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Propósito de este sumario del PDQ
Descripción
Prevalencia
Criterios diagnósticos y características

El ajuste conceptual del TTPT y el cáncer

Factores de riesgo, factores de protección y mecanismos hipotéticos

Variables sociodemográficas Variables relacionadas con la enfermedad Variables psicológicas y psicosociales Factores de protección Mecanismos hipotéticos

Evaluación del trastorno de tensión postraumática en el entorno del cáncer

Morbilidad concomitante

Tratamiento
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Modificaciones a este sumario (04/30/2009)
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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre los criterios diagnósticos para el trastorno de tensión postraumática y su tratamiento. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Etiología.
• Evaluación.
• Tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer. No provee directrices o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Descripción

Durante varios años, los investigadores han observado estrés o síntomas relacionados con el trauma en los sobrevivientes de cáncer: comportamientos de evitación, pensamientos intrusivos y aumento de la excitación.[1-4] Estos síntomas se asemejan a aquellos vistos en las personas que han vividos sucesos traumáticos, como combate militar, agresión personal violenta (por ejemplo, violación sexual), desastres naturales, u otras amenazas a su vida, y se denominan de forma colectiva "trastorno de tensión postraumática" (TTPT).[5-10] En el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM), el trastorno por estrés agudo (TEA) es un trastorno mental con un perfil similar al del TTPT, pero con un tiempo más corto de aparición, dentro de las cuatro semanas de un acontecimiento traumático. Por eso, la presentación del TTPT y los síntomas relacionados con el trauma en los pacientes con cáncer se ha estado estudiando cada vez más, bajo la influencia de las modificaciones de los criterios diagnósticos para este trastorno establecidos en el DSM, cuarta edición (DSM-IV).[5] La tercera edición del DSM [11] excluia específicamente a los pacientes con enfermedades médicas como el cáncer de los TTPT. Los criterios diagnósticos para el TTPT en el DSM-IV-TR, sin embargo, incluyen específicamente "ser diagnosticado con una enfermedad que pone la vida en peligro" como un ejemplo de suceso traumático.[12] Así, las personas con antecedentes de cáncer ahora pueden evaluarse y considerarse en riesgo de padecer de TTPT.

Una revisión hace notar que el trastorno por tensión postraumática se ha estudiado en una variedad de cánceres como el melanoma, el linfoma de Hodgkin, el cáncer de seno (mama) y cánceres mixtos. Sin embargo, los estudios han variado en cuanto a sí los mismos evaluaron a los pacientes en cuanto al síndrome completo de TTPT (por ejemplo, se llenaron todos los criterios de DSM-IV) o solamente algunos de los síntomas relacionados con el TTPT (por ejemplo, pensamiento intrusivos según los mide la Escala para el impacto del episodio [IES]). De tal manera que las tasas de incidencia han variado como corresponde. La incidencia del síndrome completo de TTPT (que llena completamente el criterio diagnóstico del Manual estadístico y de diagnóstico de los trastornos mentales IV [DSM-IV]) fluctúa de 3% a 4% en los pacientes en estadio temprano que han sido recién diagnosticados, a 35% en pacientes evaluados después del tratamiento. Cuando se mide la incidencia de síntomas similares al TTPT (que no llenan completamente el criterio diagnóstico), las tasas de incidencia son más altas y fluctúan entre 20% en los pacientes de cáncer en estadio temprano y 80% en los de cáncer recidivante.

No se han estudiado detalladamente los factores que indican cuáles pacientes pueden correr mayor riesgo de padecer de TTPT; sin embargo, un estudio de mujeres con cáncer de mama en sus primeros estadios [13] encontró que tener menor edad, menores ingresos y menos años de educación formal estaban relacionados con síntomas semejantes a los del TTPT. Otro estudio de hombres y mujeres tratados a causa de trasplante de médula ósea [14] encontró que contar con índices menores de respaldo social y usar estrategias de evitación para enfrentar las situaciones estaban se correlacionaban significativamente con un mayor número de síntomas similares a los del TTPT. En un estudio alemán,[15] que evaluó a pacientes con cáncer de mama en busca de TTPT y TEA concluyó que las pacientes que padecían de TTPT de por vida (8,7%) tenían más probabilidades de experimentar TEA o TTPT relacionados con el cáncer (razón de posibilidades de 14,1).

Aunque no se han establecido tratamientos específicos para el TTPT en el marco del cáncer, las modalidades de tratamiento que se utilizan con las otras personas que padecen de TTPT pueden ser útiles en aliviar la angustia de los pacientes y sobrevivientes de cáncer.

Bibliografía

1. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Quality of life assessment of Hodgkin's disease survivors: a model for cooperative clinical trials. Oncology (Huntingt) 4 (5): 93-101; discussion 104, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Alter CL, Pelcovitz D, Axelrod A, et al.: Identification of PTSD in cancer survivors. Psychosomatics 37 (2): 137-43, 1996 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
   
   
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11. American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III-R. 3rd rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987. 
    
