La evaluación diagnóstica y el tratamiento
“Uno tiende a simplemente esperar a que las cosas mejoren. Prefiere no ir al médico. Uno no quiere admitir que realmente se siente muy mal”.
-Paul Gottleib, editor
El primer paso para obtener el tratamiento apropiado para la depresión es someterse a un examen físico por un médico. Algunos medicamentos, al igual que algunas enfermedades médicas tales como infección viral, trastorno de la glándula tiroides o un bajo nivel de testosterona pueden causar los mismos síntomas que la depresión, y el médico debe descartar estas posibilidades mediante un examen, una entrevista y análisis de laboratorio. Si estas posibilidades se descartan como causa de los síntomas depresivos, el médico o un profesional de la salud mental debe realizar una evaluación psicológica para determinar si se trata de depresión.
Una buena evaluación diagnóstica incluirá un historial completo de los síntomas, por ejemplo, cuándo comenzaron, cuánto duraron, cuál fue la severidad, si el paciente los tuvo anteriormente y, en ese caso, si los síntomas fueron tratados y cuál fue el tratamiento administrado. El médico debe preguntar acerca del uso de alcohol y drogas y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio. Además el historial debe incluir preguntas acerca de si otros miembros de la familia han sufrido trastornos depresivos y, si fueron tratados, qué tratamiento recibieron y si éstos fueron eficaces. Por último, una evaluación diagnóstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si el habla, los patrones de pensamiento o la memoria han sido afectados, como algunas veces sucede en personas que sufren de trastornos depresivos.
El tipo de tratamiento dependerá del diagnóstico, la severidad de los síntomas y la preferencia del paciente. Se ha comprobado que una variedad de tratamientos, inclusive medicamentos y psicoterapias a corto plazo (por ejemplo, terapias de diálogo o plática) son eficaces para combatir los trastornos depresivos. En general, los trastornos depresivos severos, especialmente los que son recurrentes, requerirán una combinación de tratamientos para obtener el mejor resultado.
Hay varios tipos de medicamentos para tratar la depresión. Estos incluyen los nuevos medicamentos antidepresivos, principalmente los inhibidores selectivos de reabsorción de serotonina (SSRI por sus siglas en inglés) y medicamentos anteriores a éstos como los tricíclicos y los inhibidores de la monoaminoxidasa (MAOI por su sigla en inglés). Los SSRI, y otros nuevos medicamentos que afectan a los neurotransmisores, tales como la dopamina o la noradrenalina, generalmente tienen menos efectos secundarios que los tricíclicos. Algunas veces el médico probará varios antidepresivos antes de encontrar el medicamento o la combinación de medicamentos más eficaces para el paciente. Algunas veces la dosis deberá aumentarse para que sea eficaz. Aunque es posible observar alguna mejoría durante las dos primeras semanas de tratamiento, los medicamentos antidepresivos deben tomarse con regularidad durante tres a cuatros semanas (y en algunos casos hasta ocho semanas) antes de que pueda observar el efecto terapéutico completo.
A menudo los pacientes tienen la tentación de suspender los medicamentos demasiado pronto. Quizás se sientan mejor y piensen que ya no necesitan los medicamentos, o pueden pensar que los medicamentos no están ayudando. Es importante continuar tomando el medicamento para que funcione, aunque los efectos secundarios (vea la sección efectos secundarios, páginas 23 a 25) pueden aparecer antes de que se observe la actividad del antidepresivo. Cuando la persona se sienta mejor, es importante que continúe tomando el medicamento por cuatro a nueve meses por lo menos, para evitar una recurrencia de la depresión. Algunos medicamentos deben suspenderse gradualmente para que el organismo se ajuste, y muchos pueden producir síntomas de abstinencia si se suspenden de manera abrupta. Por lo tanto, los medicamentos nunca deben suspenderse sin consultar con su médico. En el caso de personas que sufren de trastorno bipolar y los que sufren de depresión mayor crónica o recurrente, los medicamentos pueden necesitarse indefinidamente.
Estudios de investigación indican que para las personas que sufren de trastorno bipolar existe el riesgo de cambiar a manía, o de desarrollar episodios cíclicos rápidos, durante el tratamiento con antidepresivos.39 Por lo tanto, generalmente se requiere el uso de medicamentos para la “estabilización del estado de ánimo”, ya sea solos o en combinación con antidepresivos, para proteger contra este cambio a las personas con trastorno bipolar. Actualmente los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo más comúnmente usados son el litio y el valproate (Depakote®). Sin embargo, se continúa evaluando mediante investigaciones los efectos estabilizadores del estado de ánimo potenciales de nuevos medicamentos.
Los medicamentos para los trastornos depresivos no son adictivos. No obstante, como en el caso de cualquier tipo de medicamento recetado por más de unos cuantos días, estos tratamientos deben vigilarse cuidadosamente para determinar si se está administrando la dosis más eficaz. El médico verificará con regularidad la dosis y la eficacia de cada medicamento.
