Apoyo y recursos

Hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular
        Epidemiología
        Síndromes, genética y otros factores de riesgo
        Sarcoma embrionario indiferenciado del hígado

Este sumario informativo sobre el tratamiento del cáncer provee información general acerca del pronóstico, el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento del cáncer del hígado infantil.

El Instituto Nacional del Cáncer ofrece los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad a la información con base científica dirigida a los profesionales de la salud, los pacientes y el público en general.

El cáncer es poco frecuente en los niños y los adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer se deben referir a centros médicos que cuenten con un equipo médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario debe contar con la pericia del médico de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radioterapeutas, oncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los niños reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que lograrán una calidad de vida y una supervivencia óptimas. (Para obtener información específica sobre cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios sobre Cuidado médico de apoyo del PDQ.)

La American Academy of Pediatrics estableció directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer pediátrico.[1] En estos centros de atención pediátrica del cáncer, se cuenta con ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que afectan a niños y adolescentes, y se ofrece la posibilidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes con cáncer se diseñan generalmente para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento actualmente aceptado como estándar. La mayor parte de los avances en la identificación de tratamientos curativos de los cánceres infantiles se ha logrado por medio de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En décadas recientes, se han logrado mejoras espectaculares en la supervivencia de los niños y adolescentes con cáncer. Los niños y adolescentes sobrevivientes del cáncer necesitan un seguimiento muy cercano ya que los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del tratamiento. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

El cáncer de hígado es una neoplasia poco frecuente en niños y adolescentes. Se divide en dos grandes subgrupos histológicos: hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular. La incidencia de los tumores hepáticos en niños de 14 años o menos es de 2,4 por cada 100.000, de los cuales 2 de cada 100.000 padecen de hepatoblastoma. La incidencia del carcinoma hepatocelular es insignificante en niños menores de 14 años.[SEER Cancer Statistics Review] La edad de presentación del cáncer de hígado en los niños se relaciona con la histología del tumor. Por lo regular, los hepatoblastomas aparecen antes de los 3 años de edad y aproximadamente 90% de los tumores malignos de hígado en los niños de 4 años o menos son hepatoblastomas.[2] La incidencia del hepatoblastoma en los Estados Unidos parece haberse duplicado en los últimos 25 años, mientras que la incidencia del carcinoma hepatocelular en los Estados Unidos varía poco entre las edades de 0 a 19 años y no ha variado apreciablemente con el tiempo.[2,3] Se desconoce la causa del aumento de la incidencia del hepatoblastoma, pero puede contribuir a ello el creciente aumento de la supervivencia de lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer, que se sabe está relacionado con el hepatoblastoma.[4] En el Japón, el riesgo de hepatoblastoma en los niños que pesaron menos de 1.000 g al nacer es 15 veces mayor que el riesgo de los niños de peso normal al nacer.[5] Otros datos confirmaron la incidencia alta de hepatoblastoma en lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer.[6] En varios países asiáticos, la incidencia del carcinoma hepatocelular en los niños es más de 10 veces más alta que en América del Norte. La alta incidencia parece estar relacionada con la alta incidencia de hepatitis B adquirida en el período perinatal, que es posible prevenir por medio de la vacunación y administración de inmunoglobulina de hepatitis B al recién nacido.[7] La tasa de supervivencia general de los niños con hepatoblastoma es de 70%,[8-10] pero para aquellos que tienen carcinoma hepatocelular es de solamente 25%.[2,11,12]

