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Tratamiento de complicaciones orales durante la quimioterapia y la radioterapia y posteriormente
Atención oral de rutina
Mucositis oral
Infección
Hemorragia
Sequedad bucal
Caries dentales
Cambio en el sentido del gusto
Fatiga
Malnutrición y apoyo nutricional
Dolor
Rigidez de la mandíbula
Pérdida de tejidos y hueso
Atención oral de rutina
La buena higiene dental continua durante el tratamiento de cáncer y después del mismo reduce las complicaciones como caries, llagas e infecciones bucales. Es importante limpiar la boca después de las comidas. A continuación, se incluyen pautas para el cuidado oral cotidiano durante la quimioterapia o la radioterapia:
Cepillado de los dientes
- Cepillar los dientes y las encías con un cepillo de cerdas blandas 2 a 3 veces por día, durante 2 a 3 minutos.
- Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 a 30 segundos para ablandar las cerdas, si fuera necesario.
- Si fuera necesario, usar un cepillo de esponja con un enjuague antibacteriano siempre que sea posible.
- Permitir que el cepillo se seque al aire entre los cepillados.
- Escoger el dentífrico cuidadosamente.
- Utilizar un dentífrico con sabor suave; los aromatizantes irritan la boca.
- Si el dentífrico irrita la boca, cepíllese con una solución de una cucharadita de sal agregada a cuatro tazas (1 cuarto) de agua.
- Utilizar un dentífrico con flúor.
Enjuague
- Enjuagar la boca 3 a 4 veces mientras se cepilla.
- Evitar enjuagues que contengan alcohol.
- Puede utilizarse uno de los enjuagues que se presentan a continuación, preparados con sal o bicarbonato de soda:
- 1 cucharadita de sal en 4 tazas de agua.
- 1 cucharadita de bicarbonato de soda en una taza (8 onzas) de agua.
- ½ cucharadita de sal y dos cucharadas de bicarbonato de soda en cuatro tazas de agua.
- Puede utilizarse un enjuague antibacteriano 2 a 4 veces por día para la enfermedad de las encías. Enjuagar durante 1 a 2 minutos.
- En caso de sequedad bucal, el enjuague tal vez no sea suficiente para limpiar los dientes al cabo de una comida. Puede ser necesario el cepillado y la limpieza con hilo dental.
Limpieza con hilo dental
- Limpie con hilo dental suavemente una vez al día.
Cuidado de los labios
- Utilice productos labiales para evitar la sequedad y el agrietamiento.
Mucositis oral
La mucositis es una inflamación de las membranas mucosas en la boca.
Los términos “mucositis oral” y “estomatitis” suelen utilizarse de manera intercambiable pero sus significados son diferentes.
- La mucositis es una inflamación de las membranas mucosas en la boca. Generalmente tiene aspecto de llagas enrojecidas, quemadas o llagas ulcerosas en toda la boca.
- La estomatitis es una inflamación de los tejidos en la boca, como las encías, la lengua, el paladar y la base de la boca y los tejidos dentro de los labios y las mejillas. Incluye infecciones de las membranas mucosas.
La mucositis es producida por la radioterapia o la quimioterapia. En pacientes tratados con quimioterapia, la mucositis cicatriza sola, generalmente en 2 a 4 semanas cuando no hay infección. La mucositis producida por radioterapia generalmente se prolonga 6 a 8 semanas, según la duración del tratamiento.
Podrían presentarse
los siguientes problemas:
- Dolor.
- Infección.
- Hemorragia en pacientes tratados con quimioterapia. Los pacientes sometidos a radioterapia generalmente no son vulnerables a hemorragia.
- Incapacidad para respirar y comer normalmente.
Mantener trozos de hielo en la boca durante 30 minutos ayuda a evitar el desarrollo de mucositis en pacientes a quienes se administra fluorouracilo. Los medicamentos se pueden administrar para ayudar a prevenir la mucositis o para prevenir que dure por tanto tiempo en pacientes que reciben alta dosis de quimioterapia y trasplante de médula ósea.
La atención de la mucositis durante la quimioterapia y la radioterapia se centra en la limpieza de la boca y el alivio de los síntomas.
El tratamiento de la mucositis producida por radioterapia o quimioterapia es generalmente el mismo. Después del desarrollo de mucositis, el tratamiento adecuado depende de la gravedad y del recuento de glóbulos blancos del paciente. A continuación se incluyen pautas para el tratamiento de la mucositis durante la quimioterapia, el trasplante de células madre y la radioterapia.
