Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular
Información sobre los estadios

Mola hidatidiforme Definiciones TNM Agrupación por estadios del AJCC GTT no metastásicos GTT metastásicos de pronóstico favorable GTT metastásicos de pronóstico precario

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Mola hidatidiforme

Ensayos clínicos en curso

Tumores trofoblásticos de la gestación en la placenta

Ensayos clínicos en curso

Tumores trofoblásticos de la gestación no metastásicos

Ensayos clínicos en curso

Tumores trofoblásticos de la gestación metastásicos de pronóstico favorable

Ensayos clínicos en curso

Tumores trofoblásticos de la gestación metastásicos de pronóstico precario

Ensayos clínicos en curso

Tumores trofoblásticos recurrentes de la gestación

Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (12/13/2007)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento de los tumores trofoblásticos de la gestación. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ ¹ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguiente aspectos:

• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica.” Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ³, y también en una versión para pacientes ⁴ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

Los tumores trofoblásticos de la gestación (GTTs, por sus siglas en inglés) son tumores poco comunes pero sumamente curables que se originan de los productos de concepción en el útero. El pronóstico para la curación de las pacientes con GTTs es favorable aun cuando la enfermedad se ha diseminado a órganos distantes, especialmente cuando solamente los pulmones se encuentran afectados. La probabilidad de curación depende de las siguientes:

• Tipo histológico (mola, mola invasora o coriocarcinoma).
• El grado de propagación de la enfermedad.
• La concentración del título de la gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés).
• La duración de la enfermedad desde el momento inicial del embarazo hasta el principio del tratamiento.
• Los sitios específicos de metástasis.
• La naturaleza del embarazo anterior.
• El grado de tratamiento previo.

La selección del tratamiento depende de estos factores, además del deseo de la paciente de tener embarazos futuros. La hCG, producida normalmente durante el embarazo, se eleva anormalmente en la sangre y orina de las pacientes con este grupo de enfermedades y es un marcador sensible que indica la presencia o ausencia de enfermedad antes de, durante y después del tratamiento.

El embarazo antecedente más común es mola hidatidiforme, generalmente un trastorno genético de embarazo en el cual sólo se encuentra tejido similar al de la placenta. La paciente padecerá hemorragia anormal desde el inicio del embarazo y puede presentar un útero mucho más grande de lo anticipado. La sonografía es el método de diagnóstico preferido; el procedimiento de succión de dilatación y legrado (D & C) es el método de evacuación preferido. Es de suma importancia hacer un seguimiento cuidadoso de la hCG beta sérica (BhCG) semanalmente hasta que sea inferior a 100 mIU/mL y luego cada dos semanas. La paciente debe someterse a un examen pelviano minucioso cada dos semanas y a una radiografía del tórax cada 4 a 6 semanas. Una vez que el título de BhCG sérica ha descendido a niveles normales, ya no se requiere continuar con estos exámenes; sin embargo, los títulos de BhCG necesitan repetirse cada 2 semanas durante 3 meses, luego mensualmente durante 3 meses, luego cada 2 meses durante 6 meses, luego cada 6 meses durante 3 años. Toda paciente debe ser asesorada sobre el uso de un método anticonceptivo confiable. Cuando la paciente que presenta un nivel en aumento de BhCG sérica, un nivel parejo de BhCG durante un período de 3 semanas o una elevación persistente de BhCG después de 16 semanas de seguimiento debe considerarse que padece de neoplasia trofoblástica de la gestación y debe recibir los exámenes y tratamientos correspondientes. De la misma manera, toda paciente que desarrolla enfermedad metastásica durante el seguimiento debe clasificarse y recibir tratamiento.

Generalmente, el coriocarcinoma surge de un embarazo molar pero puede darse después de un embarazo normal, embarazo ectópico o aborto, y siempre debe tomarse en cuenta cuando una paciente presenta hemorragia vaginal continua en el período de posparto. Entre otros signos comunes en una mujer dentro del grupo de edad fértil se encuentran síntomas neurológicos extraños y lesiones asintomáticas en radiografías de rutina del tórax.