    
12. American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 
    
    
13. Cordova MJ, Andrykowski MA, Kenady DE, et al.: Frequency and correlates of posttraumatic-stress-disorder-like symptoms after treatment for breast cancer. J Consult Clin Psychol 63 (6): 981-6, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Jacobsen PB, Sadler IJ, Booth-Jones M, et al.: Predictors of posttraumatic stress disorder symptomatology following bone marrow transplantation for cancer. J Consult Clin Psychol 70 (1): 235-40, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Mehnert A, Koch U: Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: a prospective study. Psychooncology 16 (3): 181-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Prevalencia

Una revisión de la literatura médica [1] hace notar que el trastorno de tensión postraumática (TTPT) se estudió en una variedad de cánceres como en el melanoma, el linfoma de Hodgkin, el cáncer de seno (mama) y cánceres mixtos. La incidencia del síndrome completo de TTPT (que satisface completamente el criterio diagnóstico del Manual estadístico y de diagnóstico de los trastornos mentales IV [DSM-IV]) fluctúa de 3 a 4% en los pacientes en estadio temprano que han sido recién diagnosticados, a 35% en pacientes evaluados después del tratamiento. Cuando se mide la incidencia de síntomas similares al TTPT (que no satisfacen completamente el criterio diagnóstico) las tasas de incidencia son más altas y fluctúan de 20% en los pacientes con cáncer en estadio temprano a 80% en los de cáncer recidivante.

La investigación más temprana (previa al DSM-IV) sobre TTPT entre los sobrevivientes de cáncer se concentró en la prevalencia y las características del trastorno en pacientes que estaban o están bajo tratamiento, adultos y niños sobrevivientes de cáncer o familiares de dichos pacientes y sobrevivientes. Se estudió una amplia variedad de tipos de cáncer como la leucemia,[2] el cáncer de mama, y los cánceres de la cabeza y el cuello.[3] Gran parte de las investigaciones anteriores lidiaron con sobrevivientes de la enfermedad de Hodgkin, probablemente porque los diagnósticos a una edad temprana y las tasas más elevadas de supervivencia de esta enfermedad dieron como resultado una población mayor capaz de ser estudiada.[4] Se encontró que estos sobrevivientes tenían una prevalencia particularmente alta de pensamientos intrusivos y de comportamientos de evitación, aun cuando hacía muchos años que habían sido tratados.[5-7] Muchos de estos estudios investigaron síntomas similares a los del TTPT, en lugar de examinar el trastorno mental completo con todos sus criterios diagnósticos.

El primer estudio de pacientes de cáncer que utilizó los criterios diagnósticos actuales del DSM-IV examinó a 27 pacientes (casi todos de cáncer de mama), que hacía por lo menos tres años que se habían diagnosticado y que ya no estaban recibiendo ningún tratamiento de cáncer. En este estudio, se encontró una tasa de prevalencia de 4% para el TTPT verdadero y de 22% para la prevalencia de por vida.[8] Se observó que aquellos que cumplían con los criterios de prevalencia de por vida tenían grados más altos de trastornos psicológicos generales, lo cual indica que los individuos con antecedentes de TTPT pueden correr un riesgo considerable de seguir teniendo dificultades emocionales.

Los estudios que utilizaron la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM (SCID) [9] encontraron tasas de prevalencia de TTPT entre 3 y 10% en los pacientes adultos de cáncer. La mayoría de estos estudios examinaron a mujeres con cáncer de la mama en sus primeros estadios, que fueron evaluadas desde unos meses hasta unos años después de sus tratamientos de cáncer. De manera similar, en un estudio con 115 pacientes que cubrían todos los estadios del cáncer de mama y que estaban bajo tratamiento en un centro de servicios oncológicos amplios, 4% llenaron completamente el criterio diagnóstico para el TTPT; 41% llenaron el criterio subsíndrome para el TTPT (tener miedo intenso, sentirse desvalido, u horror después de haber sido diagnosticado con cáncer). Este grupo de criterios subsíndromes fue un criterio diagnóstico débil del TTPT (12%), pero igualmente un indicador útil de un trastorno depresivo grave, ansiedad generalizada y trastorno depresivo grave en el pasado y puede servir mejor como indicador de angustia elevada.[10] En unos cuantos estudios de pacientes con trasplantes de médula ósea, se observaron tasas de prevalencia ligeramente más altas: varían desde 5 [11] hasta 12 y 19% [12] y alcanzan hasta el 35%.[13] El rango de prevalencia parece responder a la influencia del momento de la evaluación (las tasas más altas se presentaron cuando había transcurrido más tiempo desde el trasplante) y del método utilizado para la evaluación. Los estudios que observaron tasas inferiores por lo general utilizaron un cuestionario de autoinforme,[14] mientras que los que observaron tasas más elevadas [13] usaron el SCID y evaluaron los síntomas en varios momentos desde el diagnóstico (es decir, prevalencia de por vida).

