Propósito de este sumario del PDQ
Descripción

Puntos principales del tratamiento del paciente

Evaluación del dolor

Evaluación inicial Autoinforme del paciente Reconocimiento físico Evaluación del resultado del control del dolor

Control farmacológico

Principios básicos del control del dolor por cáncer Acetaminofeno y los fármacos antiinflamatorios no esteroides Opioides         Tipos de opioides         Principios de la administración de opioides         Vía de administración         Fármacos y vías que se deben evitar         Efectos secundarios de los opioides Fármacos adyuvantes

Intervenciones físicas y psicosociales

Modalidades físicas Intervenciones de conducta cognitiva

Intervenciones antineoplásicas

Radioterapia Ablación por radiofrecuencia Cirugía

Intervenciones invasoras

Bloqueo nervioso Intervenciones neurológicas Control del dolor a causa de los procedimientos

Plan para dar de alta al paciente
Tratamiento de pacientes de edad avanzada
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Modificaciones a este sumario (02/27/2009)
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Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y el tratamiento del dolor. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo ¹ examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Evaluación.
• Control farmacológico.
• Intervención.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ² y también en una versión para pacientes ³ escrita en lenguaje menos técnico.

Descripción

La International Association for the Study of Pain, define el dolor ⁴ como una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño. El dolor del cáncer puede controlarse eficazmente a través de medios relativamente sencillos hasta en un 90% de los ocho millones de estadounidenses que tienen cáncer o antecedentes de cáncer. Desafortunadamente, el dolor relacionado con el cáncer suele ser tratado con deficiencia.[1]

Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor del cáncer o los síntomas que lo acompañan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente el dolor en la mayoría de los pacientes. El tratamiento del dolor mejora la calidad de vida del paciente durante todos los estadios de la enfermedad. Los pacientes con cáncer avanzado experimentan múltiples síntomas simultáneos y dolor; por tanto, un manejo óptimo del dolor necesita de una evaluación sistémica de los síntomas y un manejo adecuado para obtener una calidad de vida óptima.[2] A pesar de la amplia gama de terapias disponibles para el tratamiento del dolor, los datos resultan insuficientes para guiar su utilización en niños, adolescentes, ancianos y poblaciones especiales.[3]

Las leyes estatales y locales con frecuencia restringen el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer, y los terceros responsables de pagos puede ser que no reembolsen los tratamientos para el control del dolor que no sean invasores. Por eso, los médicos deberán cooperar con los que regulan, con las iniciativas estatales para el dolor del cáncer o con otros grupos para eliminar estas barreras del sistema de salud para lograr un control eficaz del dolor. (Estas y otras barreras para un control eficaz del dolor se mencionan a continuación.) Cambios en la distribución del cuidado de salud pueden crear una situación adicional carente de incentivos para que los médicos practiquen un manejo eficaz del dolor.

Barreras para el control eficaz del dolor relacionado con el cáncer

• Problemas relacionados con el personal médico profesional:
  • Conocimientos inadecuados sobre control del dolor.
  • Evaluación deficiente del dolor.[4]
  • Preocupación por la regulación de sustancias controladas.
  • Temor de la adicción del paciente.
  • Preocupación por los efectos secundarios de los analgésicos.
  • Preocupación de que los pacientes desarrollen tolerancia a los analgésicos.



• Problemas relacionados con los pacientes:
  • Rehusarse a admitir que tienen dolor.
  • Preocupación de distraer a los médicos del tratamiento de la enfermedad subyacente.
  • Temor de que el dolor signifique que la enfermedad está peor.
  • Preocupación de no ser un "buen" paciente.
  • Rehusarse a tomar medicamentos para el dolor.
  • Temor a la adicción o a ser considerado un adicto (este temor puede ser más pronunciado en aquellos pacientes que pertenecen a grupos étnicos minoritarios).[5]
  • Preocupación de efectos secundarios incontrolables (como estreñimiento, náusea u ofuscación del pensamiento).
  • Preocupación de desarrollar tolerancia a los medicamentos para el dolor.
  • Deficiencia en seguir las instrucciones del régimen analgésico.[6]



• Problemas relacionados con el sistema de atención médica:
  • Baja prioridad dada al tratamiento del dolor relacionado con el cáncer.
  • Reembolsos inadecuados para la evaluación del dolor y tratamiento.
  • El tratamiento más apropiado puede no implicar reembolsos o puede resultar demasiado costoso para los pacientes y sus familias.
  • Restricción rigurosa de las sustancias controladas.
  • Problemas de disponibilidad del tratamiento o de acceso a él.
  • No hay opioides disponibles en la farmacia utilizada por el paciente.
  • Medicamentos muy caros para el paciente.

La flexibilidad es la clave para el control del dolor del cáncer. Así como los pacientes varían en diagnóstico, estadio de la enfermedad, respuestas al dolor e intervenciones y en preferencias personales, así también debe variar el control del dolor. La estrategia clínica recomendada a continuación pone énfasis en la participación del paciente.

1. Pregunte regularmente sobre el dolor. Evalúe sistemáticamente el dolor y los síntomas relacionados mediante el uso de instrumentos de evaluación cortos. Esta evaluación debe incluir discusiones sobre síntomas comunes que experimenta el paciente de cáncer y como se tratará cada síntoma.[2,3] El pedirle al paciente que identifique los síntomas que más le molestan tiene también su valor clínico, ya que los síntomas que más molestan no son necesariamente los más graves, según lo mostró una encuesta con 146 pacientes en la fase paliativa del tratamiento del cáncer de pulmón, gastrointestinal o de mama.[7]



2. Crea en la información que ofrece el paciente y su familia sobre el dolor y lo que alivia el dolor. (Las excepciones incluyen: pacientes con problemas psicológicos o existenciales significativos y los pacientes con disfunción cognitiva.)[8,9]



3. Escoja las opciones de control del dolor que sean apropiadas para el paciente, la familia y la situación.



4. Proporcione las intervenciones en forma oportuna, lógica y coordinada.



5. Otorgar a los pacientes y a sus familias poder de participación. Permita que los pacientes controlen su propio curso tanto como sea posible.

El control eficaz del dolor se logra mejor con una estrategia de equipo que abarque a los pacientes, a sus familias y a los proveedores del cuidado de la salud. El médico deberá:

• Iniciar un proceso profiláctico contra el estreñimiento en todos los pacientes (excepto aquellos con diarrea) ya sea antes o durante la administración de los opioides. (Para mayor información, véase la sección sobre el Estreñimiento ⁵, bajo la sección Efectos secundarios de los opioides ⁶.)



• Discutir el dolor y la forma de tratarlo con los pacientes y sus familias.



• Animar a los pacientes para que participen activamente en su propio cuidado.



• Asegurar a los pacientes que están renuentes a decir que tienen dolores, de que hay muchas maneras seguras y eficaces de aliviar el dolor.



• Tomar en cuenta el costo de las tecnologías y de los fármacos propuestos.



• Compartir con otros médicos que traten al paciente la evaluación y el control del dolor que se hayan documentado.



• Conocer las reglamentaciones estatales y locales sobre sustancias controladas.

Bibliografía

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Evaluación del dolor

Un factor importante que lleva al tratamiento deficiente es el no evaluar el dolor. La evaluación ocupa tanto al médico como al paciente. La evaluación debe hacerse:

• A intervalos regulares después de la iniciación del tratamiento.
• Cada vez que se presente el dolor.
• A cada intervalo conveniente después de una intervención farmacológica o no farmacológica, por ejemplo, de 15 a 30 minutos después de terapia parenteral con el fármaco y una hora después de la administración oral.

La identificación de la etiología del dolor es importante para su control. Los médicos que tratan pacientes con cáncer deberán reconocer los síndromes comunes de dolor del cáncer (véase la siguiente lista). El diagnóstico y tratamiento rápido de estos síndromes pueden reducir la morbilidad relacionada con el dolor no mitigado. En este contexto, puede ser necesario incorporar los diferentes componentes culturales, en una evaluación multidimensional del dolor.[1-4] Una revisión integral del dolor en el cáncer, con enfoque en el dolor neuropático, provee una descripción de las fisiopatologías y una análisis extensivo de las farmacoterapias en investigación disponibles.[5]

Síndromes comunes del dolor: dolor relacionado con el tumor

Lesiones óseas/metástasis

Expansión de la médula ósea

Síndrome vertebral

Infiltración local

Implicación de la base del cráneo

Visceral

Distención de la cápsula hepática

Síndrome retroperitoneal

Obstrucción intestinal

Obstrucción de la uretra

Neuropatias/plexopatias

Neuropatias craneales

• Enfermedad leptomeningeas
• Metástasis a la base del cráneo

Mononeuropatias

Polineuropatias

• Braquial, cervical, sacro

Síndrome cauda equina

Síndrome paraneoplásico

Osteoartropatía

Ginecomastía

Neuropatía sensomotora

Síndromes comunes del dolor: Dolor secundario al tratamiento

Posradioterapia

Enteritis

Fibrosis por radiación

Osteoradionecrosis

Mielopatía

Neuropatía/plexopatías

• Braquial, sacro

Exacerbación del dolor después de un radiofármaco

Cistitis inducida por radiación

Posquimioterapia

Artralgia, mialgia

• Inhibidores de la aromatasa

Necrosis avascular

Dolor abdominal crónico

Mucositis

Neuropatía

• Productos con base en el platino: cisplatino, carboplatino, oxaliplatino
• Taxanos: paclitaxel, docetaxel
• Alcaloides vinca: vincristina, vinblastina
• Epotilonas: ixabepilona
• Otros: bortezomib, lenalidomida, talidomida

Poshormonal

Exacerbación del dolor óseo

Artralgia, mialgia

Posquirúrgico

Dolor agudo causado por un procedimiento o posquirúrgico

Dolor imaginario del miembro/dolor posamputación

Síndrome posnefrectomía

Síndrome posmastectomía

Síndrome postoracotomía

Disección del cuello posradical

Mialgia del piso pelviano

Bisfosfonatos

Dolor óseo, osteonecrosis

El objetivo de la evaluación inicial del dolor es caracterizar su fisiopatología y determinar su intensidad y su impacto sobre la capacidad de funcionar del paciente. Por ejemplo, un estudio evaluó la relación entre la aflicción psicológica y el dolor en 120 pacientes con cáncer avanzado. Se encontró que la intensidad del dolor, así como el dolor que interfiere con la capacidad de caminar, el trabajo normal y las relaciones con otras personas según lo midió el Brief Pain Inventory (versión griega), constituyeron factores pronósticos importantes de la ansiedad, según fue medida mediante el Hospital Anxiety and Depression Scale, en un análisis multivariado. Los autores, utilizando los mismos instrumentos, encontraron que el dolor que interfería con el disfrute de la vida era un factor pronóstico de la depresión.[6] Entre los factores que pueden influir en la respuesta al analgésico y dar como resultado un dolor persistente, está el cambiar la nocicepción debido a la evolución de la enfermedad, efectos secundarios no tratables, tolerancia, dolor neuropático y metabolitos opioides.[7] Los siguientes pasos son esenciales para una evaluación inicial:

• Anamnesis.



• Reconocimiento físico.



• Evaluación psicosocial.[8]



• Evaluación de diagnóstico.

El padecimiento de dolor durante el cáncer es algo complejo que tiene dimensiones físicas, psicológicas y espirituales. No hay ninguna medida para la clasificación del dolor aceptada universalmente que ayude a pronosticar la complejidad del control del dolor, en especial para los pacientes oncológicos, cuyo tratamiento puede presentar más dificultades. Los médicos clínicos y los investigadores no poseen un lenguaje común para comparar y hablar sobre los resultados de la evaluación y el tratamiento del dolor en el cáncer. Los oncólogos usan el sistema del tumor, los nódulos y la metástasis (TNM) para suministrar un lenguaje universal que describa una variedad de cánceres. La necesidad de un sistema de clasificación similar para el dolor en el cáncer llevó a la formulación del sistema de clasificación de Edmonton.[9,10] Este sistema ha sido perfeccionado aún más en dos informes que han recogido datos probatorios sobre la validez de los fragmentos con un panel internacional de expertos en el tema [11] y un estudio multicéntrico para determinar la fiabilidad de los evaluadores y el valor predictivo.[12] La formulación de un sistema de clasificación reconocido internacionalmente para el dolor del cáncer puede desempeñar una función importante para mejorar la valoración del dolor, permitir una evaluación más significativa del pronóstico y el tratamiento clínicos y permitirles a los investigadores una mejor comparación los resultados en relación al control del dolor en el cáncer.[13]

El sostén principal de la evaluación del dolor es el informe del paciente mismo; sin embargo, las personas que prestan atención al enfermo a veces sirven como representantes legales en los informes del paciente sobre el dolor, sobre todo cuando hay problemas de comunicación como los trastornos cognitivos o diferencia de idiomas. Los informes rendidos por los miembros de la familia que actúan como representantes legales de un paciente, generalmente como grupo, dan cuenta de grados más altos de dolor que los propios autoinformes del paciente, pero hay una variación individual.[14] Las diferencias en la evaluación que hace el médico de la intensidad del dolor son también significativas. Una revisión retrospectiva de 41 expedientes de pacientes que utiliza los rangos de dolor de que hacen uso los técnicos en cuidado paliativo como el patrón oro, encontró un alto acuerdo con las evaluaciones llevadas a cabo por las enfermeras de cabecera (enfermeras registradas [RNs] y asistentes clínicos de enfermeras [CNAs]) cuando no había presencia de dolor o este era leve, pero en que el acuerdo era precario cuando se trataba de dolor moderado o grave (sensibilidad: RNs, 45%; CNAs, 30%).[15]

Los instrumentos de evaluación del dolor pueden ser unidimensionales o multidimensionales, y hay múltiples instrumentos de evaluación. Entre los métodos de cabecera más utilizados están las escalas numéricas, verbales, visuales y pictóricas.[16,17] Para mejorar el control del dolor en todas las situaciones, los médicos deben enseñar a las familias a usar instrumentos de evaluación del dolor en sus casas. El médico debe ayudar al paciente a describir los siguientes factores:

Dolor

• Escuche las palabras descriptivas del paciente acerca del tipo de dolor; ellas proporcionan pistas valiosas en cuanto a su etiología. Averigüe las características temporales incluso el comienzo, la duración y la variación diurna del dolor. Haga preguntas acerca de los dolores críticos, repentinos o episódicos, que representan un aumento transitorio del dolor que se presenta además del dolor persistente que ya existe. Algunos pacientes pueden presentar dolor episódico sin el persistente.[18]

Ubicación

• Pida al paciente que indique la ubicación exacta del dolor en su cuerpo o en un diagrama del cuerpo y pregunte si el dolor se extiende.

Cambios en el patrón

• Los cambios en el patrón del dolor o el desarrollo de un dolor nuevo deberán activar una evaluación de diagnóstico y la modificación del plan de tratamiento. El dolor persistente indica la necesidad de considerar otras etiologías (por ejemplo, relacionadas con la evolución o el tratamiento de la enfermedad) y tratamientos alternativos (quizá más invasores).

Intensidad o gravedad

• Anime al paciente a que mantenga un diario de los grados de intensidad del dolor para que rinda un informe durante las visitas de seguimiento o por teléfono. Ejemplos de simples escalas para informes personales de la intensidad del dolor incluyen la escala simple, la descriptiva, la numérica y la análoga visual.

Factores agravantes y mitigantes

• Pídale al paciente que identifique los factores que le causan mayor dolor y también qué cosa le alivia el dolor.

Respuesta cognitiva al dolor

• Las valoraciones cognitivas del dolor se pueden basar en una gama de variables psicológicas como el control percibido, el significado atribuido al padecimiento de dolor, el temor a la muerte y la desesperanza.[19] Todas estas variables contribuyen aparentemente al padecimiento de dolor y el sufrimiento en el cáncer. En un estudio de mujeres con cáncer de mama metastásico se determinó que si bien el sitio de la metástasis no pronosticaba la intensidad del informe sobre el dolor, un grado más alto de depresión y la convicción de que el dolor representaba la diseminación de la enfermedad pronosticaron significativamente el grado de dolor padecido.[20] Se notificó también que las pacientes que pensaban que el dolor representaba el avance de la enfermedad informaron de una mayor interferencia del dolor en la función.[21]

Trastorno cognitivo

• Fíjese en la conducta que indique dolor en los pacientes que están incapacitados cognitivamente o que tienen problemas para comunicarse debido a su educación, idioma, grupo étnico o cultural. Los trastornos cognitivos en sí, así como su grado, pueden incidir en el autoinforme del paciente sobre el dolor. Datos preliminares indican que grados leves de trastorno cognitivo están relacionados con un aumento en la intensidad del informe del dolor en aquellos pacientes de edad avanzada que reciben cuidados en un hospicio.[14] En contraste, los residentes de asilos de ancianos que sufren de trastornos cognitivos tienden a informar menos sobre su condición dolorosa. Use instrumentos apropiados, adaptados al grado educativo del paciente (por ejemplo, más sencillos o lenguaje claro) de evaluación del dolor.

