Intervención
Intervención farmacológica
Descripción
Riesgo de suicidio de la medicación antidepresiva
Depresión relacionada con el interferón
Elección del medicamento antidepresivo
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
Interrupción de los antidepresivos
Efectos secundarios
Interacción entre fármacos
Antidepresivos atípicos
Benzodiacepinas
Psicoestimulantes
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Hierba de San Juan
Efectos antidepresivos
Psicoterapia
Descripción
Estudios empíricos sobre la eficacia de la psicoterapia
Si debe empezarse una terapia antidepresiva, dependerá de las
probabilidades de que el paciente se recupere de forma espontánea en las
próximas 2 a 4 semanas, el grado de trastorno funcional y la duración y
severidad de los síntomas depresivos.[1] Los estudios han mostrado que el
tratamiento de la depresión mayor es optimizado mediante una combinación de
farmacoterapia y psicoterapia. Así, aun cuando un médico general u oncólogo
sea el que emprende el tratamiento de los síntomas depresivos en forma
farmacológica, se deberá tomar en consideración el remitir al paciente a
psicoterapia u orientación.
Las personas deberán ser referidas a consulta psiquiátrica por cualquiera de
las siguientes razones:
- El médico general o el oncólogo no se sienten competentes para tratar la
depresión del paciente debido a características clínicas específicas de su
presentación (es decir, si se presentan tendencias suicidas marcadas).
- Los síntomas depresivos tratados por el médico general, son resistentes a
las intervenciones farmacológicas, después de 2 a 4 semanas de terapia.
- Los síntomas depresivos empeoran en vez de mejorar.
- Inicio del tratamiento con fármacos antidepresivos, ajuste de las dosis farmacológicas o un tratamiento continuo que se ve interrumpido
o se hace problemático debido a efectos adversos atribuibles al medicamento.
- Los síntomas depresivos están interfiriendo con la capacidad del paciente
para cooperar con el tratamiento médico.[2-4]
Intervención farmacológica
Descripción
Hay escasez de ensayos clínicos aleatorios, controlados con placebo que evalúen los riesgos y beneficios de los antidepresivos en pacientes con cáncer y depresión o síntomas depresivos. Además, estos estudios están limitados por retos metodológicos y una carencia de representación más amplia de niños, adolescentes, adultos mayores de edad y grupos minoritarios.[5] En algunos casos de depresión en pacientes de cáncer, se puede indicar
terapia antidepresiva. Una encuesta realizada por un período de dos años, sobre patrones de receta en pacientes oncológicos externos, encontró que se recetaron antidepresivos en un 14% de los pacientes.[6] En una revisión sistemática de farmacoterapias nuevas
para el tratamiento de la depresión en adultos, la tasa de respuesta al
tratamiento con antidepresivos fue de aproximadamente 54%.[7] La eficacia de
las nuevas farmacoterapias es similar a los antiguos antidepresivos para los
pacientes médicos en general, lo cual incluye a adultos de mayor edad y a
aquellos pacientes con enfermedades coexistentes de tipo general o
psiquiátricas.[7] La tasa de abandono del tratamiento debido a los efectos
secundarios es de aproximadamente 11% con los antidepresivos nuevos y de 16%
con los antidepresivos viejos.[7] Dada la carencia relativa de datos relacionados con el uso de antidepresivos en el entorno oncológico, en la práctica médica hay una considerable variedad en cuanto a recetar antidepresivos en los pacientes de cáncer. Mientras algunos estudios generalmente indican que cerca del 25% de los pacientes de cáncer están deprimidos, un estudio determinó que solamente 16% de estos pacientes estaban recibiendo medicamentos antidepresivos.[8]
Estudios antidepresivos
- Un ensayo clínico doble ciego, con placebo como
control, llevado a cabo entre adultos y en el que se comparó la fluoxetina con la desipramina en el tratamiento
de los síntomas depresivos en 40 mujeres con cáncer, mostró que ambos
medicamentos fueron eficaces y bien tolerados. Por otro lado se encontró que
la mejoría fue significativamente mayor en diversos indicadores de la calidad de vida, en
aquellos pacientes que recibieron fluoxetina.[9]
- Un estudio comparó la paroxetina con la amitriptilina en el manejo de la depresión en mujeres con cáncer de mama. Ambos tratamientos resultaron igualmente eficaces. La paroxetina estuvo relacionada con unos efectos secundarios anticolinérgicos significativamente menores que la amitriptilina.[10]
- En un ensayo aleatorio controlado en el que se comparó la fluoxetina con un placebo, se encontró que los pacientes que recibieron fluoxetina mejoraron la calidad de vida y disminuyeron sus síntomas depresivos.[11] Mediante la utilización de un enfoque basado en los síntomas (similar al manejo de otros síntomas relacionados con el cáncer como el dolor o la náusea), este estudio evaluado para la depresión mediante el uso de un procedimiento de detección que consta de dos puntos, hace énfasis en la presencia de anhedonia (poco interés o placer en hacer cosas) y un humor depresivo o falto de esperanza. La mayoría de la muestra consistió en pacientes con síntomas depresivos que oscilaban de ligero a moderado, independientemente de si satisfacían el criterio diagnóstico para la depresión. La generalización mejoró mediante la inclusión de una muestra mixta de tipos de cáncer (por ejemplo, mama, torácico, genitourinario y gastrointestinal) de un entorno de atención oncológica predominantemente comunitario, un coeficiente hombre/mujer parejo y una muestra relativamente grande en tamaño (n = 163). Un subgrupo de pacientes en los que se identificó altos índices de síntomas depresivos fue el que obtuvo mayor probabilidad de beneficios del tratamiento.
Riesgo de suicidio de la medicación antidepresiva
Durante los últimos años, se han expuesto preocupaciones significativas acerca del riesgo del pensamiento y el comportamiento suicidas por el uso de antidepresivos en los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes. Desde el año 2003, los Estados Unidos y los organismos reguladores europeos han dirigido varias advertencias de salud pública sobre este tema. La primera advertencia emitida por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) alertó acerca de una posible relación entre los antidepresivos y el pensamiento y el comportamiento suicida en niños y adolescentes. En diciembre de 2003, el Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency del Reino Unido expidió una carta aconsejando contra el uso de antidepresivos en cualquier persona menor de 18 años.[12] En octubre de 2004, la FDA ordenó a las empresas farmacéuticas que agregaran una advertencia en un "sello de advertencia" en las etiquetas de todos los antidepresivos indicando mayor riesgo de tendencias suicidas en los pacientes pediátricos que tomaban antidepresivos. La FDA volvió a considerar este sello de advertencia para incluir a los adultos jóvenes menores de 25 años.[13] La advertencia nueva, cuidadosamente redactada recalca que el riesgo de tendencias suicidas se relaciona tanto con los antidepresivos como con la depresión. Además de exponer las inquietudes con respecto a un aumento de riesgo de tendencias suicidas en niños, adolescentes y jóvenes los adultos, la advertencia reconoce un efecto protector significativo de los antidepresivos en adultos de 65 años o más. El metaanálisis que condujo al sello de advertencia inicial para los pacientes pediátricos llegó a la conclusión de que los antidepresivos se relacionan con un aumento doble de ideación y comportamientos suicidas en comparación con la administración de placebo en los niños y los adolescentes. Un metaanálisis importante publicado en el Journal of the American Medical Association volvió a analizar los datos de los estudios de niños y adolescentes (incluidos siete estudios no incorporados en el metaanálisis inicial) mediante un modelo de efectos aleatorios. Mientras este reanálisis encontró un mayor riesgo general de comportamiento suicida o de ideación suicida compatible con el metanálisis anterior, las diferencias de riesgos compartidas resultaron ser más pequeña y estadísticamente insignificantes. Se han expuesto preocupaciones de que la consecuencia no intencional de las advertencias será el uso excesivamente restringido de los antidepresivos entre los que más se benefician y, en consecuencia, un aumento del riesgo de suicidio que la advertencia busca prevenir. Un estudio en el que se analiza datos de los Estados Unidos y holandeses indica una disminución de las recetas médicas del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) para los niños y los adolescentes desde que se impuso el sello de advertencia y un aumento simultáneo de las tasas de suicidio en esta población de pacientes. En el resumen, la ecuación de beneficios en función de los riesgos favorece el uso apropiado de los antidepresivos con un monitoreo cuidadoso de las tendencias suicidas. Es importante observar que ninguno de los estudios que condujeron al sello de advertencia negra incluyeron a los pacientes tratados por cáncer o se enfocaron en ellos. La experiencia clínica y los resultados de ensayos clínicos pequeños indican que los antidepresivos pueden ser administrados con seguridad a los pacientes adultos de cáncer, aunque no hay ningún ensayo clínico controlado amplio para apoyar esta posición. Cuando los antidepresivos se recetan a pacientes de cáncer, se debe establecer un plan cuidadoso de seguimiento ejecutado por individuos con pericia y se debe referir para consulta a los pacientes que no responden como se había previsto o que presentan otras preocupaciones.