Para ilustrar la diferencia entre estos instrumentos, un estudio alemán evaluó a pacientes de cáncer de mama (n = 127) por TTPT inmediatamente después de la cirugía y seis meses después de la primera evaluación.[15] Las evaluaciones incluyeron instrumentos de detección de trastornos por estrés agudos (TEA) y TTPT, tales como la Impact Event Scale Revised (IES-R) y el PTDS Checklist-Civilian (PCL-C). La primera evaluación también incluyó una entrevista semiestructurada en la que se usó el SCID. Sobre la base del SCID, 2,4% de las participantes reunieron los criterios para TTPT ligero a moderado relacionado con el cáncer y 2,4% fueron diagnosticados con TEA. Sin embargo, los instrumentos de detección IES-R y PCL-C identificaron TTPT en 18,5% de las participantes en la primera evaluación, y entre 11,2% y 16,3% de las participantes en la segunda evaluación. Los autores del estudio parecen indicar que, a diferencia del SCID, los instrumentos IES-R y PCL-C de tamizaje miden sufrimiento emocional difuso y problemas de adaptación, pero no los síntomas precisos de TTPT. Una de las diferencias más importantes entre las mediciones basadas en los síntomas, tales como PCL-C y un diagnóstico real basado en la SCID es la disfunción causada por los síntomas. Los síntomas son bastante comunes, pero solo un porcentaje muy pequeño de personas que presentan estos síntomas sufren discapacidades debidas a ellos.

Bibliografía

1. Gurevich M, Devins GM, Rodin GM: Stress response syndromes and cancer: conceptual and assessment issues. Psychosomatics 43 (4): 259-81, 2002 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
   
   
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6. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Quality of life assessment of Hodgkin's disease survivors: a model for cooperative clinical trials. Oncology (Huntingt) 4 (5): 93-101; discussion 104, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Hodgkin disease survivors at increased risk for problems in psychosocial adaptation. The Cancer and Leukemia Group B. Cancer 70 (8): 2214-24, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Alter CL, Pelcovitz D, Axelrod A, et al.: Identification of PTSD in cancer survivors. Psychosomatics 37 (2): 137-43, 1996 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, et al.: The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry 49 (8): 624-9, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Palmer SC, Kagee A, Coyne JC, et al.: Experience of trauma, distress, and posttraumatic stress disorder among breast cancer patients. Psychosom Med 66 (2): 258-64, 2004 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Widows MR, Jacobsen PB, Fields KK: Relation of psychological vulnerability factors to posttraumatic stress disorder symptomatology in bone marrow transplant recipients. Psychosom Med 62 (6): 873-82, 2000 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Jacobsen PB, Widows MR, Hann DM, et al.: Posttraumatic stress disorder symptoms after bone marrow transplantation for breast cancer. Psychosom Med 60 (3): 366-71, 1998 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Mundy EA, Blanchard EB, Cirenza E, et al.: Posttraumatic stress disorder in breast cancer patients following autologous bone marrow transplantation or conventional cancer treatments. Behav Res Ther 38 (10): 1015-27, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Weathers FW, Litz BT, Herman DS, et al.: The PTSD Checklist (PCL): Reliability, Validity, and Diagnostic Utility: Paper Presented at the Annual Meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, San Antonio, TX, October 1993. Available online. Last accessed April 22, 2009. 
    
    
15. Mehnert A, Koch U: Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: a prospective study. Psychooncology 16 (3): 181-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Criterios diagnósticos y características

El trastorno de tensión postraumática (TTPT) se explicó inicialmente como un trastorno de ansiedad que se desarrollaba como respuesta a un trauma intenso en el cual la persona había vivido, presenciado o afrontado un acontecimiento caracterizado por su propia muerte, lesión o pérdida de integridad física, real o amenazada, o la de otros. El DSM-IV estipuló por primera vez que el ser diagnosticado con una enfermedad potencialmente mortal o el saber que un hijo tiene dicha enfermedad llena los requisitos de suceso estresante.[1]

En 1994, la aplicación del TTPT a los pacientes con cáncer comenzó con una redefinición de los criterios del trauma en el DSM-IV para incluir enfermedades potencialmente mortales.[1] La característica esencial de este trastorno es el desarrollo de síntomas característicos después de estar expuesto a un estresante traumático extremo.[2] Estos sucesos provocan respuestas de miedo intenso, impotencia y horror, y desencadenan tres grupos de síntomas del TTPT. Una persona tiene que presentar síntomas de cada uno de los siguientes tres grupos para llenar los requisitos y recibir un diagnóstico de TTPT:

• Revivir el acontecimiento traumático (pesadillas, escenas retrospectivas y pensamientos intrusivos).
• Evitar de modo persistente todo lo que evoque el traumatismo (evitar situaciones, tener embotada la capacidad general para reaccionar y el rango afectivo restringido).
• Padecer un permanente estado agudizado de excitación (dificultades al dormir, hipervigilancia e irritabilidad).

Estos síntomas deben durar al menos un mes y causar angustia de significación clínica o deterioro del funcionamiento social u ocupacional o deficiencias en otras áreas funcionales importantes.

Los síntomas que duran al menos un día pero menos de un mes y que ocasionan aflicción significativa o trastornos sociales, ocupacionales o de otras áreas importantes del funcionamiento pueden satisfacer el criterio diagnóstico del trastorno de estrés agudo (TEA). El TEA es, con frecuencia, un precursor del TTPT.