Limpieza de la boca
- Limpiar los dientes y la boca cada cuatro horas y a la hora de acostarse, con mayor frecuencia si la mucositis empeora.
- Utilizar un cepillo dental de cerdas blandas.
- Cambiar el cepillo dental con frecuencia.
- Emplear un gel lubricante soluble en agua para humedecer la boca.
- Utilizar enjuagues suaves o agua esterilizada común. El enjuague frecuente elimina partículas y bacterias de la boca, evita la formación de costras en las llagas y humedece y alivia el dolor de encías y el recubrimiento de la boca. El enjuague que se presenta a continuación se utiliza para neutralizar el ácido y disolver la saliva espesa:
- ½ cucharadita de sal y 2 cucharadas de bicarbonato de soda en cuatro tazas de agua.
- Si se forman costras en las llagas, se utiliza el enjuague que se presenta a continuación:
- Partes iguales de peróxido de hidrógeno y agua o agua salada (una cucharadita de sal en cuatro tazas de agua).
Esto no debe utilizarse durante más de 2 días porque evitará la cicatrización de la mucositis.
Alivio del dolor
- Probar medicamentos tópicos (medicamentos que se untan como pomadas o ungüentos) para el dolor. Enjuagar la boca antes de aplicar los medicamentos en las encías o el recubrimiento de la boca. Limpie la boca y los dientes suavemente con una gasa humedecida en agua salada para eliminar las partículas.
- Los analgésicos pueden brindar alivio en caso que no lo logren los medicamentos tópicos. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (MAINE, analgésicos del tipo de la aspirina) no deben ser tomados por pacientes tratados con quimioterapia porque estos pacientes son vulnerables a tener hemorragias.
- La capsaicina, el ingrediente activo en el pimiento picante, puede utilizarse para aumentar la capacidad de una persona para tolerar el dolor. Cuando se aplica capsaicina en tejidos inflamados en la boca, el dolor de la mucositis disminuye con la mitigación de la sensación de ardor de la capsaicina. Se desconocen los efectos secundarios de la capsaicina.
- Los suplementos de zinc, cuando se toman durante la radioterapia, podrían ayudar a tratar la mucositis al igual que la dermatitis (inflamación de la piel).
- El uso del enjuague bucal de povidona-yodo que no contiene alcohol puede ayudar a retrasar o reducir la mucositis causada por la radioterapia.
Infección
El daño al revestimiento de la boca y el sistema inmunitario debilitado facilitan la infección.
La mucositis oral lesiona el recubrimiento de la boca, con lo cual los gérmenes y los virus se introducen en el flujo sanguíneo. Cuando el sistema inmunitario es debilitado por la quimioterapia, incluso las bacterias buenas en la boca causan infecciones, al igual que los organismos que producen enfermedades que podemos contraer en el hospital u otras fuentes. Con la disminución del recuento de glóbulos blancos, tal vez se incremente la frecuencia y la gravedad de las infecciones. Los pacientes con recuentos bajos de glóbulos blancos durante un período prolongado son más vulnerables al desarrollo de infecciones serias. La sequedad bucal, común durante la radioterapia en la cabeza y el cuello, puede también elevar el riesgo de infecciones en la boca. La atención dental preventiva durante la quimioterapia y la radioterapia reduce el riesgo de infecciones de boca, dientes y encías.
Pueden presentarse los siguientes tipos de infecciones:
Infecciones bacterianas
El tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes con enfermedad de las encías y tratados con alta dosis de quimioterapia incluyen los siguientes procedimientos:
- Uso de enjuagues bucales medicados o con peróxido.
- Cepillado y limpieza con hilo dental.
- Uso de prótesis dentales lo mínimo posible.
Las infecciones bacterianas en pacientes tratados con radioterapia se tratan generalmente con antibióticos.
Infecciones fúngicas
La boca generalmente contiene hongos que viven en el cuerpo sin causar ningún problema. No obstante, un crecimiento excesivo de hongos puede ser serio y requiere tratamiento.
Los antibióticos y los medicamentos esteroides suelen utilizarse cuando un paciente tratado con radioterapia tiene un bajo recuento de glóbulos blancos. Estos fármacos modifican el equilibrio de las bacterias en la boca, con lo cual facilitan un crecimiento fúngico excesivo. Las infecciones fúngicas son comunes en pacientes tratados con radioterapia.