Depresión relacionada con el interferón
La mayor parte de las recetas antidepresivas están dirigidas al tratamiento de
un trastorno depresivo presente o síntomas depresivos significativos. Hay un estudio que apoya la idea del uso de antidepresivos para prevenir la
depresión en aquellos pacientes que reciben altas dosis de interferón como
terapia adyuvante contra melanomas malignos.[14] La lógica de este enfoque es que
el tratamiento con dosis altas de interferón está relacionado con una tasa
particularmente alta de depresión en esta población de pacientes y las
citocinas proinflamatorias implicadas en los cambios biológicos que llevan a
la depresión pueden reducirse directamente mediante el uso de antidepresivos.
En este estudio doble ciego que incluyó a pacientes que recibieron altas dosis
de interferón, 2 de los 18 pacientes en el grupo de paroxetina, desarrollaron
depresión en las primeras 12 semanas de terapia en comparación con 9 de un
total de 20 en el grupo que recibió placebo (riesgo relativo [RR] = 0,24; 95% intervalo de confianza [CI]
0,08–0,93). Más aún, en el grupo de paroxetina, los casos de interrupción del tratamiento fueron considerablemente menos (5% en comparación con 35% RR =
0,14; 95% CI 0,05–0,85). Se precisa de mayores estudios que confirmen estos
hallazgos y que determinen si el uso de antidepresivos como profiláctico
tiene algún beneficio en otros ámbitos de tratamiento.
Elección del medicamento antidepresivo
La elección del antidepresivo depende de la anamnesis del paciente y de
los problemas médicos concomitantes, de los síntomas relacionados con la
depresión y cualquier reacción previa a medicamentos antidepresivos, así como
los efectos secundarios relacionados con los fármacos disponibles.
Los tipos de medicamentos usados para tratar la depresión en pacientes con
cáncer incluyen los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina
(IRSS), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los
fármacos analépticos o estimulantes del sistema nervioso central (o sea, anfetaminas). El cuadro siguiente indica los antidepresivos usados comúnmente y subraya las dosis iniciales que
se usan en pacientes con cáncer. La sección de Comentarios
y Efectos Secundarios identifica efectos secundarios específicos a los
fármacos que pueden ser ventajosos o problemáticos según la situación clínica, pero que
se deben tomarse en cuenta en la selección de medicamentos antidepresivos y en
la observación de pacientes que reciben estos fármacos. Por lo general, hay
un largo período de latencia (3–6 semanas) desde el momento en que comienza el
tratamiento con medicamentos antidepresivos hasta el inicio de la respuesta
terapéutica. En muchos casos, el tratamiento con antidepresivos comienza con dosis bajas
seguidas de un período de dosificación gradual para lograr una respuesta
óptima individualizada. Las dosis bajas iniciales pueden ayudar a evitar los
efectos secundarios iniciales, pero escalar las dosis puede ser necesario a fin de
obtener efectos terapéuticos. Para algunos fármacos, hay un marco
terapéutico durante el cual las concentraciones de plasma están correlacionadas con la
respuesta antidepresiva del paciente (como con la nortiptilina). Para los
pacientes que reciben estos fármacos, la observación consecutiva de la
concentración de fármacos guía la terapia y facilita la administración de una
prueba terapéutica adecuada, ya que las concentraciones de plasma menores y
mayores que los intervalos terapéuticos definidos se relacionan con la falla del
tratamiento, respuestas subóptimas y, en el caso de concentraciones elevadas
de fármacos, toxicidad innecesaria.
Fármacos antidepresivos para pacientes adultos ambulatorios
*Clase de fármacos/
Nombre genérico (Nombre comercial)/Dosis
|
Efectos Secundarios/Comentarios
|
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (ATC) |
Todos los ATC pueden causar arritmias
cardiacas. |
Verifique el punto de
referencia del ECG en busca de anomalías
de conducción cardiaca. Se ha identificado
intervalos terapéuticos de concentración en
el plasma para todos los fármacos, pero la
dosis debe basarse en la respuesta clínica
del paciente y no exclusivamente en las
concentraciones plasmáticas.a |
En los pacientes que responden, reducir la
dosis diaria a la cantidad eficaz mínima
necesaria para sostener una respuesta.b
Los ATC pueden producir disfunción sexual. |
El tratamiento puede estar relacionado con el
aumento de peso.c |
Amitriptilina (Elavil) |
Sedante fuerte; mareos; dolor de cabeza;
aumento de peso; efectos anticolinérgicos;d
cambios ortostáticos de presión
arterial (PA)(hipotensión postural); puede
producir disfunción sexual.
Concentración terapéutica plasmática
(fármaco madre + metabolito activo) = 110–250 ng/ml. |
|
Inicial: 10–25 mg como dosis única diaria, preferiblemente al acostarse |
|
Mantenimiento: 150–300 mg/día |
Clomipramina (Anafranil)
|
Efectos anticolinérgicos; mareos; somnolencia; dolor de cabeza; aumento de peso; hipotensión ortostática. |
|
Inicial: 25 mg/día y
gradualmente incrementar a
100 mg/día las primeras dos
semanas; puede administrarse
a la hora de acostarse
|
|
Mantenimiento: 100–250 mg/día
máximo |
Desipramina (Norpramin)
|
Sedante ligero; aumento de apetito; náusea; efectos anticolinérgicos mínimos;d cambios ortostáticos de presión arterial. Concentración terapéutica plasmática = 125–300 ng/ml. |
|
Inicial: 25–50 mg/día como
dosis única diaria,
preferiblemente al acostarse
|
|
Mantenimiento: 100–300 mg/día
como dosis única diaria.
En pacientes ancianos, no
se recomienda dosis diarias
>150 mg
|
Doxepina (Sinequan) |
Efecto sedante de moderado a fuerte; mareos; dolor de
cabeza; aumento de peso; efectos
anticolinérgicos moderados;d hipotensión
postural. Efecto antidepresivo óptimo
retrasado característicamente 2–3 semanas;
pero efecto antiansiolítico inicial
relativamente rápido. Concentración
terapéutica plasmática (fármaco madre +
metabolito activo) = 100–200 ng/ml. |
|
Inicial: 10–25 mg/día como dosis única diaria,
preferiblemente al acostarse
|
|
Mantenimiento: 75–300 mg/día como dosis única diaria, preferiblemente al acostarse |
Imipramina (Tofranil) |
Efecto sedante de moderado a fuerte; mareos; dolor de
cabeza; aumento de peso; efectos anticolinérgicos moderados;d cambios anticolinérgicos ortostáticos
de presión arterial moderados-fuertes; puede
producir disfunción sexual en ambos sexos.
Concentración terapéutica plasmática
(fármaco madre + metabolito activo)
= 200-350 ng/ml. |
|
Inicial: 25–50 mg/día como dosis única diaria, preferiblemente al acostarse |
|
Mantenimiento: 75–200 mg/d como dosis única diaria, preferiblemente al acostarse |
Nortriptilina (Pamelor, Aventil) |
Efecto sedante ligero-moderado; estreñimiento;
náusea; aumento de apetito; efectos
anticolinérgicos ligeros-fuertes; el
ATC menos susceptible de producir
hipotensión postural.
Concentración terapéutica plasmática =
50–150 ng/ml. |
|
Inicial: 10–25 mg, 3–4 veces al día |
|
Mantenimiento: 30–50 mg, 3 veces al día. No se recomienda dosis diarias >150 mg |
INHIBIDORES DE LA recaptación SELECTIVA DE SEROTONINA (IRSS) |
Los inhibidores de recaptación selectiva de
serotonina tienen pocos efectos
anticolinérgicos o cardiovasculares
adversos.
Ha habido reacciones mortales y que han
puesto en peligro la vida en pacientes
que han recibido un IRSS dentro de 2 semanas
después de haber usado antidepresivos
inhibidores de la monoaminooxidasa. Se ha
informado de la presencia de trastornos
sexuales durante el uso de los IRSS.
No se ha acumulado mucha experiencia
en relación con su uso a largo plazo.
|
Citalopram (Celexa) |
Trastornos de la eyaculación; otras
disfunciones sexuales; insomnio; resequedad bucal; náusea;
somnolencia. Estudios in vitro indican que
CYP3A4 y CYP2c19 son las enzimas primarias
involucradas en el metabolismo de citalopram.