Metas para el control del dolor

• Documente el instrumento preferido por el paciente para la evaluación del dolor y las metas para el control del dolor (como grados en una escala de dolor).



• Fomentar el uso de un diario del dolor: el uso de un diario del dolor es una herramienta bien establecida en el manejo de los síntomas, investigación y práctica clínica. Entre los beneficios de esta práctica, sabemos que eleva la autopercepción del dolor, provee orientación para implementar una conducta del manejo del dolor, potencializa el sentido de control y provee una herramienta para la comunicación.[22] Resulta difícil obtener que los adolescentes cumplan con un buen informe diario, cuando este sufre dolores graves.

Un reconocimiento físico completo es necesario para determinar la fisiopatología del dolor. Características específicas del reconocimiento neurológico tales como sensación alterada (hipostesia, hiperestesia, hiperpatía, alodinia) en un área dolorosa indican un dolor neuropático. También es importante identificar el descubrimiento físico del crecimiento y la metástasis de un tumor.

Resultados relacionados con el dolor: los médicos deben documentar los resultados de la terapia para el dolor y estar atentos a ellos. Es útil pensar que el resultado del dolor se mide en dos formas: disminución de la intensidad del dolor y mejoramiento en el funcionamiento psicosocial. Usar escalas de la intensidad del dolor promedio y en el peor momento, y usar escalas de interferencia del dolor puede ayudar a los médicos a observar los resultados. También es útil medir el porcentaje de alivio del dolor, aunque medir la satisfacción del paciente resulta menos útil debido a las expectativas tan bajas que a veces tiene el paciente de poder controlar el dolor.[23,24]

Resultados del consumo de drogas: los médicos que prescriben drogas opiáceas también deberían vigilar y documentar el comportamiento de los pacientes cuando toman esos fármacos. Los resultados relacionados con la adicción en pacientes con cáncer son raros pero deben ser evaluadas periódicamente; estas evaluaciones son útiles para el paciente. La tolerancia y la dependencia no están relacionadas con la adicción. La documentación del cumplimiento por parte del paciente en relación con un cambio en la dosis y la duración de la receta son esenciales para la práctica de la medicina aplicada al tratamiento del dolor.

La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está relacionada con un historial premórbido de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial entre las diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente útiles. No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta aberrante.[25-27]

Es posible que la fármacodependencia previa conlleve a necesidades especiales de dosificación apropiada para el dolor relacionado con el cáncer. Un estudio abierto comparó las dosis de morfina y su eficacia en pacientes con SIDA con y sin fármacodependencia previa. Los resultados dan cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes con fármacodependencia necesitan y toleran dosis de morfina mucho más altas para lograr un control estable del dolor.[28] Este estudio deberá aumentar la confianza en proveerle un manejo apropiado del dolor a los pacientes que tienen un historial previo de fármacodependencia.[29]

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Control farmacológico

Principios básicos del control del dolor por cáncer

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una jerarquía de tres niveles para el control del dolor.[1] Esta consiste de un enfoque ascendente según la gravedad del dolor. Si el dolor es ligero, se puede comenzar por recetar un analgésico del primer nivel como el acetaminofeno o un fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE). Se debe tener en cuenta los posibles efectos secundarios adversos, sobre todo los de tipo renal o gastrointestinal de los AINE. Si el dolor persiste o tiende a agravarse a pesar de aumentos adecuados en las dosis, entonces se debe pasar a un analgésico de grado 2 o de grado 3. La mayor parte de los pacientes de cáncer requieren analgésicos de nivel 2 o de grado 3. El primer nivel se puede omitir en aquellos pacientes que presentan al comienzo un dolor que va de moderado a grave en beneficio del nivel 2 o del grado 3. En cada nivel se puede considerar el uso de un fármaco o tratamiento adyuvante como la radioterapia en determinados pacientes. Las recomendaciones de la OMS se basan en la disponibilidad de drogas en el mundo entero y no estrictamente en la farmacología.

Los analgésicos se deben administrar de forma oral, en sus horarios correspondientes, en el nivel indicado y de acuerdo con las circunstancias individuales del paciente.[1] Esto requiere de una administración regular del analgésico, no solamente cuando se necesite. Además debe añadirse una dosis de rescate para cuando el dolor agudice. Se prefiere la vía oral siempre y cuando el paciente pueda tragar. El régimen analgésico deber reajustarse a las circunstancias específicas del paciente y su condición física.

Los AINE son eficaces para el alivio del dolor leve y tienen el efecto de hacer más moderada la dosis de opioides lo cual ayuda a reducir los efectos secundarios cuando se administran con opioides para dolor moderado a grave. El acetaminofeno está incluido con la aspirina y otros AINE porque tiene una potencia analgésica similar aunque le falta la actividad antiinflamatoria periférica.[2] Los efectos secundarios pueden ocurrir en cualquier momento y los pacientes que toman acetaminofeno o AINE, especialmente pacientes de edad avanzada, deberán ser observados cuidadosamente.[3-5] Hay un creciente debate sobre si los AINE resultan útiles y constituyen un medio para evitar los efectos de los opioides. Un metaanálisis [6] indica que la utilidad de los AINE es limitada y que no evitan de manera significativa el uso de las dosis de opioides. Otro estudio indica que los AINE son útiles y que evitan la necesidad de aumentar las dosis de opioides; sin embargo, solo los pacientes con dolor creciente después de una semana de estabilización con opioides fueron seleccionados para el estudio.[7]

Los coxibs constituyen un subgrupo de los AINE diseñados para inhibir de manera selectiva la ciclooxigenasa-2 (COX-2).[8] El desarrollo de estos medicamentos se basó en la hipótesis de que el COX-2 era la fuente de prostaglandinas E₂ e I₂, que intervienen en la inflamación y COX-1 era la fuente de las mismas prostaglandinas en el epitelio gástrico, con la ventaja potencial sobre los AINE tradicionales con menos ulceración gastrointestinal y sangrado, y la ausencia de inhibición de plaquetas. Son pocas las comparaciones directas entre los inhibidores del COX-2. Un metaanálisis sistemático del los inhibidores del COX-2 comparados con los AINE tradicionales o inhibidores del COX-2 diferentes para el dolor posoperatorio, indica que el rofecoxib, de 50 mg y el parecoxib, de 40 mg tienen la misma potencia que los AINE tradicionales para el dolor posoperatorio después de procedimientos quirúrgicos menores o mayores y tienen una mayor duración de acción luego de una cirugía dental. Se determinó que el rofecoxib provee efectos analgésicos superiores en comparación con el celecoxib, de 200 mg. No hubieron datos suficientes para elaborar sobre sus efectos tóxicos.[9]

Hay tres coxibs aprobados por el Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA): celecoxib, rofecoxib y valdecoxib. En septiembre 30, 2004, se retiró al rofecoxib del mercado luego que un estudio mostró que los pacientes que participaban en un ensayo clínico de prevención del cáncer del colon que tomaron dicho fármaco en dosis más altas de lo normal por largo tiempo, mostraron un aumento significativo en la incidencia de complicaciones tromboembólicas. La pregunta que permanece sin respuesta es si este aumento del riesgo es inherente a todos los inhibidores COX-2, con la salvedad de que el peso de probarlo recae en aquellos que pueden afirmar que esto es un problema del rofecoxib solamente que no es extensivo a otros coxibs.[8,10] El 7 de abril de 2005 el valdecoxib fue retirado del mercado. La FDA pide a su vez a los fabricantes de todas las recetas en el mercado de AINE incluyendo al celecoxib (Celebrex) que revisen la etiqueta (posología dentro del paquete) de sus productos para que incluyan un recuadro de alerta que resalte el potencial de que haya un aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares y sangrado gastrointestinal lo suficientemente serio como para ser potencialmente mortal asociados al uso de estos fármacos.

Dosificación

• Utilizar la respuesta del paciente para determinar el intervalo eficaz de dosificación para aspirina, acetaminofeno y otros AINE enumerados en la lista del cuadro sobre Recomendaciones para la dosificación del acetaminofeno y los AINE ⁷. Cuando no se logra el alivio del dolor con la dosis máxima de un AINE, tratar con otros fármacos dentro de esta categoría antes de abandonar la terapia con los AINE.

Vía de administración

• Usar tabletas, cápsulas o líquido orales que sean fáciles de conseguir. Durante intervalos de náusea y vómito, usar supositorios. El ketorolaco trometamina es el único AINE disponible para uso parenteral.

Contraindicaciones

• Los pacientes que toman AINE corren el riesgo de disfunción plaquetaria que puede impedir que se coagule la sangre. El cuadro siguiente muestra la lista de los AINE que tienen actividad antiplaquetaria mínima.

Otros efectos secundarios

• Observar a los pacientes cuidadosamente para detectar de efectos adversos, que pueden ir desde una molestia gastrointestinal leve hasta problemas más serios, como los siguientes:
  • Ulceración gástrica.
  • Disfunción hepática.
  • Infarto de miocardio.
  • Insuficiencia renal.

  Ya que tanto los AINE como los otros fármacos (por ejemplo, warfarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, fármacos orales antidiabéticos y fármacos de sulfonamida) se fijan en forma elevada a las proteínas, existe la posibilidad de que se altere la eficacia o la toxicidad cuando se administran simultáneamente.

Los opioides, la clase principal de analgésicos que se utiliza en el control del dolor de moderado a grave, son eficaces, de fácil valoración y tienen una proporción favorable de beneficio en función del riesgo.

Las consecuencias previsibles de la administración de opioides a largo plazo—tolerancia y dependencia física—se confunden frecuentemente con la dependencia psicológica (adicción), que se manifiesta como abuso de drogas. Este malentendido puede llevar a la prescripción, administración o preparación ineficaz de los opioides para el dolor del cáncer. El resultado es un tratamiento deficiente del dolor.[11]

Los médicos pueden estar renuentes a dar dosis elevadas de opioides a pacientes con enfermedad avanzada por temor a la depresión respiratoria. Muchos pacientes con dolor de cáncer desarrollan tolerancia a los opioides durante terapias a largo plazo usando opioides. Por lo tanto el temor del médico de que se acorte la vida porque se incrementan las dosis de opioides es generalmente infundado.

Los opioides están clasificados como agonistas totales semejantes a la morfina, agonistas parciales o mezcla de agonistas-antagonistas, dependiendo de los receptores específicos a los cuales se fijan y de su actividad en estos receptores. Los beneficios de usar opioides y los riesgos asociados con su uso varían entre los individuos.

La morfina es el opioide de mayor uso en el tratamiento del dolor ocasionado por el cáncer, en gran medida por razones de familiaridad y disponibilidad;[12] sin embargo, es conveniente estar familiarizado con más de un tipo de opioide. En la actualidad se reconoce que hay una amplia variedad en la forma en que diferentes individuos responden a los analgésicos y los efectos secundarios de los opioides.[13] Algunos pacientes no responden de manera apropiada antes los ajustes de dosificación, mientras que otros desarrollan efectos secundarios intolerables a un opioide en particular (véase más abajo). Entre los opioides alternativos están la hidromorfona, la oxicodona, la metadona y el fentanilo. Resulta ventajoso que el profesional encargado del tratamiento, posea conocimientos sólidos sobre diferentes fórmulas y medicamentos, ya que esto le ofrece una mayor flexibilidad a la hora de ajustar un régimen determinado a las necesidades específicas del paciente.

Cuando se inicia la terapia con opioides, cuando la estabilidad del paciente es precaria o la intensidad del dolor es muy variable; es recomendable utilizar opioides de acción rápida, una vez estabilizado, el paciente puede cambiar a una modalidad de emisión controlada o lenta. Esta no solo es mucho más conveniente, sino que promueve un mayor apego del paciente a sus horarios de dosificación. (Ver el cuadro sobre Dosis aproximadas equivalentes de opioides analgésicos ⁹ en la sección sobre Principios de la administración de opioides ¹⁰.)

Agonistas totales

• La morfina, la hidromorfona, la codeína, la oxicodona, la hidrocodona, la metadona, el levorfanol y el fentanilo están clasificados como tales porque su eficacia con aumento de dosis no está limitada por un tope. Los agonistas totales no revertirán o antagonizarán los efectos de otros agonistas totales administrados simultáneamente.

Morfina

• Este es el opioide más utilizado, se encuentra disponible en varias formas como el de emisión sostenida (con eficacia de 8–24 horas de duración) de administración oral.

Otros agonistas

• Para el paciente que experimenta efectos secundarios ante la reducción de la dosis de un opioide oral (por ejemplo, alucinaciones, pesadillas, disforia, náusea o confusión mental), se deberán tratar otros opioides orales antes de abandonar un modo de administración en favor de otro.

Metadona

• La metadona ha tenido un renacimiento en el interés del manejo del dolor causado por el cáncer. Los documentos publicados sobre este tema han tomado la forma de informes de casos,[14-20] encuestas sobre resultados [21-25] y revisiones.[26-28] Se ha informado sobre el éxito que se ha tenido con el uso oral, intravenoso (IV) y por supositorio de la metadona. Se ha informado que la metadona subcutánea causa irritación del tejido en el lugar de la inyección pero se ha utilizado de forma eficaz en algunos pacientes sin toxicidad local clínicamente significativa.[29]

  La metadona es un agonista opioide sintético que se informó que tiene una serie de características únicas, entre las cuales figuran excelente absorción oral y rectal, ausencia de metabolitos activos conocidos, acción prolongada que permite su administración a intervalos más largos y precio inferior al de otros opioides. La metadona está disponible en píldora, elíxir y para uso parenteral. La misma tiene una biodisponibilidad oral promedio de aproximadamente 80% (oscila entre de 41%–99%).[30]

  La morfina es el tratamiento de referencia a nivel a la hora de administrar un tratamiento de primera línea contra el dolor provocado por el cáncer. Sin embargo, la metadona puede resultar mucho más económica que la morfina de acción rápida o acción sostenida u otras opciones con opioides. En un ensayo aleatorio con 103 pacientes se comparó la eficacia y los efectos secundarios de la morfina y la metadona como tratamientos de primera línea contra el dolor del cáncer. Si bien el resultado del tratamiento satisfactorio del dolor fue similar en ambos grupos, en el grupo tratado con metadona un número más alto de personas abandonaron el tratamiento a raíz de los opioides. Este estudio no demostró eficacia analgésica superior o tolerancia general de la metadona en comparación con la morfina como un tratamiento de primera línea contra el dolor provocado por el cáncer. A pesar de este hallazgo, los autores del presente informe indicaron que las limitaciones del estudio no permitieron llegar a conclusiones definitivas de que la metadona no puede ser un opioide útil de primera línea. Aún se debe considerar investigación adicional para explorar otras dosis y pautas para la metadona.[31]

  Debido a su larga e impredecible vida media y su relativamente desconocida dosis equivalente de analgesia en comparación con otros opioides, la metadona ha sido utilizada generalmente por especialistas en el dolor con experiencia en su utilización. La utilidad de la metadona en el dolor por cáncer y en síndromes difíciles del dolor por cáncer como el dolor neuropático, goza de un amplio respeto y ha logrado gran reconocimiento en el uso de la misma en no solo en el entorno hospitalario sino de hospicio también y por médicos que no son especialistas en dolor.[32] La preparación de metadona que mayormente se utiliza en los Estados Unidos es una mezcla racémica del isómero-d e isómero-l de metadona. El isómero-d tiene actividad antagónica en el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) y puede resultar beneficiosa en el control del dolor neuropático.

  Otra polémica relacionada con la metadona, tiene que ver con la posible prolongación del intervalo QTc, lo cual lleva a una taquicardia ventricular en entorchado, conocida también como torsades de pointes o una arritmia ventricular. Un número de estudios ha puesto sobre el tapete que la metadona puede estar relacionada con un intervalo QT prolongado y puede llevar a una taquicardia ventricular en entorchado. Varios casos de series retrospectivos indican que la metadona parenteral o la metadona oral en altas dosis pudieran estar asociadas con este efecto adverso.[33-36] El clorobutanol ha sido implicado; a pesar de que esta sustancia está presente en soluciones parenterales, no se encuentra en formulas orales.[37] Otras series de 132 pacientes que tomaban metadona, reveló un aumento medio estadísticamente significativo en QTc de 10,2 a 13,2 milisegundos, aun así, no se informó de ningún episodio de torsades de pointes.[36] Este resultado pone sobre el tapete el asunto del significado de este efecto. En otra revisión retrospectiva con 520 pacientes tratados con metadona para el dolor del cáncer, no se vio cambio alguno en el QTc de 56 pacientes que se le hicieron electrocardiogramas tres meses antes y tres meses después de comenzar la metadona.[38,39] Se recomienda el evitar medicamentos concomitantes que prolonguen el intervalo de QT [37] o que compartan vías metabólicas comunes con la metadona.[38] En las situaciones de riesgo alto, los médicos deben llevar a cabo una vigilancia mediante electrocardiograma o tomar cual otra precaución clínica como corregir las anomalías electrolíticas.