Pueden surgir problemas conceptuales y prácticos en la aplicación del diagnóstico de TTPT a los pacientes y sobrevivientes del cáncer. El concepto básico de un estresante traumático extremo se ha descrito de varias maneras como un suceso que comporta una experiencia personal directa que implica muerte actual o potencial o lesión grave.[2] Este episodio puede ser extenso y continuo pero con mayor frecuencia se trata de episodio único de duración limitada (como una violación o un desastre natural). En este contexto, no se conoce claramente cuál es la naturaleza exacta del trauma para la persona que ha experimentado un diagnóstico de cáncer. Puede ser el diagnóstico mismo, los aspectos del proceso de tratamiento, la información sobre la recidiva, los resultados negativos de las pruebas o cualquier otro aspecto de la experiencia del cáncer Identificar un estresante discreto dentro de las múltiples crisis que constituyen la vivencia del cáncer? El identificar una tensión discreta dentro de la múltiples crisis que consitituye la vivencia del cáncer, es mucho más difícil que en otros sucesos traumáticos. En un estudio de pacientes de cáncer de la mama [3] que se sometieron a trasplante autólogo de médula ósea, se observaron más síntomas similares a los del TTPT en el momento del diagnóstico inicial.

Otro asunto de interés respecto al ajuste conceptual está relacionado con el hecho de revivir el suceso traumático. Los criterios diagnósticos B requieren que se reviva el suceso traumático persistentemente, lo que implica que el paciente tendría primero que sufrir un trauma y después, más adelante, revivirlo de varias formas. En un estudio de mujeres con cáncer de mama en sus primeros estadios, sin embargo, los investigadores [4] encontraron que, en la experiencia del cáncer, los aspectos traumáticos eran recibir el diagnóstico y esperar por los resultados de los análisis de la disección nodular. Razonando que estos "traumas informativos" están orientados hacia el futuro y tienden a causar una preocupación invasiva sobre el futuro (no recuerdos intrusivos de sucesos pasados), los autores cuestionaron si el cáncer encaja en el modelo conceptual del trauma del TTPT. El acto de revivir el trauma generalmente se mide en términos de pensamientos intrusivos no deseados relacionados con el episodio traumático. El procesamiento cognitivo de una amenaza a la salud actual y en curso que conlleve resultados inciertos puede diferir de manera significativa de los pensamientos intrusivos no deseados sobre un episodio único pasado. Algunos investigadores han argumentado que no todos los pensamientos intrusivos son negativos o indican revivir el trauma, pero que los mismos pueden representar un estado de vigilancia y atención apropiado para los síntomas posibles que pueden conducir a una búsqueda apropiada de ayuda.[5,6]

Por otra parte, un estudio único que evaluó la reactividad fisiológica de las pacientes de cáncer de mama en una serie de imágenes personalizadas de sus experiencias más estresantes con el cáncer de la mama encontró respuestas fisiológicas elevadas comparables a las de los pacientes de TTPT que habían sufrido otros traumas (no relacionados con el cáncer). Estos hallazgos indican que los pacientes del cáncer se correlacionan positivamente con el modelo de trauma del TTPT, ya que muestra síntomas comparables de excitación aumentada en los pacientes de cáncer. Además, en un estudio analítico de factores [7] diseñado para confirmar la presencia de tres amplios grupos de síntomas del TTPT (revivir el suceso traumático, evitación de recuerdos e hiperexcitación), los investigadores encontraron algún respaldo tentativo para los grupos de síntomas del DSM-IV en una muestra de sobrevivientes de cáncer de mama.

En un estudio de 74 mujeres supervivientes de cáncer de mama que fueron entrevistadas a los 18 meses después del diagnóstico mediante el Structured Clinical Interview for DSM (SCID), se identificaron tres grupos: uno que cumplía con el criterio completo de un TTPT (n = 12), otro que cumplia con dicho criterio de forma parcial con el TTPT (es decir, subsÍndrome, n = 5), y un grupo que no presentaba TTPT (n = 47). Análisis adicionales investigaron las diferencias de grupo. Algunas de las diferencias más notables entre el grupo que cumplia con el criterio completo de TTPT y el grupo subsíndrome, incluyó una mayor cantidad de traumas violentos (es decir, abuso físico, violación) y una mayor cantidad de trastornos por ansiedad antes del diagnóstico de cáncer.[8]

En el grupo de TTPT también se encontró que tenían enfermedad más avanzada (75% en estadio III vs. 7% en el grupo subsíndrome y 6% en el grupo que no presentaba TTPT), cirugías más extensas (83% de mastectomía radical modificada vs. 47% en el grupo subsíndrome y 38% en el grupo que no presentaba TTPT), y una mayor prevalencia de por vida de TTPT previa (42%) que en el grupo subsíndrome (7%) y en grupo que no presentaba TTPT (9%).[8]

Es necesario realizar más investigaciones para continuar examinando la importante cuestión de cómo se ajusta el modelo conceptual del TTPT como respuesta de ansiedad a un trauma importante de la vida con las vivencias de los pacientes de cáncer. La literatura médica ha argumentado tanto a favor de [9] como en contra [6] el uso continuo de modelos de trauma para conceptualizar la vivencia del cáncer. Otros han propuesto modelos conceptuales alternos.[5,10]

