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Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos editoriales sobre tratamientos pediátricos y de adultos del PDQ utilizan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Grado de comprobación científica).

Resulta crucial llevar a cabo una resección quirúrgica completa en aquellos pacientes con osteosarcoma localizado; sin embargo, por lo menos 80% de los pacientes tratados con cirugía sola presentarán enfermedad metastásica.[1] En ensayos clínicos aleatorizados se ha establecido que la quimioterapia adyuvante es eficaz en prevenir la recaída o recidiva en pacientes con tumores primarios localizados resecables.[1,2] Los pacientes con histiocitoma fibroso maligno (HFM) del hueso son tratados según los protocolos de tratamiento de osteosarcoma y el resultado en los pacientes con HFM resecable es similar al resultado en los pacientes con osteosarcoma.[3] Del mismo modo que el osteosarcoma, los pacientes con una necrosis favorable tuvieron una supervivencia más prolongada que aquellos con una necrosis inferior.[4] El HFM del hueso se ve generalmente en las personas de mayor edad. Muchos pacientes con HFM necesitarán quimioterapia preoperatoria para lograr una escisión local amplia.[5]

Si bien el diagnóstico de osteosarcoma se puede hacer mediante una biopsia con aguja, la participación en ensayos clínicos puede requerir de muestras para estudios biológicos que solo pueden obtenerse vía una biopsia abierta o biopsias con aguja múltiples. Si se contempla el salvar un miembro (extracción del tumor óseo maligno sin amputación ni sustitución de huesos o articulaciones con aloinjertos o prótesis) la biopsia la debe realizar el cirujano que hará la operación definitiva, ya que la ubicación de la incisión es crucial.

La extracción quirúrgica del tumor primario con márgenes adecuados es un componente esencial de la estrategia curativa en los pacientes con osteosarcoma localizado. El tipo de cirugía requerida para la ablación completa del tumor primario depende de varios factores que deben evaluarse caso por caso.[6] En general, más de 80% de pacientes con osteosarcoma de una extremidad puede ser tratado mediante un procedimiento para salvar el miembro y no requiere amputación.[7] Los procedimientos para salvar un miembro deben planificarse solo cuando la clasificación preoperatoria indica que sería posible lograr márgenes quirúrgicos amplios. La reconstrucción después de la cirugía puede realizarse con muchas opciones incluyendo la endoprótesis metálicas, aloinjerto, injerto óseo autólogo vascularizado y rotoplastia. La elección de la reconstrucción quirúrgica óptima incluye muchos factores, como el sitio y tamaño del tumor primario, la capacidad de preservar el suministro neurovascular de extremidad distal, edad del paciente y potencial para crecimiento adicional y necesidades y deseos del paciente y familia sobre una función específica, como la participación en deportes. Si una reconstrucción complicada retrasa o prohíbe la reanudación de la quimioterapia sistémica, la preservación del miembro puede poner en peligro las perspectivas de la curación. Para algunos pacientes, la amputación sigue siendo la elección óptima para el tratamiento del tumor primario. Una fractura natural observada en el momento del diagnóstico o durante la quimioterapia preoperatoria no excluye la cirugía para la preservación del miembro si pueden lograrse márgenes quirúrgicos amplios.[8] En una serie, los pacientes que presentan una fractura patológica en el momento del diagnóstico tenían resultados similares a aquellos sin fracturas naturales en el momento del diagnóstico, mientras en una segunda serie, la fractura natural en el momento del diagnóstico estaba relacionada con un peor resultado en general.[9,10] Si el examen patológico de la muestra quirúrgica muestra márgenes inadecuados, debe considerarse una amputación inmediata, especialmente si la necrosis histológica después de la quimioterapia preoperatoria fue deficiente.[11] En un estudio, los pacientes sometidos a procedimientos para salvación del miembro y que tenían respuesta histológica deficiente y márgenes quirúrgicos cercanos tenían una tasa elevada de recurrencia local.[12]

No es de sorprender que los pacientes que reciben amputación tengan tasas de recurrencia locales inferiores a los pacientes sometidos a los procedimientos para la salvación del miembro. Los pacientes con tumores del fémur tienen una tasa local de recidiva mayor que los pacientes con tumores primarios de la tibia/fíbula. La rotoplastia y otros procedimientos de salvación del miembro se han evaluado tanto en cuanto a su resultado funcional como en su efecto sobre la supervivencia. No hay ninguna diferencia en cuanto a la supervivencia general (SG) entre los pacientes inicialmente tratados mediante amputación y aquellos tratados con un procedimiento para salvar el miembro. Mientras la resección para salvar un miembro es el procedimiento actual para el control local en la mayoría de las instituciones pediátricas, hay pocos datos para indicar que la salvación de un miembro inferior es sustancialmente superior a la amputación con respecto a la calidad de vida de los pacientes.