  Cuando se va a cambiar de un opioide a metadona, el coeficiente de la dosis de analgesia equivalente calculada de metadona varía según la dosis oral diaria morfinoequivalente (MEDD).[22,40] En el cuadro siguiente se muestra una pauta para escoger una dosis inicial apropiada de metadona que se base en MEDD del opioide previo. Por ejemplo, un paciente que ha estado usando morfina de emisión sostenida de 80 mg cada 8 horas (240 mg/día) pasaría a cambiar de manera apropiada a la metadona recibiendo una dosis de 10 mg cada 8 horas (30 mg/día, una tasa de conversión de 8:1). En contraste, un paciente que ha estado usando morfina de emisión sostenida con una dosis total diaria de 60 mg/día, puede cambiarse a una dosis de metadona oral de 5 mg cada 8 horas (15 mg/día, un coeficiente de conversión de 4:1).

  Método 1. Dosis inicial de metadona fundada en la MEDD oral*
  Ampliar ¹¹

  MEDD oral (mg/d)	Coeficiente de dosis inicial (morfina oral: metadona oral)
  < 30	2:1
  30–99	4:1
  100–299	8:1
  300–499	12:1
  500–999	15:1
  >1.000	20:1 o mayor**

  
  

  * Reimpreso mediante permiso de Fisch y Cleeland [41]

  **se debe tener mucho cuidado cuando se trate de cambiar hacia metadona, sobre todo cuando se ha utilizado grandes dosis de opioides. Con frecuencia, inicialmente solo se convierte una porción de la dosis total de opioides, el resto de las conversiones se llevan a cabo en el transcurso de los siguientes días o semanas.

  
  

  Para ser conservador, se puede estimar que la metadona es alrededor de dos veces más potente cuando se administra por vía IV frente a la administración oral. Por tanto, un paciente con un dolor bien controlado mediante una dosis estable de metadona oral de 10 mg cada 8 horas puede administrársele metadona por vía intravenosa con una dosis inicial de 5 mg cada 8 horas en caso de que sea necesario utilizar IV. La administración de metadona subcutánea puede producir irritación de la piel en algunos pacientes pero ha sido utilizada con éxito.

  Además del método descrito en el cuadro anterior, se han propuesto varios métodos para cambiar a metadona.[22,42-46] Algunos dependen de una analgesia paciente-controlada que incluye dosis fijas e intervalos flexibles, otras requieren dosis e intervalos fijos, mientras que algunas otras intercalan la conversión sobre el curso de unos días. Independientemente del método escogido, este tipo de cambio es seguro y eficaz en la medida en que se lleve a cabo de forma regular una evaluación y se prefiere el coeficiente equianalgésico de la dosis de metadona a la morfina para los pacientes que toleran el opio.

  • Método 2. Intercalado o de cambio en 3 días

    Hay un enfoque que favorece un cambio gradual de 3 a 5 días para disminuir el riesgo relativo de sobredosis. Primero, se calcula una dosis equianalgésica de metadona utilizando un coeficiente de dosificación equianalgésico de morfina a metadona de 10:1 (es decir, siendo la metadona aproximadamente 10 veces más potente que la morfina). La advertencia en usar un coeficiente de 10:1 es que se ha observado variaciones en el coeficiente dependiendo de la dosis previa de opioides. El coeficiente puede ser más alto (12:1 o más alto) en aquellos pacientes que cambian de dosis altas de morfina a metadona. El siguiente ejemplo se da para ilustrar este método: un paciente bajo el equivalente de 450 mg por día de morfina oral (morfina de acción rápida 75 mg oral cada 4 horas) necesita cambiarse a metadona. Utilizándose un coeficiente de 10:1, la dosis equivalente oral diaria de metadona que se ha pronosticado, una vez se haya realizado el cambio, será de 45 mg. El primer día del cambio, la dosis diaria de morfina se reduce en un tercio a aproximadamente 300 mg por día (50 mg de morfina oral cada 4 horas) y se le añade un tercio del pronóstico de la dosis de metadona diaria, dividida en tres dosis en 24 horas (es decir, metadona 5 mg oral cada 8 horas). Se continúa administrando morfina en dosis de rescate. En el segundo día del cambio, el paciente se reevalúa y, si no se han presentado problemas, la dosis de morfina se reduce en otro tercio (es decir, morfina 25 mg oralmente cada 4 horas) y la dosis de metadona se aumenta en otro tercio (es decir, 10 mg de metadona oral cada 8 horas). El tercer día, el paciente es sometido a reevaluación. Si se presentan complicaciones como somnolencia significativa, pero el dolor aún no está bajo control, la dosis de metadona se aumenta en 15 mg cada 8 horas y se descontinúa la morfina. El tercer día se añade metadona o un opioide de reducida vida media como dosis de rescate según la necesidad. La dosis de rescate se calcula de 5% a 15% de la dosis total diaria. El tercer día, si el paciente tiene buen control de dolor pero presenta signos de relativa sobredosis como somnolencia significativa, se descontinúa la morfina sin aumentar la dosis de metadona (es decir, se mantiene al nivel del segundo día e incluso se puede reducir en caso necesario).

  
  
  
  • Método 3. Añadir libitum [42]

    Este enfoque demanda que la dosis previa sea descontinuada y se administre al principio una sola dosis fija de metadona la cual se calcula utilizando un coeficiente de dosificación equianalgésica de morfina a metadona de 10:1 (es decir, 10 mg de morfina siendo más o menos equivalente a 1 mg de metadona), pero a un máximo de 50 mg de metadona por dosis. Después de la dosis única inicial de ataque la misma dosis es administrada cada 3 horas según se necesite. El médico observa al paciente y cuando la demanda de dosis de rescate se reduce o se estabiliza (indicando que se está llegando a un estado estable), lo que por lo regular es entre los días 4 a 7, se calcula el requerimiento diario y la dosis se administra cada 8 a 12 horas.

  
  
  
  • Método 4. Dosis de ataque inicial seguido de conversión variable [43]

    En este método, a un paciente sin experiencia en el uso de opioides, se le comienza con 3 a 5 mg de metadona cada 8 horas y a un paciente con experiencia en el uso, se le comienza con una dosis de metadona que es equivalente al 50% del estimado de la dosis de morfina diaria. Estas dosis se administran de manera inicial por tres días. Una vez que el paciente logra un alivio al dolor aceptable de 6 a 8 horas, la dosis se cambia a una sola dosis fija una vez al día y se administran dosis de rescate según se necesite. Este método es posiblemente más apropiado para aquellos pacientes sin experiencia de opioides (en situaciones relativamente poco probables donde los opioides de uso más frecuente como la morfina, no están disponibles) o pacientes que por una razón u otra han cambiado de una dosis relativamente baja de morfina u otros opioides.

  
  
  
  • Método 5. Modelo alemán [45]

    Este método es el indicado cuando al paciente se le cambia de una dosis diaria de morfina equivalente alta (>600 mg oral por día). La morfina u otro opioide que el paciente recibe, se suspende. Metadona, en dosis oral de 5 a 10 mg se comienza cada 4 horas y se permiten dosis de rescate de 5 a 10 mg cada hora según se necesite. Al segundo o tercer día del cambio, la dosis de metadona se aumenta en un 30% cada 4 horas hasta que se logre suficiente alivio al dolor y no se note ningún efecto adverso. Justo a las 72 horas después de transcurrido el cambio a metadona, la dosis cambia de cada 4 horas a cada 8 horas y el intervalo de las dosis de rescate se cambia a cada 3 horas según sea necesario con la misma dosis única establecida en el segundo y tercer día. Las dosis pueden aumentarse hasta un 30% en caso de que se requiera de más titulación ascendente.

  
  
  

  En algunos países los médicos deben observar restricciones en la receta de metadona, que no se aplican a los demás opioides. En los Estados Unidos esto se aplica a la metadona que se indica para el mantenimiento de la adicción. No se restringe la metadona cuando se receta para controlar el dolor; sin embargo, los médicos deben documentar detalladamente el uso de metadona para el control del dolor.[47] Se debe hacer notar que los coeficientes son diferentes cuando se trata de cambiar de metadona a un opioide tipo morfina.[22]

Meperidina (Demerol)

• La meperidina, útil para cursos breves (pocos días) para tratar dolores agudos, no es recomendada para tratar dolor persistente del cáncer debido a su corta duración de acción (2,5 a 3,5 horas) y la normeperidina debido a su metabolito neurotóxico. La acumulación de este metabolito, especialmente cuando hay insuficiencia de la función renal, estimula el sistema nervioso central (SNC), lo cual puede llevar al delirio o convulsiones. Las convulsiones son típicamente precedidas de un desarrollo del mioclono multifocal, el cual puede utilizarse como señal de aviso.

Tramadol

• El tramadol se puede considerar un analgésico opioide atípico de doble acción. Es un agonista débil del opioide mu que también inhibe la reabsorción de la norepinefrina y la serotonina.[48,49] Se cree que ambos mecanismos trabajan en forma sinérgica para proveer un beneficio analgésico que es aproximadamente una décima parte del de la morfina [50] y aproximadamente equivalente a la codeína. Los efectos secundarios más comunes del tramadol son somnolencia, estreñimiento, mareos, náusea e hipotensión ortostática.[48] También hay riesgo de precipitar convulsiones en pacientes con historial previo de estás o en pacientes que reciben medicamentos a fin de reducir el umbral de convulsión. El uso de otros medicamentos serotonérgicos (por ejemplo, inhibidores de la reabsorción de la serotonina selectiva [IRSS] y los inhibidores de la reabsorción de la serotonina-norepinefrina [IRSN]) junto al tramadol tienen el potencial de aumentar el riesgo del síndrome de la serotonina. El tramadol está disponible en formulas de acción a corto y largo plazo y en combinaciones fijas con el acetaminofeno. La dosis inicial recomendada para el tramadol oral es de 50 mg una o dos veces al día, con un ajuste gradual de hasta 400 mg por día.[48] También se dispone de la opción de usar tramadol por vía rectal o subcutánea en pacientes que no pueden tolerar medicamentos por vía oral.[51,52]

Agonistas parciales

• Los agonistas parciales, tales como la buprenorfina, tienen menos efectos en el receptor opioide que los agonistas totales. Están sujetos a un efecto de tope y, por lo tanto, son analgésicos menos eficaces.

Agonistas-antagonistas mixtos

• Los agonistas-antagonistas mixtos bloquean o son neutrales en un tipo de receptor opioide mientras activan un receptor opioide diferente. Los agonistas-antagonistas están contraindicados para usarse en pacientes que reciben un agonista opioide porque pueden precipitar un síndrome de supresión y aumentar el dolor. Los agonistas- antagonistas mixtos incluyen la pentazocina (Talwin), el tartrato de butorfanol (Stadol), la dezocina (Dalgan) y el clorhidrato de nalbufina (Nubain). Su eficacia analgésica está limitada por un efecto del tope relacionado con la dosis.

La mayor parte de los pacientes de cáncer requieren de una dosificación de horario fijo para manejar el dolor constante y prevenir el empeoramiento del dolor.[53] Un estudio italiano con pacientes cuyo dolor basal estuvo bien controlado con morfina cuando ingresaron al centro de cuidados paliativos, encontró que la mayoría de los episodios en que el dolor reaparecía, eran rápidamente controlados con morfina intravenosa equivalente a 20% de la dosis diaria total equianalgésica. Los efectos secundarios adversos fueron poco comunes.[54] Se debe emplear una dosis de rescate en combinación con el horario fijo regular de opioide para controlar que los episodios de dolor se exacerben, los cuales, se conocen como dolor inmenso. Cuando este dolor es provocado por una acción que implique sobrellevar un peso, respirar o defecar, se le denomina como dolor incidental. Las dosis de rescate o de emergencia se pueden suministrar cada hora o con mayor frecuencia según sea necesario, conforme a la vía de administración, las propiedades farmacocinéticas del fármaco y la presencia o la ausencia de efectos secundarios. Se calcula que las dosis de emergencia generalmente oscilan entre un 10% a 20% de la dosis total del horario fijo.[55] De esta forma, se ve una notable mejoría en la capacidad del paciente de cumplir a cabalidad con las recomendaciones del medicamento, cuando se le receta opioides todo el día en comparación a cuando solo se le receta una administración según la necesite.[56] Datos preliminares indican que la intensidad de los incidentes relacionados con el dolor asociado con la metástasis ósea puede disminuirse mediante el aumento de la dosis programada de opioides sobre la necesaria para el control del dolor basal, a la vez que se mantiene por debajo de la dosis relacionada con la aparición de efectos secundarios limitantes.[57]

Dosificación

• El intervalo apropiado de una dosis se determina por el tipo y formulación del opioide a usar. El efecto analgésico de corta duración de los opioides orales como la morfina, hidromorfona, codeína y oxicodona, comienza a la media hora de la administración y dura unas 4 horas. Los intervalos de las dosis de estos medicamentos es cada 4 horas. Aquellos pacientes a quienes se les administran formulaciones de morfina, hidromorfona, codeína u oxicodona controladas por el paciente, el alivio debe comenzar en una hora, alcanzar su momento pico en 2 o 3 horas y durar un promedio de 12 horas (la codeína y la hidromorfona de acción controlada, aún no están disponibles en los Estados Unidos) estas fórmulas generalmente se les receta en intervalos de 12 horas. Un pequeño número de pacientes (10%–20% de los que se encuentran bajo la formulación de acción controlada de 12 horas), sin embargo, puede requerir una administración cada 8 horas. El efecto analgésico del fentanilo o trasdérmico, comienza aproximadamente 12 horas después de la aplicación del parche y llega su punto pico entre 24 y 48 horas y dura aproximadamente 72 horas. Por tanto los parches se cambian cada 72 horas. En un grupo de pacientes seleccionados, que presentan un fracaso ante la dosis final de forma consistente a pesar del aumento en las dosis del parche, el intervalo de administración puede aumentarse a cada 48 horas (<10% de pacientes que usan los parches de fentanilo). El fentanilo trasdérmico no es recomendable para el control del dolor agudo o el dolor precariamente controlado, debido a que hay una presentación diferida de la acción, hasta alcanzar la estabilización ya sea mediante un nuevo uso o un cambio en la dosis. Aquellos pacientes que reciben fentanilo trasdérmico pueden cambiarse a una infusión subcutánea o IV de fentanilo utilizando un coeficiente de conversión de 1:1 para facilitar un ajuste más rápido.[58]

Ajuste de la dosis

• Hasta la fecha, el ajuste de dosis es mayormente controlado por el paciente mismo, según se determina por el balance de la analgesia con efectos adversos. Por ejemplo, mientras que la dosis de morfina está relacionada entre sí con concentraciones de plasma máximas y mínimas de un fármaco pariente y sus metabolitos morfina-3-glucuronida y morfina-6-glucuronida, los estudios muestran ser contradictorios con respecto a la relación entre las concentraciones de plasma de la morfina y sus metabolitos en comparación con la analgesia, como se midió mediante anotaciones del dolor.[59] Los opioides agonistas fuertes no tienen una dosis máxima o tope. La dosis apropiada es la cantidad de opioide que controla el dolor con mínimos efectos secundarios. La titulación del medicamento debe continuar hasta que se logre un buen alivio del dolor o que se presenten efectos secundarios tan adversos que no puedan controlarse de otro modo. El objetivo es lograr un balance favorable entre lo que es la analgesia y los efectos secundarios, mediante el reajuste gradual de las dosis. Si se presenta tolerancia analgésica, se puede superar aumentando la dosis o cambiando el fármaco por otro opioide, sobre todo si se requiere de dosis más altas.