Bibliografía

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3. Mundy EA, Blanchard EB, Cirenza E, et al.: Posttraumatic stress disorder in breast cancer patients following autologous bone marrow transplantation or conventional cancer treatments. Behav Res Ther 38 (10): 1015-27, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Green BL, Rowland JH, Krupnick JL, et al.: Prevalence of posttraumatic stress disorder in women with breast cancer. Psychosomatics 39 (2): 102-11, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Deimling GT, Kahana B, Bowman KF, et al.: Cancer survivorship and psychological distress in later life. Psychooncology 11 (6): 479-94, 2002 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Palmer SC, Kagee A, Coyne JC, et al.: Experience of trauma, distress, and posttraumatic stress disorder among breast cancer patients. Psychosom Med 66 (2): 258-64, 2004 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Cordova MJ, Studts JL, Hann DM, et al.: Symptom structure of PTSD following breast cancer. J Trauma Stress 13 (2): 301-19, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Shelby RA, Golden-Kreutz DM, Andersen BL: PTSD diagnoses, subsyndromal symptoms, and comorbidities contribute to impairments for breast cancer survivors. J Trauma Stress 21 (2): 165-72, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Gurevich M, Devins GM, Rodin GM: Stress response syndromes and cancer: conceptual and assessment issues. Psychosomatics 43 (4): 259-81, 2002 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Cordova MJ, Andrykowski MA: Responses to cancer diagnosis and treatment: posttraumatic stress and posttraumatic growth. Semin Clin Neuropsychiatry 8 (4): 286-96, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Factores de riesgo, factores de protección y mecanismos hipotéticos

Se han investigado una variedad de variables sociodemográficas, variables relacionadas con la enfermedad y variables psicológicas para determinar su relación con el trastorno de tensión postraumática (TTPT). En estos momentos, no ha surgido una imagen clara sobre quién corre un riesgo mayor de padecer del TTPT después del diagnóstico o del tratamiento de cáncer.

Solo un número reducido de características de los pacientes parece poder predecir la aparición del TTPT. El padecer un grado alto de angustia psicológica se ha correlacionado tanto con los síntomas de estrés [1-3] como con el diagnóstico de TTPT completo en sobrevivientes adultos.[1] Además, se descubrió que si los padres de los sobrevivientes de cáncer de la niñez padecen de ansiedad por naturaleza, eso puede predecir que padecerán de síntomas postraumáticos.[4] Las mujeres que han sobrevivido al cáncer y que tienen un diagnóstico de TTPT de por vida suelen tener antecedentes de exposición a traumas.[1,5] Las características demográficas como la edad, el género y el grado de educación en el momento del diagnóstico no han sido factores fiables para prever los síntomas de estrés.[1,6,7]

Entre las variables demográficas que han sido relacionadas con una incidencia más alta de TTPT está una edad joven,[8,9] menos años de educación formal e ingresos inferiores;[10,11] sin embargo un estudio [1] no logró encontrar diferencias significativas entre la edad promedio de los pacientes de cáncer con TTPT o sin este. En muestras tomadas en la comunidad que no padece de cáncer, el TTPT se presenta con casi dos veces más frecuencia en mujeres; sin embargo, las diferencias de género en cuanto a la incidencia de TTPT en los pacientes de cáncer ha sido mixta.

Las variables relacionadas con la enfermedad que se han asociado con una incidencia más elevada de desarrollar TTPT en los pacientes que se sometieron a trasplante de médula ósea son la enfermedad más avanzada y la estancia más prolongada en el hospital.[12] Otros estudios, no obstante, no han encontrado ninguna relación entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento, la severidad de la enfermedad o el tipo de tratamiento anticanceroso recibido.[1,9,11] La relación entre el estadio de la enfermedad y los síntomas postraumáticos no han sido adecuadamente estudiados. La mayoría de los estudios no han encontrado relación alguna; sin embargo, estos típicamente incluyen una gama limitada de estadios de la enfermedad o estudian el cáncer en su estadio temprano.[13]

Se ha mostrado que el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento está correlacionado con los síntomas postraumáticos en los sobrevivientes de sarcoma osteogénico [2] y del linfoma de Hodgkin.[7,14] Específicamente, personas que estaban más lejos del diagnóstico y el tratamiento presentaban tendencias a presentar menos síntomas; sin embargo, no se ha encontrado este efecto en estudios de pacientes con recidivas recientes,[15] ni en sobrevivientes de cáncer de mama [1] o de cánceres de la niñez.[16] Se ha probado que es la duración del tratamiento y no el tiempo transcurrido desde el tratamiento, la que predice los síntomas de estrés en sobrevivientes de cánceres de la niñez.[16] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico de apoyo.)