En el caso del pequeño número de personas para quienes los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI por sus siglas en inglés) es el mejor tratamiento, es necesario evitar algunos alimentos que contienen altos niveles de tiramina, entre ellos muchos quesos, vinos y pepinillos encurtidos, así como medicamentos tales como descongestionantes. La interacción de la tiramina con los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI) puede causar una crisis de hipertensión, un aumento agudo de la tensión arterial que podría provocar una apoplejía. El médico debe proporcionar una lista completa de los alimentos prohibidos que el paciente deberá llevar consigo en todo momento. Otras formas de antidepresivos no tienen restricciones alimenticias. Hay proyectos en curso para desarrollar un sistema de “parche dérmico” para uno de los MAOI más nuevos, la selegilina; si tiene éxito, éste puede ser un medicamento más conveniente y seguro que las antiguas tabletas de MAOI.
Nunca se debe combinar medicamentos de ningún tipo, ya sean medicamentos que se venden con receta, sin receta o prestados, sin consultar con un médico. Otros profesionales del cuidado médico, tales como dentistas u otros especialistas médicos, que pueden recetar medicamentos deben ser informados de los medicamentos que toma el paciente. Algunos medicamentos, aunque son seguros cuando se toman solos, si se toman con otros pueden causar efectos secundarios graves y peligrosos.
Las bebidas alcohólicas, incluyendo el vino, la cerveza y los licores de alto contenido alcohólico, o las drogas que se obtienen en la calle deben evitarse, ya que pueden reducir la eficacia de los antidepresivos. Sin embargo, algunas personas que no han tenido problemas de abuso o dependencia del alcohol pueden tener permiso de sus médicos para consumir una pequeña cantidad de alcohol mientras toman uno de los nuevos antidepresivos.
Los fármacos o sedantes para la ansiedad no son antidepresivos. Algunas veces éstos se recetan junto con los antidepresivos, pero no son eficaces para un trastorno depresivo cuando se toman solos. Los estimulantes, tales como las anfetaminas, tampoco son antidepresivos eficaces, pero algunas veces se usan, bajo supervisión médica cuidadosa, en pacientes que sufren depresión.
El litio ha sido por muchos años el tratamiento preferido para el trastorno bipolar, ya que puede ser eficaz para aliviar los cambios del estado de ánimo de esta enfermedad. Su uso debe supervisarse cuidadosamente, ya que la diferencia entre una dosis eficaz y una dosis tóxica es pequeña. Si una persona tiene enfermedades cardíacas, de la tiroides, riñones o epilepsia, el litio no puede ser recomendado. Afortunadamente, hay otros medicamentos eficaces para controlar los cambios en el estado de ánimo. Entre estos están los anticonvulsionantes estabilizadores del estado de ánimo, el valproate (Depakote®) y la carbamazepina (Tegretol®). Estos dos medicamentos han ganado amplia aceptación en la práctica clínica, y el valproate ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration) como tratamiento de primera línea para manía aguda. Otros anticonvulsionantes que actualmente se usan incluyen la lamotrigina (Lamictal®), el topiramato (Topamax®) y la gabapentina (Neurontin®); sin embargo, sus funciones en el tratamiento del trastorno bipolar no se ha probado todavía y está en estudio.
La mayoría de personas que sufren del trastorno bipolar toman más de un medicamento incluyendo, junto con litio y/o un anticonvulsionante, un medicamento para la agitación, la ansiedad, la depresión o el insomnio. Hallar la mejor combinación posible de estos medicamentos es muy importante para el paciente y requiere supervisión cuidadosa de parte del médico.
Comuníquese con su médico si tiene preguntas acerca de los medicamentos recetados o problemas relacionados con éstos.
Antes de comenzar a usar un nuevo medicamento, pregunte a su médico acerca de los efectos secundarios que usted puede sentir. En algunas personas los antidepresivos pueden causar efectos secundarios leves y, generalmente, temporales (algunas veces llamados efectos colaterales o adversos). Normalmente, éstos son molestosos, pero no graves. Sin embargo, cualquier efecto secundario o reacción inusual, o que interfiera con el funcionamiento, debe comunicarse al médico inmediatamente.
Los efectos secundarios más comunes de los nuevos antidepresivos (SSRI y otros) son:
- Dolores de cabeza — generalmente desaparecen.
- Náusea — también es temporal, pero aun cuando ocurre, es transitoria después de cada dosis.
- Nerviosismo e insomnio (problemas para conciliar el sueño o despertarse a menudo durante la noche) — pueden ocurrir durante las primeras semanas; generalmente se resuelven con el transcurso del tiempo o reduciendo la dosis.