Las infecciones fúngicas se previenen con fármacos. El tratamiento de infecciones fúngicas de superficie en la boca solo incluye enjuagues bucales y pastillas para la tos que contienen fármacos antifúngicos. Estos se utilizan después de quitar las prótesis dentales, cepillar los dientes y limpiar la boca. En prótesis dentales y dispositivos dentales debe utilizarse un enjuague antibacteriano así como para enjuagar la boca.
Las infecciones fúngicas más profundas, como las infecciones en el esófago o los intestinos, se tratan con medicamentos orales o por inyección.
Infecciones víricas
Los pacientes tratados con quimioterapia, especialmente los que tienen sistemas inmunitarios debilitados son vulnerables a infecciones víricas leves a serias. Es importante la detección y el tratamiento temprano de infecciones. Pueden utilizarse fármacos en la prevención o el tratamiento de las infecciones víricas.
Las infecciones por el virus herpes pueden reincidir en pacientes tratados con radioterapia que tienen estas infecciones.
Hemorragia
La hemorragia ocurre durante la quimioterapia cuando los medicamentos contra el cáncer afectan la capacidad de coagulación de la sangre.
Áreas con enfermedad de las encías pueden sangrar por sí solas o cuando son irritadas por las comidas, el cepillado o la limpieza con hilo dental. La hemorragia puede ser leve (manchas rojas pequeñas en los labios, el paladar blando o la base de la boca) o graves, especialmente en la línea de las encías y a raíz de úlceras en la boca. Cuando el recuento sanguíneo cae por debajo de ciertos niveles, las encías supuran sangre.
Con monitoreo atento, la mayoría de los pacientes pueden cepillarse y limpiarse con hilo dental durante el período de recuentos sanguíneos disminuidos.
El cuidado oral sistemático continuo ayudará a evitar infecciones que pueden complicar aún más los problemas de hemorragias. El odontólogo o el médico suministrará orientación sobre cómo tratar la hemorragia y mantener de manera segura la boca limpia cuando los recuentos sanguíneos son bajos.
El tratamiento de la hemorragia durante la quimioterapia incluyen los siguientes procedimientos:
- Uso de medicamentos para reducir el flujo de sangre y ayudar a la formación de coágulos.
- Uso de productos tópicos que cubren y sellan las áreas sangrantes.
- Uso de un enjuague con una mezcla de una parte con 3% de peróxido de hidrógeno en 2 o 3 partes de solución de agua salada (una cucharadita de sal en cuatro tazas de agua) para ayudar a limpiar las lesiones orales. El enjuague debe realizarse cuidadosamente de manera que no se perturben los coágulos.
Sequedad bucal
La sequedad bucal (xerostomía) se presenta cuando las glándulas salivales producen muy poca saliva.
La saliva es necesaria para el gusto, la deglución y el habla. Ayuda a evitar las infecciones y las caries dentales al neutralizar el ácido y limpiar los dientes y las encías. La radioterapia puede dañar las glándulas salivales y hacer que elaboren muy poca saliva. Cuando se presenta sequedad bucal (xerostomía), la calidad de vida del paciente sufre. La capacidad de limpieza de la boca es menor. El ácido en la boca no se neutraliza y se pierden los minerales de los dientes. Las caries dentales y la enfermedad de las encías tienen mayores probabilidades de presentarse. Además, hay algunas pruebas de que ciertos tipos de medicamentos de quimioterapia, administrados solos o en combinación, pueden dañar las glándulas salivales. Los síntomas de la sequedad bucal incluyen los siguientes problemas:
- Saliva espesa, fibrosa.
- Aumento de la sed.
- Cambio en el sentido del gusto, cambios en la deglución y el habla.
- Sensación de dolor o ardor (especialmente en la lengua).
- Cortes o grietas en los labios o en las esquinas de la boca.
- Cambios en la superficie de la lengua.
- Dificultad para usar prótesis dentales.
Las glándulas salivales tal vez no se recuperen completamente después de que concluye la radioterapia.
La producción de saliva disminuye en el lapso de 1 semana después de comenzar la radioterapia en la cabeza y el cuello y continúa disminuyendo con el avance del tratamiento. La gravedad de la sequedad bucal depende de la dosis de radiación y del número de glándulas irradiadas. Las glándulas salivales en la sección superior de las mejillas cerca de las orejas están más afectadas que otras glándulas salivales.