  La gravedad del dolor, así como la formulación del opioide escogido, determinarán la tasa de titulación. Las dosis de aquellas fórmulas de acción inmediata, pueden aumentarse diariamente de ser necesario hasta que el alivio del dolor sea adecuado. Entre los pacientes que reciben dosis relativamente bajas de opioides con dolores que no han sido controlados de intensidad moderada requieren dosis diarias cuyo aumento oscile entre 25% y 50% de la dosis previa. Mientras que los pacientes con dolor grave no controlado pueden requerir un mayor aumento. En las dosis de opioides altas, los aumentos de 20% a 30% resultan más prudentes. El escalar rápidamente una dosis requiere de una observación cercana para vigilar tanto la eficacia como los efectos secundarios. Datos preliminares indican que el ajuste diario de la dosis de morfina de administración sostenida una vez al día, es equivalente a un ajuste de la morfina de administración inmediata suministrada cada 4 horas por un grupo de médicos expertos, pero la práctica estándar es el utilizar un opioide de acción breve en el ajuste inicial de la dosis.[60]

  Ocasionalmente, puede ser necesario reducir las dosis y en raras ocasiones suspenderse. Esto puede presentarse cuando los pacientes se liberan del dolor gracias al tratamiento contra el cáncer que incluyen el bloqueo de nervios y la radioterapia. Otro caso para tomar en cuenta una reducción de la dosis es cuando el paciente siente que está sedado de manera significativa a causa de los opioides que le proporciona un buen control del dolor. En las situaciones en que la intervención logra un alivio del dolor completo, es bueno y recomendable disminuir la dosis en vez de interrumpirla abruptamente.

Diferentes tipos de opioides

• El debate en cuanto a si un opioide específico es más eficaz u ocasiona menos efectos secundarios está caracterizado por la especulación con muy poco soporte médico. Estos hallazgos inconclusos han motivado a grupos expertos de trabajo de la Asociación europea del cuidado paliativo a aseverar que en el presente hay pocas pruebas que muestren la superioridad clínica de un opioide sobre otro en cuanto al perfil del efecto secundario o la analgesia.[12,13] Tanto el estreñimiento como otros efectos secundarios pueden remediarse positivamente mediante un cambio de medicamento. En comparación con la morfina, el fentanilo puede causar menos estreñimiento.[61,62] Los estudios que indican que la oxicodona y la hidromorfona ocasionan menos náusea y alucinaciones que la morfina [63] están en yuxtaposición con otros estudios que no encontraron diferencias significativas entre ellas.[64-66] En un estudio se determinó que el fentanilo transcutáneo se toleraba mejor que la morfina de administración oral y de acción sostenida, con la misma eficacia.[67]

Tolerancia

• Asuma que los pacientes que abusan activamente de la heroína o de los opioides recetados (incluso la metadona) tienen alguna tolerancia farmacológica que requerirá dosis iniciales más elevadas e intervalos de dosificación más breves.

Terapia de opioides en poblaciones especiales

• Los profesionales de la salud deben revisar las instrucciones más recientes sobre el uso de opioides en ancianos, niños, personas deficientes física o cognitivamente y en personas que se sabe o se sospecha que son drogadictos.

Cambio de opioides

Una serie de informes de casos han demostrado el problema que presenta el control no adecuado del dolor con dosis cada vez mayores de opioides en presencia de toxicidad limitada por la dosis, incluso alucinaciones, confusión, hiperalgesia, mioclono, sedación y náuseas.[17,23,68-70] Se ha indicado que estos problemas pueden controlarse cambiando a otro opioide, lo que controlaría mejor el dolor y reduciría los efectos tóxicos. La mejora obtenida con el cambio de opioides aunque se demostró al principio más que nada con morfina, también se ha observado con otros opioides.[71-74] Una revisión retrospectiva de más de un año en un centro de oncología pediátrica sostiene la eficacia de esta técnica en los niños, alcanzando una resolución del 90% de los efectos adversos del opioide, generalmente prurito, a la vez que se mantuvo el control del dolor.[75]

• Pautas para cambiar de un opioide a otro

  Las pautas para cambiar de opioides tienen como objetivo, el reducir el riesgo relativo de administrar dosis de más o de menos cuando se cambia de un opioide a otro. Estas pautas requieren un conocimiento práctico del cuadro de dosificación equianalgésica.[13,76] El cuadro de dosificación equianalgésica sirve como guía amplia para la selección de dosis cuando se cambia de un opioide a otro. Se ha observado márgenes amplios en las respuestas interindividuales a los diferentes opioides.[76] Por tanto, debido a una tolerancia cruzada incompleta en la mayoría de los casos, el cálculo obtenido como equivalente de la nueva dosis para el nuevo fármaco, deber reducirse entre un 25% y un 50% como fórmula para garantizar la inocuidad. Estos cálculos se basan en la experiencia clínica en vez de datos empíricos. La selección de un opioide alternativo es mayormente empírica. Hay pocas pruebas clínicas que indiquen que un opioide tenga superioridad terapéutica sobre otro. Por ejemplo, si un paciente requiere cambiar de morfina a otro opioide, este puede cambiarse a hidromorfona, oxicodona, fentanilo o metadona.[77-79] En un estudio prospectivo con 186 pacientes de cáncer a los que se trató con morfina, 25% no respondieron y se requirió cambiarlos a otro opioide (oxicodona). La principal razón para el cambio fue dolor, confusión, letargo, pesadillas y náusea. De los 47 pacientes que requirieron ser cambiados a un opioide alterno, 37 (79%) obtuvieron un buen alivio. Estos resultados proveyeron las primeras pruebas para que prevaleciera la necesidad de cambiar, a la vez de determinar la tasa de éxito una vez se diera el cambio.[80] Los pacientes deben ser observados cuidadosamente después de un cambio y deben ser reevaluados, y la dosis del nuevo opioide debe reajustarse acorde con la intensidad del dolor y la presencia o carencia de efectos adversos.

Nota: los valores que aparecen en el cuadro siguiente NO son las dosis iniciales recomendadas. Las dosis de opioides son sumamente variables y deben basarse en las respuestas previas que dio el paciente así como en las condiciones generales. En las notas al final del cuadro se proveen advertencias importantes.

Se ha llegado a indicar, que en vez de un cambio de opioides, una forma menos complicada de abordar el problema sería revaluar la situación clínica y usar analgésicos adyuvantes, reducir la dosis de opioides si es posible, uso de una evaluación médica de los efectos secundarios relacionados con los opioides y corregir cualquier anormalidad metabólica contributiva.[81,82] De todas formas, sí parece estar surgiendo un consenso que el cambio de opioides puede jugar un papel cuando el control del dolor sigue siendo inadecuado con dosis crecientes escalonadas de opioides y estos fármacos producen efectos secundarios inaceptables.[81-83]

La morfina, que es el opioide de preferencia para controlar el dolor causado por el cáncer, se usó cada vez más en los decenios de los 70 y los 80.[84] Esta experiencia creciente se relaciona con la observación clínica de un riesgo de acumular metabolitos de morfina, particularmente en casos en los que hay deterioro renal. Se ha reconocido que la morfina-6-glucuronida, un metabolito analgésico juega un papel útil para realzar la analgesia. Pero ha habido varios informes de convulsiones, deterioro cognitivo, nauseas y problemas de mioclono que se relacionaron con la acumulación de la morfina-6-glucuronida.[84-91]

Se ha rendido informes sobre la posible función de los metabolitos de morfina, en particular el coeficiente 3-glucuronida a 6-glucuronida, en el desarrollo de la intoxicación relacionada con los opioides. La literatura sobre este asunto ha suscitado polémica. No hay desacuerdo en que los metabolitos de morfina aumentaron en la presencia del deterioro de la función renal. Sin embargo, ha habido pruebas conflictivas respecto a la función y la proporción de los metabolitos en pacientes que tienen una reacción precaria a las dosis crecientes de morfina y a la mala intoxicación que con ellas se asocia.[92-96]

El cambiar de un opioide a otro requiere de estar familiarizado con una gama de opioides además del uso correcto de las tablas de conversión de dosis.[13,76] Cuando se utilizan estos coeficientes, debe entenderse que las pautas deben de revisarse y los pacientes deben monitorizarse más de cerca durante la fase de cambio. Una revisión reciente, ha resaltado algunos asuntos importantes en relación con estas tablas.[76] Se ha notado una amplia variación en los coeficientes. En el caso de la metadona, se ve que es mucho más potente que lo que anteriormente se creía (una diez veces más potente, en promedio) y su coeficiente de dosificación equianalgésica, cuando se le compara con otros opioides, cambia de acuerdo con las dosis utilizadas con el opioide previo; mientras más alta la dosis, más alto el coeficiente. (Note que potencia no denota una mayor eficacia, sino más bien la dosis equivalente necesaria para obtener el mismo efecto.)

Se prefiere la administración oral en aquellos pacientes con vías gastrointestinales intactas porque es conveniente y generalmente económica. Cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos orales, se deber ofrecer otras vías menos invasoras (por ejemplo, rectal o percutánea). Los métodos parenterales deberán usarse solo cuando los métodos más simples, menos exigentes y menos costosos son inapropiados, inaceptables o ineficaces para el paciente. En general es aconsejable evaluar la respuesta del paciente a varios opioides orales diferentes antes de abandonar la vía oral en favor de estrategias anestésicas, neuroquirúrgicas u otras estrategias invasoras.

Rectal

• Use esta vía segura, barata y eficaz para la administración de opioides y no opioides cuando los pacientes tienen náuseas o vómito. La administración rectal es inapropiada para el paciente que tiene diarrea, lesiones anales o rectales, mucositis, trombocitopenia o neutropenia. El uso de supositorios no siempre es culturalmente aceptable y en algunas instancias puede no ser práctico para pacientes que son obesos, con fracturas, están incapacitados físicamente para colocarse el supositorio en el recto; o que prefieren otras vías. Cuando se cambia de la ruta oral a la rectal, comience con la misma dosis que utilizaba oralmente, luego titule según sea necesario.

Percutánea

• Los parches de fentanilo disponibles actualmente han sido formulados para proveer analgesia que dure hasta 72 horas. Esta preparación no es adecuada para una valoración rápida de la dosis y debería usarse para un dolor relativamente estable cuando no haya probabilidad de que se necesiten disminuciones o incrementos rápidos de la dosis.[97,98] En el entorno crónico, puede haber una considerable variabilidad tanto interindividual como intraindividual en cuanto a la tasa de absorción del fentanilo de los parches transcutáneos en pacientes que reciben una dosis estable de fentanilo transcutáneos.[99] Basado en una serie de casos, se ha propuesto que la conversión de trasdérmico a fentanilo IV utilizando un coeficiente de conversión 1:1 puede ser inocua y eficaz durante exacerbaciones agudas de dolor por cáncer.[58] A pesar que otros opioides como la morfina son algunas veces mezclados en forma de gel para aplicación transcutánea los estudios de biodisponibilidad han mostrado concentraciones de plasma del fármaco por debajo del punto de detección. No se debe estar a favor de esta práctica.[100]



• La buprenorfina percutánea se ha usado de forma exitosa en Europa para el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer.[101] La buprenorfina percutánea aun no está disponible en los Estados Unidos, aunque varios ensayos clínicos se encuentran investigando su eficacia para mejorar una variedad de síndromes del dolor. Debido a que la buprenorfina es un agonista parcial, existe un potencial para la interacción con agonistas puros que limitan el efecto de medicamentos avanzados como la morfina. La buprenorfina está actualmente disponible en los Estados Unidos en formulas inyectables para el alivio del dolor y en fórmula sublingual para la detoxificación de opio.

Transmucosa o bucal (fentanilo)

• El nitrato de fentanilo transmucoso oral se utiliza en el alivio del dolor súbito. La solubilidad lípida del fentanilo permite un rápido alivio del dolor. En estudios abiertos de tamaño considerable, del 72% al 92% de los pacientes encontraron una dosis que alivió del dolor súbito. Los efectos secundarios en dichos estudios fueron consistentes con otras terapias opioides, por ejemplo sedación, estreñimiento, estomatitis y náusea.[102,103] Hay un interés creciente en el uso de opioides altamente lipofílicos de acción rápida como el fentanilo para el manejo de los síndromes de dolores súbitos. Un compuesto de citrato de fentanilo de administración transmucosa oral esta disponible para este propósito.[104,105] Un estudio doble ciego, aleatorio, controlado con placebo incluyó a 77 pacientes asignados a recibir secuencias de dosis de comprimidos gingivomaxilares de fentanilo (FBT). Los resultados mostraron que el FBT fue eficaz e inocuo en el tratamiento del dolor que surge de repente, relacionado con el cáncer.[106] Otros opioides como la morfina, hidromorfona y la oxicodona no son muy lipofílicos y por tanto no recomendables para la administración bucal o sublingual. En entorno domiciliario, los opioides algunas veces son administrados de forma bucal o sublingual con una absorción errática que es factible mediante el tracto gastrointestinal inferior.

Parenteral: IV y subcutánea

• La administración IV proporciona un efecto analgésico rápido de 2 a 10 minutos. La duración de la acción después de la dosis en píldora puede ser más breve que la que se obtiene con otras vías. Esta ruta puede resultar útil si el paciente no puede tragar y el acceso IV es establecido.



• La ruta subcutánea es tan eficaz como la IV.[12,107] En algunas situaciones puede ser más conveniente sobre todo cuando al paciente se le atiende en la casa o un hospicio. Para facilitar la administración mediante esta ruta se necesita insertar de manera subcutánea una aguja tipo mariposa de un grosor de 25 a 27 y dejarla conectada por hasta 7 días a la vez. El muslo anterior, abdomen, parte superior del brazo, área subclavicular y parte superior de la espalda son algunas de las áreas recomendadas para insertar la aguja. El lugar de inserción debe monitorizarse para detectar cualquier infección o irritación y debe cambiarse si se nota algunos de estos.



• La biodisponibilidad de los opioides administrados de forma parenteral (como la morfina, hidromorfona, oxicodona y codeína) es generalmente de dos a tres veces mayor que en la ruta oral. La dosis por tanto debe ser disminuida o reducida a la mitad por un tercio cuando se cambia de oral a la forma subcutánea o IV, respectivamente. (Ver el cuadro sobre Dosis aproximadas equivalentes de opioides analgésicos ⁹.) Los opioides que se administran de forma parentérica pueden administrarse ya sea intermitentemente (usualmente cada 4 horas) o mediante infusión continua. Salvo algunas excepciones, estos dos métodos parecen ser similarmente eficaces.[108]

Otras vías

• Algunos estudios indican que el uso de opioides inhalados para el manejo del dolor y para los casos de respiración corta ocasionados por el cáncer son, salvo en algunas excepciones, no más eficaces que la administración sistémica.[109,110] Su absorción vía esta ruta no es predecible.



• La administración intramuscular de los opioides no es recomendable.

Analgesia controlada por el paciente

• La analgesia controlada por el paciente (PCA) puede usarse para determinar la dosis necesaria de opioides cuando recién se inicia esta terapia. Una vez se controla bien el dolor se puede instituir una dosis regular de opioides sobre la base de la dosis de PCA requerida. Este método está contraindicado en aquellos pacientes con trastornos cognitivos o pacientes con problemas psicológicos relacionados con su experiencia del dolor.

Intraespinal

• La administración intraespinal de opioides (epidural o intratecal), sobre todo cuando se combina con un anestésico local, puede resultar útil en un pequeño y selecto número de pacientes con dolor que no se puede localizar. El uso de vía epidural o intratecal requiere habilidad y pericia que pueden no estar disponibles en todas las situaciones. El cuadro siguiente presenta las ventajas y desventajas de la administración intraespinal. A pesar de que la terapia opioide intratecal ha sido aprobada desde 1991, la utilidad de un sistema implantado de administración de medicamento (IDDS) para administrar opioide a la espina, fue recientemente comparada en un ensayo aleatorio, con el manejo médico integral (CMM) (basado en las pautas de 1994 para el manejo del dolor provocado por el cáncer de la Agency for Health Care Policy and Research). Un total de 202 pacientes participantes en este estudio no ciego. De los 101 pacientes asignados de forma aleatoria al IDDS, actualmente 51 recibieron esta terapia. Dieciséis de estos pacientes (31%) tuvieron efectos secundarios serios. Los pacientes bajo IDDS experimentaron más de un 20% de reducción en dolor y toxicidad por opio, con mayor frecuencia que el grupo CMM (P = 0,02). Estos datos y análisis adicionales en un informe de seguimiento [111,112] indican que el uso de un sistema de administración IDDS provee beneficios en algunos pacientes de cáncer. Se necesita una mayor investigación para determinar que subconjunto de pacientes obtendrían un mayor beneficio de este artefacto y cuál sería el momento adecuado para un ensayo con opioides intratecales.[113,114] En un estudio sin anonimato se demostró que, cuando el dolor resistente al tratamiento provocado por el cáncer se trató con administración intratecal activada por el paciente de morfina por un sistema implantado, se alivió más el dolor, fueron menos los efectos secundarios en relación con los opioides y disminuyó el consumo sistémico de opioides. El dispositivo se implantó en 119 pacientes. Se suscitaron siete episodios adversos graves en relación con el dispositivo y 55 episodios adversos graves en relación con los procedimientos de implante y de recarga del sistema de administración. La FDA rechazó la solicitud de aprobación para la comercialización de este sistema.[78]

Los dos cuadros siguientes presentan datos sobre los fármacos y las vías de administración no recomendadas para el control del dolor del cáncer.