Se ha revelado que la presencia de dolor y otros síntomas físicos está correlacionada con el grado de pensamientos intrusivos.[2] También se ha probado que la recidiva del cáncer aumenta la probabilidad de que los pacientes padezcan síntomas de estrés.[15]

La vivencia de episodios traumáticos pasados, parece constituir un factor de riesgo psicosocial importante relacionado con los síntomas postraumáticos,[5,17,18] según se encontró en ambos, el de estadio temprano [19] y el cáncer de mama metastásico.[20] Un trauma previo en combinación con episodios recientes de situaciones de tensión, estuvo significativamente relacionado con síntomas postraumáticos.[21]

Otros factores psicológicos de riesgo, como una psicopatología premórbida,[22,23] índices altos de aflicción psicológica general,[24] y estilos disfuncionales de atribución y de como manejar la situación [17,25,26] han sido relacionados con el riesgo de TTPT en los veteranos de guerra, sobrevivientes del Holocausto y otras víctimas de desastre. Además, varios investigadores han relacionado los factores genéticos que predisponen [27] y otros factores genéticos como por ejemplo un sistema hormonal que sobre reacciona y un volumen reducido del hipocampo como factores de riesgo del TTPT.[28-30] Entre los factores sociales, se ha demostrado que la calidad del ambiente de recuperación, que suele medirse en función del respaldo social, afecta la probabilidad de padecer el TTPT después de estar expuesto a un combate militar [22] y a lesiones causadas de quemaduras.[31] El efecto de la amenaza a la vida y la integridad corporal ha sido documentado en muestras de adultos y familias [1,4,14] pero no en niños.[16]

Las variables psicológicas que se han relacionado con una prevalencia más elevada del TTPT son los antecedentes (antes del diagnóstico de cáncer) de TTPT,[5,10] el aumento en el uso de mecanismos de evación e índices inferiores de respaldo social.[32]

Una mayor percepción de disponibilidad de apoyo social está relacionada con menos síntomas por respuesta al estrés en las pacientes con cáncer de mama [19,21] y en los pacientes con trasplante de médula ósea.[32]

La disponibilidad de información sanitaria precisa en el momento oportuno puede ofrecer protección ante los síntomas resultantes de la tensión. La mujeres sujetas al criterio diagnóstico de trastorno de tensión aguda (TTA) dieron cuenta de una satisfacción significativamente menor en cuanto a su diagnóstico de cáncer;[33] de forma similar, las mujeres con desconocimiento del estadio de su cáncer, informaron tener síntomas como respuesta a la tensión más altos que aquellas que tenían más conocimientos sobre el estadio de su enfermedad.[34] Hasta el punto en que la adecuación de la información refleja la calidad de la relación entre paciente y el personal sanitario, otro factor de protección puede ser la calidad de esas relaciones. Se ha informado que una relación difícil entre pacientes y el personal sanitario, vaticina la aparición de síntomas como respuesta a la tensión en las mujeres con cáncer.[35]

El trastorno de tensión postraumática (TTPT) es precipitado por un acontecimiento intensamente angustioso; sin embargo, este factor solo no es suficiente para explicar el trastorno, ya que no todos los individuos expuestos a un estresante traumático contraen el síndrome completo (o subconjuntos de síntomas) o cumplen los requisitos para recibir el diagnóstico. Los intentos de explicar estas diferencias y de predecir quién es vulnerable se han centrado en factores psicológicos (por ejemplo, teoría del aprendizaje), biológicos (especialmente hormonales) y sociales (por ejemplo, respaldo social). Los primeros estudios de los veteranos de la guerra de Vietnam propusieron una teoría de aprendizaje de dos factores para representar la patología relacionada con este trauma.[36,37] La misma teoría se ha aplicado más recientemente a padecer del TTPT en pacientes con cáncer.[38-40]

Los síntomas del TTPT aparecen en función del condicionamiento clásico y del aprendizaje instrumental. El condicionamiento clásico es responsable por las respuestas de miedo producidas por los diversos estímulos que originalmente se asociaron con el suceso traumático. Los estímulos neutrales (por ejemplo, olfato, sonidos e imágenes visuales) anteriormente vinculados con los estímulos agresivos (por ejemplo, quimioterapia o procedimientos dolorosos) con el tiempo evocan ansiedad, excitación y temor cuando se presentan solos, incluso después de que el trauma haya concluido. El condicionamiento de orden mayor y la generalización de los estímulos son responsables por exacerbar los síntomas y extenderlos a estímulos adicionales. Una vez establecidos, los síntomas del TTPT se mantienen mediante el aprendizaje instrumental; es decir, que las respuestas de evitación se refuerzan porque evitando los estímulos se escapan los sentimientos y pensamientos desagradables.

Los cálculos de estudios epidemiológicos indican que del 25 al 33% de los individuos que sufren sucesos traumáticos, incluso cáncer, acaban padeciendo el TTPT.[28,41] Aunque el trastorno parece ser un resultado de los procesos de aprendizaje, se han sugerido muchos factores para explicar por qué algunas personas contraen el TTPT y otras no.

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Evaluación del trastorno de tensión postraumática en el entorno del cáncer

Es de suma importancia realizar una evaluación oportuna y cuidadosa de los pacientes con cáncer para identificar los síntomas del trastorno de tensión postraumática (TTPT), observar las repercusiones nocivas de los síntomas en el funcionamiento del paciente y planear intervenciones centradas en los síntomas que causan más angustia. También es de suma importancia que la evaluación haga distinción entre el síndrome total de DSM-IV TTPT (llene todos los requisitos requeridos para un diagnóstico) y los síntomas relacionados con el TTPT solamente.

