Apoyo y recursos

Recaída aislada en el sistema nervioso central
Leucemia promielocítica aguda recidivante
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Aun a pesar de la inducción de una segunda remisión más de la mitad de los niños con leucemia mieloide aguda (LMA) tratada con medicamentos similares a los empleados en el primer tratamiento de inducción, el pronóstico en los niños con LMA recidivante o evolutiva suele ser malo.[1,2] Aproximadamente entre 50 y 60% de las recaídas se presentan dentro del primer año que sigue al diagnóstico y la gran mayoría se presenta dentro de los primeros cuatro años después de hecho el diagnóstico.[1] La vasta mayoría de las recaídas se presenta en la médula ósea, siendo bastante infrecuente la del sistema nervioso central.[1] La duración de la primera remisión es un factor importante que afecta la posibilidad de lograr una segunda: los niños cuya primera remisión dura menos de un año tienen tasas de remisión sustancialmente más bajas que las de los niños cuya primera remisión dura más de un año (50–60% frente a 70–90%, respectivamente).[2-4] La supervivencia en los niños cuyas primeras remisiones son más cortas también es sustancialmente más baja (alrededor de 10%) que la de los niños cuya primera remisión sobrepasa el año (cerca de 40%).[2-4]

Los regímenes que se han usado con éxito en la inducción de remisión en niños con LMA recidivante por lo general han incluido dosis altas de citarabina administrada en combinación con otros fármacos, incluidas como mitoxantrona,[2] fludarabina más idarrubicina [5,6] y L-asparaginasa.[7] Los regímenes con dosis estándar de citarabina que se han empleado en el estudio United Kingdom Medical Research Council AML 10 para niños con diagnóstico reciente de LMA (citarabina más daunorrubicina, más etopósido o tioguanina), obtuvieron tasas de remisión similares a las que se alcanzan con regímenes con dosis altas de citarabina cuando se utilizaron en el entorno en que se presentó la recaída.[4]

La selección de otros tratamientos luego de alcanzar una segunda remisión depende del tratamiento anterior así como de consideraciones individuales. El tratamiento de elección es la quimioterapia de consolidación seguida de TCMH, aunque no hay datos prospectivos controlados sobre su contribución a la curación a largo plazo en los niños con LMA recidivante.[1] Hay indicios de que se puede lograr una supervivencia a largo plazo en un grupo de pacientes pediátricos que reciben un segundo trasplante posterior a la recaída después de un primer trasplante mieloablativo. La supervivencia se asoció con recaída tardía (>6 meses desde el primer trasplante), logro de respuesta completa antes del segundo procedimiento y uso de un régimen basado en la irradiación total del cuerpo (después de recibir un régimen sin ITC en el primer procedimiento).[8] Se deben considerar los estudios clínicos con nuevos fármacos quimioterapéuticos o biológicos y programas novedosos para el trasplante de médula ósea (autólogo, con donante no pariente compatible o no compatible, de sangre del cordón umbilical).[9,10] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En un estudio de LMA recién diagnosticada, 4,8% de los pacientes que entraban en remisión presentaron una recaída aislada en el sistema nervioso central (SNC). Entre los factores de riesgo para una recaída en el SNC se incluye ser menor de 2 años, leucemia M5, anomalías del cromosoma 11 y organomegalia. El tratamiento después de una recaída fue variable y ningún tratamiento probó ser significativamente más eficaz en este entorno. La SG a los ocho años para la cohorte completa fue 26% (±16%). El resultado de la recaída aislada en el SNC es similar a la recaída en la médula ósea y se necesita un tratamiento más eficaz para mejorar la supervivencia.[11]