El citalopram es un inhibidor relativamente
débil del CYP2D6. |
|
Inicial: 10 mg/día |
|
Mantenimiento: 10–40 mg/día |
Fluoxetina (Prozac) |
Ansiedad, nerviosismo, insomnio, anorexia,
bradicardia leve, lentitud del nudo
sinoatrial, pérdida de peso,
fotosensibilidad solar, hiponatremia;
disfunción sexual; puede
alterar el control del azúcar en la sangre
de los pacientes diabéticos.
La fluoxetina inhibe substancialmente la
CYP2D6 y puede inhibir la eliminación de
otras drogas metabolizadas por las
isoenzimas CYP2D6 del citocromo P-450.[15]
Probablemente inhibe la CYP2C9/10, inhibe
moderadamente la CYP2C19 y ligeramente la
CYP3A3/4;[15] los pacientes ancianos no
metabolizan bien la fluoxetina. |
|
Inicial: 10–20 mg/día |
|
Mantenimiento: 20–80 mg/día |
Escitalopram (Lexapro) |
Náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, malestar estomacal, pérdida de apetito, mareos, letargo, dificultad para dormir, dolor de espalda o resequedad bucal. |
|
Inicial: 10 mg/día |
|
Mantenimiento: 10–20 mg/día |
Fluvoxamina (Luvox) |
Náusea; disfunción sexual; dolor de cabeza; nerviosismo; insomnio; letargo. |
|
Inicial: 50 mg al acostarse,
ajustar mediante incrementos
de 50 mg en intervalos de 4 a 7
días
|
|
Mantenimiento: 100–300 mg/día
|
Paroxetina (Paxil) |
Ansiedad; nerviosismo; insomnio; pérdida
ligera de peso; dolor de cabeza;
fotosensibilidad solar;
hiponatremia; disfunción sexual.
La paroxetina inhibe substancialmente
y puede interactuar con otras drogas
metabolizadas por las isoenzimas CYP2D6
del citocromo P450.[15] Los pacientes
ancianos no metabolizan bien la paroxetina.
|
|
Inicial: 10–20 mg/día |
|
Mantenimiento: 20–50 mg/día |
Sertralina (Zoloft) |
Ansiedad; nerviosismo; insomnio; pérdida
ligera de peso; dolor de cabeza;
fotosensibilidad solar; hiponatremia;
disfunción sexual.
Produce una ligera inhibición de las drogas
metabolizadas por las isoenzimas CYP2D6 del
citocromo P450 y puede obrar recíprocamente
en ellas, teniendo poco efecto o ninguno,
sobre las CYP1A2, CYP2C9/10, CYP2C19 y
CYP3A3/4.[15] |
|
Inicial: 25–50 mg/día |
|
Mantenimiento: 50–200 mg/día |
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
(MAOI) |
|
Tranilcipromina (Parnate)
|
Hipotensión ortostática; letargo; hiperexcitabilidad; dolor de cabeza. Se requiere de dieta baja en tiramina. |
|
Inicial: 10 mg dos veces al día,
incrementar en 10 mg
incrementos a intervalos de 1 a 3
semanas. |
|
Mantenimiento: 10–40 mg/día |
Fenelzina (Nardil) |
Hipotensión ortostática; letargo;
hiperexcitabilidad; dolor de cabeza.
Se requiere de dieta baja en tiramina. |
|
inicial: 15 mg 3 veces al día |
|
mantenimiento: 15–90 mg/día |
Selegilina (EMSAM) |
Reacción en el sitio de aplicación; hipotensión ortostática; diarrea; dolor de cabeza; insomnio; resequedad bucal. Cualquier dosis mayor de 6 mg/24 h requiere una dieta baja en tiramina. |
|
Inicial: parche de 6–mg/24 h (parche tópico de 20–mg cada 24 h) |
|
Mantenimiento: parche de 6–mg/24 h (parche tópico de 20–mg cada 24 h). Puede aumentarse con incrementos de 3 mg/24 h con intervalos de 2 semanas hasta alcanzar 12 mg/24 h. |
ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS |
En general, no hay una correlación entre
la concentración sérica de los fármacos y la
respuesta antidepresiva. |
Bupropión (Wellbutrin, también aprobado en el tratamiento para dejar de fumar como Ziban) |
Inicialmente, las administraciones que activan la posibilidad de inducir convulsiones relacionadas con la dosis;
está contraindicado en pacientes con compromiso del SNC que han
tenido convulsiones y en aquellos con
trastornos concomitantes con predisposición a sufrir
convulsiones, y en pacientes que están tomando
otros fármacos para reducir el umbral de
convulsión. Efecto sedante ligero-moderado; efectos
anticolinérgicos ligeros-moderados;d cambios ortostáticos ligeros de la presión
arterial; agitación; insomnio; dolor de
cabeza; confusión; mareos; convulsiones
pérdida de peso. |
|
Inicial: 75 mg/día |
|
Mantenimiento: 200–450 mg/día sin exceder 150 mg/dosis |
Trazodona (Desyrel) |
Efecto sedante ligero-moderado; efectos
anticolinérgicos insignificante; cambios
ortostáticos de la presión arterial
ligeros-moderados, especialmente en
pacientes ancianos; mareos; dolor de cabeza;
confusión; temblores musculares;
puede producir priapismo; el trastorno
gastrointestinal puede reducirse
tomando la trazodona con alimentos.
Concentración terapéutica plasmática
= 800–1600 ng/ml. |
|
Inicial: 50 mg/día |
|
Mantenimiento: 150–600 mg/día |
Nefazodona (Serzone) |
Hipotensión postural (aunque <ATC); menos
disfunción sexual que la
observada con los IRSS. Dolor de cabeza;
letargo; insomnio; agitación; confusión;
náusea; tremor.
Potencial de obrar recíprocamente en
las drogas metabolizadas por las isoenzimas
CYP2D6 y CYP3A4 del citocromo P–450. La
prueba de la función hepática se debe revisar al comienzo
como punto de referencia y periódicamente
durante la terapia. Puede causar
hepatotoxicidad mortal. |
|
Inicial: 100 mg 2 veces/día |
|
Mantenimiento: 300–600 mg/día |
Mirtazapina (Remeron) |
Antidepresivo tetracíclico.
Eliminación de la mirtazapina se reduce en
las personas ancianas.
Somnolencia, mareos, aumento del apetito y
del peso; estreñimiento; hipertensión;
edema; confusión; aumento de los
triglicéridos y el colesterol sin ayunar,
ALT hepático significativamente más elevado;
hipotensión ortostática.
Cuando se usa concomitantemente con fármacos
reductores del umbral convulsivo (por ejemplo,
fenotiacinas), la mirtazapina puede aumentar
el riesgo de convulsión.
|
|
Inicial: 7,5–15 mg/día |
|
Mantenimiento: 15–45 mg/día |
Venlafaxina (Effexor) |
Hipertensión sostenida relacionada con la
dosis. Dolor de cabeza; mareos; insomnio;
náusea; estreñimiento; eyaculación anormal.
Se ha observado reacciones de gravedad, así
como mortales en pacientes que recibieron
venlafaxina a menos de dos semanas de usar
un antidepresivo tipo monoaminooxidasa.
|
|
Inicial: 75 mg/día |
|
Mantenimiento: 150–375 mg/día |
Duloxetina (Cymbalta) |
Nausea, resequedad bucal, estreñimiento, disminución del apetito, fatiga, sueño, aumento en la sudación; disminución de la capacidad o deseo sexual; dificultad para orinar. |
|
Inicial: 30 mg/día |
|
Mantenimiento: 30–60 mg/día |
Psicoestimulantes |
Los psicoestimulantes pueden causar
desasosiego, agitación, insomnio,
pesadillas, psicosis y anorexia; y puede
exacerbar cualquier enfermedad cardiaca
preexistente.
Los psicoestimulantes deben administrarse temprano
en las horas en que el paciente está
despierto a diario.
Los psicoestimulantes se utilizan a veces como
adyuvantes para contrarrestar los efectos
sedantes de los analgésicos opioides.
|
Dextroanfetamina (Dexedrina) |
Riesgo de adquirir tolerancia al fármaco, de
abusar y depender de él. Arritmia;
nerviosismo; desasosiego; insomnio.