El aspecto más difícil de la evaluación del TTPT en el entorno de cáncer es determinar exactamente cuándo se debe realizar esta evaluación del paciente. El diagnóstico es complicado porque el cáncer no es un suceso agudo o discreto, sino que es una experiencia de duración indeterminada marcada por repetidos traumas. Por lo tanto, un individuo puede presentar los síntomas del TTPT en cualquier punto: desde el diagnóstico, durante el tratamiento, al completar el tratamiento y, posiblemente, hasta en las recidivas.[1] Pacientes como los sobrevivientes del Holocausto, cuyos antecedentes de haber sido victimizados causan el TTPT o sus síntomas, pueden ver sus síntomas activados por cualquier número de estímulos presentes durante el tratamiento (por ejemplo, procedimientos clínicos en los que se les introduce en escáneres de resonancia magnética o de tomografía computadorizada). Aunque estos pacientes pueden tener más dificultades para adaptarse al cáncer y a su tratamiento, es probable que en ellos los síntomas del TTPT varíen enormemente según sus circunstancias. El predominio relativo de los síntomas específicos del TTPT puede aumentar y disminuir durante la experiencia de cáncer y una vez que ésta ha terminado.[2]

La definición del DSM-IV indica que, mientras los síntomas empiezan generalmente en los 3 primeros meses después del traumatismo, puede haber un retraso de meses o incluso años antes de que los síntomas se manifiesten abiertamente.[2,3] Estos resultados ratifican la necesidad de observar a largo plazo a los sobrevivientes de cáncer y a sus familiares.

Al menos un estudio encontró que los individuos que han vivido un suceso traumático pueden presentar síntomas tempranos del TTPT sin satisfacer todos los criterios para su diagnóstico.[4] No obstante, se observó que la aparición temprana de estos síntomas predecía el desarrollo posterior del síndrome completo del TTPT. Estos resultados corroboran la importancia del seguimiento tanto repetido como a largo plazo de los individuos expuestos al trauma del cáncer. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Adaptación normal y sus trastornos.)

La dificultad en diagnosticar el TTPT correctamente se puede complicar por la coincidencia de los síntomas del TTPT con los de otros trastornos psiquiátricos y por los aspectos temporales de la adaptación normal. Por ejemplo, la irritabilidad, la dificultad para concentrarse, la hipervigilancia, el temor excesivo y la perturbación del sueño son también síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. Otro síntomas elusivos y de excitabilidad son comunes al TTPT, las fobias y el trastorno del pánico, pero la pérdida de interés, el sentirse sin futuro, el evitar a otras personas y la dificultad para dormir pueden indicar que el paciente padece tanto el TTPT como un trastorno depresivo. Incluso las reacciones normales al diagnóstico y tratamiento de una enfermedad potencialmente mortal pueden consistir en respuestas como pensamientos intrusivos, disociaciones y despersonalización, perturbación del sueño y aumento de la excitabilidad. En consecuencia, los especialistas clínicos y los investigadores deben estar bien familiarizados con las causas, duración y gravedad de los síntomas similares a los del TTPT cuando se considera al TTPT entre varios diagnósticos. Por ejemplo, en un estudio de mujeres con cáncer de mama, 41% informaron sentir "miedo intenso, desamparo u horror" (DSM-IV TTPT criterio diagnóstico A2); sin embargo, yendo más allá en una entrevista diagnóstica más amplia, solo el 4% cumplió con el criterio completo de TTPT. La evaluación está llamada a distinguir entre aflicción psicológica general y los síntomas de TPTP.[5]

El diagnóstico correcto del TTPT también requiere el uso de instrumentos confiables y válidos. La mayoría de los estudios recientes han usado el módulo del TTPT de la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III-4-R, edición no para pacientes (SCID-NP).[6] Esta es una entrevista clínica estructurada, cuya administración requiere mucho tiempo y la realiza un perito clínico; quizá no sea utilizable en los entornos donde no haya profesionales de salud mental con formación adecuada. No obstante, un estudio [7] investigó la utilidad de un instrumento de detección sistemática que fuera eficaz en función de los costos, como la TTPT Checklist-Civilian Version (PCL-C).[8] En este estudio de 82 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama y evaluadas entre 6 y 72 meses después de su tratamiento de cáncer, el uso de la PCL-C dio como resultado una sensibilidad de 0,60 y una especificidad de 0,99. Se examinaron otras calificaciones terminales de la PCL-C que pueden utilizarse de acuerdo con los recursos clínicos disponibles en los entornos del tratamiento de cánceres específicos. La mayoría de los estudios de investigación han utilizado la Impact of Events Scale, que es un autoinforme sobre pensamientos intrusivos;[9] sin embargo, es importante hacer notar que esto no está diseñado para ser un procedimiento de evaluación para el TTPT.

