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Riesgo promedio
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Niños de 3 años de edad o menores
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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Los niños con meduloblastoma se estratifican en subconjuntos de riesgo promedio y riesgo alto. Debido a las preocupaciones sobre las secuelas neurocognoscitivas a largo plazo de la radioterapia dirigida a todo el cerebro cuando el mismo está en desarrollo, la radioterapia para niños más pequeños a menudo se ha pospuesto o eliminado. Los niños menores de 3 años y, a veces, hasta de 5 años no han recibido el mismo tratamiento que los pacientes de más edad.

La cirugía es el medio inicial de la terapia y la resección tumoral máxima es la meta del tratamiento en todos los subgrupos de pacientes. Hasta cierto punto, hay diferencia de opiniones sobre el tratamiento posquirúrgico sobre la base de la estratificación y la edad del paciente.

El tratamiento posquirúrgico tradicional para pacientes con meduloblastoma de riesgo promedio ha sido 54 Gy a 55 Gy de radioterapia dirigida a la fosa posterior y 36 Gy a todo el neuroaxis (es decir, el cerebro y columna vertebral completos).[1-3] Con radioterapia sola, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a cinco años oscila entre 50% y 65% en aquellos pacientes con enfermedad no diseminada.[1-3] Si bien en el caso del meduloblastoma el refuerzo estándar se dirige a toda la fosa posterior, los datos de modelos de fracaso indican que la radioterapia dirigida a la base del tumor en vez de toda la fosa posterior sería igualmente eficaz y posiblemente estaría relacionada con una reducción de la toxicidad.[4,5] Se desconoce cuál es la dosis mínima de radiación craneoespinal necesaria para el control de la enfermedad. Los intentos de reducir la dosis de radioterapia craneoespinal a 23,4 Gy sin quimioterapia han dado lugar a una mayor incidencia de recaída leptomeníngea aislada.[6] La radioterapia y la quimioterapia administrada durante y después de la radioterapia ha mostrado tasas de SSC a cinco años de 70% a 85%.[1-3] La quimioterapia es ahora un componente estándar del tratamiento de niños con meduloblastoma de riesgo promedio; se ha usado con éxito una variedad de regímenes quimioterapéuticos que incluyen la combinación de cisplatino, lomustina y vincristina.[1,2,7,8] Una dosis de radiación inferior a 23,4 Gy al neuroaxis acoplada con quimioterapia ha mostrado resultar en un control de la enfermedad de hasta 80% de pacientes y podría disminuir la gravedad de las secuelas neurocognoscitivas a largo plazo.[8-10]

Los sobrevivientes a largo plazo que eran prepúberes en el momento del diagnóstico corren un riesgo alto de retraso de crecimiento debido tanto a la insuficiencia hipotalámica como a los efectos de la radiación sobre el crecimiento espinal. Las dosis más bajas de radioterapia craneoespinal podrían reducir la incidencia de la disfunción hipotalámica, pero esto todavía no se ha probado. La terapia de reemplazo de la hormona del crecimiento no ha mostrado aumentar la probabilidad de recaída de la enfermedad.[11]

El Children’s Oncology Group (COG) ensayo de fase III,COG-ACNS0331, está asignando en forma aleatoria a niños en edades comprendidas entre los 3 años y 8 años para recibir ya sea 18 Gy o 24 Gy de radiación craneoespinal; y asignando en forma aleatoria a niños en edades comprendidas entre 3 años y 21 años a recibir radioterapia conformal dirigida al sitio del tumor o radioterapia dirigida a la fosa posterior. Los pacientes con meduloblastoma anaplásico no son aptos. En este estudio, los niños recibieron semanalmente vincristina durante radioterapia y lomustina, vincristina, cisplatino, etopósido y ciclofosfamida después de la radioterapia. Para mayor información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En los pacientes de riesgo alto, el agregado de quimioterapia ha mejorado la duración del control de la enfermedad y la supervivencia general sin enfermedad.[1,12] Los estudios muestran que aproximadamente 50% a 60% de los pacientes con enfermedades de riesgo alto podrán controlar la enfermedad a largo plazo.[1,12] Los medicamentos que han resultado ser útiles para los niños con enfermedades de riesgo promedio son los mismos que se han usado ampliamente para los niños con enfermedades de riesgo alto e incluyen cisplatino, lomustina, ciclofosfamida, etopósido y vincristina.