Los médicos deben anticipar y monitorear la presentación de efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes son náusea, somnolencia y estreñimiento. Dichos efectos deben conversarse con el paciente antes de iniciar un opioide. La somnolencia y náusea se presentan por lo general durante el inicio del tratamiento, pero se resuelven en pocos días. Los médicos que siguen a pacientes durante un tratamiento con opioides a largo plazo deben estar atentos a los posibles efectos secundarios y manejarlos según se necesite.

Anticipe los efectos de estreñimiento de los analgésicos. Los opioides comprometen la función peristáltica del sistema gastrointestinal (un efecto secundario casi universal). Consecuentemente, las heces dentro de los intestinos se vuelven extremadamente deshidratadas. El factor básico en la profilaxis es el tomar medidas para mantener al paciente muy bien hidratado y así mantener las heces fecales bien hidratadas. A menos que se presenten alteraciones en el patrón de las evacuaciones intestinales, como obstrucción o diarrea, todos los pacientes que usan opioides deben dar inicio a un régimen de laxantes y recibir orientación en cuanto a las evacuaciones intestinales. Los pacientes que no responden a este régimen, se pueden beneficiar de fármacos osmóticos (por ejemplo, solución de sorbitol al 70%, lactulosa, leche de magnesia), lubricantes (por ejemplo, aceite mineral), laxantes que crean volumen (por ejemplo, psilio), con hidratación correctamente administrada o laxantes catárticos suaves (por ejemplo, sen). Los estimulantes catárticos (bisacodil, sen) pueden ser útiles en pacientes seriamente estreñidos; pero pueden resultar ineficaces en situaciones en las que las heces se han desecado. El estreñimiento provocado por opioides es una causa frecuente de náusea crónica y se observa en entre el 40% y el 70% de los pacientes que toman opioides.[62] Este padecimiento parece estar relacionado con las dosis, se caracteriza por las grandes diferencias entre pacientes y es mediado por receptores de opioides, tanto por mecanismos centrales como periféricos. Los opioides extienden el periodo de tránsito gastrointestinal y desecan el contenido intraluminal.[115] A diferencia de la náusea, no se suele desarrollar una tolerancia total a este efecto y la mayoría de los pacientes se deben someter a una terapia con laxantes mientras tomen opioides. Una simple radiografía del abdomen puede servir para evaluar las proporciones de la carga fecal.[116]

Se enfatiza la prevención del estreñimiento producido por los opioides, mediante la implementación de un programa regular con laxantes. Las recomendaciones sobre los tratamientos con laxantes se han basado principalmente en las experiencias y la observación clínicas. Generalmente se indica el uso de combinaciones de un senósido y un ablandador de heces como el docusato.[117] Las afirmaciones de que el fentanilo provoca menos estreñimiento que la morfina oral resultan interesantes, pero se deben confirmar en estudios prospectivos.[61,116,118] Un estudio reciente demostró que el uso de laxantes disminuyó en aquellos pacientes bajo fentanilo trasdérmico en comparación con aquellos pacientes que reciben tratamiento con morfina oral.[61] Un metanálisis ha revelado sobre una diferencia significativa a favor del fentanilo percutáneo para tratar el estreñimiento, aunque este solo incluyó tres ensayos clínicos controlados aleatorizados.[119] En cambio ya sea que esta disminución en el uso de laxantes sea clínicamente significativa o ya sea que la disminución se relacione con la forma de administración en vez del tipo de opioide, necesita ser demostrado. En una serie de tamaño reducido, el cambio de opioide de morfina a metadona provocó una reducción del estreñimiento.[120] Es posible la aparición de casos de estreñimiento grave provocado por opioides. En casos extremos se puede presentar como un íleo y una pseudooclusión intestinal grave.[121] Su manejo, como en el caso de la náusea y el estreñimiento provocados por los opioides, se basa en el uso de fármacos procinéticos gastrointestinales. El uso de antagonistas de opioides como la naloxona administrados por vía oral están siendo estudiados.[122,123] Aunque la biodisponibilidad oral de estos fármacos es muy limitada, se han dado casos de síndrome de abstinencia a los opioides cuando se han usado dosis más altas. La metilnaltrexona, un derivado cuaternario de la naltrexona, es un opioide antagonista el cual no cruza la barrera hematoencefálica. Estudios preliminares indican que este puede ser más eficaz, cuando se administra en forma subcutánea para controlar el estreñimiento relacionado con los opioides, sin causar supresión del opioide.[124-126] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales ¹⁸, Náusea y vómito ¹⁹ y La nutrición en el tratamiento del cáncer ²⁰.)

Aproximadamente entre un tercio y dos tercios de los pacientes que toman opioides padecen náuseas y vómito.[127-129] Esta es una complicación común de la exposición temprana a opioides y normalmente desaparece durante la primera semana de tratamiento. La cobertura antiemética adecuada durante la fase de iniciación de toma de opioides suele ser eficaz en la eliminación de este efecto secundario. La náusea por sí sola no indica que el paciente sea alérgico al fármaco en particular. En ocasiones, el paciente puede padecer náusea cuando se aumenta la dosis del opioide de forma significativa. En estos casos se debe poner un antiemético a disposición del paciente según lo necesite.

Hay tres mecanismos principales que provocan este efecto secundario de los opioides.[130] El mecanismo predominante parece ser la estimulación de la zona impulsora de quimiorreceptores, donde la dopamina es el neurotransmisor principal. Otro mecanismo es la reducción de la motilidad gastrointestinal, incluyendo la evacuación gástrica retardada. La náusea debida a un aumento de la sensibilidad vestibular es poco común.

Se han propuesto varios regímenes antieméticos para el manejo de la emesis inducida por opioides, pero son escasos los estudios prospectivos que los comparan.[130] Como fármaco de primera línea se suele recomendar la metoclopramida o la domperidona debido a que mejoran la motilidad gastrointestinal y a que son antidopaminérgicos.[130,131] La metoclopramida se puede administrar por vía oral o subcutánea usando dosis de 10 mg 4 veces al día o cada 4 horas, dependiendo de la intensidad de la náusea. También se deben ofrecer dosis de rescate cuando sea necesario. Una posible complicación de estos medicamentos son los efectos secundarios extrapiramidales. La incidencia de reacciones extrapiramidales con la domperidona es baja, pero este fármaco no está disponible en forma parenteral. Los antihistamínicos afectan a los receptores de histamina situados en el centro nervioso del vómito y en aferentes vestibulares. Normalmente estos se reservan para los casos en los que se sospecha la existencia de sensibilidad vestibular, la cual se manifiesta a menudo en forma de náusea provocada por el movimiento o en casos en los que la obstrucción intestinal no permite el uso de fármacos procinéticos gastrointestinales. En esta última instancia, también se puede usar haloperidol. Las fenotiazinas son otro grupo de antieméticos, pero sus efectos secundarios extrapiramidales y anticolinérgicos pueden limitar sus dosis. La clorpromazina posee un efecto antiemético modesto, pero cuenta con una alta incidencia de sedación, hipotensión postural y efectos secundarios anticolinérgicos. Por su parte, los derivados de piperazina, como la proclorperazina, son antieméticos más fuertes pero producen más efectos secundarios extrapiramidales. Los efectos secundarios anticolinérgicos también limitan el uso de fármacos anticolinérgicos como el bromhidrato de hioscina (escopolamina) para las náuseas provocadas por los opioides, particularmente en los pacientes de cáncer en etapa avanzada. Estos pacientes parecen ser más vulnerables a estos efectos secundarios. Aún no está claro el papel de los antagonistas de receptores 5-HT₃ como la ondansetrona, en la reducción de la náusea inducida por los opioides.[132]

Parece haber diferencias entre los pacientes en relación con los opioides que les causan náusea.[133] Estas diferencias forman la base de la estrategia de cambiar un opioide por otro cuando el primero provoca náusea persistente.[134,135] También se ha sugerido el cambio de vía de administración, específicamente de la oral a la parenteral, pero el estudio que apoya esta posición es pequeño.[136]

La náusea y el vómito pueden persistir a veces después de la fase de iniciación de la administración de opioides o aparecer de nuevo en pacientes que participan en tratamientos con opioides a largo plazo. También pueden volverse crónicos. Es necesario reconocer que la naturaleza del problema puede tener varias causas, ya que su manejo tiene como fines el identificarlas e intentar eliminarlas todas.[137] La náusea crónica se ha relacionado con la acumulación de metabolitos de opioides activos.[90] Se han sugerido varias estrategias para tratar la náusea crónica, incluyendo el cambio de opioide y la reducción de la dosis en los casos cuando se haya controlado bien el dolor. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Náusea y vómito ¹⁹.)

La neurotoxicidad relacionada con los opioides puede manifestarse con un trastorno cognoscitivo, alucinaciones, delirio, hiperalgesia, mioclonos generalizados o alodinia. Los pacientes con insuficiencia renal o que toman dosis alta de opioides corren más riesgo de presentar efectos secundarios. Los mecanismos subyacentes a estos efectos secundarios no resultan claros, pero los metabolitos de los opioides están implicados en ellos. Cuando los pacientes presentan dolor generalizado de fuente desconocida después de un aumento reciente de la dosis de opioide, se debería pensar en la hiperalgesia como posible diagnóstico.[138,139] La contribución etiológica de los opioides al deterioro cognitivo y al delirio entre los pacientes de cáncer suele ser difícil de determinar. Esto es así particularmente en los pacientes con enfermedad en etapa avanzada, cuya vulnerabilidad base está relacionada con el deterioro de varios sistemas y en quienes la administración simultánea de otros fármacos psicotrópicos puede complicar la evaluación de la etiología. Sin embargo, en la última década se ha informado cada vez con mayor frecuencia sobre la aparición de problemas cognitivos provocados por los opioides.[71,140,141] Además del deterioro mental en el contexto del delirio, otros efectos incluyen los mioclonos, la hiperalgesia, los trastornos de percepción y las convulsiones.[142] Aunque las características excepcionales, la gravedad potencial y el impacto del delirio contribuyen a su dominio en el espectro de disfunciones cognitivas relacionadas con los opioides, se han descrito efectos mentales y psicomotores más sutiles de estos fármacos. Para estudiar estos efectos se han utilizado pruebas neuropsicológicas en pacientes de cáncer menos avanzado,[143] pacientes con dolor crónico no maligno,[127,144] y voluntarios sanos.[145] En conjunto, los estudios de pruebas neuropsicológicas han logrado resultados poco precisos,[146] habiendo detectado algunos deterioro relacionado con los opioides en ciertos aspectos de las funciones psicomotoras o cognitivas,[144,145] y otros detectaron un deterioro mínimo o inexistente.[127,143] La experiencia clínica y algunos estudios indican que los pacientes acaban tolerando los efectos sedantes que acompañan al inicio de la terapia con opioides o a los aumentos de las dosis,[147] permitiendo que aquellos que no cuenten con ningún impedimento físico y que estén tomando dosis estables de opioides, realicen sin peligro actividades como manejar un vehículo.[143,148]

La reducción de la actividad cerebral colinérgica es uno de los mecanismos fisiopatológicos potenciales básicos del delirio.[149-151] En el caso de la meperidina, se sospecha que la actividad anticolinérgica relacionada con su metabolito activo, la normeperidina, es la base del deterioro cognitivo y del delirio que ocurren con la administración de este opioide.[152,153] Se han estudiado otros metabolitos de opioides en relación a la generación de estados neuroexcitadores en modelos de animales de laboratorio y delirio en humanos. Una serie de estudios con animales ha mostrado estados neuroexcitadores relacionados con los metabolitos de la morfina, morfina-3-glucurónido (M-3-G) [154] y normorfina-3-glucurónido,[155] y el metabolito de la hidromorfona, hidromorfona-3-glucurónido.[156] En un estudio de 36 pacientes con cáncer avanzado que recibían morfina realizado en un centro para enfermos terminales se estudiaron tanto los niveles de M-3-G como los de morfina-6-glucurónido (M-6-G) en relación al desarrollo de efectos secundarios, entre los cuales se incluían la náusea y el vómito en 10 pacientes y el deterioro cognitivo en 9.[157] Los índices de creatinina y los de plasma de M-3-G, M-6-G y dosis revisadas de M-3-G y M-6-G eran más altos en los 19 pacientes con efectos secundarios, lo cual sugirió que el incremento de metabolitos de la morfina relacionados con el deterioro renal estaban relacionados con la toxicidad del opioide, incluyendo su efecto de deterioro cognitivo. Hay pruebas fehacientes que demuestran el incremento de los índices de metabolitos opioides en relación con el deterioro renal,[89,96,157-159] y algunos estudios han descrito una relación con características de neurotoxicidad, entre ellas el deterioro cognitivo.[141,157] Es posible que también se dé una acumulación de metabolitos de opioides en los casos de deshidratación, lo cual es un factor contribuyente según un estudio prospectivo sobre el delirio principalmente relacionado con los opioides.[160] El cambiar a otros opioides es una estrategia para disminuir los efectos secundarios en los casos en que a la acumulación de metabolitos activos se le considere responsable de los efectos secundarios tales como mioclono generalizado, sedación, confusión o náusea crónica.[26]

El enfoque de manejo general del delirio provocado por opioides requiere una evaluación multidimensional para determinar la presencia de otros factores contribuyentes potencialmente tratables como la deshidratación, la toma de otros medicamentos de acción central, la sepsis y la hipercalcemia.[140,160,161] La experiencia clínica indica que la presencia de alucinaciones táctiles y de mioclonos,[82] aunque no estén relacionados exclusivamente con la toxicidad por opioides, pueden aparecer por su causa. Una evaluación cuidadosa también puede identificar factores pronósticos relacionados con la aparición de mayores dificultades a la hora de controlar el dolor, la necesidad de tomar dosis de opioides más altas y por lo tanto la existencia de un riesgo mayor de padecer delirio provocado por opioides. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio ²¹.) Estos factores incluyen el dolor neuropático, el dolor incidental, la tolerancia del paciente, su somatización de la angustia psicológica y un historial positivo de abuso de las drogas o el alcohol.[162]

Además de buscar las causas subyacentes reversibles del delirio, su manejo sintomático requiere la toma adicional de un fármaco neuroléptico para controlar la conmoción y las alteraciones de percepción o delirantes del paciente. Normalmente se suele optar por el haloperidol,[163] y la metotrimeprazina y la clorpromazina se consideran alternativas útiles,[164,165] especialmente cuando se necesita un grado de sedación mayor. A veces es necesario administrar midazolam, una benzodiacepina sedante de corta duración que se administra por medio de infusión continua, sobre todo en los casos de delirio no reversible.[166] Se puede utilizar ansiolíticos típicos, como lorazepam en el manejo de la ansiedad comórbida. Datos preliminares indican que algunos antipsicóticos atípicos pueden resultar beneficiosos en mejorar el control del dolor y disminuir la necesidad de opioides en el paciente de cáncer con trastorno cognitivo ligero o ansiedad. Aún no está claro si este beneficio es debido a un efecto primario o resulta de su impacto secundario en el trastorno cognitivo o ansiedad.[167]

El enfoque de manejo específico de los efectos cognitivos y otros efectos neurotóxicos secundarios provocado por opioides, implica una reducción de las dosis del fármaco. Un cambio en el modo de administración o un cambio de opioide.[168] Si el dolor es bien controlado y los efectos secundarios y cognitivos no son graves, la reducción moderada de las dosis de opioides puede resultar eficaz. La razón fundamental para cambiar de opioide, lo que se suele denominar como cambio de opioides, es que se puede obtener un equilibrio mayor entre la analgesia y los efectos secundarios, a menudo usando dosis más bajas que las que se predicen en la tabla analgésica convencional.[83,140,169] Esto puede reflejar una tolerancia cruzada incompleta entre opioides en relación a sus efectos analgésicos y de otros tipos.[170] También es posible que el cambio a otro opioide permita la eliminación de metabolitos de opioides potencialmente tóxicos.[140,171,172] La reducción de las dosis del opioide en los casos de delirio provocado por uno de estos fármacos no ha sido evaluada de forma sistemática, pero lo más probable es que también tenga resultados positivos. Aunque hay cada vez más pruebas que indican que el cambio de opioides es beneficioso,[135,171,173] persiste la polémica sobre el valor relativo de dicha acción versus la reducción de las dosis.[81]

