Mi Plan de Acción
Fecha: _____________
Yo _________________________________________ y _________________________________________ hemos quedado de acuerdo en que para mejorar mi salud debo:
(Número de identificación de paciente) (Nombre de facilitador de servicios clínicos)
1. Escoger una de las actividades:
______ Trabajar en algo que
me esté molestando: ______________________
______ ¡Mantenerme más
activo físicamente!
______ Tomar mis Medicinas.
______ Tratar de comer más __________________
______ Tratar de comer
menos__________________
______ Reducir mi estrés.
______ Fumar menos.
2. Escoger mi nivel de certeza:
Esto es lo segura/o que estoy de que
podré/o cumplir con mi plan de acción:
10. Muy Seguro | |
5. Más o Menos |
0. No Estoy Seguro |
3. Completar esta parte para la
actividad que escogió:
¿Qué?: _______________________________________________________________
¿Cuánto?: _______________________________________________________________
¿Cuándo?: _______________________________________________________________
¿Con qué
frecuencia?: _______________________________________________________________
Sexo: M or F
Edad: ______
Hispano: Sí o No
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