Contraindicada en pacientes con
arteriosclerosis avanzada, enfermedad
cardiovascular sintomática, hipertensión
moderada-severa y glaucoma.
|
|
Inicial: 2,5–5 mg/día |
|
Mantenimiento: 10–30 mg/día |
Metilfenidato (Ritalin, Metilín) |
Riesgo de adquirir tolerancia al fármaco, de
abusar y depender de él. Hipertensión;
puede reducir el umbral convulsivo en
pacientes cuyos antecedentes clínicos incluyen
trastornos convulsivos. Taquicardia;
nerviosismo; insomnio; anorexia;
letargo; mareos. |
|
Inicial: 2,5–10 mg/día |
|
Mantenimiento: 20–60 mg/día |
Dexmetilfenidato (Focalin) |
Resequedad bucal, temblores o espasmos musculares, nerviosismo, dificultad para dormir, dolor de cabeza, letargo, náusea, insomnio, aumento en la sudación, mareos, sensación de cabeza vana, cambios en la función sexual. |
|
Inicial: 10 mg/día |
|
Mantenimiento: 10–20 mg/día |
* Consultar la información sobre posología para ver la forma apropiada de
administración.
|
Notas:
|
aLos ATC prolongan la conducción cardiaca a través del sistema His-Purkinje
de manera semejante a los fármacos antiarrítmicos Tipo IA (por ejemplo, quinidina).
Están específicamente contraindicados en los pacientes con enfermedad de Rama
del fascículo de His y bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado. Sus
efectos en la conducción tienen correlación con la dosis y la concentración
sérica y, para los fármacos con propiedades cronotrópicas y estimulantes
adrenérgicas positivas, los ATC pueden causar arritmias de reingreso. Las
personas que corren el mayor riesgo son aquellas que tienen defectos de
conducción cardiaca preexistentes y las que han tomado una dosis excesiva.
|
bLa concentración plasmática es muy útil para guiar el tratamiento en
pacientes ancianos que (1) tienen señas y síntomas de toxicidad, (2) no
responden al tratamiento, (3) se sospecha que no están obedeciendo el programa
de tratamiento o (4) reciben otros medicamentos que pueden obrar
recíprocamente en la farmacocinética de los antidepresivos o alterarlos de
alguna otra manera.
|
cLos ATC y otros antidepresivos pueden producir disfunción sexual
caracterizada por reducción de la libido, disfunción eréctil del pene y
sensación disminuida durante el orgasmo y la eyaculación. El manejo consiste
en esperar la resolución espontánea con terapia continua, disminuir la dosis
del antidepresivo, seleccionar otro antidepresivo o en el tratamiento
concomitante con medicamentos que tratan la disfunción (por ejemplo, betanecol para
los antidepresivos con efectos anticolinérgicos importantes).
|
dLos efectos antimuscarínicos o anticolinérgicos más comunes incluyen
boca seca, visión nublada, estreñimiento y retención urinaria. Aunque los
pacientes pueden llegar a desarrollar tolerancia a estos efectos con el uso
repetido del medicamento, los síntomas pueden no resolverse completamente
hasta que se interrumpa la droga.
|
Al escoger entre los fármacos antidepresivos, vale la pena tener en cuenta los
efectos secundarios que puedan proporcionar una ventaja clínica. Por ejemplo,
algunos ATC como amitriptilina y los antidepresivos atípicos como la mirtazapina y la trazodona, pueden
resultar útiles en los pacientes agitados o que tienen dificultad para dormir, ya
que tienen efectos sedantes. Por consiguiente, suele iniciarse el tratamiento
en la forma de una sola dosis diaria administrada al retirarse. Aunque la
mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a los efectos sedantes de los
antidepresivos con el tratamiento continuo, la necesidad de utilizar fármacos
soporíficos puede disminuir al mejorar los síntomas depresivos.
Cuando se selecciona un antidepresivo, ya sea solo o en combinación, hay que tomar en cuenta lo
siguiente:
- Enfocarlos hacia síntomas perturbadores específicos.
- Evaluar otros problemas médicos coexistentes que puedan recrudecerse con el
uso de ciertos antidepresivos.
- Reducir al mínimo los efectos secundarios y evitar que empeore el estado
actual de salud.
- Determinar la capacidad del paciente de ingerir dosis sólidas; el o ella puede ingerir antidepresivos en forma líquida (como la amitriptilina, nortriptilina, doxepina, fluoxetina). Como alternativa, algunos antidepresivos están disponibles en dosis parenterales (como la amitriptilina y la inyección de imipramina).
- Revisar la lista de medicamentos del paciente en busca de fármacos que
pudieran reaccionar con los antidepresivos.
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
El mecanismo de acción postulado de los ISRS incluye el bloqueo de la recaptación neuronal de serotoninas, que conduce a la desensibilización de los receptores de retroalimentación serotonérgica. Todos los ISRS actualmente disponibles son igualmente eficaces; difieren principalmente en su seguridad, tolerabilidad, semivida e interacciones entre medicamentos. Si bien algunos efectos secundarios de algunos ISRS son más comunes que con otros, los efectos secundarios y la tolerancia puede diferir significativamente en pacientes individuales. Los ISRS se han convertido en el tratamiento de primera línea para los trastornos depresivos, debido a su mejor perfil de tolerancia del efecto secundario, especialmente en comparación con los ATC. Como se mencionó más arriba, los estudios de antidepresivos realizados con pacientes de cáncer se realizan principalmente con ISRS o ATC. Ninguno de los ensayos clínicos incluyó a niños o adolescentes tratados por cáncer o se enfocó en ellos.[16-19] En términos generales, los datos probatorios sobre la eficacia de los ISRS para tratar la depresión relacionada con el cáncer siguen siendo limitados; se necesitan más estudios para abordar la eficacia, seguridad, tolerabilidad y la interacción entre medicamentos en el contexto del cáncer y los tratamientos del cáncer. El British Committee on Safety of Medicines (Comité Británico sobre Inocuidad de los Medicamentos) consideró que solo uno de los IRSS (fluoxetina) tiene un balance favorable de riesgo frente al beneficio, pero que solo resulta beneficioso en uno de cada diez pacientes.[20] De modo compatible con este hallazgo, los análisis de estudios de niños y adolescentes estratificados por edad encontraron que, para niños menores de 12 años con depresión grave, solo la fluoxetina mostró beneficio en comparación con un placebo.[21] Como se hizo notar, ninguno de los niños o adolescentes participantes en estos estudios tenía cáncer, de forma que no hay informes disponibles que indiquen si hay un aumento adicional en el riesgo de efectos secundarios relacionados con el uso de IRSS después de haber sido expuestos a diferentes fármacos quimioterapéuticos o a radiación dirigida al sistema nervioso central (SNC). En los niños y adolescentes depresivos bajo tratamiento de cáncer, se debe utilizar un tratamiento de primera línea, alternativo, eficaz, conductual y farmacológico. Sin embargo, si los riesgos de depresión son significativos y se considerara el uso de un IRSS, es esencial consultar con un especialista en psiquiatría o neurología infantil y es crucial que se lleve a cabo una vigilancia estrecha en busca de efectos adversos potenciales. No se ha emitido advertencia alguna en cuanto al uso de IRSS en adultos.
Interrupción de los antidepresivos
Se desconoce cual debe ser la duración óptima de una terapia antidepresiva en
pacientes a quienes se les trata los síntomas depresivos (y que no presentan un
trastorno depresivo). Pacientes con trastorno depresivo y en general,
aquellos que logran una respuesta beneficiosa a la farmacoterapia
antidepresiva deben continuar el tratamiento durante un mínimo de 4 a 6 meses
después que se resuelva la depresión. Cuando los pacientes dejan de tomar los medicamentos
antidepresivos, las dosis de los ATC deben disminuirse aproximadamente 25% por
semana para evitar un rebote colinérgico (por ejemplo, hipersalivación, diarrea).
Sin embargo, en los pacientes que experimentan efectos adversos intolerables las dosis pueden reducirse rápidamente. Con la excepción de la fluoxetina, la
reducción paulatina se recomienda cuando se disminuyen las dosis o se
interrumpe el tratamiento de cualquier IRSS. Otros antidepresivos con una
vida media corta, como la venlafaxina, también deben reducirse paulatinamente.
Los síntomas causados por la suspensión del fármaco, tanto somáticos como
psicológicos, suelen aparecer después de una interrupción abrupta, durante una interrupción intermitente cuando el paciente no se apega a las indicaciones de
la receta y, a veces, durante la reducción de la dosis; aunque por lo
general estos síntomas son benignos, breves y autolimitantes, pueden ser angustiosos y hacer
que el paciente tenga que ausentarse de su trabajo o reduzca su productividad.