Se ha informado sobre la obtención de beneficios cognitivos con el uso de metilfenidato en pacientes que reciben una infusión continua de opioides para mitigar el dolor provocado por el cáncer.[174] Es probable que su beneficio psicoestimulante esté relacionado con la reducción de la acción sedante asociada con la valoración ascendente de las dosis de opioides.[175] Aunque se ha recomendado el uso de psicoestimulantes para el delirio hipoactivo,[176] cualquier prueba de alteraciones de percepción o delirantes se considera una contraindicación. Un estudio sin anonimato de donepezilo, un inhibidor selectivo de la acetilcolinesterasa de acción prolongada, indica que alivia la fatiga y la sedación asociadas con los opioides en los pacientes tratados con opioides para el dolor del cáncer.[177]

Los pacientes que reciben terapia de opioides a largo plazo generalmente desarrollan una tolerancia a los efectos depresores de la respiración de estos fármacos. Sin embargo, hay una preocupación generalizada entre médicos y pacientes en cuanto a la depresión respiratoria por el uso de opioides. Los médicos especializados en los cuidados del paciente en la etapa final de la vida, reconocen que tales preocupaciones son por lo general exageradas, aunque las investigaciones empíricas en el campo son escasas. Un estudio de observación con 30 pacientes que evaluó el efecto de la valoración cuantitativa del opioide parenteral utilizado en el control de la exacerbación aguda del dolor por cáncer, no mostró relación alguna entre la valoración cuantitativa del opioide parenteral y la hipoventilación durante el control del dolor, según se midió en el cambio registrado en el volumen de corriente final de CO₂ de la tasa respiratoria o de la saturación de oxígeno.[178]

Cuando se indica naloxona para la depresión remitente respiratoria inducida por los opioides, esta se debe administrar ajustándola en pequeños incrementos o en forma de infusión, a fin de mejorar la función respiratoria sin anular la analgesia. El paciente se debe observar cuidadosamente hasta que el episodio de depresión respiratoria se resuelva. Los opioides antagonistas tienen una semivida corta y habría que administrarlos continuamente hasta que se elimine suficientemente el fármaco agonista.[179]

Quizás más común que la depresión respiratoria aguda, la sobredosis subaguda se puede manifestar como una somnolencia lentamente progresiva (horas a días) y depresión respiratoria. Antes de reducir las dosis analgésicas, debe tomarse en cuenta la enfermedad que avanza, especialmente en el paciente moribundo. Por lo general, retener una o dos dosis de un opioide resulta adecuado para evaluar si la depresión mental y la respiratoria están relacionadas con el opioide. Si los síntomas se resuelven, reduzca la dosis programada en un 25%. Si los síntomas no se alivian y el paciente se queja de aumento de dolor o si surgen síntomas por la abstinencia del opioide, tome en consideración otras razones posibles para la depresión del SNC y reinicie el tratamiento con analgésico. La evaluación continua es esencial para mantener un alivio adecuado del dolor.

La reducción de la libido es un fenómeno bien conocido para los usuarios de heroína o para aquellos que se encuentran en un programa de mantenimiento con metadona; sin embargo, éste es un efecto poco comprendido entre los médicos que recetan opioides para el dolor. Estudios anteriores de personas que usaban heroína o metadona describían una disminución de la libido, disfunción sexual, reducción de las concentraciones de testosterona en los hombres y amenorrea entre las mujeres.[180-185] Estos efectos desaparecen al suspenderse la toma de opioides. Algunos estudios más recientes de pacientes que reciben opioides para el alivio de dolores crónicos indican lo mismo.[186,187] Aún no se conocen con certeza las consecuencias a largo plazo de la reducción en las concentraciones de testosterona y de la amenorrea. La sexualidad es un componente esencial de la calidad de vida en muchos pacientes, incluso en pacientes con otras enfermedades avanzadas.[188] Los pacientes pueden evaluarse en relación a cambios experimentados en la libido y otras disfunciones sexuales. Si estos cambios afligen al paciente, pueden evaluarse los índices séricos de testosterona. Si el paciente desea mejorar la condición de su libido así como su desempeño sexual, el tratamiento es a menudo empírico, teniendo siempre en cuenta que las causas potenciales de las disfunciones sexuales suelen ser múltiples. El tratamiento puede incluir el uso de fármacos no opioides para el dolor, añadir el uso de analgésicos complementarios con la esperanza de poder reducir las dosis de opioides o suplir la testosterona mediante inyecciones o un parche (siempre que no esté contraindicado). Se necesitan más investigaciones para entender la relación entre los opioides y la función sexual, al igual que la estrategia de tratamiento más eficaz. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción ²².)

Otros efectos menos comunes son los siguientes: sequedad de la boca, retención de la orina, prurito, disforia, euforia, trastornos del sueño y secreción inapropiada de la hormona antidiurética.

Los fármacos adyuvantes resultan valiosos durante las fases que incluyen manejo del dolor para mejorar la eficacia analgésica, tratar los síntomas simultáneos y proveer analgesia independiente para tipos específicos de dolor.[189] Sin embargo, las reacciones adversas al fármaco son comunes y hay diferencias marcadas en lo que respecta a los individuos y su grupo étnico en cuanto al metabolismo del fármaco.[190] Una encuesta sobre el manejo y la gravedad de los síntomas en 593 pacientes de cáncer que recibieron tratamiento por un promedio de 51 días, informaron que durante este tiempo se utilizaron anticonvulsivos en el 11,8% de los pacientes, antidepresivos en el 16%, corticosteroides en el 28% y bisfosfonato en el 7,3%.[191] Los pacientes con cáncer avanzado bajo servicios de medicina paliativa reciben un promedio de cinco medicamentos para el alivio de los síntomas y, como resultado, están en riesgo alto de tener una interacción de fármacos.[190] Hay una nota más de precaución que aparece en otro estudio que cuestionó el concepto de los efectos del evitar los opioides y los coanalgésicos.[192] Sin embargo, los analgésicos adyuvantes han sido extensamente estudiados y revisados en los entornos no oncológicos y generalmente se les endorsa como una intervención importante en la provisión de un adecuado manejo del dolor.[193-196] Pocos ensayos comparan fármacos adyuvantes en el entorno oncológico.

Antidepresivos

• Los beneficios analgésicos de los antidepresivos triciclitos han sido bien establecidos y generalmente se les consideran como la terapia de primera línea para muchos de los dolores neuropáticos.[193-196,223] Las pruebas dan apoyo a la amitriptilina y la desipramina, y se ha endosado el uso de otros antidepresivos nuevos como la maprotilina y la paroxetina. Los pacientes con dolor neuropático que se caracteriza por disestesias continuas, generalmente se cree que son quienes tienen mayores probabilidades de beneficiarse del manejo antidepresivo; sin embargo, un estudio aleatorio controlado mediante placebo de la amitriptilina para el dolor neuropático en los pacientes de cáncer, encontró solo un ligero beneficio analgésico con mucho peores efectos secundarios.[198]



• Entre los efectos secundarios más comunes de los antidepresivos tricíclicos están los siguientes:
  • Estreñimiento.
  • Resequedad en la boca.
  • Visión borrosa.
  • Cambios cognitivos.
  • Taquicardia.
  • Retensión urinaria.
  Se ha recomendado tener cuidado en el tratamiento de pacientes con enfermedad cardiacas y generalmente se recomienda un electrocardiograma como una medida prudente. Una titilación lenta ascendente es indicada como una buena forma de evitar los efectos secundarios.[205]

Anticonvulsivos

• El grupo de anticonvulsivos comúnmente usados como analgésicos adyuvantes para el dolor neuropático incluye la carbamazepina, valproato, fenitoína y clonazepán.[193-196,223]

  La experiencia clínica con la carbamazepina es amplia, pero el uso de este fármaco está limitado en la población con cáncer debido a la preocupación de que causa supresión de la medula ósea y, en particular, leucopenia. Otros efectos secundarios comunes incluyen el nistagmus, mareos, dipoplia, trastornos cognitivos y trastorno del sueño y el humor.

  Las pautas para la dosificación de la fenitoína son similares a aquellas para el tratamiento de la convulsiones.[193] Estos medicamentos se pueden administrar utilizando una dosis de carga que puede resultar particularmente útil en los pacientes con dolor grave.

  Se dice que la gabapentina es un fármaco que ha ido aumentando su uso y que es útil en manejo del dolor neuropático relacionado con el cáncer y su tratamiento.[210,211,224-227] Los efectos secundarios más comunes incluyen la somnolencia, mareos, ataxia y fatiga.[196,227] Un ensayo no enmascarado aleatorizado de gabapentina combinada con un opioide (n = 38) frente a un opioide solo (n = 37) para el manejo del dolor canceroso neuropático indica que el grupo de combinación logró mejor alivio que aquellos que recibieron monoterapia opioide.[228]

  Clonazepam es un anticonvulsivo de la clase de la benzodiacepina y, comúnmente, se utiliza para el tratamiento del dolor neuropático paroxismal o lancinado.[193] El paciente se debe vigilar cuidadosamente en caso de un trastorno cognitivo así como somnolencia.

Anestesia local

• El uso de mexiletina se ha descrito para el dolor neuropático crónico.[193,194,196] Los efectos secundarios son comunes e incluyen toxicidad gastrointestinal, en particular náusea, así como trastorno del SNC. Los pacientes con historial de enfermedad cardiaca y aquellos que reciben dosis más altas corren un mayor riesgo de presentar efectos adversos y se recomienda que reciban una evaluación cardiaca apropiada, incluso un electrocardiograma.

Corticosteroides

• Estos fármacos tienen una amplia aceptación en el manejo de pacientes con dolor por cáncer. Estos se indican como analgésicos adyuvantes para el dolor de cáncer con origen óseo visceral o neuropático. Los efectos adversos incluyen síndromes neuropsiquiátricos, trastornos gastrointestinales, miopatía proximal, hiperglucemia, necrosis aséptica, fragilidad capilar e inmunodepresión. El riesgo de efectos adversos aumenta con la duración de su uso. Como resultado su uso es frecuentemente restringido a pacientes con un tiempo de vida limitado; además una vez se logra un control de dolor efectivo, se recomienda que se disminuya la dosis lo más posible. Las dosis recomendadas varían de un ensayo de dosis baja como la dexametasona de 1 a 2 mg o prednisona de 5 a 10 mg una o dos veces al día [193] a una dosis inicial de dexametasona 10 mg dos veces al día, con una subsiguiente disminución a una dosis efectiva minina.[229]

  Otro uso de los corticosteroides es utilizarlos en altas dosis por períodos breves en pacientes con dolores graves. Este enfoque empírico recomienda un régimen de un solo bolo de dexametasona 100 mg de forma IV seguida de una cantidad pequeña cuatro veces por día y luego disminuirla durante las próximas semanas.[193]

  A pesar de haber una amplia aceptación de la terapia con esteroides, generalmente por vía oral, pero también de forma subcutánea e intravenosa, los datos recogidos permanecen siendo inadecuados para llegar a una conclusión definitiva en cuanto a la eficacia y las pautas a seguir en cuanto dosis.[193,195,196,229-234]

Bisfosfonatos

• Estos fármacos se recomiendan para el manejo del dolor óseo, al igual que en la prevención de complicaciones esqueléticas en los pacientes con enfermedad ósea metastásica.[193-196,235-238] Su uso en un estudio de pacientes con cáncer de mama, resultó en una mejoría en la calidad de vida comparada con la de pacientes que no usan bisfosfonatos.[239] Los bisfosfonatos utilizados con mayor frecuencia son clodronato, pamidronato [240] y ácido zoledrónico.[241]



• El clodronato puede administrarse de forma oral o intravenosa. Las recomendaciones para las dosis son: el clodronato oral 1.600 mg por día o IV de 600 a 1.500 mg cada dos a tres semanas. El clodronato no está disponible en los Estados Unidos.



• El pamidronato se recomienda en dosis que van de 60 a 90 mg de forma IV por dos horas cada 3 a 4 semanas; sin embargo, la combinación de los resultados de dos ensayos multicéntricos, doble ciegos, aleatorios, controlado mediante placebo (n = 350) utilizando pamidronato (90 mg cada 3 semanas) no pudo demostrar beneficio alguno en cuanto al dolor óseo.[242]



• El ácido zoledrónico es un bisfosfonato potente que puede administrarse mediante bolo IV de 15 a 30 minutos en dosis que varían de 4 a 8 mg; sin embargo, la dosis de 8 mg se ha relacionado con un deterioro en la función renal.[243-246] Los pocos estudios hasta la fecha indican una administración con intervalos de 3 a 4 semanas.[247]



• El ibandronato se puede administrar por vía oral o intravenosa. Las recomendaciones de dosificación son 50 mg diarios por vía oral o 6 mg por vía intravenosa, cada 3 o 4 semanas.[248]



• La FDA ha resaltado la posibilidad de dolores en los huesos, las coyunturas o los músculos que pueden ser graves y algunas veces incapacitar al paciente que consume bisfosfonatos ²⁵ (esta información solo está disponible en inglés). El dolor musculoesquelético puede presentarse en cuestión de días, meses o años una vez se inicia el tratamiento con bisfosfonato. Este dolor contrasta con la respuesta de la fase aguda que se caracteriza por fiebre, escalofríos, dolor óseo, mialgias y artralgias que pudieran algunas veces acompañar la administración inicial del bisfosfonato intravenoso. La FDA recomienda que se considere al bisfosfonato como causa posible de dolor musculoesquelético grave en los pacientes que presentan estos síntomas y los profesionales de la atención médica deberían tomar en consideración la descontinuación temporal o permanente del fármaco. Todavía se desconocen los factores de riesgo y la incidencia de estos dolores musculoesqueléticos relacionados con los bisfosfonatos.[249]



• El uso de bisfosfonatos conlleva un riesgo de contraer osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos (BON). (Para mayor información consultar la sección Toxicidades orales no relacionadas con la radioterapia o la quimioterapia ²⁶ del sumario del PDQ sobre Complicaciones orales de la terapia y la quimioterapia a la cabeza y el cuello ²⁷.)

Misceláneos

• Baclofeno
  • Este medicamento se utiliza generalmente para la espasticidad, pero puede utilizarse para el tratamiento del dolor neuropático.[193,194,196] Los efectos secundarios constan de somnolencia, mareos, ataxia, confusión y náusea y vómito.



• Calcitonina
  • Aunque se desconoce el mecanismo mediante el cual la calcitonina produce analgesia, tradicionalmente se le recomienda tanto para el dolor neuropático como óseo.[193,194,196,235,236] Sin embargo, una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios doble ciego, en los que se evalúa la eficacia de la calcitonina para el control del dolor óseo metastásico, no recomienda su utilización.[250] Debido a que solo dos de estos estudios fueron evaluados como bien diseñados, aún se necesita más investigación. No está del todo claro la utilidad de la calcitonina en el dolor óseo.



• Clonidina
  • Este antihipertensivo tradicional se puede administrar por vía oral, epidural o percutánea y se le ha recomendado a manera de ensayo en el manejo del dolor neuropático. Entre los efectos secundarios están: sequedad bucal, mareos, hipotensión, efecto sedante y estreñimiento.[193,194,196] La máxima dosis recomendada es 2,4 mg por día.



• Psicoestimulantes
  • Los psicoestimulantes como la dextroanfetamina, metilfenidato y modafenil pueden mejorar los efectos analgésicos de los opioides.[174,175,195] También pueden utilizarse para disminuir los efectos sedantes cuando no es posible reducir la dosis.



• Receptor antagonista NMDA
  • Hay pruebas crecientes de la importancia de los receptores NMDA y la posibilidad de que los antagonistas NMDA pueden jugar un papel en el manejo del dolor de cáncer resistente al tratamiento.[193,251] La ketamina en dosis subanestésicas ya se ha utilizado en este entorno.[252] Los graves efectos adversos psicomiméticos relacionados con este tratamiento tales como alucinaciones vívidas, impide que su utilización sea amplia. La coadministración de un neuroléptico o benzodiacepina es recomendada para limitar el surgimiento de estos efectos. La ketamina se administra de forma subcutánea con dosis inicial baja como 0,1 mg/kg de peso corporal por hora con incremento gradual. La ketamina oral puede ser un potente analgésico y goza de un perfil más favorable en cuanto a sus efectos secundarios que la ketamina parenteral.[237] Un estudio indica una terapia breve de infusión subcutánea continua de ketamina de 3 a 5 días. La dosis inicial es 100 mg por día y si el control del dolor no es adecuado, puede incrementarse a 300 mg por día hasta una dosis máxima de 500 mg por día. El tratamiento se continúa por tres días ya sea a la menor dosis que sea eficaz o 500 mg por día y luego descontinuarse.[251] Una revisión sistemática de las ventajas y desventajas de la ketamina en el manejo del dolor de cáncer reveló una carencia general de estudios y muy pocos pacientes,[253,254] evitando así una conclusión definitiva sobre las ventajas y desventajas.
  
