo adecuado de las dosis médicas.



• Terapia psiquiátrica individual acompañada de terapia familiar.

Cualquier constancia de continuidad de depresión de niño a adolescente y de transmisión familiar de este trastorno de padres a hijos, parecería argumentar que los mismos fármacos que se usan en los adultos, serían eficaces en los niños. La eficacia de los antidepresivos en niños o adolescentes no sido aún establecida.[4]

Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico de apoyo.

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4. Ryan ND: The pharmacologic treatment of child and adolescent depression. Psychiatr Clin North Am 15 (1): 29-40, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Modificaciones a este sumario (04/23/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

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Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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