La recuperación parcial de las glándulas salivales puede ocurrir en el primer año al cabo de la radioterapia, pero la recuperación generalmente no es completa, en especial si se irradiaron las glándulas salivales directamente. Las glándulas salivales no irradiadas tal vez se tornen más activas para compensar la pérdida de saliva de las glándulas destruidas.
La higiene oral cuidadosa ayuda a evitar las llagas bucales, la enfermedad de las encías y las caries dentales producidas por la sequedad bucal.
A continuación se incluyen pautas para el tratamiento de la sequedad bucal.
- Limpiar la boca y los dientes por lo menos cuatro veces por día.
- Limpiar con hilo dental una vez al día.
- Utilizar un dentífrico con flúor para el cepillado.
- Aplicar gel de flúor una vez al día a la hora de acostarse, después de limpiar los dientes.
- Enjuagar 4 a 6 veces por día con una solución de sal y bicarbonato de soda (mezclar 1/2 cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato de soda en 1 taza de agua tibia). Evitar alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar. Beber agua para aliviar la sequedad bucal.
Un odontólogo puede suministrar los siguientes tratamientos:
- Soluciones para reemplazar minerales en los dientes.
- Enjuagues para controlar la infección en la boca.
- Sustitutos salivales o medicamentos para estimular las glándulas salivales.
- Tratamientos con flúor para evitar las caries dentales.
Caries dentales
La sequedad bucal y los cambios en el equilibrio de las bacterias orales aumentan el riesgo de caries dentales. La higiene oral meticulosa (según se describe en Atención oral de rutina) y la atención periódica por un odontólogo ayudan a evitar las caries.
Cambio en el sentido del gusto
El cambio en el sentido del gusto es común durante la quimioterapia y la radioterapia.
El cambio en el sentido del gusto (disgeusia) es un efecto secundario común, tanto de la quimioterapia como de la radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. Los alimentos parecerían haber perdido el gusto o este último parece ser diferente que antes del tratamiento. Estas perversiones del gusto son producidas por el daño a las papilas gustativas, la sequedad bucal, la infección y los problemas dentales. Los pacientes tratados con quimioterapia tal vez sientan un gusto desagradable en relación con la propagación del fármaco dentro de la boca. La radiación produce un cambio en los sabores dulce, agrio, amargo y salado.
En la mayoría de los pacientes tratados con quimioterapia y en algunos pacientes sometidos a radioterapia, el gusto retorna a lo normal unos cuantos meses al cabo de la finalización del tratamiento. No obstante, para muchos pacientes tratados con radioterapia el cambio es permanente. En otros, las papilas gustativas se recuperan de 6 a 8 semanas, o más tarde, al cabo de la radioterapia. Los suplementos con sulfato de zinc contribuyen a la recuperación de algunos pacientes.
Fatiga
Los pacientes con cáncer tratados con alta dosis de quimioterapia o radioterapia suelen sentir fatiga (falta de energía) a raíz del cáncer o de su tratamiento. Algunos pacientes tal vez tengan dificultad para dormir. El paciente tal vez se sienta demasiado cansado para realizar el cuidado oral sistemático, lo cual aumenta aún más el riesgo de úlceras, infección y dolor en la boca. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga.)
Malnutrición y apoyo nutricional
La pérdida del apetito puede producir la malnutrición.
Los pacientes sometidos al tratamiento para los cánceres de la cabeza y del cuello tienen un alto riesgo de padecer de malnutrición. El cáncer en sí, una alimentación deficiente antes del diagnóstico y complicaciones de la cirugía, radioterapia y quimioterapia pueden producir un déficit nutricional. Los pacientes pueden perder el deseo de comer debido a la náusea, los vómitos, problemas al tragar, llagas en la boca o resequedad bucal. La calidad de vida y el bienestar nutricional del paciente se ve afectada cuando el comer ocasiona molestia y dolor. Las siguientes indicaciones pueden ayudar a los pacientes con cáncer a satisfacer sus necesidades nutricionales:
- Cambiar la textura de los alimentos. Servir alimentos cortados, picados o mezclados para reducir la cantidad de tiempo que estos necesitan permanecer en la boca antes de la deglución (ser tragados).
- Comer refrigerios entre las comidas a fin de agregar calorías y nutrientes.
- Elegir alimentos con alto contenido de calorías y proteínas.
- Tomar suplementos que brindan vitaminas, minerales y calorías.
La orientación alimentaria puede ser útil durante el tratamiento y después del mismo.