  
  
  • La metadona, particularmente la mezcla racémica, parece poseer propiedades antagonistas NMDA significativas.[255] El isómero-d bloquea el receptor NMDA y, como resultado, puede rendir efectos analgésicos independientes y quizás revertir alguna tolerancia analgésica a los opioides.[256] Esta puede ser la explicación a la frecuentemente no anticipada alta potencia de la metadona.
  
  
  
  • El dextrometorfano (DM), un antitusivo recetado con frecuencia, puede tener también propiedades antibloqueantes NMDA.[256] Sin embargo, no resulta claro el significado clínico de este efecto y los estudios no han podido determinar las dosis específicas en que estos efectos pueden manifestarse. El DM oral en dosis de 60 a 90 mg administrado de forma pre y posoperatoria ha mostrado capacidad en reducir la intensidad del dolor y el uso de opioides después de una operación oncoortopédica.[257,258] Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado mediante placebo con 65 pacientes evaluó la eficacia e inocuidad de DM o placebo frente a la morfina de liberación lenta. La dosis de DM fueron de 60 mg cuatro veces al día, que se aumentaron después de siete días a 120 mg cuatro veces al día si era tolerado. Mientras el grupo de DM mostró algo más de mejoría que el grupo de placebo, las diferencias no fueron significativas; además, el grupo de DM experimentó efectos más tóxicos, en particular mareo.[259] Los autores llegaron a la conclusión de que el DM no mejora lo suficiente la analgesia opioide o modula la tolerancia a los opioides en los pacientes con cáncer para justificar su uso continuo.
  
  
  



• Octreotida
  • Los datos de una serie de casos con 16 pacientes con metástasis hepática sintomática de una variedad de sitios primarios no neuroendocrinos, indican que la octreotida sirve como paliativo para el dolor y mejora una variedad de índices de calidad de vida según las medidas del cuestionario EORTC QLQ-C30.[260]

Bajo investigación

• Tetrodotoxina
  • Un estudio aleatorizado, controlado con placebo de la tetrodotoxina subcutánea se llevó a cabo en 77 pacientes con cáncer en 22 centros en Canada. A pesar de que los resultados no alcanzaron importancia estadística, hubo una tendencia hacia la mejoría en el control del dolor. Este fármaco sigue siendo de experimental y no se encuentra disponible comercialmente.[261]

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Intervenciones físicas y psicosociales

Se deberá alentar a los pacientes a que se mantengan activos y que participen en su propio cuidado cuando sea posible. Se puede usar modalidades físicas y psicosociales no invasoras simultáneamente con los fármacos y otras intervenciones para controlar el dolor durante todas las fases del tratamiento. La eficacia de estas modalidades depende de la participación del paciente y de la comunicación sobre los métodos que alivian mejor el dolor. Se ha notado que los pacientes que pertenecen a diferentes minorías étnicas, experimentan un peor control del dolor que puede ser el resultado de una comunicación precaria con el entorno médico. En un análisis post hoc de un ensayo clínico, los pacientes de cáncer pertenecientes a minorías (de diversas etnias) (n = 15) y blancos (n = 52) fueron asignados al azar ya sea a una sesión educativa de entrenamiento individual de 20 minutos sobre cómo manejar el dolor (incluyendo cómo discutir sus preocupaciones con su médico) o fueron asignados al cuidado usual. En un principio, los pacientes minoritarios se quejaron de mayor dolor que los pacientes blancos (6,0 vs. 5,0), mientras que al dárseles seguimiento, las diferencias habían sido eliminadas en el grupo de intervención (4,0 vs. 4,3) pero permanecieron en el grupo de control (6,4 vs. 4,7).[1]

La debilidad generalizada, la falta de condicionamiento y el dolor musculoesquelético asociados con el diagnóstico y la terapia del cáncer pueden ser tratados con:

Calor

• Evite las quemaduras envolviendo la fuente de calor (por ejemplo, compresa o bolsa caliente) en una toalla. Un instrumento para medir el tiempo es útil para evitar las quemaduras causadas por una bolsa caliente eléctrica. El uso del calor en el tejido recién irradiado está contraindicado y no se recomienda usar la diatermia ni el ultrasonido en sitios tumorosos.

Frío

• Aplique compresas flexibles de hielo que se conforman a los contornos del cuerpo por períodos que no excedan 15 minutos. El tratamiento de frío reduce la inflamación y puede proporcionar un alivio más duradero que el calor pero deberá usarse con precaución en pacientes con enfermedad vascular periférica o en tejido dañado por radioterapia.

Masaje, presión y vibración

• La técnica de estimulación física tiene efectos mecánicos directos en los tejidos y aumenta la relajación cuando se aplica suavemente. Las masas de tumores no deben ser manipuladas bruscamente. El masaje no debe ser un sustituto para el ejercicio activo en pacientes ambulatorios.

Ejercicio

• El ejercicio da fuerza a los músculos débiles, moviliza las articulaciones entumecidas, ayuda a restaurar la coordinación y el equilibrio y proporciona condicionamiento cardiovascular. Los terapeutas, los parientes capacitados y otras personas que lo cuidan pueden asistir al paciente que esté limitado funcionalmente usando ejercicios dentro de su grado de movilidad para ayudarlo a preservar la fuerza y la función de las articulaciones. Durante el dolor agudo, el ejercicio deberá limitarse a un grado de movilidad establecido por el mismo paciente. Debe evitarse los ejercicios de levantamiento de peso cuando haya la posibilidad de fracturar algún hueso.

Cambio de posición

• Cambie frecuentemente la posición de un paciente inmovilizado para mantener la alineación correcta del cuerpo, evitar o aliviar el dolor y para evitar las llagas.

Inmovilización

• Use la restricción de movimientos para controlar dolores agudos o para estabilizar fracturas, extremidades o articulaciones que pudieran estar afectadas. Use abrazaderas elásticas o termoplásticas ajustables para ayudar a mantener la alineación correcta del cuerpo. Mantenga las articulaciones en posiciones de máxima función en vez de posiciones de máximo grado. Evite la inmovilización prolongada.

Técnicas de estimulación

• Estimulación eléctrica percutánea de los nervios (TENS): estimulación controlada eléctrica de bajo voltaje aplicada a grandes fibras nerviosas periféricas mielinizadas por medio de electrodos cutáneos para inhibir la transmisión del dolor. Los pacientes con dolores leves o moderados se pueden beneficiar de una prueba de TENS para ver si es eficaz en reducir el dolor. TENS es una intervención de poco riesgo. Un estudio cruzado, pequeño (N = 41) encontró que el 72% de los usuarios calificaron a la TENS igual de eficaz o muy eficaz en comparación con aquellos que utilizaban la intervención de comparación (27%) o la intervención placebo (36%). Más aún, un número de participantes clínicamente importantes continuaron usando TENS un año después (n = 10), en contraste con las otras dos afecciones (combinado n = 5). Los tres grupos de tratamiento fueron bien tolerados, pero no se dispone de pruebas concluyentes que muestren beneficio alguno de la TENS o la electroanalgesia espinal transcutánea (EET) sobre el placebo en esta población con dolor a causa del cáncer.[2]



• Acupuntura: se trata el dolor mediante la inserción de agujas rígidas pequeñas en la piel con la aplicación de corriente eléctrica o sin esta. La colocación de las agujas sigue la teoría oriental sobre el flujo vital de la energía. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ en inglés sobre Acupuntura ²⁸).

Las intervenciones de la conducta cognitiva son una parte importante de una estrategia multimodal para el control del dolor. Ayudan a dar al paciente un sentido de control y a desarrollar habilidades para lidiar con la enfermedad y sus síntomas. Las guías hechas por un grupo de expertos en evaluación de los Institutos Nacionales de Salud indican que una integración de estrategias farmacológicas y del comportamiento para el tratamiento del dolor y del insomnio.[3] Estudios recientes indican que una intervención conductual enfocada en síntomas específicos, como el dolor y la fatiga, pueden reducir de forma significativa la carga que representan los síntomas en si y mejorar la calidad de vida de los pacientes de cáncer.[4] Se necesita de expectativas realistas para llevar a cabo intervenciones conductuales cognitivas. Un estudio [5] de intervención de conducta cognitiva para el manejo del dolor, asignó de forma aleatoria a 57 pacientes (la mayoría de las cuales tenían cáncer metastásico de mama y se mantenían con dosis diarias de opioides para el dolor) a tres intervenciones de 20 minutos realizadas mediante una cinta de audio magnetofónico (relajamiento muscular progresivo [RMP], inducción positiva del humor o una forma de distracción) o a un control de no intervención. Una enfermera de investigación proveyó a los pacientes de cintas de audio, les dio unas instrucciones breves y les pidió que escucharan las cintas por lo menos cinco veces por semana durante dos semanas; más de la mitad de los pacientes dijeron haber cumplido con el mandato. El elemento de relajación y el de "distracción" (cintas de información autoseleccionadas) produjeron efectos inmediatos significativos en el dolor, pero las cintas de inducción a un humor positivo no mostraron efecto alguno. Los efectos, sin embargo, ni se sostuvieron durante el manejo de los síntomas en general, ni afectaron el manejo del dolor en otros momentos. Una conclusión de este estudio es que idealmente, las intervenciones deben parearse con las preferencias del paciente; para un efecto más duradero, puede necesitarse de instrucciones adicionales y apoyo según indican otros estudios.

Las intervenciones que se introducen temprano en el curso de la enfermedad tienen más posibilidades de éxito porque los pacientes las pueden aprender y practicar mientras tienen suficiente energía y fuerzas. Se deberá dar información sobre esto a los pacientes y a sus familias y animarlos a que prueben varias estrategias y que escojan una o más de estas técnicas de la conducta cognitiva para usarlas con regularidad:

Relajación e imaginación

• Se deberá usar técnicas sencillas de relajación (vea los ejemplos más adelante) para episodios de dolor breve (por ejemplo, durante procedimientos). Se prefiere las técnicas sencillas y breves cuando la capacidad del paciente para concentrarse está afectada por el dolor grave, por un alto grado de ansiedad o por el cansancio.

Hipnosis

• Las técnicas hipnóticas se pueden usar para inducir la relajación y combinar con otras estrategias de la conducta cognitiva. La hipnosis es eficaz en aliviar el dolor en individuos que se pueden concentrar bien, puede usar imágenes mentales y están motivados a practicar. Un estudio aleatorizado no ciego sobre la hipnosis preoperatoria en mujeres que estaban siendo sometidas a una biopsia de mama escisional o a tilectomía reveló que las mujeres que se sometieron a hipnosis requirieron un menor uso de propofol y lidocaina durante la cirugía y obtuvieron una puntuación menor en las mediciones del dolor, naúsea, fatiga, incomodidad y disgusto al momento de dárseles de alta.[6]

Distracción cognitiva y cambio de panorama

• El enfoque de la atención en otros estímulos que no sean el dolor ni las emociones negativas que lo acompañan puede implicar distracciones internas (por ejemplo, contar, orar o hacer autoafirmaciones como "Yo puedo soportarlo") y externas (por ejemplo, escuchar música, ver televisión, conversar, escuchar la lectura de alguien o el uso de un punto de enfoque visual). En otra técnica relacionada llamada la reevaluación cognitiva, los pacientes aprenden a vigilar sus pensamientos negativos, evaluarlos y reemplazarlos con imágenes y pensamientos más positivos.

Educación del paciente y la familia

• Se deberá proporcionar información e instrucciones orales y escritas acerca del dolor, la evaluación del dolor y el uso de fármacos y otros métodos para aliviar el dolor.[7-9] La educación del paciente deberá hacer énfasis en que casi todo dolor puede ser controlado efectivamente. Se deberá discutir las principales barreras para el control efectivo del dolor (véase la lista sobre las Barreras para el control eficaz del dolor relacionado con el cáncer ²⁹ en la sección titulada Descripción ³⁰ de este sumario) para corregir los conceptos erróneos del paciente y la familia. Los proveedores de la salud necesitan tomar en cuenta la interpretación del los miembros de la familia sobre el dolor del paciente cuando proveen servicios de educación sobre el control del dolor ya que muchas de las personas que se encargan de los cuidados del paciente tienden a sobreestimar los episodios de dolor del paciente.[10] Se ha descrito programas de intervención educativa para ayudar a aquellos pacientes que tienen cáncer y sus familias a manejar el dolor y el mismo puede mejorar los resultados clínicos.[11] Estos programas se basan en principios de aprendizaje en adultos e incorporan estrategias claves que incluyen la disponibilidad de información mediante detalle académico, edificación de habilidades con la ayuda en curso de un adiestramiento por una enfermera y apoyo interactivo del cuidado.[12,13] La capacitación de la pareja para participar en el tratamiento del dolor en el cáncer aumenta su propia eficacia para controlar el dolor y otros síntomas en el ser querido.[14]

Psicoterapia y apoyo estructurado

• Algunos pacientes se benefician de la psicoterapia a corto plazo que proporcionan los profesionales capacitados. Los pacientes cuyo dolor es particularmente difícil de controlar y que desarrollan síntomas de depresión clínica o trastornos de adaptación deberán ser enviados a un psiquiatra o psicólogo para que les haga un diagnóstico. No se debe desatender la relación entre un dolor mal controlado, la depresión y los pensamientos de suicidio.

Grupos de apoyo y consejo pastoral

• Debido a que muchos pacientes se pueden beneficiar de los grupos de apoyo integrados por otras personas que están en la misma situación, los médicos deberán estar al tanto de grupos activos localmente y ofrecer esta información a los pacientes y a sus familias. Los miembros del consejo pastoral del equipo al cuidado de la salud deberán participar en reuniones para discutir las necesidades y el tratamiento de los pacientes. Deben ser también una fuente de información sobre los recursos comunitarios que ofrecen atención espiritual y apoyo social.

Ejercicios de relajación

• Ejercicio 1. Respiración rítmica lenta para relajarse*
  1. Aspire lenta y profundamente, manteniendo el estómago y los hombros relajados.
  
  
  
  2. Al exhalar lentamente, sienta que usted mismo está empezando a relajarse; sienta la tensión salir de su cuerpo.
  
  
  
  3. Ahora aspire y exhale lenta y regularmente, al ritmo que sea cómodo para usted. Tal vez quiera intentar la respiración abdominal.
  
  
  
  4. Para ayudarle a concentrar en su respiración y respirar lenta y rítmicamente: (a) aspire al mismo tiempo que se dice a sí mismo en silencio, "inhale, dos, tres"; (b) exhale al mismo tiempo que se dice a sí mismo en silencio, "afuera, dos, tres" o cada vez que exhale, dígase a sí mismo una palabra como "calma" o "relájate".
  
  
  
  5. Haga los pasos del 1 al 4 una sola vez o repita los pasos 3 y 4 hasta por 20 minutos.
  
  
  
  6. Termine con una respiración lenta y profunda. Al exhalar, dígase a sí mismo, "Me siento alerta y relajado".
  
  
  



• Ejercicio 2. Toques sencillos, masaje o calor para la relajación
  1. Los toques y el masaje son métodos seculares para ayudar a otros a relajarse. Algunos ejemplos son
     • Toques breves o masaje, por ejemplo, tomar las manos o tocar o frotar brevemente el hombro de una persona.
     • Remojar los pies en una vasija con agua caliente o envolver los pies en una toalla mojada, caliente.
     • Un masaje (de 3 a 10 minutos) puede darse a todo el cuerpo o limitarse a la espalda, los pies o las manos. Si el paciente es recatado o no se puede mover o voltear fácilmente en la cama, piense en un masaje de manos y pies.
  
  
  
  2. Use un lubricante caliente (por ejemplo, un tazón pequeño de loción para las manos se puede calentar en el horno de microondas o una botella de loción se puede calentar poniéndola en un lavamanos con agua caliente por unos 10 minutos).
  
  
  
  3. El masaje para relajar generalmente se da al pasar la mano con movimientos suaves, largos y lentos. (Los movimientos rápidos, circulares y los apretones de los tejidos tienden a estimular la circulación y a aumentar la excitación.) Sin embargo, trate diversos grados de presión junto con diferentes tipos de masaje, por ejemplo, sobando y frotando suavemente. Determine cuál se prefiere.
  