Los síntomas leves pueden tratarse frecuentemente asegurándole al paciente que son temporales. Para los síntomas más graves, es necesario reinstituir
la dosis original del antidepresivo y reducirla después más lentamente. Los
síntomas de la interrupción pueden confundirse con una enfermedad física o
recaída de la depresión y un diagnóstico errado puede dar como resultado
pruebas y tratamiento costosos e innecesarios. Por lo tanto, los
profesionales de la salud necesitan estar bien educados sobre los posibles
efectos adversos de la interrupción de los IRSS.[22]
Efectos secundarios
Los ATC pueden producir anomalías en la conducción miocárdica, por lo que se
debe obtener los antecedentes cardiacos y un ECG reciente de los pacientes que
antecedentes de problemas cardíacos. Muchos antidepresivos tricíclicos
tienen un efecto sedante y, por lo tanto, el tratamiento comienza con dosis
bajas al acostarse. La excepción principal es la desipramina, que algunos
pacientes encuentran ligeramente estimulante y se puede administrar en la
mañana para reducir el insomnio si este se presenta. Las dosis diarias se aumentan
lentamente cada varios días o a intervalos semanales hasta que mejoren los
síntomas. Muchos pacientes adquieren tolerancia a los efectos sedantes de los
fármacos y las dosis totales pueden dividirse y administrarse durante las
horas en que los pacientes están despiertos.
Aunque a los ATC todavía se les considera como los fármacos de primera línea para el tratamiento de
la depresión mayor y severa, los IRSS cada vez se indican más, debido
a la eficacia de los IRSS y al bajo riesgo de efectos secundarios de significación clínica
relacionados con los ATC, tales como arritmia cardiaca, hipotensión y efectos
anticolinérgicos. Además, los ATC son extremadamente tóxicos en dosis
excesivas. Entre los efectos secundarios más comunes relacionados con los IRSS
se encuentra la náusea, vómitos, diarrea, somnolencia, insomnio, dolor de
cabeza, confusión, mareos, astenia y disfunción sexual. Los efectos
secundarios primarios de los IRSS son los trastornos gástricos, períodos
breves de ansiedad o agitación y anorgasmia en la mujer. El tratamiento con la
sertralina se complica a veces con dispepsia, temblores y eyaculación
retardada en los hombres.
El perfil farmacocinético de los IRSS hace posible
administrarlos una sola vez al día, lo que mejora el apego del paciente a las
indicaciones.[23] La sertralina y la paroxetina tienen una vida media de
aproximadamente 20 horas, haciendo posible lograr concentraciones sistémicas
estables dentro 1 semana después de comenzar el tratamiento o de alterar la
dosis o el programa de administración. En contraste, las dosis repetidas
parecen inhibir el metabolismo de la fluoxetina y en consecuencia tanto la
fluoxetina como su metabolito activo, la norfluoxetina, pueden estar presentes
en el cuerpo durante semanas después de haberse interrumpido el tratamiento.
Interacción entre fármacos
Los médicos que recetan antidepresivos y observan a los pacientes deben
también familiarizarse con el peligro potencial de que estos interactúen con
otros medicamentos.[24] Los IRSS, la venlafaxina, nefazodona y mirtazapina son
metabolizados por enzimas de citocromo P450; su farmacocinética puede alterarse o
pueden afectar la eliminación de los fármacos metabolizados por las mismas
enzimas. Sin embargo, hay grandes diferencias entre los IRSS y los
metabolitos de los IRSS en cuanto a sus efectos sobre enzimas
específicas de citocromo P450.[15] Por ejemplo, la fluoxetina y la norfluoxetina inhiben las
isoenzimas CYP3A4, pero el metabolito es más potente que la fluoxetina y en
vista de que su vida media es más larga, el potencial de obrar recíprocamente en
otros fármacos puede persistir durante semanas después de haber interrumpido el tratamiento con fluoxetina.[25] Entender las similitudes y diferencias
en su farmacología puede ayudar a los médicos a usar estos fármacos de manera
óptima y a evitar actividad farmacocinética recíproca de droga a droga de
importancia clínica. Además, como todos los IRSS están muy ligados a la
proteína de la albúmina (± glicoproteína del ácido alfa-1), los médicos
deben tener en cuenta la actividad recíproca potencial en otros medicamentos
muy ligados a la proteína. Se prefiere la sertralina y la paroxetina en los
pacientes con disfunción renal o hepática ya que se metabolizan y se excretan
en forma de compuestos inactivos.[26]
Antidepresivos atípicos
-
Bupropión
Una alternativa singular a los tricíclicos y a los IRSS es el bupropión,
antidepresivo sin igual en el tratamiento de personas con cáncer y depresión,
especialmente cuando la depresión viene acompañada de fatiga. Desde el
punto de vista farmacéutico, el bupropión es un ligero inhibidor de la
recaptación de monoaminas y muestra una leve preferencia por la inhibición del
transporte de dopamina; sin embargo, puede metabolizarse en sustancias
activas, de actividad semejante a la anfetamina, que afectan la recaptación
tanto de la dopamina como de la norepinefrina. El bupropión, por lo general,
no ocasiona disfunción sexual; por lo tanto, puede ser útil en el tratamiento
de pacientes que desean mantenerse activos sexualmente y de aquellos que han
padecido de disfunción sexual con el uso de otros antidepresivos. El
tratamiento con bupropión comienza con 75 mg una vez al día, preferiblemente en
las primeras horas de la mañana. Al principio, debido al insomnio, la
agitación y la intranquilidad motora que se relacionan a veces con el bupropión,
es posible que el paciente necesite al acostarse un fármaco hipnótico o
sedante de acción moderada o prolongada. El riesgo de convulsiones con el
bupropión puede ser hasta cuatro veces mayor que el relacionado con otros
antidepresivos. Cada dosis no debe exceder los 150 mg, cada incremento no debe
ser mayor de 100 mg de bupropión diarios y se debe aumentar la dosis
paulatinamente: por lo menos tres días después del incremento anterior. Como
el riesgo de convulsiones aumenta notablemente en los pacientes que reciben
bupropión en dosis de entre 450 mg y 650 mg, la dosis total diaria no debe
exceder de 450 mg. El uso de bupropión está contraindicado en aquellos
pacientes que tienen enfermedad maligna que afecta el cerebro y antecedente de trauma craneal o trastornos convulsivos [27] y en personas con
antecedentes médicos de bulimia.[28]
-
Venlafaxina
La venlafaxina afecta la recaptación de norepinefrina y serotonina e
intensifica la neurotransmisión de serotonina.[29] La venlafaxina no produce
los mismos efectos secundarios molestos antimuscarínicos y antiadrenérgicos
que los ATC; pero sí tiene efectos secundarios similares a los IRSS,
especialmente náusea, dolores de cabeza, somnolencia y resequedad en la boca.
En algunos pacientes, la venlafaxina puede ocasionar aumento sostenido de la
presión arterial, ésta debe evaluarse antes de comenzar el
tratamiento y observarse después de su inicio y cada vez que se aumente la
dosis. La venlafaxina se administra dos veces al día, con alimentos.
-
Trazodona y nefazodona
Las principales acciones de los antidepresivos atípicos trazodona y nefazodona
no se han establecido bien. Aunque ambos son antagónicos a la recaptación de
serotonina, son mucho menos fuertes en este respecto que los IRSS. La
trazodona es activa y ambos fármacos se metabolizan en compuestos que tienen
actividad agonística en algunos receptores de serotonina (5–HT1). Los dos
fármacos pueden tener otros metabolitos activos que contribuyen a su
actividad clínica.[29] Se ha observado que la nefazodona es útil en los
pacientes de depresión agitada y quizás se tolere mejor que los
IRSS. La nefazodona puede complicar el manejo de algunos pacientes ya que es
un potente inhibidor de las isoenzimas hepáticas 3A4 del citocromo P450. Por
lo tanto, su uso está relativamente contraindicado en pacientes que están
recibiendo metadona y absolutamente contraindicado en aquellos pacientes que reciben terfenadina o astemizola.