El apoyo nutricional puede incluir dietas líquidas y alimentación enteral.
Muchos pacientes con cánceres de la cabeza y del cuello que reciben radioterapia sola pueden comer comidas blandas. En la medida en la que el tratamiento avanza, la mayoría de los pacientes incluirán o cambiarán a dietas líquidas utilizando bebidas nutritivas de alto contenido calórico y proteínico. Algunos pacientes pueden necesitar una alimentación enteral por sonda para llenar sus necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia a la cabeza y cuello a la misma vez necesitarán de un apoyo nutricional enteral en un plazo de 3 a 4 semanas. Los estudios muestran que los pacientes se benefician cuando la alimentación enteral empieza al comienzo del tratamiento, antes de que se presente una pérdida de peso.
La alimentación normal por vía oral se reinicia cuando se termina el tratamiento y el sitio que recibió la radiación ha sanado. El regreso a la alimentación normal a menudo necesita de un trabajo en equipo, que incluye a un logopeda y un terapeuta especializado en el tragar, a fin de facilitar el proceso de adaptación para el regreso a las comidas sólidas. Las alimentaciones por sonda se disminuyen a medida que aumenta la capacidad del paciente para comer con la boca, y se eliminan cuando el paciente puede ingerir suficiente nutrientes por vía oral. A pesar que la mayoría de los pacientes recuperaran su capacidad de comer comidas sólidas, muchos tendrán complicaciones duraderas como cambios en el gusto, resequedad bucal, y problemas al tragar. Dichas complicaciones pueden interferir con el cumplimiento de sus necesidades nutricionales y calidad de vida.
Dolor
Ciertos fármacos contra el cáncer dañan los nervios, lo cual puede producir dolor oral.
Si un fármaco contra el cáncer está produciendo el dolor, interrumpir su administración en general pone fin al dolor. Dado que son muchas las causas del dolor oral durante el tratamiento del cáncer, es importante realizar un diagnóstico minucioso. Esto incluye una historia médica, la realización de exámenes físicos y dentales y la obtención de radiografías de los dientes.
La sensibilidad dental se manifiesta en algunos pacientes semanas o meses después del final de la quimioterapia. Los tratamientos con flúor y dentífricos para dientes sensibles alivian la incomodidad.
El dolor en los dientes o los músculos mandibulares resulta por el rechinamiento o la tensión en los dientes.
El dolor en los dientes o los músculos mandibulares es característico de pacientes que aprietan los dientes o la mandíbula, a menudo por tensión o la imposibilidad de dormir. El tratamiento comprende las siguientes medidas:
- Uso de relajantes musculares.
- Administración de medicamentos para el tratamiento de la ansiedad.
- Fisioterapia (calor húmedo, masajes y estiramientos).
- Colocación de protectores bucales para usar durante el descanso.
Rigidez de la mandíbula
Una complicación a largo plazo de la radioterapia, es el crecimiento de tumores benignos en la piel y los músculos. Estos tumores obstaculizan el movimiento normal de la boca y la mandíbula por parte del paciente. La cirugía oral afecta también la movilidad de la mandíbula. El tratamiento de la rigidez mandibular comprende las siguientes medidas:
- Fisioterapia.
- Uso de dispositivos orales.
- Tratamientos para el dolor.
- Administración de medicamentos.
Pérdida de tejidos y hueso
Una de las posibles consecuencias de la radioterapia es la atrofia de tejido y hueso en la zona tratada. Cuando muere el tejido, se forman úlceras en los tejidos blandos de la boca, aumenta el tamaño y produce dolor o pérdida de la sensación. La infección se torna un riesgo. A medida que se pierde hueso y tejido, ocurren las fracturas. La atención preventiva atenúa la gravedad de la pérdida tisular y ósea.
El tratamiento comprende las siguientes acciones:
- Seguir un régimen alimentario bien equilibrado.
- Uso de prótesis dentales o dispositivos desmontables tan poco como sea posible.
- Evitar el tabaquismo.
- No consumir alcohol.
- Utilizar antibióticos tópicos.
- Utilizar analgésicos.
- Cirugía para eliminar hueso muerto o para reconstruir huesos de la boca y la mandíbula.
- Terapia con oxígeno hiperbárico, un método para administrar oxígeno bajo presión a la superficie de una lesión a fin de ayudar en la cicatrización.
(Para mayor información sobre el tratamiento de llagas bucales, sequedad bucal y cambios en el sentido del gusto, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer.)
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