  
  
  4. Especialmente para las personas ancianas, el frotar la espalda para producir efectivamente relajación puede consistir en un máximo de 3 minutos de toques lentos y rítmicos (cerca de 60 golpes por minuto) a ambos lados de la espina dorsal, desde la coronilla hasta la parte baja de la espalda. Las manos se mantienen en contacto continuo con la espalda al empezar con una mano hacia abajo de la espalda al mismo tiempo que la otra mano se detiene en la parte baja de la espalda y se levanta. Dedique tiempo al masaje con regularidad. Esto le ofrece al paciente la oportunidad de poder anticipar y depender de algo.
  
  
  



• Ejercicio 3. Experiencias pasadas apacibles

  Quizás le ha pasado algo hace tiempo que le produjo paz y calma. Puede aprovechar esa experiencia pasada para que le proporcione paz o calma ahora. Piense en estas preguntas:

  1. ¿Recuerda alguna situación, hasta en su infancia, en la que sintió calma, paz, seguridad, esperanza, tranquilidad?
  2. ¿Ha soñado alguna vez despierto acerca de algo apacible? ¿En qué pensaba?
  3. ¿Cuando escucha música, percibe una sensación de estar soñando? ¿Cuál es su música favorita?
  4. ¿Tiene alguna poesía favorita que le parece alentadora o tranquilizadora?
  5. ¿Ha participado alguna vez en alguna religión en forma activa? ¿Tiene lecturas, oraciones o cantos favoritos? Aun cuando no las haya oído o haya pensado en ellas por muchos años, las experiencias religiosas de su infancia todavía pueden resultar muy tranquilizantes.

  Puntos adicionales. Algunas de las cosas de las que recuerda como respuesta a estas preguntas, como su música u oración favorita, puedan ser grabadas. Luego, puede escuchar la grabación cuando lo desee. Si tiene buena memoria, puede cerrar simplemente los ojos y recordar los acontecimientos o las palabras.




• Ejercicio 4. Escuchar activamente música grabada
  1. Obtenga lo siguiente:
     • Grabadora de casete o de cintas. (Las máquinas pequeñas, de baterías son más convenientes).
     • Audífonos o juego de auriculares. (Este es un estímulo más exigente que tener un altavoz a unos cuantos pies de distancia y evita molestar a otros).
     • Casetes grabados con la música que le gusta. (La mayoría de las personas prefiere música rápida, viva, pero algunas eligen escoge música relajante. Otras opciones son las rutinas cómicas, actividades deportivas, programas viejos de radio o narraciones.)
  
  
  
  2. Marque el ritmo de la música; por ejemplo, siga el ritmo tamborileando con los dedos o moviendo la cabeza. Esto le ayuda a concentrarse en la música y no en su malestar.
  
  
  
  3. Mantenga abiertos los ojos y enfóquelos continuamente en un punto u objeto fijos. Si desea cerrar los ojos, imagínese algo sobre la música.
  
  
  
  4. Escuche la música a un volumen cómodo. Si aumenta el malestar, trate de aumentar el volumen; disminuya el volumen cuando disminuya el malestar.
  
  
  
  5. Si estos pasos no son suficientemente eficaces, trate de añadir o cambiar uno o varios de los siguientes: hágase un masaje al ritmo de la música; pruebe otra música; marque el ritmo de la música en más de una forma, por ejemplo, golpee con el pie y con el dedo al mismo tiempo.
  
  
  

  Puntos adicionales: muchos pacientes han encontrado que esta técnica les ayuda. Tiende a ser muy popular, probablemente porque, por lo general, el equipo es fácil de conseguir y es algo de la vida diaria. Otras ventajas son que es fácil de aprender y no es exigente ni física ni mentalmente. Si usted tiene mucho cansancio, puede simplemente escuchar la música y omitir marcar el ritmo o concentrarse en un punto.

* [Nota: adaptado y reimpreso con permiso de McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby Co, 1989.]

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Intervenciones antineoplásicas

La radioterapia, la ablación por radiofrecuencia y la cirugía se analizan como medidas para aliviar el dolor más que como curación de la enfermedad primaria. La quimioterapia también desempeña una función en el tratamiento del dolor del cáncer para algunas neoplasias malignas.[1]

La radiación local de medio cuerpo o cuerpo entero mejora la eficacia del fármaco analgésico y de otras terapias no invasoras al afectar directamente la causa del dolor (o sea, reduciendo la masa del tumor primario y metastásico).[2] La radiación reduce tanto el dolor, como la manera en que este interfiere con las funciones del paciente ambulatorio con metástasis ósea sintomática.[3] Regímenes de radioterapia de haz externa, únicos o multifraccionadas son igual de eficaces cuando la radiación se administra para alivio del dolor; sin embargo, se necesita reaplicar el tratamiento con mayor frecuencia después de una terapia de fracción única.[4,5] Se debe escoger una dosificación que logre un equilibrio entre la cantidad de radiación requerida para matar las células del tumor y la que afectaría adversamente las células normales o permitiría la reparación del tejido dañado. Se pueden presentar episodios de dolor después de la radioterapia pero su incidencia no ha sido bien documentada. Un ensayo aleatorizado, controlado, relativamente pequeño en el que se compararon 8 Gy en una fracción con 20 Gy en cinco fracciones, informó de episodios dolorosos en 15 (34%) de los 44 pacientes con una mediana de duración de 3 días. El episodio se presentó en 10 (44%) de 23 pacientes en el grupo bajo 8-Gy y en 5 (24%) de 21 pacientes en el grupo de 20 Gy.[6]

Una sola inyección intravenosa de fármacos emisores de partículas β tales como yodo¹³¹, fósforo-32-ortofosfato y estroncio⁸⁹, así como los nuevos fármacos en investigación como el renio¹⁸⁶ y el samario¹⁵³,[7-9] pueden aliviar el dolor de la metástasis ósea extendida. La mitad de los pacientes que son tratados así responden a un segundo tratamiento si vuelve el dolor. Un ensayo multicéntrico de etiqueta abierta con samario (Sm-153) indicó que se pueden administrarse dosis múltiples (es decir, más de dos) a pacientes con cáncer avanzado y metástasis óseas multifocales dolorosas con beneficio repetidos e inocuidad adecuada, si el dolor responde a la dosis inicial de samario en la cuarta semana de postratamiento y luego reaparece.[10]

La ablación por radiofrecuencia (ARF) de metástasis óseas osteolíticas dolorosas puede aliviar el dolor. En un período de 27 meses no consecutivos, 43 pacientes provenientes de nueve sitios en los Estados Unidos y Europa fueron sometidos a ARF. De los 43 pacientes, 41 (95%) tuvieron una disminución del peor dolor (al menos 2 puntos en una escala de 11 puntos) que continuó durante un máximo de 24 horas. Después de alcanzar un pico en la primera semana, la dosis diaria equivalente de morfina disminuyó considerablemente en las semanas ocho y doce, hasta subir nuevamente en la semana 24. Tres pacientes sufrieron episodios adversos que incluyeron una quemadura de la piel de segundo grado en el lugar de la almohadilla de puesta a masa, incontinencia transitoria de la vejiga y de los intestinos al cabo del tratamiento de una lesión sacra y una fractura acetabular 6 semanas después de la ARF de una lesión que comprometía el íleon, el isquion y el acetábulo. Otros informes no controlados de casos, confirman estos hallazgos.[11] Se justifican estudios adicionales a fin de determinar los riesgos y los beneficios posibles.[12]

La escisión curativa de un tumor o su reducción paliativa pueden reducir directamente el dolor, aliviar los síntomas de obstrucción o compresión y mejorar el pronóstico, aun aumentando la supervivencia a largo plazo. Los cirujanos oncólogos y otros proveedores de cuidados de la salud deben estar familiarizados con la acción recíproca que puedan tener la quimioterapia, la radioterapia y las intervenciones quirúrgicas para evitar o anticipar complicaciones iatrogénicas. Deberán reconocer también los síndromes característicos del dolor que ocurre después de procedimientos quirúrgicos específicos.

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Intervenciones invasoras

Las propuestas analgésicas menos invasoras deben preceder las propuestas paliativas invasoras. Sin embargo, para una minoría de pacientes para los cuales la terapia de la conducta, la terapia física y la de fármacos no alivian el dolor, la terapia invasora puede ser útil.

El dolor que es intratable por otros medios se puede controlar por la aplicación de un anestésico local o de un fármaco neurolítico. El bloqueo nervioso se efectúa por varias razones:

• Diagnóstico: para determinar la fuente del dolor (por ejemplo, vías somáticas en vez de simpáticas).



• Terapéutica: para tratar condiciones dolorosas que responden a los bloqueos nerviosos (por ejemplo, bloqueo celíaco para el dolor del cáncer pancreático).



• Pronóstico: para predecir el resultado de intervenciones de larga duración (por ejemplo, infusiones, neurólisis, rizotomía).



• Prevención: para evitar dolor relacionado con el procedimiento.

Una inyección única de un fármaco no destructor tal como la lidocaína o la bupivacaína, solas o en combinación con un corticosteroide antiinflamatorio para producir un efecto de larga duración, puede proporcionar alivio local de la compresión de un nervio o una raíz. La colocación de un catéter de infusión en un ganglio simpático extiende el bloqueo simpático de horas a días o semanas. Se puede usar fármacos destructores tales como el etanol o el fenol para efectuar una neurólisis en sitios identificados por anestesia local como apropiados para el alivio permanente del dolor y también para destruir las estructuras del sistema nervioso central. La eficacia de los bloques simpatéticos neurolíticos pueden variar según los mecanismos de dolor subyacentes implicados. En pacientes con mecanismos de dolor múltiple, los bloques simpatéticos neurolíticos pueden servir como técnicas adyuvantes de los medicamentos analgésicos.[1]

Se puede utilizar la neurocirugía para implantar dispositivos que suministran fármacos o para estimular por electricidad estructuras neurales. La ablación quirúrgica de las vías del dolor debería reservarse, así como el bloqueo neurolítico, para situaciones en las cuales otras terapias son ineficaces o poco toleradas. En general, la elección de un procedimiento neuroquirúrgico está basada en la ubicación y el tipo del dolor (somático, visceral, desaferente), la condición general del paciente y su expectativa de vida y la pericia y el tratamiento de los cuales se dispone.

Muchos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos son dolorosos para los pacientes. Trate profilácticamente el dolor que se espera esté relacionado con un procedimiento e integre las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de manera complementaria.

Use anestésicos locales y opioides de acción corta para controlar los dolores relacionados con una intervención quirúrgica, dejando tiempo suficiente para que el fármaco alcance el efecto terapéutico completo. Los ansiolíticos y sedantes se pueden usar para reducir la ansiedad o para producir sedación.

Las intervenciones del comportamiento y cognitivas, tales como la imaginación o la relajación, son útiles para controlar el dolor y la ansiedad relacionados con un procedimiento. (Por ejemplos de ejercicios de relajación, ver la sección sobre Intervenciones de conducta cognitiva ³¹.) Por lo general, los pacientes toleran mejor los procedimientos cuando tienen conocimiento sobre lo que pueden esperar de estos.

Ofrezca la opción de que un familiar o amigo acompañe al paciente para brindarle apoyo.

Bibliografía

1. Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A: Pain mechanisms involved and outcome in advanced cancer patients with possible indications for celiac plexus block and superior hypogastric plexus block. Tumori 88 (3): 243-5, 2002 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   

Plan para dar de alta al paciente

Es posible que el paciente y los familiares tengan dificultad en recordar los detalles del plan para controlar el dolor. Por eso, se les deberá entregar un plan escrito para el control del dolor. El paciente y la familia deben recibir instrucciones claras para saber con quién se deben comunicar por teléfono si tienen preguntas más urgentes relacionadas con el manejo del dolor.

Tratamiento de pacientes de edad avanzada

Como otros adultos, los pacientes de edad avanzada requieren una evaluación completa y un control intensivo del dolor. Sin embargo, estos pacientes corren el riesgo de no recibir suficiente tratamiento para el dolor debido a que se subestima su sensibilidad al dolor, se espera que ellos toleren bien el dolor y debido a conceptos erróneos acerca de su capacidad de beneficiarse del uso de los opioides. Los puntos para evaluar y tratar el dolor de cáncer en pacientes de más edad incluyen:

• Enfermedades crónicas y múltiples fuentes del dolor.

  La edad y los complejos regímenes de medicación los pone en mayor riesgo de sufrir de la acción recíproca de un fármaco con otro y de un fármaco con una enfermedad.




• Impedimentos visuales, auditivos, motores y cognitivos.

  Es posible que esté impedido el uso de instrumentos análogos sencillos descriptivos, numéricos y visuales de evaluación del dolor. Los pacientes impedidos cognitivamente pueden requerir escalas más simples y evaluaciones más frecuentes del dolor.




• Efectos secundarios de los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE).

  Aunque sean eficaces solos o como adjuntos a los opioides, es más probable que los AINE causen toxicidad renal y gástrica y otras reacciones de fármacos como son el impedimento cognitivo, el estreñimiento y los dolores de cabeza en pacientes de edad avanzada. Se debe tener en cuenta los otros AINE (por ejemplo, el trisalicilato de colina y magnesio) o la administración conjunta de los AINE con misoprostol para reducir la toxicidad gástrica.




• Eficacia de los opioides.

  Las personas de edad avanzada tienden a ser más sensitivas a los efectos analgésicos y depresivos del sistema nervioso central característicos de los opioides. Por lo general, el efecto máximo de los opioides es más elevado y el alivio del dolor puede durar más tiempo.




• Analgesia controlada por el paciente.

  La eliminación más lenta del fármaco y una mayor sensibilidad a los efectos indeseables del fármaco (por ejemplo, deterioro cognitivo) indican la necesidad de una dosificación inicial cautelosa y de valoración y vigilancia subsiguientes de infusiones parenterales continuas.




• Otras vías alternas de administración.

  Aunque es útil para los pacientes que tienen náuseas y vómito, la vía rectal puede ser inapropiada para pacientes de edad avanzada o débiles que son físicamente incapaces de ponerse el supositorio en el recto.




• Control posoperatorio del dolor.

  Después de la cirugía, los cirujanos y otros miembros del equipo médico deberán mantener un contacto directo frecuente con el paciente anciano para revaluar la calidad del control del dolor.




• Cambio de situación.

  Cada vez que se mueva al paciente de edad avanzada (por ejemplo, del hospital a la casa o al asilo de ancianos) se debe revaluar las estrategias para el control del dolor y hacer los ajustes apropiados.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Converse en línea

El portal del NCI Live Help® ³² cuenta con un servicio de conversación que permite que los usuarios de Internet conversen en línea con un especialista en información. El servicio funciona de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 11:00 p.m. (hora del este). Estos especialistas en información pueden ayudar a los usuarios de Internet a encontrar información en el portal del NCI y contestar a sus preguntas.

Escríbanos

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El portal de Internet del NCI ³³ provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla "Mejores opciones" en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados que se acerquen más al término que busca aparecerán en una lista de "mejores opciones" al principio de los resultados de la búsqueda.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer ³⁴ (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.

Modificaciones a este sumario (02/27/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Descripción ³⁰

En la lista ²⁹ de problemas relacionados con el paciente se añadió el estreñimiento, náusea y ofuscación del pensamiento como ejemplos de efectos secundarios no manejables.

En la lista ²⁹ de problemas relacionados con el sistema de cuidados de salud, se añadió el reembolso inadecuado para la evaluación y tratamiento del dolor y las medicinas que resultan caras para el paciente.

Se revisó el texto ³⁵ sobre el manejo del paciente para indicar que los médicos deben dar inicio a medidas profilácticas contra el estreñimiento en todos los pacientes (excepto aquellos con diarrea) antes o durante la administración de opioides.

Evaluación del dolor ³⁶

Se añadió a Fainsinger et al. como referencia 13 ³⁷.

Control farmacológico ³⁸

Se añadió a Watanabe et al. como referencia 108 ³⁹.

Se revisó el texto ⁵ para indicar que a menos que se presenten alteraciones en el patrón de las evacuaciones intestinales, como obstrucción o diarrea, todos los pacientes que usan opioides deben dar inicio a un régimen de laxantes y recibir orientación en cuanto a las evacuaciones intestinales.

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión ⁴⁰ disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer ⁴¹

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos ⁴²

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico ⁴³

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo ⁴⁴

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) ⁴⁵ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención ⁴⁶ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética ⁴⁷ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa ⁴⁸ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).