Clasificación celular

Los tumores trofoblásticos de la gestación pueden clasificarse de la siguiente manera:[1]

• Mola hidatidiforme.
• Corioadenoma destruens (mola invasora).
• Coriocarcinoma.
• Tumor trofoblástico en la placenta.

Mola hidatidiforme

La mola hidatidiforme se define como los productos de concepción que carecen de un feto intacto y que muestran inflamaciones macroscópicas como quistes de las vellosidades coriónicas debido a la acumulación de líquido. Hay desintegración y pérdida de vasos sanguíneos en el corío frondoso.

Mola invasora

La mola invasora (corioadenoma destruens) es una lesión localmente invasora, rara vez metastásica, caracterizada microscópicamente por invasión trofoblástica del miometrio con vellosidades identificables. Microscópicamente, esta lesión se caracteriza por hiperplasia de elementos citotrofoblásticos y sincitiales y por la persistencia de vellosidades.

Coriocarcinoma

El coriocarcinoma es un tumor maligno del epitelio trofoblástico. El músculo uterino y los vasos sanguíneos son invadidos con áreas de hemorragia y necrosis. Columnas y hojas de tejido trofoblástico invaden los tejidos normales y se diseminan a sitios distantes, de los cuales los más comunes son los pulmones, el cerebro, el hígado, la pelvis, la vagina, el bazo, los intestinos y los riñones.

Tumor trofoblástico en la placenta

La enfermedad trofoblástica en la placenta es un tumor extremadamente poco común que se origina del sitio de implantación placentaria y se asemeja a una forma exagerada de endometritis sincitial. Las células trofoblásticas infiltran el miometrio y hay invasión vascular. El lactógeno placentario humano se encuentra en las células del tumor, mientras que la tinción inmunoperoxidasa de la gonadotropina coriónica humana (hCG) es positiva solamente en algunas células dispersas y la hCG sérica es relativamente baja.[1]

Bibliografía

1. Lurain JR: Gestational trophoblastic tumors. Semin Surg Oncol 6 (6): 347-53, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   

Información sobre los estadios

Mola hidatidiforme

La mola hidatidiforme (embarazo molar) corresponde a la enfermedad limitada a la cavidad uterina.

La mola invasora (corioadenoma destruens) es una lesión localmente invasora, rara vez metastásica.

El sistema de clasificación de FIGO es el siguiente:[1]

• Estadio I: Enfermedad confinada al útero
  • Estadio IA: Enfermedad confinada al útero sin factores de riesgo.
  • Estadio IB: Enfermedad confinada al útero con un factor de riesgo.
  • Estadio IC: Enfermedad confinada al útero con dos factores de riesgo.
• Estadio II: El tumor trofoblástico de la gestación (GTT, por sus siglas en inglés) se extiende fuera del útero pero está limitado a las estructuras genitales (ovario, trompas, vagina, y ligamentos amplios)
  • Estadio IIA: GTT que afecta las estructuras genitales sin factores de riesgo.
  • Estadio IIB: GTT se extiende fuera del útero pero está limitado a las estructuras genitales con un factor de riesgo.
  • Estadio IIC: GTT se extiende fuera del útero pero está limitado a las estructuras genitales con dos factores de riesgo.
• Estadio III: GTT se extiende a los pulmones, con o sin implicación conocida del tracto genital
  • Estadio IIIA: GTT se extiende a los pulmones con o sin implicación del tracto genital y sin factores de riesgo.
  • Estadio IIIB: GTT se extiende a los pulmones con o sin implicación del tracto genital y con un factor de riesgo.
  • Estadio IIIC: GTT se extiende a los pulmones con o sin implicación del tracto genital y con dos factores de riesgo.
• Estadio IV: Todos los demás sitios metastásicos
  • Estadio IVA: Todos los demás sitios metastásicos sin factores de riesgo.
  • Estadio IVB: Todos los demás sitios metastásicos con un factor de riesgo.
  • Estadio IVC: Todos los demás sitios metastásicos con dos factores de riesgo.