- Agitación (inquietud) — si sucede por primera vez después de tomar el medicamento y no desaparece rápidamente, debe notificarse al médico.
- Problemas sexuales — este tipo de problema debe informarse al médico si es persistente o preocupante. Aunque la depresión puede disminuir el libido y afectar el comportamiento sexual, se ha establecido claramente que los SSRI y otros antidepresivos altamente serotonérgicos (por ejemplo, la clomipramina antidepresiva tricíclica) provocan nueva disfunción sexual dependiendo de la dosis, independientemente de su actividad terapéutica tanto en hombres como en mujeres. Estos efectos secundarios pueden afectar a más de la mitad de adultos que toman SSRI. En los hombres, los problemas comunes incluyen menor impulso sexual, problemas de erección y eyaculación retardada.
En algunos casos de disfunción sexual, los síntomas mejoran con el desarrollo de tolerancia o bajando la dosis del medicamento. Suspender temporalmente el medicamento antes de la actividad sexual puede funcionar para algunos pacientes que toman SSRI de acción breve, pero no en el caso de la fluoxetina (Prozac®). La información que describe las diferencias entre los SSRI es limitada, y no hay datos que muestren beneficios clínicos con respecto a la disfunción sexual como resultado de cambiar medicamentos dentro de esta categoría. Si es necesario cambiar a otro antidepresivo, debe usarse uno de tipo diferente; la anfebutamona (Wellbutrin®), la mirtazapina (Remeron®), la nefazodona (Serzone®) y la venlafaxina (Effexor®) parecen ser buenas opciones cuando se trata de estos efectos secundarios. Guiados por un número limitado de estudios, algunos médicos que tratan a hombres con disfunción sexual asociada a los antidepresivos informaron mejoría con la adición de la anfebutamona (Wellbutrin®), la buspirona (BuSpar®) o la sildenafil (Viagra®)40 al tratamiento en curso. Asegúrese de conversar sobre las diversas opciones con su médico, ya que es posible que existan otras intervenciones que puedan ayudar.
Los antidepresivos tricíclicos tienen diferentes tipos de efectos secundarios:
- Boca seca — para aliviar este efecto secundario, beba sorbos de agua; mastique goma de mascar sin azúcar; cepíllese los dientes diariamente.
- Estreñimiento — incluya en su dieta cereales con un contenido alto de fibra como los cereales de salvado, ciruelas, fruta y vegetales.
- Problemas de la vejiga urinaria — vaciar la vejiga puede ser difícil y el flujo de orina puede ser más débil que lo normal; informe al médico si tiene una dificultad marcada o dolor; puede ser particularmente problemático en hombres de edad avanzada con trastorno de próstata dilatada.
- Problemas sexuales — el funcionamiento sexual puede cambiar; el hombre puede perder interés en las relaciones sexuales, tener dificultad para mantener la erección o para lograr el orgasmo. Si estos efectos secundarios causan preocupación, converse sobre ellos con el médico.
- Visión nublada — pasará pronto y generalmente no necesitará anteojos nuevos.
- Mareo — levántese de la cama o de la silla lentamente.
- Somnolencia durante el día — generalmente pasa pronto. Una persona que se siente adormecida o sedada no debe conducir un automóvil ni operar equipo pesado. Los antidepresivos con mayor efecto sedante generalmente se toman a la hora de acostarse para ayudar a dormir y reducir al mínimo la somnolencia durante el día.
Varias formas de psicoterapia, incluyendo terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ayudar a las personas con trastornos depresivos. Dos tipos de psicoterapia a corto plazo que los estudios de investigación han demostrado ser eficaces para la depresión son la terapia cognoscitiva-de comportamiento (CBT por sus siglas en inglés) y la terapia interpersonal (IPT por sus siglas en inglés). La terapia cognoscitiva-de comportamiento ayuda a los pacientes a cambiar patrones negativos de pensamiento y comportamiento que contribuyen a la depresión o son resultado de ésta. A través del intercambio verbal con el terapeuta y la asignación de “ejercicios” que se realizan en casa entre una sesión y otra, la terapia cognoscitiva-de comportamiento ayuda a los pacientes discernir y resolver problemas relacionados a su depresión. Los terapeutas interpersonales ayudan a los pacientes a resolver relaciones personales problemáticas que pueden estar contribuyendo a la depresión o empeorándola. Una variedad de profesionales de la salud mental certificados ofrecen servicios de psicoterapia, entre ellos, los psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales y consejeros sobre la salud mental.
Para muchos pacientes con depresión, especialmente aquellos que sufren depresión moderada a severa, una combinación de medicamentos antidepresivos y psicoterapia es el método de tratamiento preferido. Algunos psiquiatras ofrecen ambos tipos de intervención. Alternativamente, en muchos casos dos profesionales de la salud mental colaboran en el tratamiento de una persona con depresión. Por ejemplo, un psiquiatra u otro médico, tal como el médico de familia, puede recetar los medicamentos mientras que un terapeuta no médico proporciona la psicoterapia.