-
Mirtazapina
Cada vez hay más experiencia clínica en el tratamiento del cáncer con la
mirtazapina. Desde el punto de vista farmacológico, la mirtazapina es un antidepresivo
noradrenérgico y serotonérgico específico. Antagoniza competitivamente los
receptores adrenérgicos alfa (alfa2) y los receptores de serotonina (5–HT2 y
5–HT3), que da como resultado la intensificación de la liberación de
norepinefrina y la neurotransmisión noradrenérgica.[29,30] La sedación es el efecto secundario predominante de dosis
bajas subterapéuticas (<15 mg/día) y algunos hechos anecdóticos
indican que la sedación disminuye
en dosis más elevadas. Otros efectos secundarios incluyen
aumento de apetito, que puede dar como resultado aumento de peso, mareos,
resequedad en la boca y estreñimiento.[31] Aunque tiene una estructura
análoga a la mianserina (un antidepresivo que se vende en Europa), la
mirtazapina raras veces ha sido implicada en la producción de discrasias sanguíneas
severas, incluso a granulocitosis, como lo ha sido la mianserina.[32] Se sabe
muy poco sobre la actividad recíproca de la mirtazapina con otros fármacos,
pero se cree que tiene menos riesgo que los IRSS de obrar recíprocamente con
otras drogas de manera clínica significativa.[33] La dosis inicial de
mirtazapina es 15 mg por día al acostarse. La dosis se puede aumentar a
intervalos de no menos de una a dos semanas hasta una dosis diaria máxima de 45
mg.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas se pueden emplear para el tratamiento eficaz de la
ansiedad que pudiera estar vinculada a la depresión. En los pacientes que
reciben medicamentos antidepresivos y benzodiacepinas concomitantemente, éstas
últimas pueden interrumpirse después de que los síntomas depresivos comiencen a
disminuir, pero ambos fármacos se pueden continuar sin peligro, de ser necesario.
Sin embargo, nunca debe interrumpirse abruptamente las benzodiacepinas, porque
pueden presentarse síntomas de abstinencia con posibles convulsiones. Las
dosis de las benzodiacepinas deben de disminuirse lentamente a razón de 25%
aproximadamente cada 3 o 4 días.
Psicoestimulantes
La experiencia clínica nos indica que los fármacos analépticos (por ejemplo,
metilfenidato y dextroanfetamina) son útiles administrados en dosis
bajas en los pacientes que sufren de depresión, apatía, disminución de
energía, mala concentración y debilidad.[34] Estos son particularmente útiles en aquellos pacientes con cáncer avanzado con una esperanza de vida limitada (pocas semanas o meses). Cuando se comparan con antidepresivos tradicionales como los ATC y los IRSS que toman entre 3 y 4 semanas en surtir efecto, los psicoestimulantes frecuentemente muestran sus propiedades antidepresivas a los pocos días de comenzar el tratamiento. Estos fármacos fomentan una sensación
de bienestar, menos cansancio y mejor apetito. Los fármacos analépticos pueden ser útiles para contrarrestar
los efectos sedantes de los opioides y, comparados con otros antidepresivos,
resultan eficaces rápidamente. Los efectos adversos relacionados con los fármacos
analépticos son el insomnio, la euforia y la inestabilidad del humor. Las
dosis elevadas y el uso prolongado pueden producir anorexia, pesadillas,
insomnio, euforia o paranoia.
El metilfenidato y la dextroanfetamina se
administran en dosis divididas durante los ciclos en que el paciente permanece normalmente activo para evitar trastornos del
sueño, o sea, insomnio y excitación nocturna. Al igual que las
benzodiacepinas, estas medicaciones se administran conjuntamente con los
antidepresivos; se pueden empezar a administrar junto con un antidepresivo e interrumpirse cuando disminuyen los síntomas de la depresión.[35,36]
Ensayos clínicos sobre psicoestimulantes en los pacientes de cáncer
Estudio
|
Comentarios
|
Fármaco(s)
|
Resultado
|
Meyers et al. 1998[37] |
Tumor cerebral; N = 30 |
metilfenidato (Ritalin) |
↑ humor, ↑ cognición, ↑ función |
Olin and Masand 1996[38] |
Cáncer mixto; N = 59; revisión de la gráfica |
dextroanfetamina (Dexedrina); metilfenidato (Ritalin) |
↓ depresión, ↑ apetito |
Bruera et al. 1992[39] |
Dolor del cáncer vs. infusión de opioide; N = 20 |
metilfenidato (Ritalin); placebo |
↑ cognición, ↓ sedación |
Fernandez et al. 1987 [36] |
Cáncer mixto; inicio rápido; N = 30 |
metilfenidato (Ritalin; hasta 80 mg) |
↓ depresión |
Bruera et al. 1986 [40] |
Dolor; estudio cruzado doble ciego; N = 24 |
mazindol (Mazanor) |
↓ dolor, ↓ apetito, no efecto en el humor |
Joshi et al. 1982 [41] |
Enfermo terminal |
anfetamina |
↑ comodidad |
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) han sido poco utilizados en la
población con cáncer debido a que los requisitos alimenticios del
régimen sin tiramina suelen ser más difíciles de lograr en los pacientes que
reciben tratamientos antineoplásicos. Los IMAO están contraindicados en
los pacientes que están recibiendo opioides, simpatomiméticos y procarbacina a
causa de la posibilidad de producir una crisis de hipertensión.
Los IMAO pueden causar reacciones adversas cuando se combinan con ciertos
medicamentos y alimentos. Los IMAO interfieren con el metabolismo de la
morfina y otros opioides y barbitúricos y puede conducir a disminución
exagerada de la ventilación. Meperidina HCl (Demerol), el cual es un
opioide, cuando se le combina con los IMAO, se le relaciona a casos de
hipertensión, hiperpirexia, rigidez musculoesquelética, ataques y coma.[42]
Reacciones exageradas de las antihistaminas, anticolinérgicos y antidepresivos
tricíclicos pueden ser resultados secundarios de los trastornos metabólicos
causados por los IMAO. Además los efectos hipoglicémicos de la insulina y las
sulfonilureas orales pueden ser aumentados por los IMAO.
Los IMAO pueden también interactuar con ciertos fármacos anestésicos que se
usan en cirugía.[43] Los pacientes de cáncer, en particular, pueden someterse
con frecuencia a intervenciones quirúrgicas y por tanto deberían alertar a su
anestesiólogo sobre todas los medicamentos utilizados. Los dolores postoperatorios no deberían
tratarse con meperidina HCl. Los IMAO no deberían tomarse con procarbazina, la cual es
un fármaco quimioterapéutico que se usa en el tratamiento de linfomas y tumores
cerebrales o con otros antidepresivos.
La FDA ha aprobado recientemente un antidepresivo transdérmico que puede poseer un valor específico en el tratamiento del paciente con cáncer y depresión que no puede tragar o tomar sus medicamentos de forma oral. El antidepresivo selegilina (el cual se vende bajo la marca de fábrica EMSAM) es un IMAO irreversible. Hasta la fecha, dicho medicamento no se ha evaluado en el tratamiento de la depresión en pacientes con cáncer.
Muchas de las restricciones alimentarias comunes (dieta baja en tiramina) y las interacciones entre fármacos (no se debe usar el producto junto con meperidina, proposifona o metadona) son afines a la selegilina (ver el cuadro a continuación). Sin embargo, según el prospecto del envase del medicamento, el parche cutáneo de 20 mg (el cual administra 6 mg de selegilina en un periodo de 24 h) se puede utilizar sin las restricciones alimentarias que se encuentran en todos los IMAO que se comercializan hasta la fecha. Esta recomendación está sustentada por los estudios clínicos y otras pruebas presentadas por la FDA. Las dos dosis mayores, (el parche de 30 mg que administra 9 mg en 24 horas y el parche de 40 mg que administra 12 mg en 24 horas) conllevan las advertencias dietéticas usuales. La inocuidad y eficacia de este medicamento no ha sido evaluada en los pacientes de cáncer.
Alimentos que contienen tiramina*
Clases de alimento y bebida
|
Alimentos ricos en tiramina y bebidas que se deben evitar
|
Alimentos aceptables que contienen muy poca o ninguna de tiramina
|
Carnes en general incluso de aves y de pescado |
Carnes, salchichas y salchichones (como el cacciatori, salami duro y mortadela) secadas al aire, añejadas y fermentadas; arenque encurtido; y cualquier carne incluso de aves o pescado dañada o mal almacenada (por ejemplo, alimentos que han pasado por cambios en el color u olor o que se han tornado mohosos); hígados de animales que se han dañado o que se han almacenado inadecuadamente |
Carnes en general, carne de aves y pescado fresco, incluso las carnes frescas procesadas (por ejemplo, carnes para el almuerzo, perros calientes, salchichas para el desayuno y jamón en rebanadas cocinado) |
Vegetales |
Vainas anchas de granja (vainas de habas) |
Y demás vegetales |
Productos lácteos |
Quesos añejos |
Quesos procesados, mozarela, queso ricota, requesón y yogur |
Bebidas |
Toda tipo de cervezas de espita y cervezas que no se han pasteurizado para permitir la fermentación continua |
Al igual que con otros antidepresivos, el uso concomitante de alcohol con selegilina no es recomendado. (Las cervezas embotelladas o enlatadas y los vinos, contienen muy poca o ninguna tiramina.) |
Variado |
Extracto de levadura concentrada (por ejemplo, Marmite), chucrut, casi todos los productos de soja (como la salsa de soja y el tofu); suplementos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) que contienen tiramina |
Levadura para procesar cerveza, levadura para hornear, leche de soja, pizzas comerciales de una cadena de restaurante preparadas con quesos bajos en tiramina |
OTC = de venta libre.