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado las estadios mediante clasificación de TNM.[1]

Tumor primario (T)

• TX: Tumor primario no puede ser evaluado
• T0: No hay evidencia de tumor primario
• T1: Enfermedad limitada al útero
• T2: Enfermedad fuera del útero pero limitada a las estructuras genitales (ovario, trompas, vagina y ligamentos amplios)

Metastásis a distancia (M)

• M0: Sin metastásis clínica
• M1a: Metastásis del pulmón
• M1b: Todas las otras metastásis a distancia

Factores de riesgo que afectan las estadios incluyen los siguientes:

1. Gonadotropina coriónica humana (hCG) > 100,000 IU/orina cada 24 horas.
2. La detección de enfermedad más de 6 meses después de la terminación del embarazo antecedente.

Estadio IA

• T1, M0, sin factores de riesgo

Estadio IB

• T1, M0, un factor de riesgo

Estadio IC

• T1, M0, dos factores de riesgo

Estadio IIA

• T2, M0, sin factores de riesgo

Estadio IIB

• T2, M0, un factor de riesgo

Estadio IIC

• T2, M0, dos factores de riesgo

Estadio IIIA

• Cualquier T, M1a, sin factores de riesgo

Estadio IIIB

• Cualquier T, M1a, un factor de riesgo

Estadio IIIC

• Cualquier T, M1a, dos factores de riesgo

Estadio IVA

• Cualquier T, M1b, sin factores de riesgo

Estadio IVB

• Cualquier T, M1b, un factor de riesgo

Estadio IVC

• Cualquier T, M1b, dos factores de riesgo

La mayoría de los principales centros para la enfermedad trofoblástica en los Estados Unidos han empleado un sistema clínico de clasificación basado en grupos pronósticos para determinar tratamiento y reportar los resultados. En el sistema de clasificación que se detalla a continuación, los tumores trofoblásticos de la gestación se dividen en metastásicos y no metastásicos. La clasificación metastásica se divide aún más en metástasis de bajo riesgo y metástasis de alto riesgo según:[2,3]

1. Duración de la enfermedad.
2. Presencia o ausencia de metástasis hepática o cerebral.
3. Concentración del valor cuantitativo de hCG.
4. Presencia o ausencia de quimioterapia previa.
5. Acontecimiento después de un término de embarazo completo.

El GTT no metastásico se define como la ausencia de enfermedad fuera del útero. Se llega a un diagnóstico de enfermedad trofoblástica no metastásica cuando los niveles del título de hCG son persistentemente elevados o se realiza un diagnóstico de tejido de coriocarcinoma uterino en ausencia de enfermedad metastásica detectable. Un criterio usado para hacer el diagnóstico relaciona la carga tumoral con el tiempo de estabilidad de hCG.[4]

Indicados por los siguientes factores:

1. Último embarazo hace menos de 4 meses.
2. Valor cuantitativo de hCG bajo (<100,000 IU [orina cada 24 horas] o <40,000 mIU/mL de sangre).
3. No hay metástasis hepática ni cerebral.
4. La paciente no ha recibido quimioterapia previa.

Indicado por cualquiera de los siguientes factores :

1. Ultimo embarazo hace más de cuatro meses.
2. Valor cuantitativo hCG alto (>100,000 IU [orina cada 24 horas] ó >40,000 mIU/mL de sangre).
3. Metástasis hepática o cerebral.
4. Quimioterapia previa.
5. Presentación después de un término de embarazo completo.