La cura del hepatoblastoma o del carcinoma hepatocelular exige una resección macroscópica completa del tumor. Si un hepatoblastoma se extirpa por completo, la mayoría de los pacientes sobrevive, pero menos de un tercio de los pacientes tienen lesiones que pueden ser tratadas mediante una resección completa en el momento del diagnóstico. Por lo tanto, es sumamente importante que un niño con hepatoblastoma probable sea evaluado por un cirujano pediatra experimentado en la resección de hepatoblastomas en los niños. Con frecuencia, la quimioterapia puede disminuir el tamaño y el grado del hepatoblastoma, lo que permite que se realice una resección completa.[8-10,13,14] El trasplante ortotópico del hígado ofrece una opción de tratamiento adicional para los pacientes cuyos tumores permanecen irresecables después de la quimioterapia preoperatoria;[14-16] sin embargo, la presencia de tumor residual microscópico en el margen quirúrgico no impide un desenlace favorable. Esto es probable debido a que generalmente se administran ciclos adicionales de quimioterapia a todos los pacientes después del resecado, excepto aquellos en estadio I de histología puramente fetal, ya sea que la resección se realice antes o después de la quimioterapia.[8,9,17] El hepatoblastoma es con mayor frecuencia unifocal, mientras que el carcinoma hepatocelular es a menudo ampliamente invasor o multicéntrico. Por lo tanto, la resección es posible más a menudo en el caso del hepatoblastoma que en el del carcinoma hepatocelular, que es resecable en menos de 30% de los casos. El trasplante ortotópico de hígado ha tenido éxito en niños seleccionados con carcinoma hepatocelular.[16]

Siempre se indica una biopsia del tumor a fin de asegurar el diagnóstico de un tumor de hígado, excepto en lactantes con hemangioma hepático o hemangioendotelioma, en los cuales la imaginología puede ser diagnóstica. Noventa por ciento de los pacientes con hepatoblastomas y dos tercios de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen un marcador tumoral sérico, alfafetoproteína (AFP), que refleja en forma paralela la actividad de la enfermedad; sin embargo, la elevación de la alfafetoproteína no diagnostica un neoplasma hepático maligno.[18] La ausencia de una disminución significativa de las concentraciones de AFP con el tratamiento puede predecir una respuesta deficiente al tratamiento.[19] La ausencia de AFP elevada puede ser un signo de pronóstico deficiente en el caso de un hepatoblastoma.[20-22] Las concentraciones de la hormona beta gonadotropina coriónica humana (hCG-β) también pueden ser elevadas en niños con hepatoblastoma o carcinoma hepatocelular, lo que puede resultar en precocidad isosexual.[23,24]

La incidencia de hepatoblastoma aumenta de 1.000 a 10.000 veces en lactantes y niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS).[25,26] El hepatoblastoma también aumenta en la hemihipertrofia,[27] un síndrome de sobrecrecimiento ocasionado por los mismos cambios epigenéticos en el cromosoma 11p15.5 que causan muchos casos de BWS, pero en forma de mosaicos genéticos.[26,28] El BWS se puede originar por mutaciones genéticas y ser familiar, o, más habitualmente, por cambios epigenéticos y ser esporádico. Cualquiera de estos mecanismos se puede relacionar con un aumento de la incidencia de tumores embrionarios, incluso el tumor de Wilms y el hepatoblastoma.[26] La dosis génica y el aumento subsiguiente de la expresión del factor 2 de crecimiento similar a insulina (IGF-2) se sugirió en la macrosomía y los tumores embrionarios en el BWS y la hemihipertrofia.[26,29] Los cambios del locus del IGF-2 también se presentan en los tumores embrionarios relacionados con el BWS cuando aparecen en niños sin BWS.[30,31] Todos los niños con BWS o hemihipertrofia aislada se deben someter con regularidad a tamizaje mediante ecografías a fin de detectar neoplasmas abdominales malignos en su estadio temprano. Los exámenes de detección para los que se usan concentraciones de AFP han ayudado a la detección temprana del hepatoblastoma en niños con BWS o hemihipertrofia.[32] Otros síndromes somáticos de sobrecrecimiento, tales como el síndrome Simpson-Golabi-Behmel, también pueden estar relacionados con el hepatoblastoma.[33]