Al tratar de diagnosticar el TTPT, es importante estar consciente de que el trastorno suele estar marcado por una psicopatología de morbilidad concomitante. El abuso de sustancias, los trastornos afectivos y otros trastornos de ansiedad suelen verse con frecuencia en las muestras de personas con TTPT.[2,10-12] Se ha observado que los veteranos de guerra con TTPT exhiben una patología de morbilidad concomitante importante que incluye depresión mayor (32 a 72%), dependencia del alcohol (65%), dependencia de drogas (40%), fobia social (50%) y trastorno obsesivo-compulsivo (10%).[13] También se han documentado tasas elevadas de trastornos simultáneos en otras víctimas de trauma. Por ejemplo, 40 a 42% de los sobrevivientes de catástrofes que sufren de TTPT también satisfacen los criterios diagnósticos de una depresión mayor, y entre 20% y 42% reúne los criterios de un trastorno simultáneo de ansiedad generalizada.[13,14] Aunque no se ha estudiado todavía en los pacientes o sobrevivientes de cáncer, la presencia de trastornos psiquiátricos concomitantes en los veteranos de la guerra de Vietnam y en otras víctimas de trauma indicaría que los clínicos de cáncer deben estar alertas a la necesidad de identificar y tratar en sus pacientes síndromes como estos, relacionados con el TTPT.

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Tratamiento

Las secuelas crónicas y a veces devastadoras psicológica e interpersonalmente del trastorno de tensión postraumática (TTPT) requieren el tratamiento puntual y eficaz de las personas con este síndrome.[1,2] Las respuestas de elusión relacionadas con el TTPT a menudo hacen que estos individuos retrasen la búsqueda de ayuda profesional o que no la emprendan. A pesar de que no se ha establecido ningún tratamiento específico para las personas con el TTPT en el entorno del cáncer, las modalidades de tratamiento empleadas con otras víctimas de este trastorno pueden aliviar la angustia de los pacientes y sobrevivientes de cáncer.[3,4]

La mayoría de los especialistas clínicos recomiendan emplear un enfoque multimodal, eligiendo diversos componentes para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente y teniendo en cuenta cualquier trastorno psiquiátrico simultáneo, como el abuso de sustancias o la depresión. Para facilitar la adaptación de los pacientes de cáncer en una intervención crítica, se suelen considerar modalidades múltiples.

El modelo de intervención crítica comprende una amplia gama de técnicas que pueden ser útiles en el tratamiento del TTPT. Los objetivos de este modelo son reducir los síntomas y devolver a los pacientes a sus sistemas usuales de funcionamiento. En este modelo el terapeuta suele tomar una postura activa, dirigiendo al paciente, centrándose en resolver problemas concretos, enseñando técnicas específicas para afrontar situaciones y proporcionando un ambiente seguro y propicio para el paciente.[5]

Las técnicas cognoscitivas-conductuales han resultado especialmente útiles dentro del entorno de intervención crítica. Algunos de estos métodos incluyen el ayudar al paciente a comprender los síntomas, enseñarle técnicas eficaces para hacer frente a las situaciones y técnicas de control del estrés (como relajación), reestructurar sus percepciones y exponerlo a oportunidades de desensibilización sistemática de los síntomas.[6] En un solo estudio de caso, se encontró que 10 sesiones de intervención cognitiva conductual para un paciente de cáncer con tres años de haber recibido trasplante de médula ósea y con TTPT mostró ser un método eficaz. Este estudio utilizó una combinación de estrategias cognitivas para lidiar con el problema, así como procedimientos de relajación, prevención de recidivas y técnicas de generalización; se observó que los beneficios se mantuvieron al término de seis meses de seguimiento.[7] Los enfoques de terapia sexual basados en la conducta también pueden ser útiles cuando el paciente manifiesta una reducción de la actividad sexual y evita las situaciones íntimas.

Los grupos de apoyo también parecen beneficiar a las personas que presentan síntomas postraumáticos. En el entorno de un grupo, tales pacientes pueden recibir apoyo emocional y encontrarse con otros con experiencias y síntomas similares validando de ese modo su propia experiencia, y aprendiendo una variedad de estrategias para afrontar situaciones y resolver circunstancias.

Para los pacientes con síntomas particularmente perturbadores o graves, la psicofarmacología puede proporcionar un medio adicional de tratamiento. Se han empleado varias clases de fármacos en el tratamiento de individuos con el TTPT.[8,9] Por ejemplo, se emplean comúnmente antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoamina oxidasa, sobre todo cuando los síntomas del TTPT van acompañados de depresión. Los inhibidores de la reabsorción de la serotonina, como la fluoxetina, son eficaces en la reducción de los síntomas intrusivos y de hiperexcitabilidad del TTPT,[1] y los medicamentos ansiolíticos pueden ayudar a reducir los síntomas de excitabilidad y de ansiedad general. Muy pocas veces, los fármacos antipsicóticos pueden reducir los episodios graves de escenas retrospectivas invasivas.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.

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Modificaciones a este sumario (04/30/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Criterios diagnósticos y características

Se añadió texto sobre un estudio del TTPT diagnóstico, los síntomas subsíndromes y las comorbilidades que contribuyen a la disfunción entre los supervivientes de cáncer (se citó a Shelby et al. como referencia 8).

Factores de riesgo, factores de protección y mecanismos hipotéticos

Se añadió a Shelby et al. como referencia 5.

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Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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