Los GTT metastásicos también se clasifican según el sistema de clasificación por puntaje de la OMS y se dividen en riesgo bajo, riesgo medio y riesgo alto.[5] Este sistema de puntaje ha sido sugerido para el uso en la identificación de la paciente especialmente ("ultra") de alto riesgo cuyo mejor tratamiento se logra a través del protocolo de quimioterapia de combinación más eficaz y de dosis más intensiva. El sistema de puntaje de la OMS basado en factores pronósticos se describe a continuación. Los puntajes individuales para cada factor pronóstico se suman para obtener un puntaje total.[6] Un puntaje total menor, o igual a cuatro se considera de bajo riesgo, un puntaje total de cinco a siete se considera de riesgo medio y un puntaje total de ocho o más se considera de alto riesgo. Se analizó también en un estudio el uso del sistema de evaluación de la OMS para la notificación de los resultados del tratamiento. Los resultados sugirieron que las categorías de riesgo fueran redefinidas como baja (<8), mediana (8–12) y alta (>12). El fracaso del tratamiento se limitó a las pacientes en el último grupo.[7]

Bibliografía

1. Gestational trophoblastic tumors. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 211-214. 
   
   
2. Lurain JR: Gestational trophoblastic tumors. Semin Surg Oncol 6 (6): 347-53, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Bagshawe KD: Risk and prognostic factors in trophoblastic neoplasia. Cancer 38 (3): 1373-85, 1976.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Kohorn EI: Evaluation of the criteria used to make the diagnosis of nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol 48 (2): 139-47, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. World Health Organization Scientific Group.: Gestational trophoblastic diseases. Geneva: World Health Organization, 1983. 
   
   
6. Tumors of the placental trophoblast. In: Morrow CP, Curtin JP: Synopsis of Gynecologic Oncology. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1998, pp 315-353. 
   
   
7. Dubuc-Lissoir J, Sweizig S, Schlaerth JB, et al.: Metastatic gestational trophoblastic disease: a comparison of prognostic classification systems. Gynecol Oncol 45 (1): 40-5, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento depende de:

• Tipo de células.
• Estadio.
• Concentración sérica de la Gonadotropina coriónica humana-beta (BhCG).
• Duración de la enfermedad.
• Sitios específicos de metástasis.
• Grado de tratamiento previo.

Es de suma importancia en el tratamiento de pacientes con tumor trofoblástico de la gestación la institución de una terapia lo más pronto posible para luego continuar con quimioterapia a intervalos muy seguidos hasta que se obtengan títulos de BhCG normales. El intervalo entre cursos rara vez debe exceder 14 a 21 días, dependiendo del tratamiento. Se recomienda que las pacientes reciban de uno a tres cursos de quimioterapia después de la obtención del primer título de BhCG normal, dependiendo del grado de la enfermedad. Independientemente del estadio, si se encuentra presente alguno de los factores de alto riesgo, la paciente debe ser tratada con quimioterapia de combinación.

Mola hidatidiforme

Mola hidatidiforme (embarazo molar) es curable en un 100%. La selección de tratamiento está basada en el deseo de preservar la capacidad reproductiva.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Remoción de la mola hidatidiforme (dilatación, evacuación por succión y curetaje).
2. Remoción del útero (histerectomía). Sólo en situaciones especiales se requiere la remoción de los ovarios.

Después de este tratamiento inicial, las pacientes deben ser controladas con determinación de BhCG sérico para documentar su retorno a la normalidad. El seguimiento con una prueba urinaria de embarazo es inadecuado, y es obligatorio efectuar un radioinmunoensayo preciso. La quimioterapia es necesaria cuando hay:

1. Una valoración cuantitativa de BhCG ascendente durante 2 semanas (3 títulos).
2. Un diagnóstico de tejido de coriocarcinoma.
3. Una estabilización del BhCG durante 3 semanas.
4. Enfermedad metastásica (pronóstico favorable).
5. Una elevación en el BhCG después de un valor normal.
6. Hemorragia posevacuación que no ha sido causada por retención de tejidos.