|
*Adaptado de la Guía de medicamentos de EMSAM.[44] Se debe evitar los alimentos y bebidas mencionados anteriormente al empezar el primer día de tratamiento con 9 mg/24 de selegilina o de 12 mg/24 h y se deben seguir evitando durante 2 semanas después de reducir la dosis a 6 mg/24 h o después de interrumpirse el uso de selegilina de 9 mg/24 h o 12 mg/24 h.
|
La selegilina es un MAOI no selectivo que inhibe no solo la enzima MAO-B en el sistema nervioso central, sino que también la MAO-A en otras partes del cuerpo. En las vías digestivas, MAO-A por lo general metaboliza la tiramina, una amina dietética que se encuentra en concentraciones altas en alimentos como los quesos añejos y el vino tinto. La descomposición de la tiramina en los intestinos impide que cantidades importantes de esta se absorban y circulen por el organismo. La tiramina es un vasotensor o hipertensor potente que provoca la constricción de los vasos sanguíneos, lo cual resulta en un aumento de la tensión sanguínea. Cantidades grandes de tiramina pueden ocasionar crisis hipertensivas, que resultarían en derrames cerebrales, ataques cardíacos, e incluso la muerte. Debido a que este medicamento se absorbe a través de un parche cutáneo, obviando la pared intestinal, se piensa que la selegilina transdérmica tendrá un efecto significativamente reducido en MAO-A en las vías digestivas. Además, en dosis más bajas, se piensa que la selegilina inhibe preferentemente el MAO-B mientras que en dosis más altas, tanto la isoenzimas A como B son afectadas. Con la significativa reducción de la inhibición del MAO-A de las vías digestivas, las restricciones dietéticas no se consideran necesarias en las dosis menores. Al tomar en consideración la administración de este medicamento, consultar con un farmacéutico sobre las varias clases de interacción de fármaco a fármaco. Este medicamento no ha sido evaluado en pacientes de cáncer.[45]
Los alimentos que contienen grandes cantidades de tiramina como el queso,
hígado de pollo, chocolate, cerveza y vino pueden provocar hipertensión (la
cual se manifiesta inicialmente como un dolor de cabeza) y disritmias
cardiacas.
Hierba de San Juan
Ha habido un gran interés en el uso de la hierba de San Juan o corazoncillo
(Hypericum
perforatum) a manera de
antidepresivo. Su uso ha sido promocionado ampliamente como un suplemento que
actúa de forma positiva sobre el humor.
En los Estados Unidos los suplementos dietéticos están sometidos a las
regulaciones que rigen los alimentos, no los medicamentos. Estos compuestos no
requieren la aprobación de la FDA de los
Estados Unidos a menos que los fabricantes
aleguen que un producto en particular sirva como prevención o tratamiento de
alguna enfermedad específica, lo que generalmente no es el caso en cuanto a la
SJW. Debido a que no se requiere de una revisión en cuanto a la constancia en la fabricación de los suplementos dietéticos y ya
que no hay normas específicas en cuanto a dosis y pureza, es probable que
exista una considerable diferencia entre un lote y otro de todos aquellos
productos que se promocionan como suplementos alimenticios, incluyendo
la hierba de San Juan.
En las promociones de la hierba de San Juan se habla de mejoría en el humor y
de actitud positiva. Generalmente esta hierba se expende sola o en combinación
con otros suplementos como hierbas, vitaminas y minerales o combinadas con
otros productos alimentarios como te etc. La FDA emitió un aviso en el que
resalta los resultados de un estudio llevado a cabo en los Institutos
Nacionales de Salud. En este estudio se
muestra una interacción importante entre la hierba de San Juan y el indinavir,
un inhibidor de la proteasa que se usa en el tratamiento de la infección por
el VIH. En este estudio, la administración conjunta de indinavir y la hierba de
San Juan, evidenció una disminución de la concentración de indinavir en el
plasma, potencialmente debido a una inducción del pasaje metabólico del
citocromo P450.[46]
A pesar de que su mecanismo de acción específico es desconocido, se presume
que hay tres compuestos activos en dicha hierba. Uno de estos compuestos es un
IMAO ligero (ver precauciones más arriba). Históricamente, los IMAO recetados
se han usado en el tratamiento de la depresión, el mal de Parkinson,
narcolepsia e hipertensión, pero difícilmente se usan hoy día. Entre los
efectos secundarios de la hierba de San Juan se encuentran: sequedad bucal, mareos, trastornos
gastrointestinales (GI), angustia, fatiga y confusión.
Un ensayo aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, en el que
participaron 200 pacientes externos, adultos, con síntomas de depresión mayor,
comparó la inocuidad y eficacia de la hierba de San Juan con un placebo. Este estudio fue
diseñado con el objetivo de discutir las numerosas fallas metodológicas de la
literatura actual [47] la cual sirvió como base para el metaanálisis que ha
concluido que la hierba de San Juan es significativamente superior al placebo.[48] Este
estudio constituye el primer informe en los Estados Unidos de un ensayo aleatorio de la hierba de San Juan en gran escala y controlado mediante placebo. Este
estudio no respalda de manera significativa los efectos antidepresivos o
antiansiolíticos de la hierba de San Juan. Cuando se le comparó específicamente
con el placebo, no se encontró diferencia significativa en las tasas de
respuestas de la muestra general de pacientes externos con síntomas de depresión
mayor. Con base en los datos obtenidos de este ensayo, que indican una
carencia de eficacia entre los pacientes depresivos recluidos en entornos de
atención primaria, así como la carencia de ensayos positivos propiamente
diseñados entre pacientes de cáncer, la hierba de San Juan no debe recomendarse en pacientes
de cáncer con síntomas de depresión mayor.
Efectos antidepresivos
Los cuadros siguientes resaltan sugerencias que pueden resultar útiles para determinar cuál medicamento es mejor utilizar para un paciente en particular. Los cuadros se enfocan en los efectos que estas medicaciones puedan tener además de sus efectos antidepresivos, que pueden disminuir o aumentar malestares en el paciente como la fatiga, el insomnio y la náusea y vómito.
Enfoque determinado por los síntomas físicos y la perturbación para escoger un antidepresivo para pacientes adultos con cáncer
Síntoma perturbador
|
IRSS
|
ATC
|
Psicoestimulantes
|
Otros
|
Fatiga |
+(a) |
|
+ |
+(a) |
Insomnio(b) |
|
+ |
|
+(b) |
Dolor neuropático(c) |
+ |
+ |
|
|
Efectos secundarios de opioides |
+ |
|
+ |
|
Estreñimiento |
+ |
|
+ |
|
Falta de apetito (pérdida de peso) |
|
+ |
+ |
|
Ansiedad |
+ |
+ |
|
+(d) |
Sequedad de la boca/estomatitis |
+ |
- |
+ |
|
Clave:
|
(-) El uso de este medicamento puede empeorar los síntomas.
|
(+) El uso de este medicamento puede aliviar los síntomas.
|
Notas:
|
(a) Aunque todos los IRSS tienen el paradójico posible efecto secundario de
hipersomnia, la fluoxetina es particularmente activante. El bupropión es
también algo activante.
|
(b) Los antidepresivos sedantes son útiles para el insomnio, ya sean solos o
añadidos a otros antidepresivos. La trazodona y mirtazapina son frecuentemente utilizadas como
ayuda para dormir en combinación con otros antidepresivos.
|
(c) Algunos antidepresivos son útiles para tratar el dolor neuropático.