Si la resección quirúrgica completa no es factible o si los márgenes quirúrgicos son inadecuados, la radioterapia puede mejorar la tasa de control local.[13,14]

Casi todos los pacientes reciben quimioterapia preoperatoria intravenosa como tratamiento inicial. Los protocolos actuales de quimioterapia incluyen combinaciones de los siguientes fármacos: metotrexato de dosis alta, doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatino, ifosfamida, etopósido y carboplatino.[15-24] Aunque la mayoría de los pacientes con osteosarcoma recibe metotrexato de dosis alta como parte de la terapia inicial, los pacientes tratados con doxorrubicina, cisplatino, ciclofosfamida y vincristina (sin metotrexato de dosis alta) tienen un resultado similar al de los pacientes que reciben metotrexato de dosis alta.[25]

En ciertos ensayos, se usa el grado de necrosis tumoral para determinar la quimioterapia posoperatoria. En general, si la necrosis tumoral excede un 90%, se sigue el régimen de quimioterapia preoperatoria. Si la necrosis tumoral es menor de 90%, algunos grupos han incorporado medicamentos no utilizados anteriormente en la terapia preoperatoria. Este abordaje se fundamenta en los primeros informes del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MMSKC) que indicaron que el agregar cisplatino a la quimioterapia posoperatoria mejoraba el resultado en los pacientes con menos de 90% de necrosis tumoral. Con un seguimiento más largo, el resultado en los pacientes con menos de 90% de necrosis tumoral tratados en el MSKCC fue la misma ya sea si recibieron cisplatino o no en la fase posoperatoria de tratamiento. Los ensayos posteriores realizados por otros grupos no han logrado mostrar aumento de supervivencia sin complicaciones (SSC) cuando los medicamentos no incluidos en el régimen preoperatorio se agregaron a la terapia posoperatoria.

El Children's Oncology Group (COG) llevó a cabo un ensayo aleatorizado con niños y adultos jóvenes recientemente diagnosticados con osteosarcoma localizado. Todos los pacientes recibieron cisplatino, doxorrubicina y dosis altas de metotrexato. La mitad de los pacientes fueron asignados al azar para recibir ifosfamida. En una segunda asignación al azar, la mitad de los pacientes fueron asignados a recibir el compuesto biológico muramil tripéptido fosfatidiletanolamina encapsulado en liposomas (L-MTP-PE) comenzando después de la resección quirúrgica definitiva. El agregar ifosfamida no mejoró los resultados, el agregar MTP-PE produjo mejoría en la SSC pero no pasó la prueba convencional de importancia estadística (p = 0,08), y de mejoramiento considerable en la SG (78 vs 70%; p = 0,03).[26][Grado de comprobación: 1iiA] Ha habido especulación con respecto a la contribución potencial del tratamiento posrecaída, aunque no hubo diferencia alguna en cuanto a los abordajes quirúrgicos de posrecaída en los pacientes recidivantes. La función apropiada de MTP en el tratamiento del osteosarcoma permanece bajo discusión.

El COG, en colaboración con varios grupos europeos, ha abierto un ensayo en el que todos los pacientes reciben terapia preoperatoria con doxorrubicina, cisplatino y dosis altas d-e metotrexato. A continuación, se divide a los pacientes en los dos estratos siguientes sobre la base de la necrosis histológica en el tumor primario resecado.

• Respuesta histológica favorable (<10% de tumor viable): todos los pacientes reciben quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos administrados preoperatoriamente. Los pacientes se asignarán de forma aleatoria para recibir terapia adicional con interferón-α-2b pegilado.[27]



• Respuesta histológica estándar (10–100% de tumor viable): los pacientes se asignarán de forma aleatorizada para recibir quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos que los administrados preoperatoriamente, y más ciclos adicionales de ifosfamida/etopósido o menos ciclos.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés localized osteosarcoma y localized childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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2. Eilber F, Giuliano A, Eckardt J, et al.: Adjuvant chemotherapy for osteosarcoma: a randomized prospective trial. J Clin Oncol 5 (1): 21-6, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Picci P, Bacci G, Ferrari S, et al.: Neoadjuvant chemotherapy in malignant fibrous histiocytoma of bone and in osteosarcoma located in the extremities: analogies and differences between the two tumors. Ann Oncol 8 (11): 1107-15, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Bramwell VH, Steward WP, Nooij M, et al.: Neoadjuvant chemotherapy with doxorubicin and cisplatin in malignant fibrous histiocytoma of bone: A European Osteosarcoma Intergroup study. J Clin Oncol 17 (10): 3260-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
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