Se requiere quimioterapia sólo en 20% de las pacientes después de la evacuación de un embarazo molar. La quimioterapia es igual a la que se aplica al tumor trofoblástico gestacional no metastático.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés hydatidiform mole ⁶. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

Tumores trofoblásticos de la gestación en la placenta

La histerectomía es el tratamiento preferido para los pacientes con tumores trofoblásticos de sitio placentario. Aunque se ha observado un curso benigno en la mayoría de los reportes para estos tumores, éstos son relativamente resistentes a la quimioterapia y pueden ser mortales.[1]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés placental-site gestational trophoblastic tumor ⁸. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

Bibliografía

1. Lurain JR: Gestational trophoblastic tumors. Semin Surg Oncol 6 (6): 347-53, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   

Tumores trofoblásticos de la gestación no metastásicos

Esta es la presentación más común de los tumores trofoblásticos de la gestación y generalmente requiere tratamiento con terapia citotóxica, principalmente con agentes únicos.

Opciones de tratamiento estándar:

El tratamiento por lo general comprende de quimioterapia de un solo agente aunque se ha usado histerectomía en ciertas pacientes en las que la preservación de la función reproductora no constituye un problema. La quimioterapia de un solo agente generalmente es metotrexato a menos que la paciente tenga una función hepática anormal, en cuyo caso se emplea dactinomicina.

1. Metotrexato con leucovorina.[1]
2. Dactinomicina.[2]

Otros regímenes parecen producir resultados similares de supervivencia pero han sido estudiados con menos intensidad o son de uso menos común. Estos son:

1. Metotrexato.[2-4]
2. Etopósido.[5]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés nonmetastatic gestational trophoblastic tumor ⁹. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

Bibliografía

1. Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR: Ten year's experience with methotrexate and folinic acid as primary therapy for gestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol 23 (1): 111-8, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Tumors of the placental trophoblast. In: Morrow CP, Curtin JP: Synopsis of Gynecologic Oncology. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1998, pp 315-353. 
   
   
3. Homesley HD, Blessing JA, Rettenmaier M, et al.: Weekly intramuscular methotrexate for nonmetastatic gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 72 (3 Pt 1): 413-8, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Homesley HD, Blessing JA, Schlaerth J, et al.: Rapid escalation of weekly intramuscular methotrexate for nonmetastatic gestational trophoblastic disease: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 39 (3): 305-8, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Wong LC, Choo YC, Ma HK: Primary oral etoposide therapy in gestational trophoblastic disease. An update. Cancer 58 (1): 14-7, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   

Tumores trofoblásticos de la gestación metastásicos de pronóstico favorable

Este grupo de pacientes presenta enfermedad fuera del útero, pero no presenta ninguno de los factores pronósticos adversos detallados en la información de los estadios. En general, estas pacientes deben ser tratadas con quimioterapia de un solo agente según se describe para la enfermedad no metastásica. Las pacientes que no toleran o se vuelven resistentes al metotrexato, a menudo pueden recuperarse con dactinomicina. El desarrollo de factores intercurrentes de riesgo precario, dictamina la necesidad de quimioterapia de combinación. Las tasas de curación deben acercarse al 100%, pero aproximadamente el 40% a 50% de estas pacientes desarrollarán resistencia al primer agente quimioterapéutico y requerirán un tratamiento alternativo. Es obligatorio efectuar un monitoreo cuidadoso.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Metotrexato con leucovorina.[1]
2. Dactinomicina.[2]
3. Histerectomía primaria seguida por quimioterapia de un solo agente con metotrexato o dactinomicina (si la paciente escoge no preservar la capacidad reproductiva).
4. Quimioterapia primaria seguida por histerectomía secundaria para enfermedad uterina persistente (se debe comprobar que la enfermedad metastásica ha retrocedido totalmente).
5. Para la enfermedad resistente:
   • MAC: metotrexato más dactinomicina más clorambucilo.[2]

Otros regímenes parecen producir resultados similares de supervivencia pero no se han estudiado tan extensivamente o su uso no es tan común:

1. Metotrexato.[2]
2. EMA-CO: etopósido más metotrexato más dactinomicina y vincristina más ciclofosfamida.[3]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés good prognosis metastatic gestational trophoblastic tumor ¹⁰. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

Bibliografía

1. Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR: Ten year's experience with methotrexate and folinic acid as primary therapy for gestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol 23 (1): 111-8, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Tumors of the placental trophoblast. In: Morrow CP, Curtin JP: Synopsis of Gynecologic Oncology. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1998, pp 315-353. 
   