El ensayo de fase III del COG para niños mayores de tres años,COG-ACNS0332, está evaluando la eficacia de añadir carboplatino a la radioterapia con vincristina, seguida de terapia de mantenimiento con isotretinoina. Para mayor información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Un subgrupo de pacientes de 3 años de edad o menores con meduloblastoma recién diagnosticado responderá, al menos parcialmente, a la quimioterapia.[13-16] Entre 15% y 35% de los niños, principalmente aquellos con enfermedad no diseminada y enfermedad posoperatoria residual mínima, puede tener una respuesta duradera ante la quimioterapia sin la aplicación de radioterapia.[13,15,16] Los niños tratados con quimioterapia sin radioterapia craneoespinal probablemente tengan mejores resultados en el aspecto neurocognoscitivo que aquellos tratados inicialmente con radioterapia, con quimioterapia o sin ella.[17] Por esta razón, se debe considerar seriamente que los pacientes de 3 años de edad o menores participen en estudios que utilizan la quimioterapia para demorar, modificar o, posiblemente, obviar la necesidad de radioterapia.

Las opciones de tratamiento que se usaron o se usan para niños de tres años de edad o menores con meduloblastoma incluyen quimioterapia de combinación, quimioterapia sistémica y oral más quimioterapia intratecal; quimioterapia de dosis altas apoyada por rescate de médula ósea autóloga o rescate de célula madre periférica,[18][Grado de comprobación: 2A] y quimioterapia seguida de radioterapia dirigida al sitio del tumor primario. El enfoque usado con mayor frecuencia es empezar el tratamiento con alguna forma de quimioterapia de combinación. No hay consenso sobre la necesidad de sincronización óptima, dosis o volumen de la radioterapia después de la quimioterapia.[14,15,19] Un estudio ha indicado que el metotrexato intratecal administrado por vía intraventricular e intralumbar puede mejorar la respuesta de los niños con meduloblastoma y obviar la necesidad de radioterapia.[20] Aunque la quimioterapia está usándose para prevenir el daño neurológico causado por la radioterapia en niños muy pequeños, podría haber presencia de déficit neurológicos en los niños antes de iniciarse la terapia y se ha observado un compromiso neurológico progresivo durante la terapia.[21,22]

El ensayo del COG,COG-ACNS0334, está abierto a menores de tres años o menos con riesgo alto al momento del diagnóstico el cual se define como aquellos pacientes con tumores diseminados o parcialmente resecados. Este estudio está evaluando la quimioterapia según se administró en el estudio del COG,COG-99703 ya completado, el cual utilizó quimioterapia multifármacos seguida de quimioterapia con base en dosis más altas de tiotepa y rescate de células madre periféricas, y está agrupando a pacientes de forma aleatorizada para recibir tratamiento con dosis alta de metotrexato intravenoso o sin este. También resultan idóneos los pacientes con tumores corticales neuroectodérmicos primitivos o pineoblastomas. Para mayor información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood medulloblastoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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2. Bailey CC, Gnekow A, Wellek S, et al.: Prospective randomised trial of chemotherapy given before radiotherapy in childhood medulloblastoma. International Society of Paediatric Oncology (SIOP) and the (German) Society of Paediatric Oncology (GPO): SIOP II. Med Pediatr Oncol 25 (3): 166-78, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Kortmann RD, Kühl J, Timmermann B, et al.: Postoperative neoadjuvant chemotherapy before radiotherapy as compared to immediate radiotherapy followed by maintenance chemotherapy in the treatment of medulloblastoma in childhood: results of the German prospective randomized trial HIT '91. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (2): 269-79, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
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19. Chi SN, Gardner SL, Levy AS, et al.: Feasibility and response to induction chemotherapy intensified with high-dose methotrexate for young children with newly diagnosed high-risk disseminated medulloblastoma. J Clin Oncol 22 (24): 4881-7, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Rutkowski S, Bode U, Deinlein F, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl J Med 352 (10): 978-86, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Copeland DR, deMoor C, Moore BD 3rd, et al.: Neurocognitive development of children after a cerebellar tumor in infancy: A longitudinal study. J Clin Oncol 17 (11): 3476-86, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Mulhern RK, Horowitz ME, Kovnar EH, et al.: Neurodevelopmental status of infants and young children treated for brain tumors with preirradiation chemotherapy. J Clin Oncol 7 (11): 1660-6, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    

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