Para los niños con leucemia promielocítica aguda (LPA) recidivante se debe considerar el uso de trióxido de arsénico o regímenes que incluyan, por ejemplo, el ácido transretinoico total, según el tratamiento administrado durante primera remisión. El trióxido de arsénico es una sustancia activa en pacientes de LPA recidivante: aproximadamente 85% de los pacientes logran la remisión con el tratamiento con esta sustancia.[12-15] Los datos sobre el uso de trióxido de arsénico en los niños son limitados, pero los informes publicados indican que los niños con LPA recidivante tienen una respuesta al trióxido de arsénico similar a la de los adultos.[12,14,16] Dado que el trióxido de arsénico causa la prolongación del intervalo Q-T que puede conducir a arritmias potencialmente mortales,[17] es esencial vigilar cuidadosamente los electrólitos de los pacientes que reciben trióxido de arsénico y mantener los valores de potasio y magnesio dentro de márgenes medios normales.[18] Hay estudios pediátricos retrospectivos que notificaron que la supervivencia sin complicaciones (SSC) a cinco años después de abordajes ya sea autólogos o alogénicos es similar en casi por encima de 70%.[19,20] Cuando se consideró un trasplante autólogo, un estudio de adultos mostró que la SSC a siete años mejoraba (77 frente a 50%) cuando ambos los pacientes y el producto de las células madre tenían una reacción en cadena de la polimerasa retrotranscriptasa del receptor de ácido retinoico α negativa para leucemia promielocítica (remisión molecular) antes del trasplante.[10] Los pacientes considerados para trasplante que logran remisión molecular o los pacientes con donantes alogénicos no compatibles pueden lograr supervivencia a largo plazo con un trasplante autólogo. Mientras que se documento una remisión a largo plazo después de la recaída de LPA mediante regímenes de rescate basados en trióxido de arsénico, y trasplantes autólogos y alogénicos, todavía no se definieron los abordajes y la secuencia óptima de estos tratamientos que potencian al máximo la eficacia al mismo tiempo que evitan una toxicidad innecesaria.

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos actualmente en curso.

• AAML07P1 es un estudio del Children's Oncology Group (COG) que evalúa el añadir el inhibidor de la proteasoma bortezomib a los regímenes para la recaída de LMA (idarrubicina/citarabina o etopósido/citarabina). Los pacientes con tratamiento previo con dosis por debajo del umbral cumulativo de la antraciclina (400 mg/m2) reciben bortezomib con idarrubicina y citarabina, mientras que los pacientes que han recibido dosis acumulativas de antraciclinas mayores, reciben bortezomib con etopósido y citarabina.



• AAML06P1 es un estudio piloto para determinar si el inhibidor del FLT3 lestaurtinib (CEP-701) puede ser fácilmente combinado con quimioterapia de reinducción intensiva para los niños con LMA recidivante o resistente, cuyas células leucémicas tienen una mutación FLT3 activante (ya sea punto de mutación FLT3-ITD o FLT3). Una vez que se identifique una dosis inocua de lestaurtinib, entonces se podrá determinar la eficacia del régimen para inducir la remisión en niños con LMA de mutación FLT3 recidivante o resistente.



• AAML0531 es un estudio del COG en fase II que evalúa la combinación del inhibidor de los nucleósidos y el inhibidor de reductasa del ribonucleótido, cloforabina, con citarabina de alta dosis para niños con LMA recidivante o resistente o leucemia linfoblástica aguda.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood acute myeloid leukemia. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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2. Wells RJ, Adams MT, Alonzo TA, et al.: Mitoxantrone and cytarabine induction, high-dose cytarabine, and etoposide intensification for pediatric patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia: Children's Cancer Group Study 2951. J Clin Oncol 21 (15): 2940-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Stahnke K, Boos J, Bender-Götze C, et al.: Duration of first remission predicts remission rates and long-term survival in children with relapsed acute myelogenous leukemia. Leukemia 12 (10): 1534-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Webb DK, Wheatley K, Harrison G, et al.: Outcome for children with relapsed acute myeloid leukaemia following initial therapy in the Medical Research Council (MRC) AML 10 trial. MRC Childhood Leukaemia Working Party. Leukemia 13 (1): 25-31, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Dinndorf PA, Avramis VI, Wiersma S, et al.: Phase I/II study of idarubicin given with continuous infusion fludarabine followed by continuous infusion cytarabine in children with acute leukemia: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 15 (8): 2780-5, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Fleischhack G, Hasan C, Graf N, et al.: IDA-FLAG (idarubicin, fludarabine, cytarabine, G-CSF), an effective remission-induction therapy for poor-prognosis AML of childhood prior to allogeneic or autologous bone marrow transplantation: experiences of a phase II trial. Br J Haematol 102 (3): 647-55, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Capizzi RL, Davis R, Powell B, et al.: Synergy between high-dose cytarabine and asparaginase in the treatment of adults with refractory and relapsed acute myelogenous leukemia--a Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol 6 (3): 499-508, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
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11. Johnston DL, Alonzo TA, Gerbing RB, et al.: Risk factors and therapy for isolated central nervous system relapse of pediatric acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 23 (36): 9172-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
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17. Unnikrishnan D, Dutcher JP, Varshneya N, et al.: Torsades de pointes in 3 patients with leukemia treated with arsenic trioxide. Blood 97 (5): 1514-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
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20. Bourquin JP, Thornley I, Neuberg D, et al.: Favorable outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for relapsed or refractory acute promyelocytic leukemia in childhood. Bone Marrow Transplant 34 (9): 795-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    

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