   
3. Bagshawe KD: High-risk metastatic trophoblastic disease. Obstet Gynecol Clin North Am 15 (3): 531-43, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   

Tumores trofoblásticos de la gestación metastásicos de pronóstico precario

Las pacientes con cualquiera de los factores de alto riesgo se incluyen en esta categoría. Las pacientes con un puntaje en la clasificación de la OMS mayor de ocho se consideran de riesgo especialmente ("ultra") alto. Es necesario que se instituya terapia rápidamente, y ésta debe consistir en quimioterapia con agentes múltiples. A menudo es necesario administrar terapia adicional (incluyendo radiación a metástasis en el sistema nervioso central y cirugía adyuvante). Se recomienda firmemente que estas pacientes se traten en un centro regional para enfermedades trofoblásticas o por medio de un médico con experiencia previa en el tratamiento de pacientes con riesgo precario. Se contraindica la radiación a la metástasis hepática ya que no tiene ningún valor claro y conduce a mielosupresión que puede hacer más difícil la administración de quimioterapia citotóxica.

Opciones de tratamiento estándar:

Para pacientes con un puntaje de pronóstico de la OMS menor de ocho:

• EMA-CO: etopósido más metotrexato más dactinomicina y vincristina más ciclofosfamida.[1-3] Un régimen de dosis intensivas, EMA-CE, en el cual etopósido y cisplatino son sustituidos por vincristina y ciclofosfamida del régimen EMA-CO, puede ofrecer beneficios adicionales.[4]

Para pacientes con un puntaje pronóstico de la OMS mayor de ocho:

• EMA-CO.[1] Un régimen de dosis intensiva de EMA-CE, puede ofrecer beneficios adicionales.[4]

Otros regímenes que pueden producir resultados similares pero que no se han estudiado tan extensivamente o cuyo uso no es tan común incluyen:

• APE: dactinomicina más cisplatino más etopósido.[5]
• PVB: cisplatino más vinblastina más bleomicina.[6]
• PEBA: cisplatino más etopósido más bleomicina más adriamicina.[7]
• Ifosfamida más carboplatino más etopósido con transplante de médula ósea autólogo.[8]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés poor prognosis metastatic gestational trophoblastic tumor ¹¹. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

Bibliografía

1. Soper JT, Evans AC, Clarke-Pearson DL, et al.: Alternating weekly chemotherapy with etoposide-methotrexate-dactinomycin/cyclophosphamide-vincristine for high-risk gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 83 (1): 113-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Newlands ES, Bagshawe KD, Begent RH, et al.: Results with the EMA/CO (etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine) regimen in high risk gestational trophoblastic tumours, 1979 to 1989. Br J Obstet Gynaecol 98 (6): 550-7, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Bower M, Newlands ES, Holden L, et al.: EMA/CO for high-risk gestational trophoblastic tumors: results from a cohort of 272 patients. J Clin Oncol 15 (7): 2636-43, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Surwit EA, Childers JM: High-risk metastatic gestational trophoblastic disease. A new dose-intensive, multiagent chemotherapeutic regimen. J Reprod Med 36 (1): 45-8, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Theodore C, Azab M, Droz JP, et al.: Treatment of high-risk gestational trophoblastic disease with chemotherapy combinations containing cisplatin and etoposide. Cancer 64 (9): 1824-8, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Azab M, Droz JP, Theodore C, et al.: Cisplatin, vinblastine, and bleomycin combination in the treatment of resistant high-risk gestational trophoblastic tumors. Cancer 64 (9): 1829-32, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Chen LP, Cai SM, Fan JX, et al.: PEBA regimen (cisplatin, etoposide, bleomycin, and adriamycin) in the treatment of drug-resistant choriocarcinoma. Gynecol Oncol 56 (2): 231-4, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Lotz JP, André T, Donsimoni R, et al.: High dose chemotherapy with ifosfamide, carboplatin, and etoposide combined with autologous bone marrow transplantation for the treatment of poor-prognosis germ cell tumors and metastatic trophoblastic disease in adults. Cancer 75 (3): 874-85, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   

