Cuando empezo
__ hace 24 horas
__ 2-3 deas
__ Una semana
__ > 1 mes
__ > 3 meses
__ otro ________________________
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Contacto con Alergenos / Irritantes
__ hiedra venenosa/roble/zumaque venenosa
__ polen
__ moho
__ agua/humedad
__ plantas ___________________
__ otro ______________________ |
Donde se encontraba cuando se sintio enfermado/herido
__ en la finca
__ fuera de la finca
__ su casa/habitacion
__ area de trabajo
__ otro ____________ |
Clase de herida o enfermedad
__ deformacion/torcedura
__ contusion
__ de piel
__ infeccion/enfermedad interna
__ otro ________________________
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Contacto con Quimicos :
__ pesticidas
__ articulos de limpieza
__ fertilizantes
__ combustibles/solventes /vapores
__________________________
__ otro ______________________ |
Con Quien:
__ patron/capataz
__ companero(s) de trabajo
__ esposo(a)/novio(a)
__ familiares
__ amigos
__ nadia
__ otro ____________ |
Causa(s) de herida o enfermedad
__ picado (por) _________________
__ cogido en maquinaria __________
__ aplastado (por) _______________
__ cortado (por) ________________
__ quemado (por) _______________
__ caido (de) ___________________
__ penetrado(por)_______________
__ raspado (por) ________________
__ golpeado (por):
__ rama de arbol___________
__ equipo ________________
__ vehiculo _______________
__ herramienta ____________
__cubo/cajon______________
__ otro ___________________
__ contacto sexual _______________
__ otro ________________________
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Como contacto los irritantes / quimicos
__ ojos
__ al comer/manos
__ piel
__ al respirar
__ otro ______________________ |
Otras personas con los mismos sintomas
__ esposo(a)/novio(a)
__ ninos
__ amigos
__ companeros de trabajo
__ patron/capataz
__ otro ____________ |