Hay una relación clara entre el hepatoblastoma y la poliposis adenomatosa familiar (PAF); los niños de familias portadoras del gen FAP corren un riesgo 800 veces más alto de contraer hepatoblastoma, aunque este se presenta en menos de 1% de los miembros de familias con PAF.[34-36] La predisposición al hepatoblastoma se puede limitar a un subconjunto específico de mutaciones FAP.[37] Se recomendó que todos los niños con hepatoblastoma sean examinados en búsqueda de hipertrofia congénita del epitelio pigmentoso de la retina, un marcador en los portadores de la mutación FAP en 70% de las familias con poliposis.[35] En ausencia de mutaciones de la línea germinal FAP, los hepatoblastomas no tienen mutaciones en el gen FAP; sin embargo, con frecuencia tienen mutaciones en el gen beta-catenin cuya función está estrechamente relacionada con el FAP.[38]

El carcinoma hepatocelular se relaciona con las infecciones por hepatitis B y hepatitis C,[39,40] sobre todo en los niños con el virus de la hepatitis B adquirido durante el período perinatal. La inmunización generalizada contra la hepatitis B ha reducido la incidencia del carcinoma hepatocelular en Asia.[7] En comparación con los adultos, el período de incubación de la infección por el virus de la hepatitis hasta la formación del carcinoma hepatocelular es extremadamente corto en un pequeño subconjunto de niños con el virus adquirido perinatalmente. Las mutaciones en el gen met/hepatocyte growth factor receptor se presenta en el carcinoma hepatocelular infantil, y este podría ser el mecanismo que resulta en un período de incubación más corto.[41] Varios tipos específicos de lesiones hepáticas no víricas y la cirrosis se relacionan con el carcinoma hepatocelular en los niños, incluso la tirosinemia y la cirrosis biliar. El carcinoma hepatocelular también puede aparecer en niños muy jóvenes con mutaciones en la bomba de exportación de sales biliares ABCB11, que causan colestasis hepática familiar evolutiva.[42]

El sarcoma embrionario indiferenciado del hígado (UESL) es el tercer tipo de neoplasia maligna de hígado más común en niños y adolescentes y abarca entre 9% y 13% de los tumores hepáticos. Se presenta como una masa abdominal, con frecuencia con dolor o malestar, habitualmente entre los 5 y 10 años de edad. Puede apreciarse como sólido o quístico durante la imaginología frecuentemente con necrosis central. Las propiedades distintivas son glóbulos hialinos intracelulares característicos y anaplasia marcada sobre un fondo mesenquimatoso.[43]

Es importante establecer una distinción diagnóstica entre un UESL y un rabdomiosarcoma del conducto biliar (BTR) ya que, aunque ambos comparten características patológicas clínicas, el tratamiento es diferente. Desde el punto de vista clínico, el UESL tiende a presentarse en niños mayores (con una mediana de edad de 10,5 años en el UESL en comparación con una mediana de edad de 3,4 años en el BTR), con frecuencia se presenta en el lóbulo derecho del hígado (versus el hilum en el caso de BTR) y no siempre se presenta con obstrucción biliar (versus la ictericia como síntoma habitual del BTR). La cirugía sola puede lograr el control local del UESL, mientras que, en el BTR se necesita cirugía y radioterapia. Los regímenes quimioterapéuticos que se usan para tratar el UESL difieren de los que se usan para tratar el BTR.[44] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Rabdomiosarcoma infantil.)

Se ha indicado que algunos UESL surgen de hamartomas mesenquimales del hígado (MHL),que son masas grandes, benignas, multiquísticas que se presentan en los primeros dos años de vida.[44] Hay datos probatorios clínicos e histológicos muy sólidos que indican que el UESL puede surgir dentro de un MHL preexistente. Muchos MHL tienen un desplazamiento característico con un punto crítico en el 19q13.4 y varios UESL tienen el mismo desplazamiento.[45,46]

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