Tumores trofoblásticos recurrentes de la gestación

La enfermedad recurrente indica fracaso en el tratamiento previo con quimioterapia a menos que la terapia inicial haya sido solo cirugía. Un estudio reciente determinó recidiva de la enfermedad en 2,5% de las pacientes con enfermedad no metastásica, 3,7% de las pacientes con pronóstico bueno de enfermedad metastásica y 13% de las pacientes con un pronóstico precario de enfermedad metastásica.[1] Todas las recurrencias se presentaron dentro de un lapso de 36 meses después de remisión (85% antes de 18 meses). Fracaso previo con quimioterapia automáticamente coloca a la paciente en la categoría de alto riesgo (pronóstico precario). Estas pacientes deben tratarse con quimioterapia agresiva. En el caso del tumor trofoblástico de la gestación resistente de alto riesgo (GTT, por sus siglas en inglés), combinaciones de etopósido, cisplatino y dactinomicina o bleomicina han mostrado resultados prometedores.[2,3] Cuando ha fracasado la terapia quirúrgica primaria, la paciente generalmente se trata con quimioterapia de un solo agente a menos que uno de los factores de pronóstico precario que requiere quimioterapia combinada persiste.

Existe un número selecto de pacientes con GTT clínicamente detectables y resistentes a la quimioterapia, que podrían beneficiarse de una cirugía de preservación.[4]

Cuando se identifica una metástasis del sistema nervioso central, se administra radioterapia al cerebro completo (30 Gy en fracciones de 2 Gy) simultáneamente con la iniciación de quimioterapia sistémica. Aproximadamente 50% a 60% de las pacientes alcanzarán una remisión sostenida al usar este enfoque. El resultado en las mujeres que presentan metástasis hepática debido a la GTT es precario y mas precario aún si existe una metástasis cerebral presente.[5,6] La quimioterapia con ifosfamida, carboplatino, y etopósido podría ser tomada en cuenta para los pacientes con GTT recurrentes que hacen metástasis al cerebro.[7]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent gestational trophoblastic tumor ¹². La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

Bibliografía

1. Mutch DG, Soper JT, Babcock CJ, et al.: Recurrent gestational trophoblastic disease. Experience of the Southeastern Regional Trophoblastic Disease Center. Cancer 66 (5): 978-82, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Theodore C, Azab M, Droz JP, et al.: Treatment of high-risk gestational trophoblastic disease with chemotherapy combinations containing cisplatin and etoposide. Cancer 64 (9): 1824-8, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Surwit EA: Management of high-risk gestational trophoblastic disease. J Reprod Med 32 (9): 657-62, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Lehman E, Gershenson DM, Burke TW, et al.: Salvage surgery for chemorefractory gestational trophoblastic disease. J Clin Oncol 12 (12): 2737-42, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Small W Jr, Lurain JR, Shetty RM, et al.: Gestational trophoblastic disease metastatic to the brain. Radiology 200 (1): 277-80, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Crawford RA, Newlands E, Rustin GJ, et al.: Gestational trophoblastic disease with liver metastases: the Charing Cross experience. Br J Obstet Gynaecol 104 (1): 105-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Piamsomboon S, Kudelka AP, Termrungruanglert W, et al.: Remission of refractory gestational trophoblastic disease in the brain with ifosfamide, carboplatin, and etoposide (ICE): first report and review of literature. Eur J Gynaecol Oncol 18 (6): 453-6, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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El portal de Internet del NCI ¹⁴ provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla "Mejores opciones" en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados que se acerquen más al término que busca aparecerán en una lista de "mejores opciones" al principio de los resultados de la búsqueda.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer ¹⁵ (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.

Modificaciones a este sumario (12/13/2007)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer ¹⁶

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos ¹⁷

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico ¹⁸

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo ¹⁹

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) ²⁰ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención ²¹ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética ²² (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa ²³ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).