Los que han sido más estudiados son los ATC, especialmente la amitriptilina.
|
(d) Los antidepresivos sedantes son más útiles para pacientes ansiosos o
agitados. Estos son los ATC, trazodona, mirtazapina y nefazodona.
|
IRSS = inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina
|
ACT = antidepresivos tricíclicos
|
En general, se debe comenzar con dosis bajas y aumentarlas lentamente. Esta
lista no presenta indicaciones o contraindicaciones absolutas para
medicamentos específicos. El Directorio actual de Farmacología para Médicos u
otro material de información confiable sobre fármacos y la experiencia deben
guiar la adopción de decisiones clínicas.
|
Factores a tomar en cuenta al escoger un antidepresivo para pacientes adultos con cáncer
Condiciones médicas comórbidas
|
IRSS
|
ACT
|
Psicoestimulantes
|
Otros
|
Antecedentes cardiacos |
+ |
- |
|
+(a) |
Insuficiencia hepática |
+(b) |
+ |
- |
|
Insuficiencia renal(c) |
|
|
|
|
Glaucoma |
+ |
-(d) |
|
|
Dolor neuropático |
+ |
+ |
|
|
Clave:
|
(-) El uso de este medicamento puede ser el menos apropiado.
|
(+) El uso de este medicamento puede aliviar los síntomas.
|
Notas:
|
(a) En general, los ATC y los psicoestimulantes pueden causar arritmias cardiacas y
exacerbarlas. Los IRSS, el bupropión, la venlafaxina y nefazodona tienen
generalmente menos probabilidades de causar problemas cardíacos. Se deberán
obtener ECG antes de iniciar la medicación con ATC y se deberá consultar a un
cardiólogo si hay preocupación de complicación cardiaca.
|
(b) Los IRSS de actividad corta como (sertralina y paroxetina) son menos
problemáticos que la fluoxetina en pacientes con disfunción hepática. Hay un potencial disminuido de efectos farmacológicos adversos y menos problemas
relacionados con la acumulación del fármaco debido a una vida media más corta.
La sertralina y la nefazodona, según se informa, tienen menos efecto en la
actividad hepática de la enzima P450.
|
(c) Los médicos deben estudiar si las dosis de antidepresivos y su horario de
administración requieren modificación en el caso de pacientes con
insuficiencia renal o hepática.
|
(d) Los ATC están contraindicados en glaucoma por cierre angular.
|
Cabe mencionar que la terapia electroconvulsiva (TEC) es una terapia inocua y
útil cuando otros tipos de intervenciones no han tenido éxito en aliviar el
síndrome depresivo que puede complicarse y poner en peligro la vida de
pacientes con cáncer tratable.[49,50] Sin embargo, hay que observar que la
experiencia en el uso de TEC en pacientes bajo tratamiento con mirtazapina y
trazodona, es limitada y no hay ensayos clínicos que establezcan el uso de
TEC en pacientes tratados con los IRSS. Aquellos pacientes que toman
fluoxetina raras veces presentan ataques epilépticos prolongados.
Psicoterapia
Descripción
Tradicionalmente, la sintomatología depresiva era controlada con psicoterapia introspectiva, la cual es bastante útil para algunas personas con cáncer. Para muchas otras, estos síntomas se manejan mejor con una combinación de intervención de crisis, psicoterapia breve de apoyo y técnicas cognitivas-conductuales.
Se ha ofrecido la psicoterapia para la depresión de varias formas. La mayoría de las intervenciones han estado limitadas por el tiempo (entre 4 y 30 horas), se han ofrecido en formatos individuales y en grupos pequeños; han incluido un componente educativo estructurado sobre el cáncer o un componente de relajación específico.[51]
La psicoterapia cognitiva-conductual ha sido uno de los tipos de terapias más destacados que se han analizado en las últimas investigaciones. Las intervenciones cognitivas-conductuales se centran en la alteración de estrategias específicas para la adaptación con el propósito de mejorar el reajuste general y centrarse típicamente en pensamientos específicos y su relación con las emociones y los comportamientos. Comprender y modificar los pensamientos propios puede cambiar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompañan. Por ejemplo, pensamientos frecuentes, intrusivos, incontrolables sobre pérdida, cambios en la vida o muerte pueden llevar a problemas de concentración y desencadenar sentimientos de tristeza, culpa y desprecio de sí mismo. A su vez, estos sentimientos pueden aumentar el sueño, la retracción y el aislamiento. Una intervención cognitiva-conductual se centra en los pensamientos intrusivos, suele cuestionar su validez o justificación y toma nota de los patrones específicos de las perturbaciones cognitivas. Simultáneamente, los pacientes formulan estrategias cognitivas específicas de adaptación que están diseñadas para modificar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompañan. El resultado final es un mejoramiento en la adaptación, se afianza el reajuste y mejora la calidad de vida general.
Otras metas de la psicoterapia comprenden el aumento de las aptitudes para la adaptación, la reducción directa de las alteraciones, el mejoramiento de las aptitudes para resolver problemas, la movilización de apoyo, la reformulación de pensamientos negativos o autodestructivos y la creación de un vínculo personal estrecho con un prestador de atención de salud informado y empático.[52-56] La consulta con un miembro del clero o de un departamento pastoral también puede ser útil para algunas personas.
Las metas específicas de estas terapias son las siguientes:
- Atender a las personas con cáncer y a sus familias respondiendo preguntas sobre la enfermedad y su tratamiento, aclarar conceptos, corregir malentendidos, inspirar confianza sobre la situación y normalizar las respuestas a la enfermedad y su efecto en la familia. Explorar la situación actual con la persona y la relación que esta situación tiene con sus experiencias anteriores con el cáncer.
- Prestar asistencia en la solución de los problemas, reforzar las defensas usuales de adaptación del paciente y ayudar a éste y a la familia a crear mejores mecanismos útiles y adaptables para enfrentar situaciones. Identificar mecanismos inadecuados de adaptación y ayudar a la familia a formular estrategias alternativas para resolver la problemática. Explorar áreas estresantes relacionadas (por ejemplo, la función de la familia y los cambios en el estilo de vida) y animar a los miembros de la familia a que se apoyen unos a otros y que compartan sus preocupaciones entre sí.
- Cuando el enfoque del tratamiento cambia de la cura a la paliación, hacer hincapié enfáticamente en que si bien el tratamiento curativo ha terminado, el equipo tratará decididamente los síntomas como parte del plan de paliación; que la persona y la familia no serán abandonados y que el personal trabajará muy arduamente para mantener la comodidad, controlar el dolor y mantener la dignidad de la persona y de los miembros de la familia.
Los grupos de apoyo para personas con cáncer pueden ser otras terapias útiles en el tratamiento de estos pacientes.[57,58] Las últimas intervenciones en grupos de apoyo han demostrado un efecto importante en los trastornos del estado de ánimo, el uso de estrategias positivas para adaptarse, el mejoramiento de la calidad de vida y las respuestas positivas inmunes.[59-61] Los grupos de apoyo pueden encontrarse a través de The Wellness Community (organismo de beneficencia social), la Sociedad Estadounidense de Lucha contra el Cáncer y muchos otros recursos de la comunidad como los departamentos de trabajo social de centros médicos u hospitales.
Estudios empíricos sobre la eficacia de la psicoterapia
La psicoterapia como tratamiento de la depresión en la población adulta general enferma mental ha sido objeto de mucha investigación y se ha determinado su eficacia.[62] Los últimos exámenes han concluido también que la psicoterapia es una intervención eficaz para los pacientes de cáncer que padecen depresión.[51,63] En estudios diseñados para prevenir la depresión (es decir, pacientes no seleccionados por sus síntomas depresivos) los efectos de la intervención son positivos, si bien se han notificado grados pequeños a moderados (los grados de los efectos oscilan entre 0,19 y 0,54).[51] No obstante, en esos estudios en los cuales se seleccionó intencionalmente a pacientes porque presentaban síntomas depresivos, los efectos de las intervenciones fueron fuertes (grado del efecto, 0,94).[63] Un grado del efecto de 0,94 indica que el paciente medio en el grupo de tratamiento tuvo ventajas, en comparación con casi 82% de los pacientes en el grupo de control.
Un ensayo clínico aleatorio bien diseñado de una intervención cognitiva-conductual para pacientes de cáncer deprimidos investigó el efecto de la instrucción para la solución de los problemas en los síntomas de depresión.[64] La intervención comprendió 10 sesiones individuales semanales de terapia de 1,5 hora de duración centradas en la instrucción para resolver problemas eficazmente. Se hizo hincapié en las tareas para la solución de problemas, como capacidad para a) definir y formular mejor la naturaleza de los problemas, b) generar una gama amplia de soluciones alternativas, c) evaluar sistemáticamente las consecuencias de una solución mientras se toma una decisión sobre una opción óptima y d) evaluar el desenlace después de la aplicación de una solución. Se encargó tarea para el hogar entre las sesiones pertinente a cada paso, los pacientes recibieron un manual escrito y se los instó a que lo consultaran a medida que surgiesen problemas. Se asignaron aleatoriamente ciento treinta y dos pacientes con cáncer al tratamiento para la solución de problemas o a un control en lista de espera. Los resultados generales revelaron mejor capacidad para solucionar problemas y disminuciones considerables desde el punto de vista clínico en los síntomas de depresión.
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