“Uno comienza lentamente a tener estos pensamientos, ‘espera, quizás pueda superarlo. Quizás lo que me sucede no es tan malo’. Y uno piensa, ‘quizás puedo enfrentar las cosas por ahora’. Éstos pensamientos son débiles al comienzo, hasta que uno se da cuenta que el problema desapareció y luego uno dice, ‘gracias a Dios que ya no me siento triste’. Y luego, cuando finalmente el problema desapareció por completo me sentí feliz, comencé a hacer las cosas que acostumbraba hacer antes. Uno se siente feliz porque antes pensaba que el problema ‘nunca desaparecería’ ”.
-Shaun Colten, campeón nacional de salto de
trampolín
La terapia electroconvulsiva (ECT por sus siglas en inglés) es otra opción de tratamiento que puede ser particularmente útil para personas cuya depresión es severa o de peligro mortal, o que no pueden tomar medicamentos antidepresivos. La terapia electroconvulsiva es eficaz en los casos en que los medicamentos antidepresivos no alivian los síntomas de manera suficiente. Los mecanismos exactos mediante los cuales la terapia electroconvulsiva ejerce sus efecto terapéutico todavía no se conocen.41
En los últimos años, la terapia electroconvulsiva ha mejorado mucho. Se administra un relajante muscular antes del tratamiento, el cual se realiza bajo anestesia de efecto breve. Se colocan electrodos en lugares precisos de la cabeza, los cuales transmiten impulsos eléctricos. La estimulación causa una convulsión generalizada breve (de aproximadamente 30 segundos) en el cerebro, lo cual es necesario para que tenga eficacia terapéutica. La persona que recibe la terapia electroconvulsiva no siente conscientemente el estímulo eléctrico.
La terapia electroconvulsiva normalmente consta de 6 a 12 tratamientos, administrados tres veces por semana, ya sea a pacientes internados o ambulatorios. Para mantener la reacción a la terapia electroconvulsiva, debe establecerse un tratamiento continuado, generalmente con antidepresivos y/o medicamentos estabilizadores del estado de ánimo. Algunas personas pueden requerir terapia electroconvulsiva de mantenimiento, la cual se administra al paciente ambulatorio desde una vez por semana hasta una vez al mes. Los efectos secundarios más comunes de la terapia electroconvulsiva son confusión y pérdida de memoria de los eventos cercanos al período de tratamiento con terapia electroconvulsiva. La confusión y desorientación que se siente al despertar después de la terapia electroconvulsiva generalmente desaparecen en el transcurso de una hora. Los problemas persistentes de memoria son variables y pueden minimizarse usando técnicas modernas de tratamiento, tales como la aplicación de ambos electrodos de estímulo al lado derecho de la cabeza (terapia electroconvulsiva unilateral).41,42
Durante los últimos años ha aumentado el interés del público en el uso de hierbas para el tratamiento de la depresión y la ansiedad. El extracto de la hierba de San Juan o hipericina, conocida en inglés como St. John Wort (Hypericum perforatum), una planta silvestre con flor amarilla, se ha usado ampliamente en Europa como tratamiento para la depresión leve a moderada, y ahora se encuentra entre los productos botánicos más vendidos en los Estados Unidos. Debido al aumento en el uso de la hierba de San Juan en los Estados Unidos y la necesidad de responder a preguntas importantes acerca de la eficacia y uso a largo plazo de esta hierba para tratar la depresión, los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health) realizaron un estudio clínico de cuatro años y $6 millones para determinar si un extracto debidamente estandarizado de la hierba de San Juan es eficaz para el tratamiento de adultos que sufren de depresión mayor de severidad moderada. El estudio determinó que la hierba de San Juan no es más eficaz para el tratamiento de la depresión mayor de severidad moderaba que un placebo.43 Es necesario realizar más estudios de investigación a fin de confirmar la función de esta hierba para controlar formas menos severas de depresión.
La Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration) emitió una notificación de salud pública el 10 de febrero del 2000 acerca del uso de la hierba de San Juan. La notificación indica que la hierba parece afectar una vía metabólica importante usada por muchos fármacos recetados para tratar enfermedades tales como trastornos cardíacos, depresión, convulsiones, algunos cánceres y rechazo de transplante de órganos. Además, la hierba de San Juan reduce los niveles en la sangre de algunos medicamentos para el VIH. Si se toman juntos, la combinación podría permitir que resurja el virus del SIDA, quizás en una forma resistente a los medicamentos. Los profesionales de la salud deben advertir a sus pacientes acerca de estas posibles interacciones de los fármacos, y los pacientes siempre deben consultar con los proveedores de atención médica antes de tomar cualquier suplemento herbario.
